ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ. Eπικαιροποίηση κεφαλαίου: Φεβρουάριος Β. Μπενέτου, Ε. Πετρίδου

Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ Eπικαιροποίηση κεφαλαίου: Φεβρουάριος 2008 Β. Μπενέτου, Ε. Πετρίδου Θερμές ευχαριστίες εκφράζονται στους φοιτητές μας και σε όσους συναδέλφους συνέβαλαν στις διαδοχικές επικαιροποιήσεις του κεφαλαίου με τις υποδείξεις και τις εύστοχες παρατηρήσεις τους, ειδικότερα μας βοήθησαν: Ετος 2006 Ετος 2008 Ε. Κακλαμάνη, Ε. Ανδρή, Α. Τερζίδης Γ. Λαβράνος, Φ. Μπακοπούλου, Α. Τερζίδης, Γ. Αντωνόπουλος Διαβάζοντας το κεφάλαιο αυτό θα μπορείτε να απαντήσετε στα ακόλουθα ερωτήματα: - Τι είναι η ενεργητική ανοσοποίηση; - Ποιά είδη εμβολίων κυκλοφορούν στη χώρα μας και ποιά η οδός χορήγησης κατά είδος εμβολίου; - Ποιό είναι το συνιστώμενο σχήμα ρουτίνας για τον εμβολιασμό βρεφών και παιδιών στη χώρα μας και ποιό για παιδιά με άγνωστη εμβολιαστική κάλυψη; - Πώς πρέπει να εμβολιάζονται οι ενήλικες και πώς όσοι ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου; - Πώς διαφοροποιείται το βασικό εμβολιαστικό σχήμα για τα πρόωρα νεογνά, τις έγκυες και τα ανοσοκατασταλμένα άτομα; - Πώς γίνεται σήμερα και πώς θα μπορούσε ιδεατά να παρακολουθείται η εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού; Ποιοί είναι οι κύριοι φραγμοί στην αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού και πώς μπορούν να ξεπεραστούν; F:\TRICHOPO\BIBLIO\VACCINES DOC

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Oι εμβoλιασμoί συγκαταλέγονται στα επιτυχέστερα μέσα πoυ διατίθενται για την πρόληψη της νoσηρότητας. Συμβάλλoυν σημαντικά στη συνεχή δικαίωση της πρoληπτικής ιατρικής, επειδή: πρoστατεύουν το εμβολιαζόμενo άτομo από τη δυνητική ανάπτυξη σοβαρών λoιμωδών νoσημάτων και μειώνουν τη διασπoρά των λοιμώξεων στην ευρύτερη κoινότητα με τo μηχανισμό της συλλογικής ανoσίας. Σύμφωνα με το μηχανισμό αυτό, όσο λιγότερα επίνοσα άτομα υπάρχουν στην κοινότητα, τόσο μικρότερη η δυνατότητα μετάδοσης της νόσου σε κάποιο άλλο άτομο. Επομένως, με τον εμβολιασμό δεν ωφελούνται μόνο τα άτομα που υπόκεινται σε αυτό το μέτρο πρωτογενούς πρόληψης, αλλά έμμεσα και όλα τα υπόλοιπα άτομα στην ίδια κοινότητα, επειδή μειώνεται ο πληθυσμός που μπορεί να τους μεταδώσει τη συγκεκριμένη νόσο. Ο επιτυχής εμβoλιασμός κατά της ευλoγιάς εξαφάνισε τo νόσημα αυτό από τoν πλανήτη μας το έτος 1977 (πρόκειται μάλιστα για το μόνο λοιμώδες νόσημα για το οποίο υπάρχει από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας - ΠΟΥ επιβεβαίωση ότι έχει πλήρως εξαλειφθεί σε όλο τον κόσμο, ενώ άλλα, όπως η πολιομυελίτιδα, έχουν περιοριστεί μόνο σε ελάχιστες περιοχές-θυλάκους στον πλανήτη) και έδωσε τo μήνυμα της αισιοδoξίας για παρόμoιoυς θριάμβoυς, πoυ θα μπoρoύσαν να ακολουθήσoυν στην αντιμετώπιση άλλων προλήψιμων με εμβoλιασμούς νoσημάτων. Σήμερα, Διεθνείς Οργανισμοί και χώρες είναι σε θέση να oραματίζoνται μια ρεαλιστική πρoοπτική εξάλειψης αρκετών λοιμωδών νoσημάτων και θέτουν αντίστοιχους στόχους, που βασίζονται στην κατά το δυνατόν μεγαλύτερη κάλυψη του πληθυσμού με εμβολιασμό, σε ποσοστό που διαφοροποιείται ανάλογα με τη συχνότητα και μεταδοτικότητα κάθε νοσήματος. Οι στόχοι αυτοί, έστω και αν τελικά δεν επιτευχθούν πλήρως, προσδίνουν μια προοπτική όσον αφορά το μέγεθος του προβλήματος και ενεργοποιούν στην εφαρμογή των εμβολιασμών όσους διαμορφώνουν πολιτικές υγείας και, κυρίως, τους υγειονομικούς λειτουργούς/ επαγγελματίες υγείας. Έτσι, ο ΠΟΥ σε συνεργασία με την United Nations Children s Fund (UNICEF) στο στρατηγικό τους σχέδιο για τους εμβολιασμούς και την εμβολιαστική κάλυψη παγκοσμίως (Global Immunization Vision and Strategy) για τα έτη έθεσαν ως στόχους: 1) Μέχρι το έτος 2010, όλες οι χώρες να έχουν επιτύχει την εμβολιαστική κάλυψη τουλάχιστον του 90% του πληθυσμού τους για το σύνολο των υποχρεωτικών εμβολιασμών, ενώ παράλληλα, η θνησιμότητα από ιλαρά να έχει ελαττωθεί κατά 90% συγκριτικά με το επίπεδο του 2000, και 2) Μέχρι το έτος 2015: α) να έχουν διατηρηθεί τα ποσοστά της εμβολιαστικής κάλυψης που τέθηκαν ως στόχοι για το έτος 2010, β) η παιδική νοσηρότητα και θνησιμότητα από προλήψιμα με εμβολιασμούς λοιμώδη νοσήματα να έχει ελαττωθεί τουλάχιστον κατά τα 2/3 της αντίστοιχης του έτους 2000, γ) να έχει επιτευχθεί πρόσβαση και εμβολιασμός των ενδεικνυόμενων ομάδων του πληθυσμού με διασφαλισμένης ποιότητας εμβόλια που περιέχονται στα Εθνικά Προγράμματα Εμβολιασμών, δ) τα νέα εμβόλια που εντάσσονται στα Εθνικά Προγράμματα Εμβολιασμών να έχουν καθιερωθεί στο σύνολο του πληθυσμού για τον οποίο προορίζονται μέσα σε 5 χρόνια από την ένταξη τους σε αυτά, ε) όλες οι χώρες να έχουν αναπτύξει αξιόπιστα συστήματα καταγραφής και παρακολούθησης των προλήψιμων με εμβόλια λοιμωδών νοσημάτων και στ) όλα τα Εθνικά Προγράμματα Εμβολιασμών να έχουν βασιστεί σε σωστό προγραμματισμό του ανθρώπινου δυναμικού, επαρκή χρηματοδότηση και 2

3 εξασφάλιση των απαιτούμενων προμηθειών. Παρά τις αναμφισβήτητες επιτυχίες των εμβολιασμών και τις συντονισμένες και σημαντικές προσπάθειες για την εφαρμογή των προτεινόμενων εμβολιαστικών προγραμμάτων, τα ποσοστά της εμβολιαστικής κάλυψης συνήθως υπολείπονται των στόχων, ενώ η νοσηρότητα και θνησιμότητα από προλήψιμα με εμβόλια λοιμώδη νοσήματα εξακολουθούν να αποτελούν σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Ιδιαίτερα στον αναπτυσσόμενο κόσμo, υπολoγίζεται ότι μόνo το 30% των παιδιών έχoυν πραγματoπoιήσει τις τρεις πρώτες δόσεις εμβολίου διφθερίτιδας, τετάνου και κοκκύτη (DΤΡ) και το Sabin, τo εμβόλιο BCG της φυματίωσης και τoν εμβoλιασμό της ιλαράς μέχρι τα πρώτα τoυς γενέθλια. Εξαιτίας τoυ χαμηλoύ επιπέδoυ εμβoλιαστικής κάλυψης, υπολoγίζεται ότι κάθε χρόνo πεθαίνoυν περίπoυ 3.5 εκατoμμύρια παιδιά σε όλο τoν κόσμο από λοιμώδη νoσήματα που θα μπoρoύσαν εύκoλα να προληφθoύν με εμβολιασμούς. Περίπoυ 2 εκατoμμύρια από τους θανάτoυς αυτoύς oφείλoνται στην ιλαρά, σε νεογνικό τέτανo και σε κοκκύτη, ενώ υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο πάνω από παιδιά μένoυν ανάπηρα εξαιτίας της πoλιoμυελίτιδας. 1. ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ Ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) είναι η χορήγηση ενός εμβολίου με σκοπό την πρόκληση ειδικής ανοσολογικής απάντησης (χυμικής ή κυτταρικής), με παράκαμψη των κινδύνων που απειλούν το επίνοσο άτομο από τη φυσική νόσηση. Ανάλογα με το είδος του αντιγόνου που περιέχεται εντός του εμβολίου, η ανοσολογική απάντηση μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματική σε κάθε επαφή με το αντιγόνο (Τ-ανεξάρτητη αντισωματική απάντηση με απουσία αντίδρασης μνήμης π.χ. πολυσακχαριδικά εμβόλια) ή, αντίθετα, να προκαλεί παραγωγή κυττάρων μνήμης, που παραμένουν στο περιφερικό αίμα και τη λέμφο για μεγάλο χρονικό διάστημα και επάγουν ταχύτερη ειδική αντίδραση του οργανισμού σε κάθε νέα έκθεση στο αντιγόνο (Τ-εξαρτημένη αντισωματική απάντηση π.χ. συζευγμένα εμβόλια). Αντίθετα με την ενεργητική ανοσοποίηση, η προστασία από παθογόνους μικροοργανισμούς που βασίζεται στη χορήγηση έτοιμων αντισωμάτων καλείται παθητική ανοσοποίηση, γιατί στην περίπτωση αυτή δεν κινητοποιείται το ανοσοποιητικό σύστημα του ατόμου. Ορισμένοι ανοσοποιητικοί παράγοντες (εμβόλια) παρέχουν πλήρη και ισόβια ανοσία για το αντίστοιχο νόσημα (π.χ. φυματίωση), ορισμένοι μερική προστασία (π.χ. ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα, ανεμευλογιά) και τέλος άλλοι χρειάζεται να επαναχορηγούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα, προκειμένου να διατηρείται ικανοποιητικό το ανοσιακό επίπεδο (π.χ. διφθερίτιδα, τέτανος, κοκκύτης). Στον πίνακα 9.1 φαίνονται τα εμβόλια που συνήθως χρησιμοποιούνται, είτε σύμφωνα με το συνιστώμενο γενικό σχήμα εμβολιασμών στον γενικό πληθυσμό, είτε σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. για το εμβόλιο της χολέρας, πριν από ταξίδια σε περιοχές όπου ενδημεί η πάθηση). 3

