Κεφάλαιο 5 - Λοιμώξεις στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Transcript

1 Κεφάλαιο 5 - Λοιμώξεις στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Σύνοψη Με βάση τα διεθνή δεδομένα, οι κλίνες στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας αποτελούν ποσοστό < 10 % του συνόλου των κλινών των νοσοκομείων εντούτοις, περισσότερο από 20 % των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων εκδηλώνονται στους ασθενείς της ΜΕΘ [1]. Οι λοιμώξεις στη ΜΕΘ έχουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και υψηλό κόστος νοσηλείας. Λοιμώξεις και σήψη είναι η κύρια αιτία θανάτου σε μη καρδιοχειρουργικές ΜΕΘ και ευθύνονται για το 40 % του συνόλου των δαπανών [1]. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι συχνότερες λοιμώξεις που εμφανίζονται στους ασθενείς της ΜΕΘ. Abstract Although intensive care units (ICUs) account for fewer than 10 percent of total beds in most hospitals, more than 20 percent of all nosocomial infections are acquired in ICUs [1]. ICU-acquired infections account for substantial morbidity, mortality, and expense. Infections and sepsis are the leading cause of death in noncardiac ICUs and account for 40 percent of all ICU expenditures [1]. In this chapter we will discuss the most important nosocomial infections in the ICU. Προαπαιτούμενη γνώση Μικροβιολογία, φαρμακολογία αντιβιοτικών Επιδημιολογικά στοιχεία Παρά τις προόδους της σύγχρονης ιατρικής και της εντατικής θεραπείας, η συχνότητα εμφάνισης σήψης στις ΜΕΘ αυξάνεται συνεχώς. Σε μια διεθνή μελέτη που συμπεριέλαβε ΜΕΘ, το 60 % των ασθενών είχαν λοίμωξη στη διάρκεια της έρευνας, και η λοίμωξη αποτελεί έναν ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για τη θνητότητα [odds ratio (OR) 1,51, p < 0,001] [1]. Οι κίνδυνοι ανάπτυξης λοίμωξης, και μάλιστα από ανθεκτικό παθογόνο, αυξάνεται ευθέως ανάλογα με τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στη ΜΕΘ. Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην υψηλή συχνότητα των λοιμώξεων στη ΜΕΘ και στην κακή έκβαση των ασθενών είναι: Σε σύγκριση με τους ασθενείς στον γενικό πληθυσμό του νοσοκομείου, οι ασθενείς στη ΜΕΘ έχουν περισσότερα χρόνια συνυπάρχοντα νοσήματα και αυξημένης βαρύτητας οξείες συστημικές διαταραχές. Κατά συνέπεια, είναι σχετικά ανοσοκατεσταλμένοι [2]. Η υψηλή συχνότητα μόνιμων καθετήρων στους ασθενείς της ΜΕΘ αποτελεί μια πύλη εισόδου των μικροβίων σε ζωτικά όργανα του σώματος. Η χρήση και η συντήρηση αυτών των καθετήρων καθιστά αναγκαίο τον συχνό χειρισμό από το νοσηλευτικό προσωπικό, γεγονός που προδιαθέτει σε αποικισμό και λοίμωξη από ενδονοσοκομειακά παθογόνα. Επίσης, ο εξοπλισμός που συνδέεται με τη σωστή συντήρηση των συσκευών αυτών μπορεί να αποτελέσει δεξαμενή μικροβίων και να προκαλέσει οριζόντια μετάδοση από ασθενή σε ασθενή [3] Αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά Τελευταία παρατηρείται στις ΜΕΘ μια ολοένα αυξανόμενη συχνότητα στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών μικροβίων, όπως ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA), εντερόκοκκοι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη (vancomycin resistant enterococcus, VRE), Acinetobacter baumannii, εντεροβακτηριακά που παράγουν ευρέος φάσματος β-λακταμάσες και/ή καρβαπενεμάσες (π.χ., ESBLs και CREs, αντίστοιχα) και η Pseudomonas aeruginosa ανθεκτική στις καρβαπενέμες [4, 5]. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται απ αυτά τα ανθεκτικά παθογόνα είναι δύσκολο να θεραπευτούν και σχετίζονται με την αύξηση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και του κόστους Παράγοντες κινδύνου

2 Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων στη ΜΕΘ είναι [1, 6-10] οι ακόλουθοι: Μεγάλη ηλικία. Συνυπάρχοντα χρόνια νοσήματα (π.χ., διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθειες, ανοσοκαταστολή). Μακρά νοσηλεία στο νοσοκομείο πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο (π.χ., μονάδες τεχνητού νεφρού, κλινικές ημερήσιας φροντίδας εξωτερικών ασθενών). Συχνοί χειρισμοί καθετήρων από τους νοσηλευτές, οι οποίοι πολλές φορές φροντίζουν περισσότερους από έναν ασθενείς και μπορεί να μεταφέρουν με τα χέρια τους μικροοργανισμούς από τον έναν ασθενή στον άλλο. Παρουσία μόνιμων συσκευών, όπως κεντρικών φλεβικών καθετήρων, ουροκαθετήρων και ενδοτραχειακών σωλήνων, που παρακάμπτουν τους μηχανισμούς άμυνας και χρησιμεύουν ως πύλες εισόδου μικροβίων. Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση ή άλλες επεμβατικές διαδικασίες. Λήψη αντιμικροβιακής θεραπείας πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, η οποία ασκεί επιλεκτική πίεση επιλογής στους μικροοργανισμούς που αποικίζουν τους ασθενείς της ΜΕΘ και το περιβάλλον, και ευνοούν την ανάπτυξη πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Το συχνό και κατάλληλο πλύσιμο των χεριών, τα γάντια και η μπλούζα είναι απλά και αποτελεσματικά μέτρα για τον περιορισμό της οριζόντιας μετάδοσης των μικροοργανισμών και των λοιμώξεων Έκβαση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά στελέχη στη ΜΕΘ Οι λοιμώξεις που οφείλονται σε πολυανθεκτικά στελέχη σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα, καθώς και αυξημένη διάρκεια και κόστος νοσηλείας [11-17]. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν να καταλήξουν από τα υποκείμενα χρόνια και επιπλεγμένα νοσήματα. Όμως, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες σχετιζόμενοι με τη δυσκολία επιλογής των αντιβιοτικών ενάντια στα πολυανθεκτικά μικρόβια, οι οποίοι αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου και προδιαθέτουν σε φτωχή έκβαση: Τα πολυανθεκτικά μικρόβια συχνά είναι ανθεκτικά στην εμπειρική αντιβιοτική αγωγή, με α- ποτέλεσμα την καθυστέρηση στην εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας και την αυξημένη θνητότητα [18]. Αδυναμία χρησιμοποίησης αντιβιοτικών «πρώτης γραμμής». Η αντίσταση των μικροβίων συχνά οδηγεί στην επιλογή αντιβιοτικών «δεύτερης γραμμής», με μικρότερη βακτηριοκτόνο δράση και φαρμακοκινητική [19] Μέτρα πρόληψης της ανάπτυξης αντοχής στη ΜΕΘ Τα μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης και της εξάπλωσης πολυανθεκτικών στελεχών μικροβίων είναι δυνατόν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: μέτρα για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας και τη σωστή χρήση των αντιβιοτικών, και μέτρα για τον περιορισμό των λοιμώξεων [19]. Έλεγχος της χρήσης των αντιβιοτικών Έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετά μέτρα για τη συνολική μείωση της χρήσης των αντιβιοτικών, τα οποία οδηγούν στη μείωση της ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών: Επιτροπές αξιολόγησης των αντιβιοτικών (που περιλαμβάνουν γιατρούς και φαρμακοποιούς), με κύριες προτεραιότητες την αποτελεσματική και ασφαλή χρησιμοποίηση των αντιβιοτικών, την αξιολόγηση και την καθοδήγηση των θεραπευτικών αποφάσεων, και την κατάρτιση εκπαιδευτικών προγραμμάτων για τη βελτίωση της χρήσης των αντιβιοτικών.

