ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ Τ.Ε.Ι. ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Καρκίνος μαστού και ο ρόλος του νοσηλευτή

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ Τ.Ε.Ι. ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Καρκίνος μαστού και ο ρόλος του νοσηλευτή ΟΝΟΜ/ΝΟ ΣΠΟΥ ΑΣΤΗ ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΚΟΡ ΑΛΗ Αριθμός Μητρώου: 300 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΓΚΟΥΤΖΙΒΕΛΑΚΗΣ Ι ΥΜΟΤΕΙΧΟ 2013

2 ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Καρκίνος μαστού και ο ρόλος του νοσηλευτή

3 ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΙΣΗΓΗΤΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟ ΓΚΟΥΤΖΙΒΕΛΑΚΗ

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Πρόλογος... 1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΑΣΤΟΥ 1.1 Ανατομία Μαστού Ανάπτυξη των μαστών Ανάπτυξη και λειτουργία του μαστού Οργάνωση του συστήματος των πόρων - λοβίων, και οι ασθένειές του Αιμάτωση του μαστού Ανατομία της μασχάλης Πλατύς Ραχιαίος μυς και σχετικοί μύες Πρόσθια επιφάνεια του Πλατέως ραχιαίου μυός και Αιμάτωση Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και αίματωση Φυσιολογία μαστού Φυσιολογικός Μαστός ιαταραχές ανάπτυξης των μαστών Αλλαγές κατά την κύηση και γαλουχία Ανωμαλίες διάπλασης ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΣΤΟΥ ΑΙΤΙΕΣ ΙΑΓΝΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2.1 Ορισμός Ιστορία του καρκίνου του μαστού Συχνότητα νόσου στην χώρα μας Στατιστικά Στοιχεία Αίτια των νεοπλασμάτων του μαστού Ποιοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου Συμπτώματα Πρόληψη ιάγνωση... 30

5 2.9.1 Αυτοεξέταση μαστού Κλινική εξέταση μαστού Μαστογραφία Υπερηχογράφημα Μαστού Στάδια Θεραπεία Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία στο µαστό Ορμονοθεραπεία Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού 55 ανάλογα με το στάδιο Καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις του μαστού Καλοήθεις παθήσεις Κακοήθεις Παθήσεις ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ- ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ 3.1 Ψυχολογική Υποστήριξη της Ασθενούς Ρόλος του νοσηλευτή στη ψυχολογία των ασθενών μετά από χειρουργείο Κοινωνική υποστήριξη της ασθενούς ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ 4.1 Φροντίδα σε οργανικό επίπεδο Φροντίδα σε ψυχολογικό επίπεδο Φροντίδα σε κοινωνικό επίπεδο Φροντίδα σε πνευματικό επίπεδο Συνοπτική παρουσίαση των σταδίων Επίλογος Βιβλιογραφία... 88

6 1 Πρόλογος Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί την πιο συνήθη κακοήθεια σε γυναίκες του δυτικού κόσμου, προσβάλλοντας περίπου μία στις οκτώ γυναίκες στη διάρκεια της ζωής τους. Για παράδειγμα στις ΗΠΑ, περίπου γυναίκες αναπτύσσουν καρκίνο του μαστού κάθε χρόνο, ενώ περίπου πεθαίνουν από αυτόν. Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού αυξάνεται σε εκβιομηχανισμένες χώρες παγκοσμίως. Ποικίλοι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν την ανάπτυξη αυτής της νόσου. εν υπάρχει αμφιβολία ότι ο βέλτιστος χρόνος αντιμετώπισης του καρκίνου είναι κατά τη διάρκεια των πρώιμων σταδίων του. Επομένως, σε πολλές χώρες έχουν αναπτυχθεί προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου τα οποία περιλαμβάνουν αυτο-εξέταση των μαστών, μαστογραφία καθώς και κλινική εξέταση, ιδιαίτερα έπειτα από την ηλικία των 40 ετών, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα, για παράδειγμα στη υτική Ευρώπη, τη διάγνωση περισσότερων περιστατικών καρκίνου του μαστού σε πρώιμο στάδιο της νόσου. Επίσης, η πρόοδος που έχει σημειωθεί σχετικά με την θεραπεία οδήγησε σε λιγότερο παρεμβατικές εγχειρητικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, ενώ η χορήγηση ποικίλων νέων φαρμακευτικών αγωγών έχει αυξήσει την επιβίωση.

7 This image cannot currently be displayed. 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΜΑΣΤΟΥ 1.1 Ανατομία Μαστού Ο μαστός αποτελεί ημισφαιρική λιπώδη πτυχή του δέρματος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, ο οποίος περιέχει τον μαστικό ή μαζικό αδένα και είναι ιδιαίτερα ανεπτυγμένος στις γυναίκες μετά την εφηβεία Η εξωτερική μορφολογία του μαστού περιλαμβάνει την θηλή, την θηλαία άλω και τα αλωαία οζίδια. Η θηλή αποτελεί έπαρμα του δέρματος του μαστού που βρίσκεται λίγο πιο κάτω και έξω από το μέσο του μαστού. Στην κορυφή της υπάρχουν στόμια όπου καταλήγουν οι γαλακτοφόροι πόροι. Το ύψος της θηλής είναι περίπου 1-1,5 cm και αυξάνει κατά την γαλουχία (θηλασμός). Το καστανέρυθρο χρώμα της θηλής οφείλεται στην άφθονη παρουσία μελανίνης ουσίας. Η θηλαία άλως αποτελεί υποστρόγγυλη και ελαφρά επηρμένη περιοχή γύρω από την θηλή με διάμετρο 1,5-6 cm. Στην επιφάνεια της θηλαίας άλω υπάρχουν μικρά επάρματα, τα θηλαία οζίδια τα οποία έχουν ως υπόθεμα τους αλωαίους αδένες. Οι αλωαίοι αδένες είναι κυρίως οσμηγόνοι, αλλά και σμηγματογόνοι και υποτυπώδεις γαλακτικοί αδένες. Τομή μαστού: 1. Μεσοπλεύριοι μύες 2. Θωρακικοί μύες 3. Λοβοί του μαστικού αδένα 4. Θηλή 5. Θηλαία άλως 6. Γαλακτοφόροι κόλποι 7. Περιμαστικό λίπος ( 2013) Εσωτερικά ο μαστός αποτελείται από τον μαστικό ή μαζικό αδένα και το περιμαστικό λίπος. Το περιμαστικό λίπος είναι συνέχεια του