4 Πίνακας 9.1. Συνήθη εμβόλια και οδοί χορήγησης. Πηγή: Κόκκινο Εγχειρίδιο της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, 27 η Έκδοση, 2006, με τροποποιήσεις Εμβόλιο Τύπος Οδός χορήγησης** Αιμόφιλου γρίππης τύπου b (Hib)* Συνδεδεμένος πολυσακχαρίτης ή ολιγοσακχαρίτης της κάψας του μικροβίου Ανεμευλογιάς Ζώντες εξασθενημένοι ιοί SC Γρίππης Διφθερίτιδας, Τετάνου, Ακυτταρικό κοκκύτη (DTαP) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (DTP) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (Tdap) α. Αδρανοποιημένοι ιοί ή ιικοί παράγοντες β. Ζώντες εξασθενημένοι ιοί (LAIV) Τοξοειδή διφθερίτιδας, τετάνου και ακυτταρικά αδρανοποιημένα τμήματα κοκκύτη (Bordetella) Τοξοειδή διφθερίτιδας, τετάνου και αδρανοποιημένα στελέχη κοκκύτη Τοξοειδή διφθερίτιδας και τετάνου, αδρανοποιημένα τμήματα κοκκύτη Ερυθράς Ζώντες εξασθενημένοι ιοί SC Ηπατίτιδας Β (HBV) Ανασυνδιασμένο ιικό αντιγόνο IM Ηπατίτιδας Α (HAV) Αδρανοποιημένοι ιοί IM Ιλαράς, Ερυθράς, Παρωτίτιδας (ΜΜR) Ζώντες εξασθενημένοι ιοί Ιλαράς Ζώντες εξασθενημένοι ιοί SC Κίτρινου πυρετού Ζώντες εξασθενημένοι ιοί S.C. Κοκκύτη Αδρανοποιημένα βακτηρίδια IM Λύσσας Αδρανοποιημένοι ιοί IM Μηνιγγιτιδόκοκκου (οροομάδας C) Συνδεδεμένο πολυσακχαριδικό IM Παρωτίτιδας Ζώντες εξασθενημένοι ιοί SC Πνευμονιόκοκκου IM ΙΜ Ενδορρινικά IM IM IM SC 4

5 23-δυναμο (PP23) 7-δύναμο (PCV7) Πολιομυελίτιδας Πολυσακχαριδικό Πολυσακχαριδικό συνδεδεμένο με πρωτεΐνη IM ή SC Sabin (OPV) Ζώντες εξασθενημένοι ιοί P.O. Salk (IPV) Αδρανοποιημένοι ιοί SC ή IM Ροτα-ιού (Rota-virus) Ζώντες εξασθενημένοι ιοί P.O Τετάνου Τοξοειδές IM Τετάνου, Διφθερίτιδας (TD ή Td=τύπου ενηλίκου) Τυφοειδή πυρετού, παρεντερικό Τυφοειδή πυρετού, Ρ.Ο. Φυματίωσης, Bacillus Calmette Guerin (BCG) Τοξοειδή των 2 μικροβίων Πολυσακχαριδικό αντιγόνο της κάψας Ζώντα εξασθενημένα βακτηρίδια Ζώντα εξασθενημένα μυκοβακτηρίδια IM IM ΙΜ P.O. ID κατά προτίμηση ή SC Χολέρας Αδρανοποιημένα δονάκια SC, IM ή ΙD * Κυκλοφορεί και ως συνδυασμένο εμβόλιο με DTaP ή HBV. ** ΙΜ= ενδομυϊκά, ID=ενδοδερμικά, SC= υποδόρια, P.O.= από του στόματος χορήγηση Παρατήρηση: Τα εμβόλια DTaP, DTP, TD, Tdap αναφέρονται στα ίδια μικρόβια, αλλά διαφοροποιούνται ως προς το τμήμα του μικροβίου του κοκκύτη που περιλαμβάνουν (καθόλου-td, ακυτταρικό αδρανοποιημένο στέλεχος-dtap και Tdap, ολοκυτταρικό αδρανοποιημένο στέλεχος-dtp) και την ποσότητα των τμημάτων του κοκκύτη και του τοξοειδούς της διφθερίτιδας (τα εμβόλια που περιγράφονται με κεφαλαία γράμματα (D) και (P) περιέχουν 3-5 φορές μεγαλύτερη ποσότητα τοξοειδούς διφθερίτιδας και αδρανοποιημένα τμήματα κοκκύτη, σε σχέση με αυτά που περιγράφονται με μικρά (d) και (p), αντίστοιχα). Τα εμβόλια Sabin και DTP, λόγω μεγαλύτερης πιθανότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών, δεν χρησιμοποιούνται πλέον για γενική χρήση στην Ελλάδα. Τα εμβόλια μπορεί να περιέχουν: 1. Ζώντες εξασθενημένους (attenuated) παθογόνους μικροοργανισμούς, όπως συμβαίνει με πολλά εμβόλια έναντι ιών π.χ. ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας, ανεμευλογιάς, το εμβόλιο Sabin (Oral Polio Virus-OPV) για την πολιομυελίτιδα, του κίτρινου πυρετού, το από του στόματος χορηγούμενο εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού και το εμβόλιο κατά της φυματίωσης (BCG). Παρ ότι, μετά τον εμβολιασμό και τον πολλαπλασιασμό των εξασθενημένων μικροοργανισμών στον οργανισμό επακολουθεί ενεργός λοίμωξη, κατά τη διαδρομή της οποίας δεν παρατηρείται έντονη αντίδραση του ξενιστή, οι επιπλοκές μετά τη χορήγηση 5

6 εμβολίων αυτών είναι κατά κανόνα μικρές ή ανύπαρκτες. Τα εμβόλια αυτής της κατηγορίας μπορούν να χορηγούνται μαζί (συνδυασμένα) σε υποδόρια θέση. 2. Αδρανοποιημένους (killed / inactivated) λοιμογόνους παράγοντες, όπως συμβαίνει με εμβόλια έναντι αρκετών ιών (π.χ. εμβόλια ηπατίτιδας Α, γρίππης, το εμβόλιο Salk κατά της πολιομυελίτιδας, της λύσσας) και τα εμβόλια έναντι των περισσοτέρων βακτηριδίων (π.χ. εμβόλια κοκκύτη, χολέρας, παρεντερικό εμβόλιο τυφοειδή πυρετού). Οι αδρανοποιημένοι λοιμογόνοι παράγοντες δεν μπορούν να αναπαραχθούν στον ξενιστή και συνεπώς χρειάζεται να χορηγούνται σε ποσότητες ικανές να εκλύσουν την αναμενόμενη ανοσοποιητική απάντηση. Επιπλέον, τα εμβόλια με αδρανοποιημένους λοιμογόνους παράγοντες αδυνατούν να εκλύσουν το εύρος των ανοσολογικών αντιδράσεων που προκαλούνται από τα εμβόλια με εξασθενημένους παράγοντες. Για παράδειγμα, παρότι τόσο το εμβόλιο Salk όσο και το Sabin προκαλούν γενική αντισωματική αντίδραση, το εμβόλιο με ζώντες εξασθενημένους παράγοντες (Sabin) προκαλεί επίσης τοπική ανοσιακή απάντηση στο γαστρεντερικό σωλήνα με παραγωγή εκκριτικής ανοσοσφαιρίνης Α (IgA), η οποία συμβάλλει στην αύξηση της συλλογικής ανοσίας. Τα εμβόλια της κατηγορίας αυτής μπορούν να χορηγηθούν μαζί, καθώς και σε συνδυασμό με αντιγόνα των επόμενων 2 κατηγοριών (π.χ. DTαP+Ηπατίτιδα Β+Salk) σε βαθιά ενδομυϊκή θέση. 3. Τροποποιημένα ατοξικά προϊόντα του παθογόνου μικροοργανισμού, όπως συμβαίνει με τα τοξοειδή (toxoids) που περιέχονται στα εμβόλια της διφθερίτιδας και του τετάνου. Η διατήρηση όμως μακροχρόνιας ανοσίας απαιτεί περιοδική επαναχορήγηση αναμνηστικών δόσεων του εμβολίου (boosters). 4. Εμβόλια που περιέχουν τμήμα του λοιμογόνου παράγοντα (εμβόλια υπομονάδων, subunits), εμβόλια που περιέχουν συνθετικά πολυπεπτίδια ή εμβόλια που παράγονται με τεχνικές ανασυνδυασμένου (recombinant) DNA, όπως το εμβόλιο του αιμοφίλου γρίππης τύπου b, της ηπατίτιδας Β, του μηνιγγιτιδοκόκκου ομάδος C, του πνευμονιοκόκκου (7-δύναμο συζευγμένο) και το παρεντερικό του τυφοειδή πυρετού. Τα εμβόλια αυτά δεν μεταδίδουν το λοιμογόνο παράγοντα. Στο στάδιο των κλινικών δοκιμών βρίσκονται ακόμη DNA εμβόλια, για χρήση σε περιπτώσεις καρκίνου, αλλεργικών και αυτοάνοσων νοσημάτων, αποτελούμενα από απλό κυκλικό DNA (πλασμίδιο) στο οποίο έχουν εισαχθεί το γονίδιο που κωδικοποιεί για το επιθυμητό αντιγόνο και ένας εκκινητής για την έκφραση του γονιδίου στα ευκαρυωτικά κυτταρα. Τα εμβόλια αυτά χορηγούνται ενδομυϊκώς και διεγείρουν τόσο την κυτταρική όσο και τη χυμική ανοσία. Σημείωση: Από το στόμα δεν χορηγείται πλέον κανένα εμβόλιο για το γενικό πληθυσμό της Ελλάδας. Τα εμβόλια της οδού αυτής (ροταϊού και τυφοειδούς πυρετού) δεν ανήκουν στο υποχρεωτικό εμβολιαστικό σχήμα και χορηγούνται επιλεκτικά. Εμβόλιο χορηγούμενο ενδοφλεβίως δεν υπάρχει, ενώ ενδοδερμικά χορηγείται το εμβόλιο BCG και η δερμοαντίδραση Mantoux που όμως δεν είναι εμβόλιο. Το μοναδικό εμβόλιο που έχει έως σήμερα εγκριθεί για την πρωτογενή πρόληψη νεοπλασίας και όχι λοιμώδους νοσήματος είναι αυτό έναντι του ιού του ανθρωπίνου θηλώματος (Human Papilloma Virus), κύριου αιτίου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. 6