3 Πρωτόκολλα και κατευθυντήριες γραμμές (guidelines) για την κατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών. Περιορισμοί στη νοσοκομειακή συνταγογράφηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος και αντικατάστασή τους με αντιβιοτικά μικρού φάσματος. Υποχρεωτική γνωμοδότηση ειδικών στις λοιμώξεις, με στόχο τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και τη μείωση της χρήσης αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Κυκλική χρησιμοποίηση, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, των διαφορετικών κατηγοριών αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται στην εμπειρική αγωγή έναντι των Gram-αρνητικών μικροοργανισμών. Μέτρα περιορισμού των λοιμώξεων Πρόκειται για μέτρα που εμποδίζουν την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών [20-23] και δεν περιλαμβάνουν τροποποίηση των χορηγούμενων αντιβιοτικών (Πίνακας 5.1). Γενικές οδηγίες για την πρόληψη των λοιμώξεων Εκπαίδευση του προσωπικού Απαιτείται εκπαίδευση του προσωπικού στις ενδείξεις τοποθέτησης ενδαγγειακού καθετήρα, στα κατάλληλα βήματα κατά την εισαγωγή και διατήρηση αυτού, καθώς και στα μέτρα πρόληψης της λοίμωξης από ενδαγγειακούς καθετήρες. Υγιεινή των χεριών - Πλύσιμο των χεριών είτε με αντισηπτικό σαπούνι είτε με αλκοολικά διαλύματα. - Χρησιμοποίηση γαντιών. Άσηπτη τεχνική κατά την τοποθέτηση και την περιποίηση του καθετήρα Χρησιμοποίηση όλων των προληπτικών μέτρων κατά την τοποθέτηση των αρτηριακών και κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Περιποίηση του σημείου εισόδου του καθετήρα - Απολύμανση του δέρματος με το κατάλληλο αντισηπτικό (2 % chlorhexidine) πριν από την εισαγωγή και κατά τις αλλαγές των επιθεμάτων του σημείου εισόδου του καθετήρα. - Χρησιμοποίηση αποστειρωμένης γάζας ή διαφανούς ημιδιαπερατού επιθέματος για την επικάλυψη του σημείου εισόδου του καθετήρα. - Μη χρησιμοποιείτε αντιβιοτικές αλοιφές τοπικά στο σημείο εισόδου του καθετήρα (με εξαίρεση τους καθετήρες αιμοδιάλυσης). Αντικατάσταση των ενδαγγειακών καθετήρων Αφαίρεση όλων των μη απαραίτητων ενδαγγειακών καθετήρων. Αντικατάσταση των συσκευών χορήγησης υγρών - Αντικατάσταση των συσκευών χορήγησης υγρών μαζί με τα παρελκόμενα (three way κ.λπ.) κάθε 72 ώρες. - Αντικατάσταση των συσκευών χορήγησης αίματος και προϊόντων αυτού ή διαλυμάτων λίπους μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη της έγχυσης. - Αντικατάσταση της συσκευής χορήγησης propofol κάθε 6-12 ώρες. Παρεντερικά διαλύματα - Ολοκλήρωση της χορήγησης των διαλυμάτων που περιέχουν λίπος μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη της έγχυσης. - Ολοκλήρωση της χορήγησης των γαλακτωμάτων λίπους μέσα σε 12 ώρες από την έναρξη της έγχυσης. - Ολοκλήρωση της χορήγησης αίματος και προϊόντων αυτού μέσα σε 4 ώρες από την έναρξη της έγχυσης. Σημεία ενδοφλέβιας χορήγησης Προηγείται καθαρισμός του σημείου χορήγησης με 70 % αλκοόλη ή διάλυμα ιωδίου. Πίνακας 5.1 Γενικές οδηγίες για την πρόληψη των λοιμώξεων. Τα παρακάτω μέτρα θα πρέπει να τηρούνται σχολαστικά και να εφαρμόζονται σαν πρακτική ρουτίνας. Η πρόληψη των λοιμώξεων και η μείωση της διάρκειας νοσηλείας ελαττώνουν τη χρήση των αντιβιοτικών και μειώ-

4 νουν τον κίνδυνο λοίμωξης ή αποικισμού από ανθεκτικά μικρόβια. Η μείωση των κεντρικών φλεβικών καθετήρων, των καθετήρων της ουροδόχου κύστης και του αριθμού των ενδοτραχειακών διασωληνώσεων μειώνουν τους ρυθμούς ανάπτυξης λοίμωξης, τη χρήση των αντιβιοτικών και την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών Ενδείξεις λοίμωξης Η υποψία για την ανάπτυξη λοίμωξης στηρίζεται σε τοπικά σημεία (οίδημα, ερυθρότητα, διαπύηση τραύματος) ή συμπτώματα (π.χ. πόνος, δύσπνοια, βήχας), αλλά κυρίως στην παρουσία πυρετού ή λευκοκυττάρωσης. Πυρετό, σημαντικό σημείο λοίμωξης, εμφανίζουν τουλάχιστον οι μισοί ασθενείς της ΜΕΘ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Ο πυρετός ορίζεται ως κεντρική θερμοκρασία μεγαλύτερη από 38,3 o C [24]. Το ύψος και το είδος του πυρετού έχουν υπερεκτιμηθεί. Στην πραγματικότητα, τα χαρακτηριστικά του πυρετού έχουν μικρή διαγνωστική αξία στη ΜΕΘ, ενώ κάθε πυρετός δεν σημαίνει λοίμωξη. Το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, διάφορα νοσήματα των ενδοκρινών αδένων, όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια και το φαιοχρωμοκύτωμα αποτελούν χαρακτηριστικά παραδείγματα μη λοιμώδους αιτίας πυρετού. Πυρετός μπορεί, επίσης, να εκδηλωθεί σε περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής ή ατελεκτασίας, καθιστώντας τη διάγνωση της λοίμωξης του αναπνευστικού ακόμη πιο δύσκολη. Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες τόσο τα τοπικά όσο και τα γενικευμένα σημεία της λοίμωξης είναι δυνατόν να απουσιάζουν. Πολλοί ασθενείς με HIV παρουσιάζουν μειωμένη ιστική αντίδραση, ενώ οι ηλικιωμένοι ασθενείς συχνά δεν κάνουν πυρετό. Η ουδετεροπενία και η θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά μειώνουν την τοπική φλεγμονώδη αντίδραση, με αποτέλεσμα μικρότερη συχνότητα και έκταση ανάπτυξης ερυθήματος, πόνου, οιδήματος και πύου. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες λοιμώξεων που παρατηρούνται στη ΜΕΘ: α) οι πρωτοπαθείς, μικροβιακές λοιμώξεις που αποτελούν και την αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ (π.χ., μηνιγγίτιδα, πνευμονία, ουρολοίμωξη), β) οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις (π.χ., σήψη που σχετίζεται με τον κεντρικό καθετήρα, νοσοκομειακή πνευμονία) και γ) οι λοιμώξεις που αναπτύσσονται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Στην επιλογή των αντιβιοτικών πρέπει να συνεκτιμώνται οι πιθανές αλλεργίες και ο βαθμός της λειτουργικότητας των οργάνων του ασθενή, καθώς και η ιδιαίτερη μικροβιακή χλωρίδα του νοσοκομείου, αλλά και του κάθε τμήματος ξεχωριστά. Έτσι, και με δεδομένη τη συνεχώς αυξανόμενη αντοχή στα αντιβιοτικά λόγω κακής χρήσης, οι γιατροί οφείλουν να γνωρίζουν καλά το είδος των ασθενών που περιθάλπουν, τα πιθανά παθογόνα μικρόβια και την ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά Ουρολοίμωξη Ο ουροποιητικός σωλήνας είναι η συχνότερη εστία λοίμωξης στη ΜΕΘ (40 % του συνόλου των λοιμώξεων). Αν και θεωρείται ότι οι λοιμώξεις του ουροποιητικού (urinary tract infections, UTIs) έχουν καλή πρόγνωση, η θνητότητα των μικροβιακών λοιμώξεων του ουροποιητικού αγγίζει το 30 %. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μικροβιακής UTI είναι το φύλο (γυναίκα), ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και ο μικροβιακός αποικισμός του σάκου περισυλλογής των ούρων [25-29]. Ο αποικισμός των καθετήρων της ουροδόχου κύστης συμβαίνει με ρυθμό 5-10 % την ημέρα, και οι περισσότερες UTIs παρουσιάζονται σε αποικισμένους ασθενείς. Τα παθογόνα μικρόβια που αποικίζουν τον ουροκαθετήρα περνούν ανάστροφα στην ουροδόχο κύστη, όπου και πολλαπλασιάζονται. Το τεφλόν, ως υλικό κατασκευής του καθετήρα, μπορεί να συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης UTI σε σύγκριση με το καουτσούκ. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η συστηματική αλλαγή του καθετήρα ή η εξωτερική επάλειψη με αντιμικροβιακές αλοιφές μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης UTI. Τα μέτρα-κλειδιά για την πρόληψη της νοσοκομειακής UTI είναι η άσηπτη τεχνική τοποθέτησης και η έγκαιρη αφαίρεση του καθετήρα, καθώς και η διατήρηση κλειστού συστήματος παροχέτευσης των ούρων [26, 30-32]. Διάγνωση: Η διάγνωση UTI είναι βέβαιη, όταν σε καλλιέργεια πρόσφατων ούρων απομονώνονται > 10 5 βακτήρια/ml. Όμως, ακόμη και μικρότερο επίπεδο βακτηριουρίας δεν αποκλείει την ύπαρξη λοίμωξης. Έχουν διαπιστωθεί ουρολοιμώξεις με αποικίες ως 10 2 /ml. Ο συχνότερος παθογόνος μικροοργανισμός είναι η Escherichia coli, που απαντά στο 30 % των UTIs, και ακολουθούν ο Enterococcus και η Pseudomonas (περίπου 15 % το καθένα), ενώ λιγότερο συχνά αναπτύσσονται η Klebsiella και ο Proteus. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με καθετήρα ουροδόχου κύστης, η διάκριση μεταξύ λοίμωξης και αποικισμού είναι δυσχερής, όταν α- πουσιάζει η εκσεσημασμένη πυουρία ή η θετική ποσοτική καλλιέργεια. Στους πλέον εξασθενημένους ασθενείς με βακτηριουρία, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας, γεγονός που δεν απαιτείται στους ασθενείς με περισσότερο ικανοποιητική κλινική κατάσταση.