8 3 υποδόριου λίπους το οποίο όμως είναι αφθονότερο στην πρόσθια περιοχή του μαστού, ανάμεσα στο δέρμα και τον μαστικό αδένα. Ο μαστικός αδένας σε γυναίκα μη κυοφορούσα βρίσκεται πίσω από την θηλαία άλω και μόλις που υπερβαίνει τα όριά της. Ο μαστικός αδένας αποτελείται από τους λοβούς όπου παράγεται το γάλα και τους γαλακτοφόρους πόρους που μεταφέρουν το γάλα στους γαλακτοφόρους κόλπους. Οι γαλακτοφόροι κόλποι είναι ανευρύσματα των πόρων τα οποία λειτουργούν ως αποθήκη του γάλακτος, το οποίο και απελευθερώνουν μετά από πίεση της θηλής από το βρέφος. ( 2013) 1.2 Ανάπτυξη των μαστών Ο μαζικός αδένας προέρχεται πρώτιστα από επιδερμικές παχύνσεις που αναπτύσσονται κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας του σώματος, στην αποκαλούμενη γαλακτική γραμμή. Στις γυναίκες, το μεγαλύτερο μέρος της ανάπτυξης του μαστού διαδραματίζεται μετά τη γέννηση. Αντίθετα, στους άνδρες, καμία περαιτέρω εξέλιξη των μαστών δεν λαμβάνει μέρος μετά τη γέννηση. Στις γυναίκες η αύξηση και η ανάπτυξη της διακλάδωσης των μαζικών αδένων γίνεται αργά κατά τη διάρκεια των προεφηβικών ετών. Κατόπιν, η ανάπτυξη των μαζικών αδένων αυξάνεται εντυπωσιακά στην εφηβεία με την περαιτέρω διακλάδωση των πόρων, την αύξηση του σχηματισμού των λοβίων, και το δραματικό πολλαπλασιασμό του στρώματος μεταξύ των πόρων. Αυτό οδηγεί στο σχηματισμό της μαστικής εκβλάστησης. Η ξαφνική εμφάνιση της μαστικής εκβλάστησης στο θωρακικό τοίχωμα είναι μερικές φορές λόγος ανησυχίας. εν είναι ασυνήθιστο για τις μητέρες να φέρουν τις κόρες τους για ιατρική αξιολόγηση μετά την παρατήρηση ενός νέου ογκιδίου στο θωρακικό τοίχωμα. Ο χειρουργός πρέπει να δώσει μεγάλη προσοχή κατά την εξέταση και βιοψία οποιασδήποτε μάζας στο θωρακικό τοίχωμα σε ένα νέο κορίτσι πριν από την ανάπτυξη των ώριμων μαστών.

9 4 Στην εφηβεία, οι μαζικοί αδένες αναπτύσσονται γρήγορα, πρώτιστα λόγω του πολλαπλασιασμού του στρώματος και του συνδετικού ιστού γύρω από τους πόρους. Η αύξηση του συστήματος των πόρων εμφανίζεται μέσω της επιρροής των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, που εκκρίνονται από τις ωοθήκες κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Μόνο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης ο μαστός επιτυγχάνει την πλήρη δομική ωρίμανση και την πλήρη λειτουργική δραστηριότητα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι ενδο-λοβιακοί πόροι αναπτύσσονται γρήγορα, διαμορφώνοντας τις εκβλαστήσεις που γίνονται φατνία, και αντιστρέφεται η αναλογία στρώμα/αδενικό ιστό. Μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης, ο μαστός αποτελείται σχεδόν εξ ολοκλήρου από αδενικές μονάδες που χωρίζονται από μικρές ποσότητες στρωματικού ιστού. Μετά τη γαλακτοφορία, επέρχεται ατροφία των λοβίων, στενεύουν οι δομές των πόρων, και ολόκληρος ο μαστός μικραίνει εμφανώς σε μέγεθος. Με την αρχή της εμμηνόπαυσης, το λόβιο παλινδρομεί περαιτέρω, με την απώλεια του ενδολοβιακού και μεταξύ των λοβίων συνδετικού ιστού. Με το χρόνο, οι δομές των λοβίων μπορούν να είναι απολύτως απούσες από το μαστό στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Κατά συνέπεια, η μορφολογική εμφάνιση του μαστού στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι πολύ διαφορετική από αυτήν των γυναικών προεμηνοπαυσιακά. Κατά τη διάρκεια των μετεμμηνοπαυσιακών ετών, και οι δομές των πόρων και ο συνδετικός ιστός των μαστών είναι εμφανώς μειωμένα σε μέγεθος. (Μεσσήνης Ε.Ι. 2005) Ανάπτυξη και λειτουργία του μαστού Η ανάπτυξη και η λειτουργία του μαστού ξεκινά από ποικίλα ορμονικά ερεθίσματα, των οιστρογόνων, της προγεστερόνης, της προλακτίνης, της ωκυτοκίνης, της θυροξίνης, της κορτιζόλης, και της αυξητικής ορμόνης. Τα οιστρογόνα, η προγεστερόνη, και η προλακτίνη