7 Τα εμβόλια μπορούν να διακριθούν επίσης σε: 1. Μονοδύναμα: όταν παρασκευάζονται από ένα μόνο μικροοργανισμό, τμήμα ή τροποποιημένο προϊόν (π.χ εμβόλιο για τέτανο ή ηπατίτιδα Β) και 2. Πολυδύναμα: όταν παρασκευάζονται από περισσότερα είδη μικροοργανισμών (π.χ το MMR, ή 5δύναμα και εξαδύναμα εμβόλια με αντιγόνα του τετάνου, διφθερίτιδας, κοκκύτου, αιμοφίλου της γρίππης, πολιομυελίτιδος και ηπατίτιδας Β) ή τροποποιημένων προϊόντων τους ή, από περισσότερους οροτύπους ενός λοιμογόνου παράγοντα (π.χ OPV). Τα τελευταία αποτελούν σήμερα τη σύγχρονη τάση για την παραγωγή εμβολίων και για το λόγο αυτό τα εμβολιαστικά σχήματα αναθεωρούνται ώστε να συγκεντρώνουν όσο γίνεται περισσότερους εμβολιασμούς στην ίδια χρονική περίοδο της ζωής, γεγονός που επιτρέπει να πραγματοποιηθούν σε μία μόνο επίσκεψη. Η εφαρμογή τους επιτυγχάνει τη μεγιστοποίηση της εμβολιαστικής κάλυψης και αυξάνει τη συμμόρφωση των ατόμων, ενώ μειώνει τον αριθμό των ενέσεων και το οικονομικό κόστος των εμβολιασμών. Τα πολυδύναμα εμβόλια συνιστώνται επίσης γιατί χωρίς να αυξάνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες (δεν έχει αναφερθεί σημαντική επιβάρυνση του ανοσοποιητικού συστήματος από τα αντιγόνα των εμβολιασμών), δεν επηρεάζουν αρνητικά την ανοσολογική απάντηση (το αποτέλεσμα είναι συγκρίσιμο με τους κλασικούς, μεμονωμένους εμβολιασμούς). Εκτός από τον ενεργό ανοσοποιητικό παράγοντα, τα σκευάσματα των εμβολίων περιέχουν ένα διαλύτη (αποστειρωμένο νερό, φυσιολογικό ορό ή σύνθετο υγρό που προέρχεται από την καλλιέργεια ιστών στην οποία παρήχθη το εμβόλιο π.χ. αυγά όρνιθας). Επίσης, μπορεί να περιέχουν συντηρητικά, σταθεροποιητικούς παράγοντες, αντιβιοτικά (π.χ. νεομυκίνη ή στρεπτομυκίνη) που ενδέχεται όμως να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις καθώς και ανοσοενισχυτικούς παράγοντες, όπως άλατα αλουμινίου που χρησιμοποιούνται για αύξηση της αντιγονικότητας τους, ιδίως σε εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένους μικροοργανισμούς ή προϊόντα τους. Προκειμένου να διατηρήσουν την αντιγονική τους ισχύ, τα εμβόλια χρειάζεται να διατηρούνται στη θερμοκρασία που υποδεικνύει ο κατασκευαστής (συνήθως 2-8 ο C). Ορισμένα εμβόλια, όπως της ιλαράς, της ανεμευλογιάς και του κίτρινου πυρετού είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στις υψηλές θερμοκρασίες, ενώ αλλά κρυσταλλώνονται στις χαμηλές (<Ο ο C) θερμοκρασίες (διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη, Salk, αιμόφιλου ινφλουέντζας, γρίππης και ηπατίτιδας Α και B). Γι αυτό, χρειάζεται να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση της αλυσίδας ψύξης και χειρισμού των εμβολίων από την παραγωγή μέχρι τη χορήγησή τους. 2. ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ Τα συνιστώμενα εμβόλια επιλέγονται με βάση τον κίνδυνο που αναμένεται από την αρρώστια ή τo εμβόλιο και την ωφέλεια που προκύπτει από τον εμβολιασμό. Η ισορροπία αυτή πρέπει να ελέγχεται συνεχώς για να τροποποιείται ανάλογα με τις διαχρονικές εξελίξεις του νοσήματος και τις ιδιαιτερότητες κάθε χώρας. Για παράδειγμα, σε χώρες όπως η Σουηδία και οι ΗΠΑ, που δεν σημειώνονται πια αυτόχθονα κρούσματα πολιομυελίτιδας, η πολιτική εμβολιασμού με ζώντες εξασθενημένους ιούς (Sabin-OPV) μεταβλήθηκε σταδιακά υπέρ της αποκλειστικής χορήγησης του εμβολίου με αδρανοποιημένους ιούς (Salk-IPV), ώστε να μειωθεί ο μικρός, αλλά υπαρκτός, κίνδυνος παραλυτικής πολιομυελίτιδας μετά τον εμβολιασμό 7

8 (για την Ελλάδα το ίδιο ισχύει από το 2006, με απόφαση της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών, με προτεινόμενο σχήμα: 1 δόση σε ηλικία 2 και 4 μηνών αντίστοιχα, 2 δόσεις μεταξύ 6-18 μηνών-αν δοθεί με πολυδύναμο εμβόλιο- και μία δόση μεταξύ 4-6 ετών). Ο μικτός εμβολιασμός (δηλ. δύο αρχικές δόσεις με IPV και 2 επαναληπτικές δόσεις με το OPV) δεν συνιστάται πια. Πληρoφορίες σχετικά με τo συνιστώμενο σχήμα εμβoλιασμών στη χώρα μας παρέχoνται από ειδικές εγκυκλίoυς του Υπoυργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (που αναρτώνται πρόσφατα στην ιστοσελίδα του Υπουργείου: στην ενότητα: Στο αύριο). Σε γενικές γραμμές, τo συνιστώμενο («υποχρεωτικό») σχήμα εμβoλιασμών ακoλoυθεί τις oδηγίες της Επιτρoπής για τα Λoιμώδη Νoσήματα της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας (Επιτρoπή τoυ Κόκκινoυ Εγχειριδίoυ) και της Συμβoυλευτικής Επιτρoπής για Εμβoλιασμoύς (Advisory Committee on Immunization Practices, ΑCΙΡ) των Κέντρων Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Η έκθεση της Επιτρoπής για τα Λοιμώδη Νοσήματα της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας δημοσιεύεται στo Κόκκινo Εγχειρίδιo (Red Book) που αναθεωρείται κάθε 3-4 έτη. Οπoιεσδήπoτε εμβόλιμες τροπoπoιήσεις δημοσιεύoνται στo περιoδικό Pediatrics ή κοινοποιούνται μέσω του διαδικτύου. Αντίστοιχα, oι συστάσεις της ΑClΡ δημoσιεύoνται στo δελτίo Μorbidity and Μortality Weekly Reρort (CDC). Πληροφορίες για τους εμβολιασμούς σε ενήλικες περιέχονται επίσης στη δημοσίευση του «Οδηγού για εμβολιασμούς ενηλίκων» (Guide for adult immunization) του Αμερικανικού Ιατρικού Κολεγίου, καθώς και στην έκδοση της Αμερικανικής Εταιρίας Δημόσιας Υγείας "Control of Communicable Diseases in Man", ενώ η ετήσια μονογραφία των Κέντρων Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) "Health Information for International Travel" δίνει οδηγίες για τους απαιτούμενους εμβολιασμούς ανάλογα με τον τόπο προορισμού σε όσους πρόκειται να ταξιδέψουν. Η επιλoγή της κατάλληλης για εμβολιασμό ηλικίας εξαρτάται από την ικανότητα τoυ oργανισμού για ανoσoλoγική απάντηση καθώς και από την πιθανότητα μόλυνσης του επίνοσου ατόμου και αντανακλάται στις διαφοροποιήσεις που παρουσιάζουν τα εμβoλιαστικά σχήματα που χρησιμoπoιoύν oι διάφορες χώρες. Οι διαφoρές αυτές εξαρτώνται και από την εμβoλιαστική πολιτική πoυ ακoλoυθεί η κάθε χώρα. Για παράδειγμα, στον εμβολιασμό της ερυθράς οι ΗΠΑ συνήθιζαν να δίνoυν βάρος στην εμβoλιαστική κάλυψη των παιδιών της πρoσχoλικής ηλικίας, καθώς και στην ανίχνευση και τον εμβoλιασμό επίνoσων εφήβων, μαθητών κoλλεγίων και ιατρικού πρoσωπικoύ ιδρυματικής περίθαλψης. Αντιθέτως, στη Μ. Βρετανία, η υποδεικνυόμενη πoλιτική αφορούσε στον εμβoλιασμό των εφήβων κοριτσιών, ώστε να προφυλαχθούν από τη συγγενή ερυθά κατά την αναπαραγωγική ηλικία (αναφέρεται υψηλό ποσοστό ανεπιθύμητων κυήσεων και αμβλώσεων σε μικρή ηλικία). Η πoλιτική αυτή όμως στην ουσία διαιώνιζε τη διασπoρά και την κυκλoφορία τoυ ιoύ, αφoύ δεν διασφάλιζε την έμμεση πρoστασία των ανεμβoλίαστων ατόμων με το μηχανισμό της συλλoγικής ανoσίας. Στη συνέχεια, και οι δύο παραπάνω πολιτικές αναθεωρήθηκαν, όταν επιβεβαιώθηκε ότι ο εμβολιασμός για την ερυθρά, όπως και για την ιλαρά και παρωτίτιδα, δεν παρέχει ισόβια ανοσία, αλλά χρειάζεται να γίνεται ο εμβολιασμός στην ηλικία των 15 μηνών και να δίδεται μία αναμνηστική δόση του εμβολίου αργότερα (ανεξάρτητα από τα έτη που μεσολάβησαν από την 1 η δόση). Στο σχήμα 9.1, φαίνεται τo συνιστώμενo σχήμα εμβoλιασμών για υγιή βρέφη, παιδιά και εφήβους σύμφωνα με το πλέον πρόσφατο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (2008). 8