5 Η πυοκυστίτιδα μπορεί να είναι επιπλοκή της ολιγουρίας ή της ανουρίας, ιδιαίτερα σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Στην περίπτωση αυτή, η μειωμένη ροή των ούρων επιτρέπει τον μαζικό πολλαπλασιασμό των μικροβίων στην ουροδόχο κύστη. Στους ασθενείς με ολιγουρία και πυρετό, πρέπει να γίνεται καθετηριασμός της κύστης και καλλιέργεια ούρων. Η διάγνωση στηρίζεται στη μακροσκοπική εικόνα των ούρων (σκούρα και θολά) και στο αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Η απομόνωση ειδών Candida στα ούρα είναι συχνό εύρημα. Η απόφαση για χορήγηση θεραπείας σε περίπτωση καντιντουρίας εξαρτάται από το αν πρόκειται για αποικισμό ή λοίμωξη όμως, υπάρχουν λίγα αξιόπιστα σημεία διάκρισης μεταξύ των δύο καταστάσεων. Κλινική εικόνα σήψης με ταυτόχρονη απομόνωση Candida σε καλλιέργειες αίματος και ούρων δηλώνουν συστηματική λοίμωξη που πρέπει να αντιμετωπιστεί με ενδοφλέβια χορήγηση αντιμυκητιασικών, όπως αμφοτερικίνη Β, φλουκοναζόλη ή εχινοκανδίνη. Αντίθετα, η απομόνωση μικρού αριθμού μυκήτων σε ασυμπτωματικό ασθενή με ουροκαθετήρα, σπάνια απαιτεί συστηματική θεραπεία η άμεση αφαίρεση του καθετήρα αρκεί. Οι πιο δύσκολες περιπτώσεις αφορούν ασυμπτωματικούς ασθενείς με μεγάλο αριθμό μυκήτων στα ούρα ή ασθενείς με χαμηλή πυρετική κίνηση. Αν και η προαναφερόμενη εικόνα μπορεί να υποδηλώνει συστηματική λοίμωξη, αυτοί οι ασθενείς συνήθως απαντούν άμεσα στη θεραπεία με φλουκοναζόλη (από το στόμα ή ενδοφλέβια), ιδιαίτερα αν αφαιρεθεί ο ουροκαθετήρας. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ένδειξη άλλης εστίας λοίμωξης, η παρεντερική χορήγηση αμφοτερικίνης Β ενδείκνυται μόνο σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με μειωμένες εφεδρείες. Οι πλύσεις της ουροδόχου κύστης με αμφοτερικίνη Β, μολονότι συνεχίζουν να εφαρμόζονται ευρέως, είναι χρονοβόρες, δαπανηρές και αβέβαιης αποτελεσματικότητας, ενώ δυσχεραίνουν τον ακριβή υπολογισμό της ωριαίας διούρησης. Όταν υπάρχει ένδειξη πλύσης της ουροδόχου κύστης είναι προτιμότερο να χορηγείται φλουκοναζόλη. Θεραπεία: Το πόσο επιθετική θα πρέπει να είναι η θεραπεία εξαρτάται από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας και την υποκείμενη νοσηρότητα του ασθενή. Ο κανόνας είναι ότι, σε υποψία UTIs, εφαρμόζεται επιθετική θεραπεία, γιατί οι βαρέως πάσχοντες συχνά έχουν σημαντικού βαθμού ανοσοκαταστολή (σακχαρώδης διαβήτης, HIV, ανοσοκατασταλτική θεραπεία), ξένα σώματα (ενδαγγειακοί καθετήρες, προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, βηματοδότη) και οριακές εφεδρείες. Οι μικροοργανισμοί που προκαλούν UTI σε ασθενείς με καθετήρα ουροδόχου κύστης παρουσιάζουν ολοένα αυξανόμενη αντίσταση στα αντιβιοτικά. Σε μια σειρά περιστατικών UTI από E. coli που καταγράφηκαν στο NHSN των ΗΠΑ το διάστημα , το 31 % ήταν ανθεκτικό στις φλουοροκινολόνες, το 12 % στις 3 ης και 4 ης γενιάς αντιψευδομοναδικές κεφαλοσπορίνες, ενώ από τα στελέχη Klebsiella το 12,5 % ήταν ανθεκτικό στις καρβαπενέμες [33]. Η θεραπεία των UTI περιλαμβάνει συνεχή παροχέτευση των ούρων, αφαίρεση των μη αναγκαίων ουροκαθετήρων και χορήγηση αντιβιοτικών. Δεν απαιτείται πάντοτε παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών. Οι ασθενείς με φυσιολογικό ανοσολογικό σύστημα μπορεί να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά από το στόμα (αμπικιλλίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, κινολόνες). Στους σηπτικούς ασθενείς ή στους ασθενείς με α- ποφρακτική ουροπάθεια ή τοπική επιπλοκή (π.χ., απόστημα νεφρού) απαιτείται παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών. Σε ασθενείς της ΜΕΘ με UTI από Pseudomonas πρέπει να χορηγείται συνδυασμός δύο αντιβιοτικών: αμινογλυκοσίδη και αντιψευδομοναδική πενικιλίνη, φθοριοκινολόνη ή τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνη. Σε UTI από Enterococcus ή Staphylococcus, αντιβιοτικό εκλογής είναι η βανκομυκίνη. Σε λοίμωξη απειλητική για τη ζωή και με υψηλή πιθανότητα ύπαρξης ανθεκτικότητας στη βανκομυκίνη, η λινεζολίδη αποτελεί την κατάλληλη εκλογή. Οι συγκεντρώσεις στα ούρα των αντιβιοτικών που απεκκρίνονται από τους νεφρούς συχνά είναι πολύ υψηλότερες από εκείνες που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της ευαισθησίας. Κατά συνέπεια, πολλές φορές είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά στα οποία το αντιβιόγραμμα δείχνει ανθεκτικότητα. Τα συστήματα παροχέτευσης των ούρων θα πρέπει να διατηρούνται κλειστά και κάτω από το επίπεδο της ουροδόχου κύστης διαφορετικά, προκαλείται ανάδρομη ροή των ούρων και αυξημένος κίνδυνος επιμόλυνσης αυτών Πνευμονία Η ενδονοσοκομειακή πνευμονία (hospital-acquired pneumonia, HAP) και η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (ventilator-associated pneumonia, VAP) είναι σημαντικές αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας, παρά τη βελτίωση της αντιμικροβιακής θεραπείας, της νοσοκομειακής φροντίδας και των μέτρων πρόληψης [34]. Το 2005, η American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των περιστατικών ενδονοσοκομειακής πνευμονίας, χρησιμοποιώντας τους εξής ορισμούς [35]:

6 Ενδονοσοκομειακή πνευμονία είναι η πνευμονία η οποία αναπτύσσεται 48 ώρες ή περισσότερο από την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο και η οποία δεν βρισκόταν σε στάδιο επώασης κατά την εισαγωγή του. Πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα είναι ο τύπος της ενδονοσοκομειακής πνευμονίας που αναπτύσσεται ώρες μετά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό. Στις ενδονοσοκομειακές πνευμονίες είναι συχνή η ανάπτυξη αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά (multidrug resistance). Πολυανθεκτικά (multidrug resistant, MDR) Gram-αρνητικά μικρόβια ονομάζονται ε- κείνα που είναι ανθεκτικά σε τουλάχιστον δύο, τρία, τέσσερα ή οκτώ αντιβιοτικά τα οποία χρησιμοποιούνται τυπικά για τη θεραπεία λοιμώξεων από τα συγκεκριμένα μικρόβια [36]. Εκτεταμένα ανθεκτικά (extensively drug-resistant, XDR) Gram-αρνητικά μικρόβια ονομάζονται εκείνα που είναι ανθεκτικά σε όλα τα κοινώς χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά με εξαίρεση την κολιστίνη, την τιγεκυκλίνη και τις αμινογλυκοσίδες. Πανανθεκτικά (pandrug-resistant, PDR) ονομάζονται τα Gram-αρνητικά μικρόβια που είναι ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά που συνιστώνται για την εμπειρική θεραπεία της VAP, συμπεριλαμβανομένων της κεφιπίμης, της κεφταζιδίμης, της ιμιπενέμης, της μεροπενέμης, της πιπερακιλλίνης-ταζομπακτάμης, της σιπροφλοξασίνης και της λεβοφλοξασίνης. Απαιτείται γνώση και εγρήγορση των τοπικών προτύπων ανθεκτικότητας για την επιλογή της κατάλληλης εμπειρικής θεραπείας σε περιπτώσεις HAP, VAP και HCAP. Παθογένεση: Η εισρόφηση των εκκρίσεων του ανώτερου αναπνευστικού (στοματοφαρυγγική κοιλότητα) στο κατώτερο τραχειοβρογχικό δέντρο και, λιγότερο συχνά, η αιματογενής διασπορά είναι οι κυριότεροι μηχανισμοί πρόκλησης πνευμονίας (Πίνακας 5.2). Συνθήκες που ευνοούν τον μικροβιακό αποικισμό των πνευμόνων Εισρόφηση Μειωμένο επίπεδο συνείδησης Διαταραχές κατάποσης Ενδογαστρικοί και ενδοτραχειακοί σωλήνες Αιματογενής διασπορά Βακτηριαιμία Με εισπνοή Μολυσμένα κυκλώματα αναπνευστήρα και υγραντήρες Πίνακας 5.2 Συνθήκες που ευνοούν τον μικροβιακό αποικισμό των πνευμόνων. Με εξαίρεση τις περιπτώσεις όπου το μικροβιακό φορτίο είναι μεγάλο, η σύγκλειση της γλωττίδας, ο βήχας και η βλεννοκροσσωτή κάθαρση αποτελούν αποτελεσματικούς μηχανικούς άμυνας. Ακόμη και όταν τα μηχανικά μέτρα αποτυγχάνουν, η λοίμωξη ως επί το πλείστον αποτρέπεται από την επαρκή δράση της κυτταρικής (ουδετερόφιλα και μακροφάγα) και της χυμικής (παραγωγή αντισωμάτων) ανοσίας. Δυστυχώς, συνήθως αυτοί οι μηχανισμοί ανεπαρκούν σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, ακόμη και σε ασθενείς χωρίς εμφανή ανοσολογική ανεπάρκεια. Οι συχνότερες καταστάσεις από τις οποίες επάγεται η ανάπτυξη μικροβίων και η εκδήλωση πνευμονίας φαίνονται στον Πίνακα 5.3. Το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού εξαρτάται από το αν πρόκειται για πνευμονία της κοινότητας ή ενδονοσοκομειακή (πρώιμη ή όψιμη), από την προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών και από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή. Συνθήκες που επιτρέπουν τον πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών στον πνεύμονα Ανοσολογική ανεπάρκεια Νέκρωση του παρεγχύματος Υποθρεψία Στεροειδή/κυτταροτοξικά φάρμακα Αλκοόλ Σακχαρώδης διαβήτης Αδυναμία παροχέτευσης των βρογχικών εκκρίσεων Ατελεκτασία

7 Κάπνισμα Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Νευρομυϊκά νοσήματα ARDS Ιογενείς λοιμώξεις Πίνακας 5.3 Συνθήκες που επιτρέπουν τον πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών στον πνεύμονα. Διάγνωση: Στην κοινότητα, η αιφνίδια έναρξη πυρετού, δύσπνοιας και δυσφορίας στο στήθος με συνοδό παραγωγικό βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη συνηγορούν υπέρ της βακτηριακής πνευμονίας. Η διάγνωση στηρίζεται στον συνδυασμό λευκοκυττάρωσης και πολυμορφοπυρήνωσης, και στην ύπαρξη νέου διηθήματος, ή διηθημάτων, στην ακτινογραφία θώρακος. Η μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων δείχνει επικράτηση των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων, ενδοκυττάριους μικροοργανισμούς και ανάπτυξη ενός, συγκεκριμένης μορφολογίας, βακτηριδίου. Τέλος, η απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από τις καλλιέργειες αίματος και πτυέλων ή πλευριτικού υγρού θέτει την οριστική διάγνωση. Δυστυχώς, η κλινική και εργαστηριακή εικόνα δεν είναι πάντοτε τόσο τυπική, ακόμη και στην περίπτωση της πνευμονίας της κοινότητας: ενδέχεται ο πυρετός να είναι χαμηλός, τα διηθήματα να είναι δυσδιάγνωστα, ενώ ο ασθενής μπορεί να αυτοθεραπεύεται με αντιβιοτικά, γεγονός που δυσκολεύει την απομόνωση και ταυτοποίηση των μικροβίων. Κλινικές καταστάσεις και πνευμονία της κοινότητας ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Υγιής νεαρός ενήλικας Υγιής ενήλικας Προδιάθεση για εισρόφηση ΑΕΕ Νοσήματα οισοφάγου Αλκοολισμός Σπασμοί Σύνδρομο στέρησης αλκοόλ Πρόσφατη οδοντική εργασία Χρονίως πάσχοντες Σακχαρώδης διαβήτης ΧΑΠ Αλκοολισμός Καρδιακή ανεπάρκεια Χρήση χαμηλής δόσης στεροειδών Μετά από γρίπη Κυστική ίνωση AIDS ή HIV με CD4 < 200 Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, ιοί, Chlamydia S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma Streptococcus pneumoniae, Bacteroides, αναερόβια της στοματικής κοιλότητας Όλοι οι μικροοργανισμοί που ενοχοποιούνται στην περίπτωση των υγιών ενηλίκων και είδη Klebsiella, εντερικά Gram-αρνητικά, Legionella, Staphylococcus aureus, Branhamella spp. S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. aureus, Pseudomonas spp. Pneumocystis carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis, μυκητιασική λοίμωξη Ουδετεροπενία Όλοι οι μικροοργανισμοί που αναφέρονται στην περίπτωση των χρονίως πασχόντων και Aspergillus, μύκητες και Candida Πίνακας 5.4 Κλινικές καταστάσεις και πνευμονία της κοινότητας. Στη ΜΕΘ, η διάγνωση της νοσοκομειακής πνευμονίας αντιμετωπίζει ακόμη περισσότερες δυσκολίες. Ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση είναι σημεία μη ειδικά, και συχνά μπορεί να οφείλονται σε εξωπνευμονικά αίτια. Επίσης, τα διηθήματα στην ακτινογραφία θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από ατελεκτασία, πνευμονίτιδα από εισρόφηση, πνευμονικό έμφρακτο, πλευριτική συλλογή και πνευμονικό οίδημα. Η αξονική τομογραφία