10 5 είναι ουσιαστικά για τη φυσιολογική ανάπτυξη και τη λειτουργία του μαστού. Τα οιστρογόνα επιδρούν στην ανάπτυξη των πόρων, ενώ η προγεστερόνη είναι υπεύθυνη για τη διαφοροποίηση του επιθηλίου και για την ανάπτυξη των λοβίων. Η προλακτίνη είναι το αρχικό ορμονικό ερέθισμα για τη λακτογένεση στην εγκυμοσύνη και τη μετά τον τοκετό περίοδο. Ρυθμίζει τους ορμονικούς υποδοχείς και προάγει την επιθηλιακή ανάπτυξη. Η έκκριση των νευροτροφικών ορμονών από τον υποθάλαμο ρυθμίζει την έκκριση των ορμονών που επηρεάζουν τους ιστούς του μαστού. Η ωχρινοποιητική ορμόνη (LH) και η θυλακιοτρόπος (FSH) ρυθμίζουν την απελευθέρωση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης από τις ωοθήκες. Στη συνέχεια, η απελευθέρωση της LH και FSH από τα βασεόφιλα κύτταρα που βρίσκονται στη πρόσθια υπόφυση ρυθμίζεται από την έκκριση της εκλυτικής ορμόνης της γοναδοτροπίνης (gonadotropin-releasing hormone) (GnRH) από τον υποθάλαμο. Θετική και αρνητική ανάδραση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης ρυθμίζει την έκκριση των LH, FSH και GnRH. Οι ορμόνες αυτές είναι αρμόδιες για την ανάπτυξη, τη λειτουργία και τη διατήρηση των ιστών του μαστού. Στο θηλυκό νεογνό, τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης μειώνονται μετά από τη γέννηση και παραμένουν χαμηλά καθ' όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας λόγω του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης που δρα σαν αρνητικό feedback. Με την αρχή της εφηβείας, υπάρχει μείωση στην ευαισθησία του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης στο αρνητικό feedback και αύξηση στην ευαισθησία του στο θετικό feedback από τα οιστρογόνα. Η αύξηση που προκαλείται στην έκκριση GnRH, FSH και LH, οδηγεί στην αύξηση της έκκρισης των οιστρογόνων και της προγεστερόνης από τις ωοθήκες, και στην έναρξη της έμμηνης ρύσης. Στην αρχή της έμμηνης ρύσης, υπάρχει αύξηση στο μέγεθος και την πυκνότητα των μαστών, η οποία ακολουθείται από την αύξηση των ιστών του μαστού και τον πολλαπλασιασμού του επιθηλίου. Με την αρχή της εμμηνόπαυσης, η

11 6 αύξηση των μαστών υποχωρεί και ο πολλαπλασιασμός του επιθηλίου μειώνεται. ( ρ. Σγουράκης Γεώργιος, 2007) Οργάνωση του συστήματος των πόρων - λοβίων, και οι ασθένειές του Το σύστημα των πόρων περιέχει πολυάριθμα λόβια με τα λοβιόλια. Κάθε λόβιο τροφοδοτεί έναν τελικό πόρο, ο οποίος, στη συνέχεια, τροφοδοτεί έναν τμηματικό πόρο. Οι τμηματικοί πόροι διενεργούν τελικά τη παροχέτευση των πόρων, και περίπου συγκλίνουν κάτω από την άλω προς την επιφάνεια της θηλής μέσω χωριστών στομίων. Οι τρεις πιο κοινές αιτίες μιας διακριτής μάζας των μαστών σε μια γυναίκα είναι κύστεις, ινοαδενώματα, και καρκινώματα. Οι κύστεις και τα ινοαδενώματα αναπτύσσονται μέσα στα λόβια ενώ τα καρκινώματα αναπτύσσονται στους τελικούς πόρους. Οι κοινές αιτίες της εκροής των θηλών είναι τα θηλώματα και η εκτασία, και αυτά αναπτύσσονται στους τμηματικούς πόρους. Τα αδενώματα των θηλών αναπτύσσονται επίσης στους τμηματικούς πόρους, κοντά στην πρόσφυση τους στη θηλή. Η νόσος του Paget του μαστού αναφέρεται σαν δερματίτιδα στο σύμπλεγμα θηλή- άλως. Αυτό δείχνει γενικά την παρουσία ενός υποβόσκοντος καρκίνου του μαστού. Οι μισές από αυτές τις περιπτώσεις αποδίδονται σε καρκίνο in situ και οι άλλες μισές σε διηθητικό καρκίνο Αιμάτωση του μαστού Η αιμάτωση του μαστού προέρχεται πρώτιστα από την έσω μαστική αρτηρία (έσω θωρακική αρτηρία), και την έξω θωρακική αρτηρία. Και οι δύο αυτές αρτηρίες προέρχονται από τη μασχαλιαία αρτηρία και κατόπιν εισέρχονται στο μαστό από τις άνω-έσω και άνωέξω επιφάνειες, αντίστοιχα. Κλάδοι αυτών των αρτηριών αναστομούνται κάθε μια με την άλλη. Επιπλέον, η έσω μαστική αρτηρία δίνει τις