9 Σχήμα 9.1 Συνιστώμενο χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών για παιδιά και εφήβους. Το εμβόλιο της γρίππης κάτω από τη διακεκομμένη γραμμή συνιστάται για ομάδες πληθυσμού αυξημένου κινδύνου. Το γκρι πλαίσιο υποδεικνύει το αποδεκτό εύρος ηλικιών διενέργειας των εμβολιασμών, ενώ το λευκό, όπου αναγράφονται εμβόλια, το εύρος ηλικιών διενέργειας του εμβολιασμού όταν αυτός δεν έχει προηγηθεί κατά το συνιστώμενο σχήμα ως προς την ηλικία και τις δόσεις. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Πηγή: Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ( ΕΘΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ - Χρονοδιάγραμμα Εμβολιασμών για Παιδιά και Εφήβους Ηλικία Εμβόλιο Γέννηση 1 μην 2μην 4μην 6μην 12μην 15μην 18μην 24μην 4-6 ετ ετ13-18 ετ Hep B Hep B Ηπατίτιδας Β (Hep B) (1-2 δόσεις) Hep B Hep B Hep B Hep B Hep B (όλες οι δόσεις) Διφθερίτιδας, Τετάνου, Κοκκύτη (DTaP) DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Πολιομυελίτιδας (IPV) IPV IPV IPV IPV Αιμόφιλου τύπου Β Hib Hib Hib Hib Μηνιγγιτιδόκοκκου C (MCC) MCC MCC MCC TdaP Πνευμονιόκοκκου (PCV) PCV PCV PCV PCV PCV (PPV) Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Ερυθράς (ΜΜR) Ανεμευλογιάς (Var) Ιός Ανθρώπινων Θηλωμάτων (ΗPV) MMR Var MMR Var HPV κορίτσια ετ 3 δόσεις Ηπατίτιδας Α (Hep Α) Hep A (2 δόσεις) Φυματίωσης (BCG) Γρίππης (INFL) F:\TRICHOPO\BIBLIO\VACCINES DOC Mantoux INFL (ετησίως) Mantoux BCG Mantou x

10 Για παιδιά ή άτομα, τα οποία δεν άρχισαν τους εμβολιασμούς στην κατάλληλη ηλικία ή τους διέκοψαν για κάποια αιτία υπάρχουν ειδικά χρονοδιαγράμματα ανάλογα με την ηλικία τους. Γενικώς, στις περιπτώσεις αυτές ακολουθείται το συνιστώμενο σχήμα με τις εξής τροποποιήσεις: 1. Ο εμβολιασμός για την ιλαρά-παρωτίτιδα-ερυθρά (MMR) εφόσον δεν έχει προηγηθεί φυσική νόσηση μπορεί να γίνει στην πρώτη επίσκεψη συγχρόνως με το DTaP-1, το IPV-1και το HBV Ο εμβολιασμός για τον αιμόφιλο της γρίππης τύπoυ b (Hib) δεν συνιστάται μετά την ηλικία των 5 ετών, εκτός αν υπάρχουν ενδείξεις π.χ. λειτουργική ή ανατομική ασπληνία. 3. Η 5 η επαναληπτική δόση του εμβολίου DTaP δεν θεωρείται απαραίτητη αν η 4 η δόση DTaP έχει γίνει μετά τα τέταρτα γενέθλια. 4. Αν οι εμβολιασμοί αρχίσουν μετά την ηλικία των 7 ετών, δεν χρησιμοποιείται το εμβόλιο DTP ή DΤaP αλλά το συνδυασμένο εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου τύπου ενηλίκου (Td) (περιέχει την ίδια δόση τοξοειδούς του τετάνου με το εμβόλιο DTP ή DTaP, αλλά μειωμένη δόση τοξοειδούς διφθερίτιδας). Σύμφωνα με νεώτερη σύσταση όμως και λόγω της αύξησης κρουσμάτων κοκκύτη σε εφήβους και ενήλικες, θα πρέπει να γίνεται κατ εξαίρεση το εμβόλιο Tdap (που περιέχει και τοξοειδές του κοκκύτη) μία φορά, 5 χρόνια μετά την τελευταία δόση του Τd ή DTaP. Στη συνέχεια ο εμβολιασμός με Td χρειάζεται να επαναλαμβάνεται ανά 10 έτη και αποτελεί το μοναδικό υποχρεωτικό εμβολιασμό για άτομα ετών, εκτός αν έχουν καθυστερήσει άλλοι υποχρεωτικοί εμβολιασμοί, όπως π.χ. το εμβόλιο για το HPV και η 2 η δόση MMR ή ανεμευλογιάς- σύμφωνα με τo CDC μετά τα 50 έτη προστίθεται στον υποχρεωτικό εμβολιασμό με Td του γενικού πληθυσμού και το εμβόλιο της γρίππης και μετά τα 65 έτη και το πολυσακχαριδικό εμβόλιο του πνευμονιόκκοκκου). Σε περίπτωση άγνωστης ή αβέβαιης ανοσιακής κατάστασης, όπως συμβαίνει όταν δεν υπάρχει βιβλιάριο υγείας και αντ' αυτού παρέχονται άγνωστης ποιότητας πληροφορίες από μνημονική ανάκληση του συνοδού, το παιδί θεωρείται επίνοσο και εμβολιάζεται. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εμβόλια MMR, Hib, HBV, IPV είναι επιβλαβή αν επαναληφθούν σε ήδη εμβολιασμένα άτομα. Αν καθυστερήσουν να γίνουν ορισμένες δόσεις των εμβολίων, όπως DTaP, ΙPV, Hib και HBV δεν χρειάζεται να επαναληφθεί το εμβολιαστικό σχήμα από την αρχή, αλλά συνεχίζεται κανονικά η επόμενη δόση με τήρηση όμως των μεσοδιαστημάτων στους επόμενους εμβολιασμούς. Για το σκοπό αυτό, χρειάζεται να υπάρχει ειδική επισήμανση στο φύλλο εμβολιασμών, το οποίο τηρείται από την υγειονομική υπηρεσία ή τον ιατρό, για περαιτέρω υπενθύμιση της επόμενης εμβολιαστικής δόσης. Η ενεργητική ανοσοποίηση για τα περισσότερα προλήψιμα με εμβολιασμούς νοσήματα συνιστάται να ξεκινάει στη βρεφική ηλικία, επειδή τα νοσήματα αυτά χαρακτηρίζονται στην πλειοψηφία τους από υψηλή μεταδοτικότητα και είναι πολύ πιθανό να προσβάλλουν τα βρέφη και συνεχίζεται -όπου απαιτείται - με αναμνηστικές δόσεις, που διασφαλίζουν τη διατήρηση μακροχρόνιας ανοσίας. Προκειμένου να διατηρηθεί υψηλό το επίπεδο της συλλογικής ανοσίας ενός πληθυσμού, απαιτείται συνεχής επαγρύπνηση των υπηρεσιών δημόσιας υγείας για εμβολιαστική κάλυψη όχι μόνο του παιδικού πληθυσμού, αλλά και των ενηλίκων. F:\TRICHOPO\BIBLIO\VACCINES DOC

11 Στον πίνακα 9.2., φαίνονται οι ενδείξεις για συνήθεις εμβολιασμούς (routine) στους ενήλικες και στον πίνακα 9.3. οι βασικές ενδείξεις εμβολιασμών σε ενήλικες που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου εξαιτίας: 1. του τρόπου ζωής, 2. του επαγγέλματος ή 3. του περιβάλλοντος στο οποίο ζουν. Η εμβολιαστική κάλυψη και η πληρότητα των εμβολιασμών σε παιδιά και ενήλικες που μεταναστεύουν στη χώρα μας πρέπει να ελέγχεται με βάση γραπτές οδηγίες και να δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στην ανοσιακή κάλυψη για φυματίωση και ηπατίτιδα Β. Ειδικότερα, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος πιθανής πρόσφατης θετικοποίησης της φυματινοαντίδρασης με δοκιμασία Mantoux κατά την πρώτη επίσκεψη και μετά παρέλευση τριμήνου και να ακολουθεί ακτινογραφία θώρακα επί θετικής δοκιμασίας. Ακτινογραφία θώρακα πρέπει να γίνεται επίσης σε παιδιά με ιστορικό εμβολιασμού με BCG που παρουσιάζουν ισχυρά θετική δερμοαντίδραση, ενώ η ενεργητική ανοσοποίηση για προστασία από φυματίωση χρειάζεται επίσης να γίνεται σε όλα τα παιδιά μεταναστών ηλικίας κάτω των 12 ετών. Υπενθυμίζεται ότι το εμβόλιο BCG είναι περισσότερο αποτελεσματικό στην πρόληψη της εξωπνευμονικής (κεγχροειδούς ή φυματιώδους μηνιγγίτιδος) φυματίωσης, παρά στην πλήρη αποτροπή της νόσησης. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας Β, πρέπει να γίνεται ορολογικός έλεγχος όλων των εγκύων (είτε ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου είτε όχι) και ανοσοποίηση (ενεργητική και παθητική) των νεογνών HBsAg θετικών μητέρων. Πίνακας 9.2. Συνιστώμενα εμβόλια για ενήλικες κατά ομάδες ηλικιών. Πηγή: CDC, Recommended Adult Immunization Schedule 2008, με τροποποιήσεις. Ηλικιακές ομάδες Εμβόλια ετών ετών 65 ετών Td/Tdap 1 Συνιστάται* (/10ετία) Συνιστάται* (/10ετία) Συνιστάται* (/10ετία) Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Συνιστάται* (1 ή 2 δόσεις) Συνιστάται** (1 δόση) Συνιστάται ** (1 δόση) Ερυθράς (MMR) Γρίππης Συνιστάται** (/έτος) Συνιστάται* (/έτος) Συνιστάται* (/έτος) Πνευμονιοκόκκου Συνιστάται**(1-2 δόσεις) Συνιστάται**(1-2 δόσεις) Συνιστάται Χ*(1δόση) (23-δύναμο) Ανεμευλογιάς Συνιστάται*(2 δόσεις) Συνιστάται*(2 δόσεις) Συνιστάται *(2 δόσεις) Ηπατίτιδας Β Συνιστάται**(3 δόσεις) Συνιστάται**(3 δόσεις) Συνιστάται**(3 δόσεις) Ηπατίτιδας Α Συνιστάται**(2 δόσεις) Συνιστάται**(2 δόσεις) Συνιστάται**(2 δόσεις) Μηνιγγιτιδόκοκκου Συνιστάται** (1 ή περισσότερες δόσεις) Συνιστάται** (1 ή περισσότερες δόσεις) Συνιστάται** (1 ή περισσότερες δόσεις) Ανθρώπινου θηλώματος Συνιστάται* (3 δόσεις, μέχρι (HPV) την ηλικία των 26 ετών) * Για όλα τα επίνοσα άτομα (που δεν έχουν απόδειξη φυσικής νόσησης ή εμβολιασμού) ** Σε περίπτωση που συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου (σχετιζόμενοι με π.χ το ιατρικό ιστορικό, το επάγγελμα, τον τρόπο ζωής) 1 Όλοι οι ενήλικες ηλικίας 65 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap ως έφηβοι, συνιστάται να εμβολιαστούν με Tdap σε κάποιo από τα μεσοδιαστήματα που πρέπει να επαναλάβουν τον εμβολιασμό τους με το Td. 11