8 βοηθά στη διαφοροδιάγνωση, αλλά όχι πάντα. Τέλος, η ευρεία χρήση των αντιβιοτικών εμποδίζει τη δυνατότητα ανάπτυξης ικανού αριθμού αποικιών του παθογόνου μικροοργανισμού. Αιτιολογικός παράγοντας: Οι υπεύθυνοι παθογόνοι μικροοργανισμοί διαφέρουν σημαντικά, ανάλογα με το αν πρόκειται για πνευμονία της κοινότητας ή ενδονοσοκομειακή πνευμονία. Οι συνηθέστερες αιτίες πνευμονίας της κοινότητας και οι κλινικές καταστάσεις που αναπτύσσονται φαίνονται στον Πίνακα 5.4. Τα συχνότερα παθογόνα μικρόβια της πνευμονίας της κοινότητας που αναπτύσσεται σε «υγιείς» ενηλίκους είναι ο Streptococcus, και ιδιαίτερα ο Str. pneumoniae, o Haemophilus influenzae, το Mycoplasma και οι ιοί. Πολλές υποκείμενες νόσοι και καταστάσεις διαφοροποιούν τους υπεύθυνους μικροοργανισμούς. Σε περιπτώσεις αλκοολισμού, σακχαρώδους διαβήτη ή καρδιακής ανεπάρκειας, εκτός από τα παραπάνω μικρόβια, υπάρχει προδιάθεση για λοίμωξη από Klebsiella, Legionella, εντερικά Gram-αρνητικά και Staphylococcus. Ό- ταν ο αιτιολογικός παράγοντας είναι η εισρόφηση (αλκοολισμός, σύνδρομο στέρησης, νοσήματα του οισοφάγου), η λοίμωξη είναι περισσότερο πιθανή από βακτηριοειδή και άλλα αναερόβια. Σε μεταλοιμώδη πνευμονία απομονώνεται συχνότερα Staphylococcus aureus, ενώ σε κυστική ίνωση διάφορα είδη Pseudomonas και Staphylococcus. Η πνευμονία που εμφανίζεται σε χρονίως νοσηλευόμενους ή μέσα σε τρεις εβδομάδες από την έξοδο από το νοσοκομείο ανήκει στις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Οι πνευμονίες που αναπτύσσονται μετά τις πρώτες ημέρες στη ΜΕΘ οφείλονται σε ιδιαίτερα ενδονοσοκομειακά μικρόβια και, συνήθως, είναι πολυμικροβιακές. Το 50 % των πνευμονιών στη ΜΕΘ οφείλεται σε Gram-αρνητικά βακτηρίδια (Pseudomonas aeruginosa, είδη Klebsiella, είδη Enterobacter, Escherichia coli, Proteus και Serratia). O υπεύθυνος παθογόνος μικροοργανισμός ποικίλλει και εξαρτάται από τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται περισσότερο ανά νοσοκομείο. O Staphylococcus aureus μπορεί να ευθύνεται για το % των περιπτώσεων ενδονοσοκομειακής πνευμονίας. Η επικράτηση των Gram-αρνητικών μικροοργανισμών και του Staphylococcus aureus στο νοσοκομείο οφείλεται εν μέρει στον ταχύ αποικισμό του στοματοφάρυγγα των βαρέως πασχόντων. Οι περισσότεροι απ αυτούς αποικίζονται την 3 η ημέρα της νοσηλείας τους με Gram-αρνητικά βακτηρίδια (πολλά εκ των οποίων είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά). Παρά τις βελτιωμένες μεθόδους δειγματοληψίας και τη χαρακτηριστική συμπτωματολογία, πολύ συχνά δεν μπορεί να απομονωθεί ένα ιδιαίτερο παθογόνο μικρόβιο. Στις περιπτώσεις αυτές πρόκειται για πολυμικροβιακές λοιμώξεις, μικτή λοίμωξη από αερόβια/αναερόβια μικρόβια ή λοιμώξεις από Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ή ιούς. Η μυκητιασική πνευμονία (Candida, Torulopsis sp., Aspergillus, Mucor) είναι συχνή σε ουδετεροπενικούς ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (< 500 ουδετερόφιλα/mm 3 ), αλλά όχι σε περιπτώσεις ανοσοεπάρκειας. Η μυκητιασική πνευμονία σε μη ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς συνήθως είναι αιματογενής διασπορά από Candida σε ξενιστή με προδιάθεση. Μελέτες σε ασθενείς της ΜΕΘ, όμως, έδειξαν ότι η πρωτογενής μυκητιασική πνευμονία είναι εξαιρετικά σπάνια (< 1 %) και οι πνεύμονες αποτελούν ένα από τα προσβεβλημένα όργανα σε περίπτωση διηθητικής candidiasis. Στους ασθενείς με HIV, ο αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας εξαρτάται από τον αριθμό των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων. Όταν ο αριθμός των CD4 είναι φυσιολογικός, οι πιθανοί λοιμώδεις παράγοντες είναι οι ίδιοι που αναγράφονται στον Πίνακα 5.3. Σε μειωμένο αριθμό CD4, και ιδιαίτερα σε < 200 κύτταρα/mm 3, οι υπεύθυνοι παθογόνοι μικροοργανισμοί, εκτός από τους παραπάνω, είναι η Pneumocystis carinii, το Mycobacterium tuberculosis, άτυπα μυκοβακτηρίδια και μύκητες. Οι πιθανοί παθογόνοι μικροοργανισμοί εξαρτώνται, επίσης, από την προηγούμενη λήψη χημειοπροφύλαξης. Η χρησιμοποίηση, για παράδειγμα, προφύλαξης με τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μείωσε σημαντικά την επίπτωση των λοιμώξεων από Pneumocystis και Toxoplasma. Ανεξάρτητα από τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή, η αρχική επιλογή των αντιβιοτικών για μια μικροβιακή πνευμονία παραμένει δύσκολη, παρά την ταυτοποίηση του μικροβίου με τη χρώση κατά Gram. Το ιστορικό βοηθά σημαντικά. Για παράδειγμα, η αιφνίδια έναρξη ρίγους, πλευριτικού πόνου κα υψηλού πυρετού είναι χαρακτηριστικά της πνευμονίας της κοινότητας από Str. Pneumoniae σε νεαρό ενήλικο. Ιστορικό σπασμών, συνδρόμου στέρησης, αλκοολισμού ή διαταραχών της κατάποσης εστιάζει στην πιθανότητα εισρόφησης. Πρόσφατο ταξίδι, επαγγελματική έκθεση ή οικογενής νόσος βοηθούν στη διάγνωση ενός μη συνηθισμένου μικροοργανισμού. Σε αντίθεση με την πνευμονία της κοινότητας, το ιστορικό λίγο βοηθά στη διαγνωστική προσπέλαση της ενδονοσοκομειακής πνευμονίας. Η ακτινολογική εικόνα στην απλή ακτινογραφία θώρακος είναι ποικίλη, όπως πύκνωση ενός λοβού χωρίς αεροβρογχόγραμμα (κεντρική απόφραξη), κοιλότητες (Klebsiella), διηθήματα με διόγκωση της σύστοιχης πύλης (histoplasmosis, tularemia, φυματίωση), διάχυτες κοιλότητες (Staphylococcus, Aspergillus) και προοδευτική κατάληψη όλων των λοβών (Legionella). Μολονότι τα ευρήματα αυτά δεν είναι παθογνωμονικά, βοηθούν σημαντικά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Διάγνωση: Αν και το ιστορικό βοηθά στην πιθανολόγηση του παθογόνου μικροοργανισμού, ο θεμέλιος λίθος για τη διαγνωστική προσπέλαση της πνευμονίας είναι οι εργαστηριακές εξετάσεις. Ο αριθμός και ο τύπος των