12 7 οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες, και οι κλάδοι των μεσοπλευρίων αρτηριών διαπερνούν την εν τω βάθει επιφάνεια του μαστού. 1.3 Ανατομία της μασχάλης Η μασχάλη οριοθετείται επί τα εντός από το θωρακικό τοίχωμα, έξω από τον πλατύ ραχιαίο μυ, άνω από τη μασχαλιαία φλέβα, πίσω από τον υποπλάτιο μυ, και κάτω από τη σύγκλιση του πλατέως ραχιαίου και του προσθίου οδοντωτού μυός. Η μασχάλη διαιρείται σε τρία επίπεδα, που καθορίζονται από την ανατομική σχέση τους με τον ελάσσονα θωρακικό μυ. Αυτά τα επίπεδα ενέχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία κατά τη συζήτηση της έκτασης της μασχαλιαίας λεμφαδενεκτομής για τον καρκίνο του μαστού. Ο μασχαλιαίος ιστός που είναι επί τα εκτός των έξω ορίων του ελάσσονος θωρακικού μυός ορίζεται ως επίπεδο Ι, το οπίσθιο τμήμα και μεταξύ των έξω και έσω ορίων του μυός είναι το επίπεδο ΙΙ και επί τα εντός του έσω ορίου του μυός είναι το επίπεδο ΙΙΙ. Μεταξύ του μείζονος και ελάσσονος θωρακικού μυός ανευρίσκονται οι λεμφαδένες του Rotter. Αυτοί οι λεμφαδένες βρίσκονται συνήθως στην οπίσθια επιφάνεια του μείζονος θωρακικού μυός. Το έξω θωρακικό νεύρο πορεύεται επίσης κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του μείζονος θωρακικού μυός, και βλάβη σε αυτό το νεύρο θα οδηγήσει σε ατροφία του μυός. Το έσω θωρακικό νεύρο, το οποίο έχει μορφή Υ, νευρεί την κάτω έξω επιφάνεια του μείζονος θωρακικού μυός και πρέπει να διατηρείται κατά την παρασκευή. Το δεύτερο δερματικό μεσοπλεύριο-βραχιόνιο νεύρο βρίσκεται περίπου 1 εκατ. κατώτερα από τη μασχαλιαία φλέβα, και πορεύεται προς μια έσω-έξω κατεύθυνση. Το μακρό θωρακικό νεύρο, που νευρώνει τον πρόσθιο οδοντωτό μυ, μπορεί να προσδιοριστεί ακριβώς κάτω από το μεσοπλεύριο-βραχιόνιο νεύρο στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα. Το μακρό θωρακικό νεύρο ακολουθεί την καμπύλη του θωρακικού τοιχώματος κάτω και πίσω, όπου διαιρείται σε κλάδους που

13 8 παρεμβάλλουν τον πρόσθιο οδοντωτό μυ στο επίπεδο της τέταρτης ή πέμπτης πλευράς. Αν και το μακρό θωρακικό νεύρο τρέχει γενικά κατά μήκος του πρόσθιου οδοντωτού μυός, μπορεί επίσης να βρεθεί πιο έξω στο μασχαλιαίο ιστό. Επομένως, το νεύρο πρέπει να αναγνωριστεί πριν τη μασχαλιαία παρασκευή αμέσως επί τα εκτός του προσθίου οδοντωτού μυός. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι το μακρό θωρακικό νεύρο τρέχει σε μια άνω-κάτω κατεύθυνση, και είναι πάντα πίσω από τα μεσοπλεύρια νεύρα (που τρέχουν σε μια έσω-έξω κατεύθυνση). Κατά συνέπεια, οποιοδήποτε χειρουργική παρασκευή πίσω από τα μεσοπλεύρια νεύρα προφυλάσει το μακρό θωρακικό νεύρο. Η διατομή του μακρού θωρακικού νεύρου οδηγεί σε "φτερωτή ωμοπλάτη." Το θωρακοραχιαίο νεύρο νευρώνει τον πλατύ ραχιαίο μυ. Προς τα άνω, αυτό βρίσκεται πίσω από την έξω θωρακική (thoracoepigastric) φλέβα. Ακολούθως παίρνει μια κάτω έξω πορεία, κείμενο στον υποπλάτιο μυ, συνοδευόμενο από τα υποπλάτια αγγεία, και εισέρχεται στην έσω επιφάνεια του πλατέως ραχιαίου μυός. Κατά συνέπεια, η παρασκευή κατά μήκος της έξω και προσθίας επιφάνειας του πλατέως ραχιαίου μυός αποφεύγει τη βλάβη στο θωρακοραχιαίο νεύρο. (Μεσσήνης Ε.Ι. 2005) 1.4 Πλατύς Ραχιαίος μυς και σχετικοί μύες Ο Πλατύς Ραχιαίος μυς διαμορφώνει τα έξω όρια της μασχάλης. Είναι ένα σημαντικό ορόσημο στη χειρουργική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού, και χρησιμοποιείται συχνά στο μαστό στην επανορθωτική χειρουργική που ακολουθεί τη μαστεκτομή για καρκίνο (κρημνός του πλατέως ραχιαίου μυός). Ο πλατύς ραχιαίος μυς εκφύεται από τους θωρακικούς σπονδύλους (Θ7-Θ12), τη λαγόνιο ακρολοφία και τις οσφυικές και ιερές σπονδυλικές άκανθες (μέσω της θωρακοοσφυικής περιτονίας), και από τις κατώτερες τρείς ή τέσσερεις πλευρές. Ο πλατύς ραχιαίος μύς καταφύεται στο βραχιόνιο οστούν. Ο μυς λειτουργεί ως