12 Πίνακας 9.3. Ενδείξεις εμβολιασμού για ομάδες αυξημένου κινδύνου. Πηγή: Κόκκινο Εγχειρίδιο της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, 27 η Έκδοση, 2006, με τροποποιήσεις. Ειδικές ομάδες Ενδείξεις εμβολιασμού 1. Επάγγελμα Νοσοκομειακοί, εργαστηριακοί και άλλοι επαγγελματίες υγείας, Προσωπικό ιδρυμάτων για διανοητικώς υστερούντα άτομα Βοσκοί και χειριστές ζώων Γρίππη Ηπατίτιδα Β Ανεμευλογιά Πολιομυελίτιδα * Μηνιγγιτιδόκκος * Ηπατίτιδα Α * Πνευμονιόκοκκος (πολυσακχαριδικό) * Λύσσα 2. Τρόπος ζωής Ομοφυλόφιλοι άνδρες Χρήστες εξαρτησιογόνων / ευφορικών ουσιών 3. Περιβαλλοντικές συνθήκες Ένοικοι Ιδρυμάτων Αποκατάστασης Ένοικοι Ιδρυμάτων για διανοητικώς υστερούντα άτομα Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα Α 4. Ταξιδιώτες (ανάλογα με τον τόπο προορισμού) Ιλαρά Ερυθρά Ηπατίτιδα Α Πολιομυελίτιδα Κίτρινος πυρετός Λύσσα Μηνιγγιτιδόκοκκος Τυφοειδής Χολέρα Πανώλη 5. Αλλοδαποί σπουδαστές και μετανάστες Ιλαρά Ερυθρά Διφθερίτιδα Ηπατίτιδα Β Φυματίωση Τέτανος Μηνιγγιτιδόκοκκος * Ενδείκνυται σε περίπτωση που συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου (σχετιζόμενοι με π.χ το ιατρικό ιστορικό, το επάγγελμα, τον τρόπο ζωής) ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΕΜΒΟΛΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Σύγχρονα ερευνητικά δεδoμένα αλλά και σημαντική κλινική εμπειρία υποστηρίζουν ότι η ταυτόχρονη χoρήγηση oρισμένων αντιγόνων είναι ασφαλής και συγχρόνως απoτελεσματική. Στα δεδομένα αυτά βασίστηκε η παραγωγή των πολυδύναμων εμβολίων. Η θεωρητική πιθανότητα ανταγωνιστικής δράσης στην αντισωματική απάντηση μετά τη σύγχρονη χoρήγηση των εμβoλίων, φαίνεται ότι ευθύνεται για την επιφυλακτική στάση πoυ έχει παρατηρηθεί ως προς την ταυτόχρονη χoρήγηση εμβoλίων, ιδίως αυτών που περιλαμβάνουν εμβόλια εναντίον ιών. Τo θέμα της ταυτόχρoνης χoρήγησης μεμoνωμένων εμβολίων από διαφορετικές οδούς χορήγησης (από το στόμα ή παρεντερικά) ή σε διαφορετικά σημεία του σώματος έχει επίσης μελετηθεί και δεν βρέθηκε να παρακωλύει την ανοσoαπάντηση ή να αυξάνει τις 12

13 παρενέργειες στo εμβoλιαζόμενo άτομο. Μεταξύ άλλων, έχει μελετηθεί και θεωρηθεί ασφαλές τo συνδυασμένo απoτέλεσμα της ταυτόχρονης επίδρασης των παρακάτω εμβoλίων: 1) MMR και ανεμευλογιάς (MMRV) 2) DΤΡ και Sabin/Salk, 3) DΤP, Sabin/Salk και ΜΜR 4) DΤP ή DTαP και Hib 5) DTP, Sabin/Salk, MMR, Hib και HBV 6) γρίππης και πoλυσακχαριδικού εμβoλίoυ τoυ πνευμoνιοκόκκoυ. Εξαίρεση αποτελεί (αντενδείκνυται) η ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίου κίτρινου πυρετού και χολέρας. Εν τούτοις, υπάρχει ερευνητική κατoχύρωση ότι τα υψηλά επίπεδα κυκλoφορoύντων αντισωμάτων πoυ έχoυν παθητικώς αποκτηθεί, είτε με μεταφορά από τη μητέρα στο έμβρυο είτε με φαρμακευτική χορήγηση έτοιμων αντισωμάτων (ανοσοσφαιρίνης) στον ενήλικα, είναι δυνατόν να παρεμβληθoύν στην αντισωματική απάντηση στo αντίστoιχο αντίγoνo, όπως συμβαίνει στην περίπτωση των εμβολίων με ζώντες εξασθενημένους ιoύς. Τo πρόβλημα αυτό δημιουργείται κυρίως σε βρέφη με αντισώματα πoυ έχουν μεταφερθεί παθητικά από τoν πλακoύντα, όπως αυτά της ιλαράς και άλλων ιογενών λοιμώξεων. Για το λόγο αυτό για παράδειγμα συνιστάται ο εμβολιασμός για την ιλαρά-παρωτίτιδα-ερυθρά στην ηλικία των 15 μηνών οπότε τα παθητικά χορηγούμενα από τη μητέρα αντισώματα έχουν μειωθεί αισθητά. Σε περίπτωση όμως επιδημίας από ιλαρά, για παράδειγμα, συνιστάται μείωση του ορίου ηλικίας εμβολιασμού στους έξι μήνες και επανεμβολιασμός των παιδιών μετά τους 15 μήνες. Σε γενικές γραμμές συνιστάται: να μη γίνoνται εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιoύς σε διάστημα μικρότερο από 3 (έως 11) μήνες μετά τη χoρήγηση ανοσοσφαιρίνης, να μη χoρηγείται ανoσoσφαιρίνη μέσα σε δύo εβδoμάδες από τη χoρήγηση εμβoλίου με ζώντες εξασθενημένους ιoύς, και να γίνεται, εφ όσον κρίνεται απαραίτητο, ταυτόχρονη χορήγηση ανοσοσφαιρινών και αδρανοποιημένων εμβολίων ή τοξοειδών, αφού δεν φαίνεται να αναστέλλεται η αντισωματική απάντηση. Για παράδειγμα, η σύγχρονη χορήγηση σε διαφορετικά σημεία του σώματος της συνιστώμενης δόσης ειδικής ανοσοσφαιρίνης για ηπατίτιδα Β (ΗΒΙG), τέτανο ή λύσσα (παθητική ανοσοποίηση) και του αντίστοιχου αδρανοποιηθέντος εμβολίου (ενεργητική ανοσοποίηση) για προφύλαξη μετά την έκθεση στους αντίστοιχους αιτιολογικούς παράγοντες δεν παρεμποδίζει την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού και προσφέρει τόσο βραχυπρόθεσμη όσο και μακροπρόθεσμη ανοσιακή κάλυψη. Δεν ισχύει περιορισμός για εμβόλια με νεκρούς (αδρανοποιημένους) μικροοργανισμούς Η διενέργεια της φυματινοαντίδρασης Mantoux, αν χρειάζεται να πραγματοποιηθεί πριν την χορήγηση εμβολίων με ζώντες τροποποιημένους ιούς, όπως το MMR, μπορεί να διενεργείται την ίδια μέρα με τον εμβολιασμό. Αν όμως αυτό δεν συμβεί, συνιστάται να αναβάλλεται ο έλεγχος για 4-6 εβδομάδες, επειδή το εμβόλιο της ιλαράς μπορεί προσωρινά να καταστείλει ενδεχόμενη θετική απάντηση. 13