9 λευκοκυττάρων διαφέρουν ανάλογα με τον μικροοργανισμό. Οι λοιμώξεις από Staphylococcus, Str. Pneumoniae ή Gram-αρνητικά μικρόβια συχνά προκαλούν λευκοπενία. Η μη σημαντική στροφή του τύπου προς τα αριστερά κατευθύνει προς την πιθανότητα απομόνωσης ιών, Mycoplasma ή Legionella. Οι θετικές καλλιέργειες αίματος και πλευριτικού υγρού (όπου υπάρχει) είναι η πλέον βασική απόδειξη του υπεύθυνου μικροοργανισμού. Συνήθως, όμως, οι παραπάνω εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές και η εξέταση δείγματος βρογχικών εκκρίσεων παραμένει η κύρια διαγνωστική οντότητα. Η επιθετικότητα ως προς τη διαγνωστική εκτίμηση πρέπει να βαίνει παράλληλα με τη βαρύτητα της νόσου. Σε υγιείς, νεαρούς ενηλίκους με λοβώδη πνευμονία και καλή οξυγόνωση, μπορεί να τεθεί εμπειρική θεραπεία ή θεραπεία βάσει της χρώσης κατά Gram. Για ασθενείς σηπτικούς, με μεγάλη υποξαιμία, ή ανοσοκατεσταλμένους απαιτείται μια πιο συστηματική εκτίμηση. Η χρώση και η καλλιέργεια των βρογχικών εκκρίσεων ή του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (bronchoalveolar lavage, BAL) παραμένουν οι τεχνικές που μπορούν να θέσουν με σχετική ακρίβεια τη διάγνωση. Επίσης, μπορεί να γίνει άμεσος ανοσοφθορισμός για ανίχνευση α- ντισωμάτων για Legionella και φυματίωση. Η συμβολή του ινοπτικού βρογχοσκοπίου είναι σημαντική στην εκτίμηση της πνευμονικής λοίμωξης. Γενικά, θα πρέπει να χρησιμοποιείται στους βαρέως πάσχοντες, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ή σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συμβατική θεραπεία. Με τη βρογχοσκόπηση λαμβάνεται BAL ή δείγμα με προστατευόμενη βούρτσα (protected brush sampling, PBS). Λοίμωξη θεωρείται όταν στο BAL καταγράφεται υπεροχή των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων και αποικίες/ml. Μικρότερη συγκέντρωση μικροβίων σημαίνει ενεργή λοίμωξη, αλλά και μερικώς θεραπευθείσα μικροβιακή πνευμονία. Η τυφλή αναρρόφηση βρογχικών εκκρίσεων, μέσω ενός καθετήρα που ενσφηνώνεται, ονομάζεται «mini-bal», είναι φθηνή και, γενικά, αποτελεσματική μέθοδος δειγματοληψίας, ενώ μπορεί να πραγματοποιηθεί από μη ειδικό γιατρό. Θεραπεία: Η αρχική εκλογή των αντιβιοτικών πρέπει να στηρίζεται στο είδος του πιθανού μικροοργανισμού, στη βαρύτητα της νόσου και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή. Οι, κατά τα άλλα υγιείς, ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας μπορεί να αντιμετωπιστούν με αμπικιλλίνη και μακρολίδη (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη). Σε υποψία άτυπης πνευμονίας, αντιβιοτικά εκλογής είναι οι μακρολίδες, οι φλουοροκινολόνες και η δοξυκυκλίνη. Αν προστίθενται και σημεία συστηματικής τοξικότητας, η αρχική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει κεφτριαξόνη με ή χωρίς μακρολίδη (αζιθρομυκίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη) ή ευρέως φάσματος πενικιλίνη. Σε περίπτωση πνευμονίας μετά από γρίπη ή ασθενή από γεωγραφική περιοχή με υψηλή συχνότητα Str. Pneumonia ανθεκτικού στην πενικιλίνη, απαιτείται η προσθήκη βανκομυκίνης. Στους ασθενείς με υψηλή πιθανότητα πνευμονίας από εισρόφηση, αντιβιοτικά εκλογής είναι η κλινδαμυκίνη ή ο συνδυασμός αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος με μετρονιδαζόλη. Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ενδονοσοκομειακή πνευμονία απαιτείται αντιβιοτική κάλυψη για εντερικά Gram-αρνητικά μικρόβια (συμπεριλαμβανομένων και των πολυανθεκτικών μικροβίων), Streptococcus (και των ανθεκτικών στην πενικιλίνη) και Staphylococcus (συμπεριλαμβανομένου και του MRSA). Στην πιθανολόγηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη η τυχόν πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών, η τοπική χλωρίδα της ΜΕΘ και η υποκείμενη νόσος του ασθενή. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η αρχική εκλογή των αντιβιοτικών είναι εμπειρική και, ανεξάρτητα από τη χρώση κατά Gram, πρέπει να περιλαμβάνει δύο φάρμακα έναντι της Pseudomonas και άλλων Gram-αρνητικών βακτηριδίων, όπως πενικιλίνη ευρέως φάσματος μαζί με αμινογλυκοσίδη ή κατάλληλη κινολόνη (π.χ. σιπροφλοξασίνη), ή τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνη (π.χ. κεφταζιδίμη) μαζί με αμινογλυκοσίδη, ή φλουοροκινολόνη. Για ασθενείς με προδιάθεση σε σταφυλοκοκκική λοίμωξη (πρόσφατη γρίπη, ουδετεροπενία, τοπική επικράτηση ή θετική Gram χρώση πτυέλων για Staphylococcus), η βανκομυκίνη ή η λινεζολίδη αποτελούν αντιβιοτικό πρώτης γραμμής. Στην περίπτωση που υπάρχει «άτυπη» κλινική ή ακτινολογική εικόνα ή σε επιμονή του πυρετού, πρέπει να προστεθεί και λεβοφλοξασίνη. Ειδικά μέτρα σε ασθενείς με πνευμονία κατά την είσοδό τους στο νοσοκομείο μπορούν να βελτιώσουν της έκβασή τους: Η πρώτη δόση αντιβιοτικού πρέπει να δίνεται μέσα σε 4 ώρες από την άφιξη στο νοσοκομείο. Θεραπεία ανάλογα με το παθογόνο παρά εμπειρική. Χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών. Όχι μονοθεραπεία. Διαφορετικό σχήμα για τους ασθενείς που εισάγονται στην ΜΕΘ σε σχέση μ αυτούς που δεν έχουν ανάγκη εισαγωγής. Λήψη καλλιεργειών πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών. Χορήγηση εμβολίων pneumococcal και influenza.