14 9 έσω στροφέας, και επίσης βοηθά στη προσαγωγή και έκταση του βραχίονα. Υπάρχουν διάφοροι μύες που βρίσκονται σε στενή σχέση με το πλατύ ραχιαίο μυ. Ο δελτοειδής είναι ένας παχύς, τριγωνικός μυς που εκφύεται από το έξω ένα τρίτο της κλείδας, το ακρώμιο, και της κατωτέρου ορίου της άκανθας της ωμοπλάτης. Καταφύεται στο δελτοειδή κόνδυλο, ο οποίος κείται στην έξω επιφάνεια του μέσου της διάφυσης του βραχιονίου οστού. Ο δελτοειδής διευκολύνει την απαγωγή, τη έσω στροφή, και την έξω στροφή του βραχίονα. Ο μείζων στρογγύλος μυς εκφύεται από την κατώτερη γωνία και τη ραχιαία επιφάνεια της ωμοπλάτης. Καταφύεται στην ακρολοφία του ελάσσονος φύματος του βραχιονίου και διευκολύνει την προσαγωγή του βραχίονα και χρησιμεύει ως ένας έσω στροφέας. Τέλος, ο τραπέζιος μυς είναι ένας επίπεδος, τριγωνικός μυς που επεκτείνεται πέρα από το πίσω μέρος του αυχένα και του ανώτερου θώρακα. Εκφύεται από το μέσο τρίτημόριο της ανώτερης αυχενικής γραμμής, της εξω ινιακής προεξοχής, και των ακανθωδών αποφύσεων από τον Α7 έως τον Θ12. Ο τραπέζιος μυς λειτουργεί από κοινού με άλλους μυς για να σταθεροποιήσει την ωμοπλάτη Πρόσθια επιφάνεια του Πλατέως ραχιαίου μυός και Αιμάτωση Ο χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την αιμάτωση του Πλατέως ραχιαίου μυός λόγω των εφαρμογών του στην επανορθωτική χειρουργική. Η υποπλάτιος αρτηρία είναι κλάδος της μασχαλιαίας αρτηρίας, και διακλαδίζεται σύντομα για να εκπέμψει την περισπωμένη πλατιαία αρτηρία και την θωρακοραχιαία αρτηρία. Μια ή δύο φλέβες και το θωρακοραχιαίο νεύρο ενώνονται με την θωρακοραχιαία αρτηρία, διαμορφώνοντας ένα νευροαγγειακό μίσχο. Αυτός ο μίσχος εισέρχεται στον πλατύ ραχιαίο μυ στην έσω επιφάνειά του, περίπου 6-12 εκατ. από τη υποπλάτια αρτηρία. (Μεσσήνης Ε.Ι. 2005)

15 Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και αίματωση Ο ορθός κοιλιακός μυς, όπως και ο πλατύς ραχιαίος μυς, είναι σημαντικός στην επανορθωτική χειρουργική. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιείται στη δημιουργία των κρημνών ΤRΑΜ (εγκάρσιος μυς - ορθός κοιλιακός μυς). Ο ορθός κοιλιακός μυς προέρχεται από το χόνδρο των 5ης, 6ης, και 7ης πλευρών και τη ξιφοειδή απόφυση. Καταφύεται μπροστά από την ηβική σύμφυση και το σώμα του ηβικού οστού. Ο έξω λοξός μυς τελειώνει σε μια απονεύρωση που πορεύεται μπροστά στον ορθό κοιλιακό μυ. Ο έσω λοξός μυς τελειώνει σε μία απονεύρωση που χωρίζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο στρώμα. Το πρόσθιο στρώμα περνά μπροστά από τον ορθό κοιλιακό μυ και ενώνεται με την απονεύρωση του έξω λοξού μυός. Το οπίσθιο στρώμα κείται οπίσθια του ορθού κοιλιακού μυός πάνω από την ημισεληνοειδή γραμμή. Κάτω από την ημισεληνοειδή γραμμή, αυτό το στρώμα περνά επίσης μπροστά από τον ορθό κοιλιακό μυ. Τέλος, επάνω από την ημισεληνοειδή γραμμή, ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς τελειώνει σε μία απονεύρωση που κείται πίσω από τον ορθό κοιλιακό μυ. Κάτω από την ημισεληνοειδή γραμμή, η απονεύρωση του εγκαρσίου κοιλιακού μυός περνά μπροστά από τον ορθό κοιλιακό μυ. Κατά συνέπεια, επάνω από την ημισεληνοειδή γραμμή, το οπίσθιο στρώμα της θήκης του ορθού διαμορφώνεται από την απονεύρωση του εγκάρσιου κοιλιακού και του έσω λοξού μυών. Κάτω από την ημισεληνοειδή γραμμή, το οπίσθιο στρώμα της θήκης του ορθού διαμορφώνεται από την απονεύρωση του εγκαρσίου κοιλιακού μυός. Μέσα στη θήκη του ορθού, αναστομούνται οι άνω επιγαστρικές και η κάτω επιγαστρικές αρτηρίες. Η κάτω επιγαστρική αρτηρία εισέρχεται στη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός στην ημισεληνοειδή γραμμή. Πρέπει να σημειωθεί ότι η άνω επιγαστρική αρτηρία είναι ο κλάδος της έσω θωρακικής (έσω μαστικής) αρτηρίας, και η κάτω επιγαστρική αρτηρία είναι κλάδος της έξω λαγονίου αρτηρίας. ( ρ. Σγουράκης Γεώργιος, 2007)