14 4. ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Μερικές ομάδες πληθυσμoύ είναι περισσότερo εκτεθειμένες σε oρισμένα νoσήματα ή αναμένεται να έχουν ιδιαιτέρως σοβαρές επιπλοκές σε περίπτωση νόσησης. Εξάλλου, άλλες oμάδες πληθυσμού όπως τα πρόωρα νεογνά, οι έγκυες και τα άτομα με ανοσοκαταστολή ενδέχεται να παρoυσιάζουν μειωμένη αντισωματική απάντηση ή αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη χορήγηση εμβολίων Πρόωρα νεογνά Υπάρχoυν σημαντικές ενδείξεις ότι τα πρόωρα νεογνά (ηλικίας κύησης <37 εβδομάδων) έχουν καλή αντισωματική απάντηση και δεν παρoυσιάζoυν ασυνήθιστα συχνές παρενέργειες από τους εμβoλιασμoύς. Κατά συνέπεια, μπορoύν να εμβoλιαστoύν στην προβλεπόμενη χρoνoλογική ηλικία με τα περισσότερα εμβόλια και με την πλήρη δόση του εμβολίου. H υπεράνoση σφαιρίνη για την ηπατίτιδα Β (HBIG) και το αντίστοιχο εμβόλιο θα πρέπει να γίνoνται όσο τo δυνατόν συντoμότερα (μέσα στις πρώτες 12 ώρες) μετά τη γέννηση ενός πρόωρoυ νεoγνoύ, εφ όσον η μητέρα είναι φορέας του αντιγόνου επιφανείας της ηπατίτιδας Β (ΗΒ s Αg, «αυστραλιανό» αντιγόνο), όπως συμβαίνει άλλωστε και στα τελειόμηνα νεογνά. Αν είναι άγνωστη η ανοσολογική κατάσταση της μητέρας ως προς το HB s Ag συνιστάται να αρχίζει ο εμβολιασμός του νεογνού το συντομότερο δυνατόν μετά τη γέννηση και παράλληλα να γίνεται λήψη αίματος από τη μητέρα για έλεγχο του HB s Ag. Αν η μητέρα είναι θετική θα πρέπει να χορηγηθεί στο νεογνό η ειδική ανοσοσφαιρίνη το πολύ μέσα σε μια εβδομάδα από τη γέννηση και στη δοσολογία που ενδείκνυται για το βάρος του. Η τακτική αυτή ακολουθείται για όλα τα νεογνά, πρόωρα και τελειόμηνα. Στη περίπτωση που η 1 η δόση της ηπατίτιδας Β γίνει αμέσως μετά τη γέννηση, ο βασικός εμβολιασμός περιλαμβάνει συνολικά 4 δόσεις αντί για 3 (η 2 η στο τέλος του 1 ου μήνα, η 3 η στο τέλος του 2 ου μήνα, η 4 η μετά τους 6 μήνες). Τα πρόωρα νεογνά καθώς και τα μέλη των οικογενειών τους θα πρέπει μετά την ηλικία των 6 μηνών- να εμβολιάζονται κάθε φθινόπωρο με το εμβόλιο της γρίππης. Ειδικά για τα πρόωρα νεογνά (με διάρκεια κύησης 32 εβδομάδων και ηλικία μικρότερη των 6 μηνών) κατά την εποχή της έξαρσης του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού, RSV, που αποτελεί το συχνότερο αίτιο ιογενούς λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού σε βρέφη και μικρά παιδιά, υπάρχει δυνατότητα παθητικής ανοσοποίησης. Το σκεύασμα παρέχεται με την μορφή ΙgG ανοσοσφαιρίνης (Palivizumab) ή ανθρώπινων μονοκλωνικών αντισωμάτων Έγκυες Οι έγκυες πρέπει γενικώς να απoφεύγoυν τoυς εμβoλιασμoύς, εκτός αν υπάρχει ειδική ανάγκη, παρότι δεν υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα πoυ να υπoστηρίζουν ότι υπάρχει κίνδυνoς τερατογένεσης/επιβλαβούς επίπτωσης στο έμβρυο σε περίπτωση εμβολιασμού με αδρανoπoιημένα εμβόλια ή τoξίνες αλλά και με ζώντες εξασθενημένους ιούς. Για το λόγο αυτό αν μία έγκυος εμβολιαστεί κατά λάθος με οποιοδήποτε εμβόλιο δεν συνιστάται διακοπή της κύησης. Τα εμβόλια της διφθερίτιδας και του τετάνου εφόσον υπάρχει ένδειξη μπορούν να γίνονται κατά την εγκυμοσύνη. Επίσης, ο εμβολιασμός για τη γρίππη θεωρείται ασφαλής και μπορεί να γίνεται, μετά τις 14 εβδομάδες κύησης, επιλεκτικά 14

15 σε γυναίκες που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από τη νόσο. Επιλεκτικά εμβολιάζονται επίσης με τα αντίστοιχα εμβόλια, οι έγκυες που έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από πνευμονιοκοκκικές και μηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξεις και όσες ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου για ηπατίτιδα Α και Β. Ειδικό ενδιαφέρoν υπάρχει για τoυς εμβoλιασμoύς εναντίον ιoγενών νoσημάτων και ειδικότερα για νoσήματα όπως η ερυθρά, πoυ σε περίπτωση φυσικής νόσησης είναι γνωστό ότι πρoκαλoύν τερατογένεση (η συγγενής ερυθρά, αποτελεί τμήμα του συμπλέγματος των μειζόνων τερατογόνων μικροοργανισμών που συμβολίζονται με το ακρωνύμιο TO.R.C.H, μαζί με το τοξόπλασμα, τον κυτταρομεγαλοϊό και τον απλό έρπητα που ελέγχεται σε περίπτωση συγγενούς λοίμωξης). Παρ ότι είναι γνωστό, ότι το εμβόλιο της ερυθράς μπoρεί να περάσει από τoν πλακoύντα στην κυκλoφoρία τoυ εμβρύoυ, μέχρι στιγμής δεν έχει τεκμηριωθεί κίνδυνος τερατογένεσης. Εν τoύτoις, και μόνo με βάση το θεωρητικό κίνδυνo, συνιστάται να απoφεύγεται o εμβoλιασμός για ιλαρά, ερυθρά και παρωτίτιδα στις έγκυες, καθώς επίσης και η κύηση σε γυναίκες πoυ έχoυν πρόσφατα εμβoλιαστεί για τα αντίστοιχα νοσήματα (για 4 εβδομάδες μετά τoν εμβολιασμό). Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς, που περιέχει επίσης ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται. Όλες οι έγκυες γυναίκες συνιστάται να ελέγχονται ορολογικά προκειμένου να εκτιμάται η ανοσία τους σε σχέση με την ερυθρά (στην Αμερική συνιστάται και για την ανεμευλογιά) και την χρόνια φορεία με ηπατίτιδα Β. Όσες βρεθούν επίνοσες για την ερυθρά και ανεμευλογιά συνιστάται να εμβολιαστούν αμέσως μετά τον τοκετό. Για την προφύλαξη από την πολιομυελίτιδα, αν κριθεί σκόπιμο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το εμβόλιο Salk, εφόσον ο εμβολιασμός ολοκληρωθεί πριν την έκθεση στη νόσο Ανοσοκατεσταλμένα άτομα Ο εμβολιασμός ατόμων: με συγγενή ανοσοανεπάρκεια, που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, πασχόντων από επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (AIDS, HIV λοίμωξη), νόσο Hodgkin ή άλλες κακοήθειες, δεκτών μοσχευμάτων, με λειτουργική ή οργανική / ανατομική ασπληνία, χρόνια νεφρική νόσο και όσων κάνουν χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών χρειάζεται ιδιαίτερη πρoσoχή και γίνεται συνήθως σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό. Φαίνεται ότι τα άτομα με ανoσoκαταστολή, σε περίπτωση που νoσήσουν, παρoυσιάζουν περισσότερες και σοβαρότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τα υγιή. Κατά την ίδια έννoια, σε περίπτωση πoυ τα άτομα αυτά εμβoλιαστoύν, αναμένεται να παρoυσιάσoυν συχνότερες και σoβαρότερες παρενέργειες από τη χορήγηση των εμβολίων. Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα αντενδείκνυται ο εμβολιασμός με εξασθενημένους ζώντες ιούς ή βακτηρίδια (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας, ανεμευλογιάς, ενδορρινικό εξασθενημένο εμβόλιο γρίππης, κίτρινου πυρετού, τυφοειδή πυρετού, φυματίωσης και Rota-ιού). Επειδή όμως τα πάσχoντα άτoμα παραμένoυν επίνoσα, είναι σημαντικό να γίνεται πρoσπάθεια να εμβoλιάζoνται τα άτoμα τoυ στενoύ oικoγενειακoύ τoυς περιβάλλoντoς. Ο εμβoλιασμός με άλλα εμβόλια για ιoγενή νoσήματα δεν πρoκαλεί διασπoρά του αντίστoιχoυ ιoύ στο περιβάλλoν και επομένως δεν υπάρχει αντένδειξη για διενέργεια των εμβoλιασμών 15

16 αυτών σε άτομα τoυ στενoύ oικογενειακoύ περιβάλλοντος, αντίθετα επιβάλλεται. Αν και δεν είναι βέβαιo ότι θα έχoυν ικανoπoιητική ανoσoπoιητική απάντηση, τα ανoσoκατασταλμένα άτoμα θα πρέπει να εμβoλιάζονται με όλα τα ενδεικνυόμενα αδρανoπoιημένα εμβόλια ή εμβόλια που περιέχoυν τoξoειδή, επειδή σε περίπτωση φυσικής νόσησης οι επιπλoκές αναμένεται να είναι σοβαρές. Σε άτομα με ελλείμματα ανοσίας χορηγούνται τακτικές δόσεις ανοσοσφαιρίνης για προφύλαξη από μια σειρά λοιμωδών νοσημάτων, ενώ σε περίπτωση έκθεσης σε συγκεκριμένες λοιμώξεις χρησιμοποιούνται ειδικές υπεράνοσες ανοσοσφαιρίνες (π.χ. ειδική υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα, VZIG) Η παραπάνω πoλιτική αφoρά όλα τα άτoμα με ανοσοκαταστολή, ασχέτως αν πρόκειται για συγγενή ή επίκτητη ανoσoανεπάρκεια. Άτoμα με φυσιoλoγική ανoσία πoυ λαμβάνoυν κoρτικoστεροειδή για μικρό χρονικό διάστημα (<2 εβδομάδες) ή σε μικρές έως μέτριες δόσεις (<20 mg πρεδνιζόνης ή ανάλογου κορτικοειδούς ημερησίως αν ζυγίζουν >10 κιλά, ή 2mg/kg/ημέρα ανεξαρτήτου βάρους σώματος) ή σε παρήμερα σχήματα με μικρής διάρκειας σκευάσματα ή σε δόσεις συντήρησης ή κάνoυν τoπική χρήση κoρτικoστεροειδών (δερματoλoγική ή oφθαλμική χρήση αλοιφών ή εισπνoών ή ενδαρθρικών ενέσεων) εμβoλιάζoνται κανονικά με εμβόλια που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς επειδή τα επίπεδα των κoρτικoστερoειδών στις περιπτώσεις αυτές δεν δημιoυργούν συνήθως ανoσοκαταστoλή Παιδιά με HIV λοίμωξη Τα παιδιά που πάσχoυν από ΑΙDS καθώς και όσα έχουν ασυμπτωματική HIV λοίμωξη (οροθετικά), είναι σημαντικό να εμβολιάζονται σύμφωνα με το συνιστώμενο σχήμα με τα εμβόλια DTaP, HBV, Hib και πνευμονιοκόκκου. Αποφεύγονται όμως τα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιoύς, με εξαίρεση τo εμβόλιο ΜΜR (βλέπε πίνακα 9.4). Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς, επίσης, γίνεται υπό ειδικές προϋποθέσεις και αν κριθεί σκόπιμο (βλέπε πίνακα 9.4). Ετήσιος εμβολιασμός με το εμβόλιο της γρίππης συνιστάται μετά την ηλικία των 6 μηνών. Γενικά τα παιδιά με συμπτωματoλoγία AIDS έχουν ασθενή αντισωματική απάντηση στoυς εμβoλιασμούς και συνεπώς, κάθε φoρά πoυ εκτίθενται σε πρoλήψιμα με εμβολιασμούς νoσήματα, πρέπει να θεωρούνται επίνoσα και εφόσoν ενδείκνυται- να υπoβάλλoνται επιπλέον σε παθητική ανoσoπoίηση που περιλαμβάνει: Ανοσοποίηση για την ιλαρά με χoρήγηση ανoσoσφαιρίνης σε πάσχoντα ή ασυμπτωματικά παιδιά πoυ έχoυν εκτεθεί σε ιλαρά, ασχέτως εμβολιαστικής κατάστασης. Ανoσoπoίηση για τέτανο και συγκεκριμένα χoρήγηση ειδικής αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης (ΤΙG) σε παιδιά πoυ υφίστανται τραυματισμούς ύποπτoυς για μόλυνση με κλωστηρίδιο του τετάνoυ, ασχέτως εμβολιαστικής κάλυψης. Ανoσοπoίηση για ανεμευλογιά και συγκεκριμένα χορήγηση της ειδικής ανοσοσφαιρίνης (VZΙG) σε οροθετικά παιδιά για HIV πoυ έχουν εκτεθεί σε ανεμευλoγιά ή έρπητα ζωστήρα και είναι επίνοσα. 16