16 Φυσιολογία μαστού Οι μαστοί των γυναικών κατά την ηλικία των ετών διαφέρουν ορμονικά και βιολογικά από εκείνους των γυναικών ηλικίας 40 με 50 ετών που εισέρχονται σταδιακά στην εμμηνόπαυση. Κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας τα υψηλά επίπεδα των οιστρογόνων που εκκρίνονται από τις ωοθήκες αλλά και η προγεστερόνη διατηρούν τους μαστούς πυκνούς και αυτό συσχετίζεται με τις περιοδικές μεταβολές που εμφανίζονται σε αυτούς λίγες ημέρες πριν την ωορρηξία μέχρι και την εμμηνορρυσία, όπως η αύξηση του μεγέθους των μαστών, ο πόνος και ευαισθησία. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως υποχωρούν λίγες ημέρες μετά την έναρξη της εμμηνορρυσίας, είναι απολύτως φυσιολογικά και δεν προκαλούν καμία ανησυχία. Καθώς οι γυναίκες εισέρχονται στην εμμηνόπαυση ο αδενικός ιστός και τα λόβια του μαστού ατροφούν και αντικαθίσταται από λίπος. Έτσι παρατηρείται σταδιακή μείωση της πυκνότητας των μαστών που έχει ως συνέπεια τη μεγαλύτερη ευαισθησία της μαστογραφίας στην ανίχνευση του καρκίνου αλλά και την υποχώρηση του πόνου και της ευαισθησίας που εμφάνιζε η γυναίκα κατά την αναπαραγωγική ηλικία.

17 12 ( ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ, 2012) Φυσιολογικός Μαστός Ο μαστός αποτελείται από λιπώδη ιστό. εν έχει μύες αλλά ακουμπά πάνω στους δύο μεγάλους μύες της πρόσθιας επιφάνειας του θώρακα. Το δέρμα του μαστού είναι πολύ λεπτό. Ο λιπώδης ιστός του μαστού περιέχει αδένες (οι οποίοι όλοι μαζί σχηματίζουν τον «μαζικό αδένα» και που μπορούν να παράγουν γάλα στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό), γαλακτοφόρους πόρους (που μεταφέρουν το γάλα από τους αδένες προς την θηλή), λίπος, αγγεία, ινώδη ιστό και νεύρα. Στην περιοχή της μασχαλιαίας κοιλότητας και του μαστού υπάρχουν πολλοί λεμφαδένες (αδένες που μεταφέρουν το λεμφικό υγρό από τον μαστό και το χέρι. Αυτοί οι λεμφαδένες συχνά προσβάλλονται πρώτοι σε περίπτωση καρκίνου του μαστού. Οι μαστοί δέχονται την επίδραση μιας σειράς ορμονών, που καθορίζουν την ανάπτυξη και την λειτουργία τους.

18 ιαταραχές ανάπτυξης των μαστών 1. Ανισομαστία: στις περισσότερες γυναίκες το μέγεθος του ενός μαστού είναι ελαφρά διαφορετικό από το άλλο. Όταν η διαφορά είναι μεγάλη ονομάζεται ανισομαστία και την θεωρούμε φυσιολογική παραλλαγή παρά ανωμαλία. Στη γυναίκα μπορεί απλά να προκαλέσει ψυχολογικό πρόβλημα, οπότε βοηθά η χειρουργική διόρθωση. 2. Υποπλασία: είναι μια κατάσταση,όπου οι δύο μαστοί δεν έχουν αναπτυχθεί και δεν πρέπει να την συγχέουμε με τους μαστούς μικρού μεγέθους, πού είναι μια φυσιολογική κατάσταση. 3. Γιγαντομαστία: είναι μια κατάσταση κατά την οποία το μέγεθος του στήθους είναι αρκετά μεγάλο και μπορεί να παρατηρηθεί στην εφηβεία λόγω ορμονικών διαταραχών και στην ενήλικη ζωή στην εγκυμοσύνη και μετά την λήψη ορισμένων φαρμάκων. 4. ατρογενείς δυσμορφίες: πρόκειται για καταστάσεις που δημιουργούνται από κάποια ιατρική παρέμβαση, όπως πχ οι εγχειρητικές ουλές (μετά από βιοψία), το κάψιμο του δέρματος και η νέκρωση το λίπους μετά από ακτινοβολία. Σημεία και Συμπτώματα Μια γυναίκα για να διακρίνει τις τυχόν αλλαγές που έγιναν στο μαστό ευκολότερα και γρηγορότερα πρέπει να τον συγκρίνει με τον άλλο. Τα σημεία που μπορούμε να διακρίνουμε τα χωρίζουμε σε ορατά και σε ψηλαφητά. Α. Ορατά σημεία: Η αλλαγή εμφάνισης στο μαστό μπορεί να τον αφορά ολόκληρο ή μόνο μια περιοχή του. Σε όλο τον μαστό η αλλαγή εμφάνισης αφορά συνήθως στην αύξηση του μεγέθους του ή στην φλεγμονή του (οπτικά γίνεται αντιληπτό σαν κοκκινίλα του δέρματος και πρήξιμο του μαστού). Η τοπική αλλαγή εμφανίζεται συνήθως σαν πρήξιμο κάποιας περιοχής, σαν πάχυνση του δέρματος,ζάρωμα της

19 14 περιοχής, ερεθισμό του δέρματος (τοπική φλεγμονή), όπως και η αλλαγή στην εμφάνιση του δέρματος και να φαίνεται σαν φλούδα πορτοκαλιού. Επίσης μπορεί να εμφανισθεί εκροή υγρού από την θηλή ή ξαφνικό γύρισμα της θηλής προς τα μέσα (εσώλκη θηλής), όπως επίσης και μια κοκκινίλα που δεν υποχωρεί. (Μαρκόπουλος Ι.Χ. 2004) Β. Ψηλαφητά σημεία: To πιο συνηθισμένο σημείο ή εύρημα με το οποίο γίνεται αντιληπτός ένας καρκίνος του μαστού είναι ένας ψηλαφητός όζος που δεν υπήρχε πριν. Ένας όζος που πριν δεν υπήρχε. Ένας όζος που ψηλαφάται στον μαστό ή στην μασχάλη, ο οποίος δεν μικραίνει και δεν συρρικνώνεται μετά από 1-2 εβδομάδες είναι εύρημα που πρέπει να το αξιολογήσει ο γιατρός. εν πρέπει να ξεχνάμε ότι 9 στους 10 όζους είναι καλοήθεις. Επίσης συχνά οι γυναίκες ψηλαφούν μια σκληρία στο μαστό (που μερικές φορές είναι επώδυνη). (Μαρκόπουλος Ι.Χ. 2004) 1.6 Αλλαγές κατά την κύηση και γαλουχία Κατά την γαλουχία το βρέφος τρέφεται μέσω της θηλής. ( 2013)

20 15 Ο μαστικός αδένας είναι ορμονοεξαρτώμενο όργανο, δηλαδή η μορφολογία του αλλάζει ανάλογα με τις ορμονικές μεταβολές που παρατηρούνται κατά την ήβη, τις φάσεις τουυ καταμήνιου κύκλου (περίοδος), την κύησηη και την γαλουχία. Έτσι, κατά το δεύτερο μήνα της κύησης τοο μέγεθος του μαστού, της θηλής και της θηλαίαςς άλω αυξάνει. Ο μαστικός αδένας υπερπλάσσεται και οι γαλακτοφόροι πόροι επιμηκύνονται. Τις 2-3 πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό παράγεται από τον αδένα το πύαρ ή πρωτόγαλα. Μετά την τρίτη μέρα αρχίζει η παραγωγή τουυ γάλακτος, η οποία ρυθμίζεται από την ορμόνη προλακτίνη. Μετά το τέλος της γαλουχίας ο μαστός υποστρέφει και επανέρχεται στο σ φυσιολογικό. Κατά την μετακλιμακτηριακή ηλικία ο γυναικείος μαστός ατροφεί. ( 2013) 1.7 Ανωμαλίες διάπλασης Υπερθηλία ( 2013) 1. Αμαστία (είναι συνήθως μονόπλευρη) 2. Αθηλία (έλλειψηη θηλής) 3. Υπερθηλία (υπεράριθμεςς θηλές σε διάφορα ύψη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) 4. Μικρομαστία (οι μαστοί διατηρούν τον παιδικό τους τύπο) 5. Μακρομαστία (υπερβολικά μεγάλοι μαστοί) 6. Γυναικομαστία (όταν( οι ανδρικοί μαστοί μεταπίπτουν στον γυναικείο τύπο) ( wikipedia.org/wiki/, 2013)

21 16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΣΤΟΥ ΑΙΤΙΕΣ ΙΑΓΝΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2.1 Ορισμός Το νεόπλασμα του μαστού είναι το συχνότερο νεόπλασμα του γυναικείου πληθυσμού του υτικού κόσμου. Προέρχεται από τα κύτταρα που σχηματίζουν τα επιμέρους λειτουργικά τμήματα του μαστού. Αυτά λοιπόν τα κύτταρα φυσιολογικά είναι προγραμματισμένα να πολλαπλασιάζονται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις όποτε αυτό απαιτείται από τις ανάγκες του οργανισμού μας. Αν τυχόν για κάποιους λόγους, σε κάποιο σημείο, χαθεί αυτός ο έλεγχος και πλέον τα κύτταρα αυτά αρχίσουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα χωρίς κάτι να τα σταματάει τότε σχηματίζεται σε εκείνο το σημείο ένας νεοπλασματικός όγκος. (Τσιτσιπάνης Χρ., 2011) 2.2 Ιστορία του καρκίνου του μαστού Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι περιγράφουν περιστατικά καρκίνων του μαστού που αντιμετωπίζονταν θεραπευτικά με καυτηριασμό. Οι πρώτες καταγραφές της αρχαίας Ελλάδας αποδίδονται στον πατέρα της ιστορίας, τον Ηρόδοτο (5ος π.χ. αιώνας), που αναφέρει ότι η Άτοσα, η μητέρα του Πέρση βασιλιά αρείου, είχε όγκο στο μαστό της. Επίσης, ο μεγαλύτερος γιατρός της αρχαιότητας, ο Ιπποκράτης, ( π.χ.) χρησιμοποίησε πρώτος τους όρους καρκίνος και καρκίνωμα για να περιγράψει όγκους όχι μόνο στους μαστούς, αλλά και σε άλλα σημεία του σώματος, ενώ πίστευε ότι οι όγκοι με εξωτερικό έλκος μπορούν να αντιμετωπιστούν με χειρουργική επέμβαση. Γενικότερα, πάντως, θεωρούσε ότι πολλές φορές είναι προτιμότερο να μην εφαρμόζεται καμία θεραπεία για τον καρκίνο, αφού έτσι εκτιμούσε ότι οι ασθενείς ζούσαν περισσότερο. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι σε αφιερώματα του 4ου π.χ. αιώνα, που βρέθηκαν σε διάφορα Ασκληπιεία, συχνά