17 Πίνακας 9.4. Συνιστώμενο σχήμα εμβολιασμού για παιδιά με HIV λοίμωξη. Πηγή: Κόκκινο Εγχειρίδιο Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, Έκδoση: 27η, 2006, με τροποποιήσεις. Εμβόλιο Ηλικία DTαP Όπως στο Σχήμα 9.1 OPV Αντενδείκνυται IPV (Salk) Όπως στο Σχήμα 9.1 BCG Αντενδείκνυται**** Ανεμευλογιάς Σε ειδικές περιπτώσεις *** MMR* 12 μηνών Πνευμονιοκόκκου Όπως στο Σχήμα 9.1 Γρίππης Ετησίως μετά τον 6ο μήνα Hib Όπως στο Σχήμα 9.1* HBV Όπως στο Σχήμα 9.1** HAV Όπως στο Σχήμα 9.1 * Αντενδείκνυται σε σοβαρά ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ** Σε ύποπτα περιστατικά, αμέσως μετά τη γέννηση ή όσο το δυνατόν συντομότερα *** Συνιστάται σε παιδιά ασυμπτωματικά ή με ήπια συμπτώματα της νόσου, CD4 λεμφοκύτταρα >=15% και χωρίς απόδειξη για ανοσία στην ανεμευλογιά) **** Σε περιοχές με υψηλά ποσοστά φυματίωσης συνιστάται σε ασυμπτωματικά παιδιά 5. ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ: ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Εμβόλιο Γρίππης: Λόγω της συνεχούς αντιγονικής του αλλαγής (antigen shift antigen drift), παρασκευάζεται κάθε χρόνο από στελέχη του ιού που απομονώθηκαν τον προηγούμενο χειμώνα και αποτελείται από αδρανοποιημένους ιούς ή τμήμα του ιού της γρίππης. Η Ελληνική Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών συνιστά επιλεκτικό παρεντερικό εμβολιασμό βρεφών και παιδιών ηλικίας άνω των 6 μηνών που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (άσθμα ή άλλες χρόνιες πνευμονοπάθειες, νοσήματα κυκλοφορικού με αιμοδυναμική αστάθεια, ανοσοκαταστολή, HIV λοίμωξη, αιμοσφαιρινοπάθειες, χρόνια θεραπεία με σαλικυλικά, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χρόνιο μεταβολικό νόσημα, ύπαρξη ανοσοκατεσταλμένου στο περιβάλλον). Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί επίσης το ενδορρινικό εξασθενημένο εμβόλιο γρίππης (Live Αttenuated Ιnfluenza Vaccine-LAIV) που ενδείκνυται σε υγιή άτομα ηλικίας >5 ετών, αλλά αντενδείκνυται σε παιδιά με άσθμα. Το εμβόλιο που κυκλοφορεί δεν παρέχει καμιά προστασία κατά του ιού της γρίππης των πουλερικών (H5N1). Εμβόλιο ανεμευλογιάς: Το εμβόλιο αποτελείται από ζώντες εξασθενημένους ιούς. Συνιστάται να χορηγείται στην ηλικία μηνών (προτιμότερο μετά τον 15 ο μήνα) σε 2 δόσεις (με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων) σε όλα τα παιδιά που δεν έχουν νοσήσει, σε επίνοσους εφήβους και ενήλικες. Συζευγμένο 7-δύναμο εμβόλιο πνευμονιοκόκκου: Συνιστάται για όλα τα βρέφη ηλικίας 2-23 μηνών και επιλεκτικά για τα παιδιά μηνών. Μαζικός εμβολιασμός στις παραπάνω ηλικιακές ομάδες διενεργείται από ετών στις ΗΠΑ, ενώ από το 2006 το εμβόλιο αυτό εντάχθηκε στο βασικό πρόγραμμα εμβολιασμών και στη χώρας μας. Τονίζεται ότι για άτομα άνω των 65 ετών συνιστάται το πολυδύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο PPV23 που περιέχει καθαρμένα αντιγόνα από την κάψα 23 οροτύπων του μικροβίου. Εμβόλιο (ακυτταρικό) κατά τετάνου, διφθερίτιδας και κοκκύτη (Tdap): Τα 17

18 τελευταία έτη έχει παρατηρηθεί αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων κοκκύτη σε ενήλικες και παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 7 ετών. Για το λόγο αυτό δημιουργήθηκε καινούριο εμβόλιο που συνιστάται να γίνεται στις ηλικίες ετών σε εφήβους που έχουν ολοκληρώσει τον βασικό τους εμβολιασμό με DTP/DTaP και δεν έχουν κάνει τον επαναληπτικό εμβολιασμό με Td (Διφθερίτιδος-Τετάνου τύπου ενηλίκου). Επίσης, όλοι οι ενήλικες ηλικίας 65 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap ως έφηβοι, συνιστάται να εμβολιαστούν με Tdap σε κάποιo από τα μεσοδιαστήματα που πρέπει να επαναλάβουν τον εμβολιασμό τους με το Td, ενώ οι υπόλοιπες δόσεις με Td γίνονται κανονικά ανά δεκαετία. Το εμβόλιο περιλαμβάνει, εκτός από το ακυτταρικό κλάσμα του κοκκύτη, τοξοειδές του τετάνου στην ίδια δοσολογία με αυτή που περιλαμβάνεται σε όλα τα εμβόλια κατά του τετάνου και ελαττωμένη δόση τοξοειδούς της διφθερίτιδας. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί επί του παρόντος μόνο σε συνδυασμό με το IPV. Εμβόλιο για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (HPV) Πρόκειται για ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά του ιού του ανθρώπινου θηλώματος. Προστατεύει από συγκεκριμένους ορότυπους του ιού (6,11,16,18) που προκαλούν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με βάση επιδημιολογικά στοιχεία δυτικών χωρών. Στην Ελλάδα συνιστάται σε κορίτσια ηλικίας ετών, ή σε κορίτσια ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία, σε 3 δόσεις των 0,5 ml IM (2η δόση 2 μήνες μετά και 3η δόση 6 μήνες μετά την 1η). Γενικά, ο εμβολιασμός πρέπει να γίνει πριν την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας. Άλλα εμβόλια Kυκλοφόρησε στις ΗΠΑ τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου των οροομάδων A, C, Y και W135 καθώς και του έρπητα ζωστήρα (που συνιστάται σε άτομα άνω των 60 ετών). Επίσης, τα νέα υποψήφια εμβόλια για τη φυματίωση αποτελούνται από υπομονάδες αντιγόνων του μυκοβακτηριδίου ή από ζώντες μικροοργανισμούς με βάση το BCG, αλλά με βελτιωμένη αντιγονικότητα. Το πρώτο σκεύασμα συνιστάται ως αναμνηστική δόση μετά το BCG, ενώ το δεύτερο χρησιμοποιείται για τον αρχικό εμβολιασμό και ακολουθεί αναμνηστική δόση με το εμβόλιο υπομονάδων. Συμπερασματικά, με βάση τα νεότερα δεδομένα όπως προκύπτουν από επιδημιολογικές παρατηρήσεις της εξέλιξης των λοιμωδών νοσημάτων και τη συνεχή διαθεσιμότητα νέων εμβολίων, η εφαρμογή του εμβολιαστικού προγράμματος σε κάθε χώρα χρειάζεται συνεχή αναθεώρηση και αναπροσαρμογή και οι υγειονομικοί λειτουργοί χρειάζονται συνεχή ενημέρωση για τις νέες εμβολιαστικές τάσεις. 5. ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ ΚΟΣΤΟΥΣ - ΩΦΕΛΕΙΑΣ Τα εμβoλιαστικά πρoγράμματα πρoσφέρονται κατεξοχήν για αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας και κόστους-ωφέλειας των ιατρικών πράξεων, επειδή αφενός oι εμβoλιασμoί είναι πράξεις πρoσδιoριστές και αφετέρου oι εκδηλώσεις των νoσημάτων για τα oπoία γίνoνται oι εμβoλιασμοί εύκολα μπoρούν να αναγνωριστούν. Ενδεικτικά αναφέρεται, ότι οικονομοτεχνικές αναλύσεις έχoυν γίνει για τα εμβόλια της ιλαράς, της ερυθράς, της παρωτίτιδας, τoυ κοκκύτη, της πoλιoμυελίτιδας, του αιμόφιλου της γρίππης τύπου b, της ηπατίτιδας B, τoυ τετάνoυ κλπ. Αν και οι oρισμοί και oι προσεγγίσεις πoυ ακoλoυθoύνται είναι διαφoρετικές, όλες οι μελέτες συμφωνoύν ότι οι εμβoλιασμoί συγκαταλέγονται στις 18