22 17 απεικονίζονται μαστοί, γεγονός που αποδεικνύει τη μεγάλη έκταση που είχαν οι παθήσεις του στήθους εκείνη την εποχή. Τον 1ο μ.χ. αιώνα ο Κέλσος καταγράφει την κλινική εικόνα του καρκίνου του μαστού και επισημαίνει τη διόγκωση των λεμφαδένων, αποδίδοντας την πρώτη γραπτή σταδιοποίηση της νόσου που έχει βρεθεί μέχρι σήμερα. Ο Λεωνίδης από την Αλεξάνδρεια είναι ο πρώτος που περιέγραψε με λεπτομέρειες το 180 μ.χ. εγχείρηση μαστεκτομής, η οποία ακολουθούνταν από καυτηριασμό για τη αποτροπή της αιμορραγίας. Οι μαστεκτομές, πάντως, φαίνεται ότι είχαν ξεκινήσει πολύ παλαιότερα, πιθανότατα από την εποχή του Ιπποκράτη, χωρίς όμως να υπάρχει αναλυτική περιγραφή της διαδικασίας. Ο Γαληνός, την ίδια εποχή, γράφει ότι στα πρώτα στάδια του καρκίνου είναι πιο ωφέλιμη η συντηρητική θεραπεία, ενώ όταν ο όγκος μεταβληθεί σε μεγάλη μάζα, είναι απαραίτητη η μαστεκτομή. Οι άγιοι Ανάργυροι, ο Κοσμάς και ο αμιανός, τον 3ο μ.χ. αιώνα αναφέρεται ότι μπορούσαν να θεραπεύσουν πολλές ασθένειες, μεταξύ των οποίων και περιστατικά καρκίνου του μαστού. Γύρω στο 670 μ.χ. ο Παύλος ο Αιγινήτης πρώτος περιέγραψε ογκεκτομή, δηλαδή εγχείρηση χωρίς ολική αφαίρεση του μαστού. Συμπερασματικά, ο καρκίνος του μαστού είχε μελετηθεί πολύ καλά από τους γιατρούς της Αρχαίας Ελλάδας και του Βυζαντίου. Ορισμένοι μάλιστα ιστορικοί υποστηρίζουν ότι o καρκίνος του μαστού απετέλεσε το πρότυπο της μελέτης των κακοήθων παθήσεων, τόσο λόγω της συχνότητάς του όσο και της επιφανειακής θέσης του. Η παρομοίωση της νόσου με το ζώο καρκίνο έχει την πιο πιστή αναπαράστασή της στην περίπτωση του μαστού. H χειρουργική θεραπεία ήταν εύκολο να εφαρμοστεί, καθώς η νόσος ήταν επιφανειακή, δεν προκαλείτο κίνδυνος ζωής, δεν υπήρχε μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας και η επούλωση μπορούσε να γίνει ευκολότερα και με λιγότερες επιπλοκές. Οι συγκεκριμένες τεχνικές και θεωρίες εκείνης της εποχής πέρασαν μέσω των Αράβων στην Ιατρική της ύσης, όπου μέσα από τα

23 18 ιατρικά βιβλία του διάσημου Πανεπιστημίου της Σορβόνης στο Παρίσι, παρέμειναν σχεδόν αναλλοίωτες για πολλούς αιώνες, ενώ από τα Βυζαντινά χρόνια μέχρι τον 19ο αιώνα, ελάχιστα είναι τα νέα κομμάτια που μπαίνουν στο περίπλοκο παζλ της αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού. Ο σημαντικότερος χειρουργός στη μακραίωνη ιστορία του καρκίνου του μαστού ήταν ο Χάλστεντ, ο οποίος το 1882 πραγματοποίησε την πρώτη ολική μαστεκτομή, που πήρε το όνομά του, και περιλάμβανε ευρεία εκτομή του όγκου και του γύρω δέρματος, αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, αφαίρεση του μείζονος θωρακικού μυός, αφαίρεση όλων των ιστών που βρίσκονται προς τις περιοχές ανάπτυξης του όγκου, καθώς και επιδιόρθωση της περιοχής με δερματικά μοσχεύματα. Η μαστεκτομή κατά Χάλστεντ αποτέλεσε την πρωταρχική μέθοδο αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού, για ένα περίπου αιώνα. Μετά το 1900, οι εξελίξεις σε κάθε τομέα της ιατρικής και της τεχνολογίας ήταν ραγδαίες. Στο τέλος, μόλις, της δεκαετίας του 1960, ο Βερονέζι και οι συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο του Μιλάνου, ανακοινώνουν ασυνήθιστα ψηλά ποσοστά επιβίωσης από καρκίνο του μαστού, μετά από συνδυασμό μερικής εκτομής του όγκου, ακτινοβόλησης και χημειοθεραπείας. Το 1990 το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, αλλά και πολλές άλλες εθνικές επιτροπές, καθόρισαν τις χειρουργικές επιλογές, όσον αφορά στον καρκίνο του μαστού, οι οποίες επελέγησαν μετά από σειρά συναντήσεων των κορυφαίων ογκολόγων και χειρουργών του κόσμου. Έτσι, η επέμβαση κατά Χάλστεντ σταδιακά αποσύρθηκε, διότι παρουσίαζε ορισμένα προβλήματα, ενώ τελικά επικράτησαν η τροποποιημένη μαστεκτομή κατά Πάτεϊ και η ογκεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης, που είχε προτείνει ο Βερονέζι.