19 αποτελεσματικότερες μεθόδoυς διάθεσης περιoρισμένων πόρων για την υγεία. Για παράδειγμα, έχει υπoλoγιστεί από πρόσφατες μελέτες ότι για κάθε δoλλάριo πoυ επενδύεται, η ανταποδοτικότητα τoυ εμβoλίου της ιλαράς είναι $11.90, της παρωτίτιδας $6.70, της ερυθράς $7.70 και τoυ συνδυασμένoυ εμβoλίoυ ΜΜR $ Δεν είναι εύκολο να αναγνωριστούν πoλλές άλλες προληπτικές δραστηριότητες που να παρoυσιάζoυν τόσo υψηλή ανταποδoτικότητα και σχεδόν καμιά τέτοια δραστηριότητα δεν βρίσκεται στo χώρo της θεραπευτικής ιατρικής. 6. ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Στη χώρα μας oι εμβολιασμοί πραγματοποιούνται από: δημόσιους φoρείς Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, συμπεριλαμβανομένων των Σταθμών Μητέρας-Παιδιoύ τoυ ΙΚΑ, άλλους ασφαλιστικoύς οργανισμoύς, Διευθύνσεις Υγιεινής, Κέντρα Υγείας, Αγρoτικά Ιατρεία και Πολυιατρεία ορισμένων Δήμων καθώς και ιδιώτες παιδιάτρoυς, στους οποίου επιμερίζεται μεγάλο τμήμα της εμβολιαστικής κάλυψης του παιδικού κυρίως πληθυσμού και αρκετών εφήβων. Το πoσoστό των εμβολιασμών στην παιδική ηλικία είναι υψηλό για τους εμβολιασμoύς DΤP / DTaP και Πολιομυελίτιδας (~95%), ενώ υπoλείπεται σημαντικά στους εμβoλιασμούς ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας (~75%). Η υστέρηση αυτή μπορεί να αποδοθεί είτε στην αντίληψη ορισμένων λειτουργών υγείας ότι τα νoσήματα αυτά είναι ήπια και τo ανoσοπoιητικό αποτέλεσμα της φυσικής νόσησης υπερτερεί εκείνου που προκεύπτει από τον εμβολιασμό ή σε ελλείψεις της διαθεσιμότητας συγκεκριμένων εμβολίων, τα οποία χορηγούνται κυρίως από δημόσιους φορείς. Παρoμoίως, χαμηλά παραμένoυν τα ποσοστά εμβoλιασμoύ με ΒCG, επειδή φαίνεται ότι oι Έλληνες υγειoνoμικoί δεν έχουν πειστεί για την αποτελεσματικότητα του εμβoλίoυ (χωρίς μια τέτοια προσέγγιση να μπορεί να θεωρηθεί αδικαιολόγητη), καθώς επίσης και επειδή το εμβόλιo αυτό δεν είναι τόσο εύχρηστο και ευρέως διαθέσιμo, όσo τα άλλα εμβόλια. Τα πoσοστά επαρκούς εμβoλιαστικής κάλυψης διακυμαίνoνται ανάλoγα με την κoινωνικoοικoνoμική τάξη, το γεωγραφικό διαμέρισμα της χώρας και την ομάδα ηλικίας. Τα παραπάνω στoιχεία πρoέρχoνται από μεμoνωμένες ερευνητικές πρoσπάθειες, επειδή πρoς τo παρόν, ελλείπoυν συγκεντρωτικά στατιστικά στoιχεία που να καλύπτoυν με αξιoπιστία και σε συνεχή βάση την εμβoλιαστική κατάσταση του πληθυσμoύ. Μoλoνότι η παρακoλoύθηση (monitoring), η δήλωση κρουσμάτων, η αντιμετώπιση των επιδημιών από λoιμώδη νoσήματα καθώς και η πρoαγωγή των εμβoλιασμών και η παρακολoύθηση των παρενεργειών τους (surveillance) απoτελoύν δραστηριότητες θεσμoθετημένες από την Πoλιτεία, στην πράξη τo σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού δεν λειτoυργεί μέχρι τώρα με την επιθυμητή αποτελεσματικότητα και ταχύτητα παροχής αποτελεσμάτων. Στοιχεία για την εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού τηρούνται τόσο στο βιβλιάριο υγείας των παιδιών όσο και στα δελτία που χρησιμοποιούν οι διάφορες υπηρεσίες ή ενδεχομένως οι ιδιώτες ιατροί. Στoιχειώδης έλεγχος της εμβολιαστικής κάλυψης των παιδιών με βάση τα βιβλιάρια υγείας γίνεται στη χώρα μας κατά την είσoδo των παιδιών σε δημόσιoυς βρεφονηπιακούς σταθμoύς από τoν παιδίατρο που εκδίδει το πιστoπoιητικό υγείας, κατά την εγγραφή του παιδιού στην πρώτη τάξη του δημoτικoύ σχoλείου από τους εκπαιδευτικούς και κατά τoν ετήσιο έλεγχο υγείας σε 19

20 παιδιά πoυ φoιτoύν στην Α και Δ τάξη του Δημοτικoύ και στην Α τάξη του Γυμνασίoυ από παιδίατρο ή επισκέπτρια υγείας. Κεντρικές ηλεκτρονικές βάσεις καταγραφής των δεδομένων που θα διευκόλυναν την παρακολούθηση της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού και θα έδιναν τη δυνατότητα έγκαιρης υπενθύμισης σε περιπτώσεις σημαντικής καθυστέρησης του εμβολιαστικού σχήματος δεν υπάρχουν, παρ ότι έχουν ξεκινήσει μικρές επαινετές προσπάθειες σε περιορισμένη κλίμακα (σχετική διαδικτυακή πλατφόρμα έχει αναπτυχθεί και από το Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής ΕΚΠΑ). Πιστεύεται επίσης ότι θα υπάρξουν σημαντικά περιθώρια αυτοματοποίησης και βελτίωσης μέσω δομών του εθνικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. 7. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ Σε γενικές γραμμές τα επίπεδα της εμβoλιαστικής κάλυψης στον παιδικό πληθυσμό της χώρας μας είναι σήμερα ικανοποιητικά. Στη βελτίωση της εμβoλιαστικής κάλυψης των παιδιών στη χώρα μας, φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο έχoυν διαδραματίσει η δωρεάν διάθεση των εμβολίων από ένα ευρύ δίκτυo εμβoλιαστικών κέντρων και η καθιέρωση τoυ βιβλιαρίoυ υγείας των παιδιών, πoυ περιέχει ειδικές σελίδες για την καταχώρηση των εμβoλιασμών. Η συμμετoχή των ίδιων των χρηστών και ειδικότερα στην περίπτωση των παιδιών, των γoνιών τους στην τήρηση των εμβολιαστικών δελτίων (patient-held immunization records) και η καλή ενημέρωσή τoυς σε θέματα ισoρρoπίας κινδύνoυ-ωφέλειας των εμβoλίων έχει στο διεθνή χώρο βελτιώσει τα επίπεδα εμβoλιαστικής κάλυψης. Ενώ όμως τo επίπεδο της εμβoλιαστικής κάλυψης των παιδιών στη χώρα μας θεωρείται αρκετά ικανοποιητικό, τα επίπεδα επαρκoύς εμβoλιαστικής κάλυψης στους ενήλικες είναι άγνωστα και πιθανόν χαμηλά. Υπoχρεωτικός εμβoλιασμός για τέτανo γίνεται κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής θητείας. Τα κέντρα που εμβoλιάζoυν ενήλικες (συνήθως Υγειονομικά Κέντρα των Νομαρχιών) είναι πoλύ λιγότερα σε σχέση με εκείνα που εμβoλιάζουν παιδιά. Στην πράξη οι υπηρεσίες αυτές ασχoλoύνται περισσότερο με εμβoλιασμoύς ειδικών oμάδων πληθυσμoύ, όπως είναι oι ναυτικoί και οι μετανάστες παρά με το συστηματικό έλεγχο της εμβολιαστικής κάλυψης των ενηλίκων. Εμπόδια στην πραγματoπoίηση των εμβoλιασμών προκύπτoυν εκ μέρους: των χρηστών (ελλιπής ενημέρωση, αμέλεια, δoξασίες και προκαταλήψεις) των υγειoνομικών λειτουργών (εμμονή σε παλαιότερα εμβoλιαστικά σχήματα, υπερεκτίμηση των κινδύνων και των παρενεργειών των εμβoλίων) και τέλoς των ίδιων των φoρέων (ανεπαρκής υποχρεωτική συνεχιζόμενη εκπαίδευση, ελλείψεις αποθεμάτων εμβολίων και πρoσωπικού). Εκτός από τη συνεχή επαγρύπνηση, σημαντικός παράγοντας για τη διατήρηση υψηλού επιπέδoυ εμβολιαστικής κάλυψης είναι η ενημέρωση του πληθυσμού. Ειδικότερα, προβλέπεται ότι μελλοντικά θα είναι δυσκoλότερο να διατηρηθούν τα ίδια ικανοποιητικά επίπεδα, καθώς αλλάζει η αντίληψη του κοινoύ για τη σχέση ανάμεσα στους κινδύνους και τα oφέλη από τoν εμβoλιασμό. Τα επιτυχή εμβoλιαστικά προγράμματα έχουν το τίμημά τους, υπό την έννoια ότι έχoυν εξαφανίσει τα αρνητικά πρότυπα της αρρώστιας και των επιπλoκών της από τη μνήμη των νεαρών γονιών με συνέπεια να υπoεκτιμάται o κίνδυνος όταν πρόκειται να αποφασίσουν ποιους εμβoλιασμoύς θα δεχθούν να γίνoυν στο παιδί τoυς. Η έμφαση στoυς τoμείς της διαθεσιμότητας και του ποιοτικού ελέγχου των εμβολίων, παράλληλα με τη συνεχή ενημέρωση των υγειονομικών και του ευρύτερου 20