10 Άμεση εκτίμηση οξυγόνωσης και διόρθωση της υποξαιμίας. Διακοπή καπνίσματος Εμπύημα και παραπνευμονική συλλογή Ορισμός: Αρκετά συχνά, οι πνευμονίες συνδυάζονται με συλλογές μικρής ποσότητας πλευριτικού υγρού, που ονομάζονται παραπνευμονικές συλλογές. Οι εν λόγω συλλογές απαντούν σε ποσοστό τουλάχιστον 40 % των περιπτώσεων μικροβιακής πνευμονίας [37]. Οι περισσότερες απ αυτές έχουν ενδιάμεσο χαρακτήρα ή είναι διιδρώματα (πρωτεΐνη < 3,5 gm/dl ή < 50 % της πρωτεΐνης του ορού, LDH < 200 U/dl ή < 60 % της LDH του ορού) και έχουν την ικανότητα να αυτοπεριορίζονται. Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή είναι η συλλογή που είναι εγκυστωμένη και έχει χαρακτηριστικά μεταξύ μιας αυτοϊάσιμης παραπνευμονικής συλλογής και ενός εμπυήματος. Οφείλεται στην είσοδο μικροβίων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ακολουθεί αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων και οξέωση του πλευριτικού υγρού, λόγω αναερόβιου μεταβολισμού της γλυκόζης στα ουδετερόφιλα και τα βακτήρια. Επιπλέον, η λύση των ουδετεροφίλων αυξάνει τη συγκέντρωση LDH στο πλευριτικό υγρό σε τιμές συχνά > 1000 IU/L. Επειδή τα βακτήρια μπορούν να απομακρύνονται ταχέως από την υπεζωκοτική κοιλότητα, οι καλλιέργειες υγρού από επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές είναι γενικά αρνητικές. Έτσι, συνήθως παρατηρούμε κριτήρια του εξιδρώματος (υψηλή πρωτεΐνη και LDH), αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων < /mm 3 και επίπεδα γλυκόζης μεταξύ των επιπέδων γλυκόζης του ορού και 20 mg/dl. Αν και το ph αποτελεί το κριτήριο για την ανάγκη παροχέτευσης ή όχι της συλλογής, η αξία του συχνά είναι περιορισμένη. Όσο χαμηλότερο είναι το ph, τόσο πιθανότερο είναι η συλλογή να έχει χαρακτήρες εμπυήματος, αλλά το ph μόνο του δεν θέτει τη διάγνωση του εμπυήματος ούτε κατευθύνει τη θεραπεία. Συλλογές με ph < 7 (και φυσιολογικό αρτηριακό ph) είναι πιθανόν να είναι εμπυήματα και να χρειάζονται θωρακοστομία, αλλά τέτοιοι συσχετισμοί δεν είναι πάντοτε ακριβείς. Ένα όξινο, λεπτόρρευστο, διαυγές ή ελαφρά θολερό, στείρο υγρό δεν απαιτεί κατ ανάγκη θωρακοστομία, ενώ ένα παχύρρευστο, θολό και με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και λευκά αιμοσφαίρια υγρό χρειάζεται θωρακοστομία, ανεξάρτητα από το ph. Ως γενικός κανόνας, στις συλλογές που χωρίζουν τον πνεύμονα από το θωρακικό τοίχωμα > 1 cm στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία, στις οποίες είναι εγκυστωμένες και εκείνες που δεν μετακινούνται ελεύθερα, πρέπει να γίνεται διαγνωστική παρακέντηση και/ή παροχέτευση. Η εικόνα του πεπαχυσμένου τοιχωματικού υπεζωκότα στη CT θώρακα δηλώνει έντονη, φλεγμονώδη αντίδραση και την πιθανότητα εμπυήματος. Εμπύημα είναι η συλλογή με μικροοργανισμούς στη χρώση κατά Gram ή ο σχηματισμός «πύου» στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Όμως, ο ορισμός του «πύου» ποικίλλει ευρέως, ενώ η διάγνωση του εμπυήματος δεν είναι εργαστηριακή και δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά κατώφλια τιμών που να χαρακτηρίζουν το πύον. Στην καλλιέργεια του εμπυήματος δεν αναπτύσσονται πάντοτε μικρόβια, είτε γιατί έχει ήδη προηγηθεί χορήγηση αντιβιοτικών είτε γιατί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι δύσκολο να καλλιεργηθεί (π.χ., είναι αναερόβιος). Η οσμή του εμπυήματος συχνά είναι δηλωτική του μικροοργανισμού (κυρίως στις περιπτώσεις των αναερόβιων βακτηριδίων). Τα ευρέως αποδεκτά χαρακτηριστικά του εμπυήματος είναι η παχύρρευστη υφή του υγρού, η εξαιρετικά θολερή ή αδιαφανής εμφάνιση και η αυξημένη γλοιότητα λόγω της υψηλής συγκέντρωσης σε πρωτεΐνη και λευκοκύτταρα. Σημειώνεται ότι το υγρό δεν είναι σε όλα τα εμπυήματα παχύρρευστο. Με εξαίρεση τις περιπτώσεις που είναι εξαιρετικά επιμολυσμένες, οι συλλογές είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με θωρακοκέντηση (λεπτόρρευστο, αυτοπεριοριζόμενο υγρό) και αντιβιοτικά, ενώ δεν απαιτούν παροχέτευση με θωρακικό σωλήνα. Η πρώιμη έγχυση στρεπτοκινάσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνει σημαντικά την ανάγκη για αποφλοίωση του πνεύμονα, ενώ μπορεί να βοηθήσει και αργότερα, όταν ελαττώνεται η ροή του σωλήνα παροχέτευσης και παραμένουν κρύπτες και κοιλότητες. Αρκετοί τύποι πλευριτικών συλλογών μπορούν να μιμηθούν εμπύημα: χυλοθώρακας, πλευρίτιδα σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, φυματιώδη πλευρίτιδα και αιμοθώρακας σε λύση. Μολονότι οι ακτινογραφίες σε κατακεκλιμένη θέση και οι υπέρηχοι βοηθούν, η οριστική μέθοδος επιβεβαίωσης μιας ελεύθερης ή εγκυστωμένης συλλογής είναι η αξονική τομογραφία. Θεραπεία: Υπάρχουν τρεις βασικές αρχές στη θεραπεία του εμπυήματος: έγκαιρη διάγνωση, κατάλληλα αντιβιοτικά και παροχέτευση [38]. Απ αυτές, η κυριότερη είναι η παροχέτευση. Αρχικά, επειδή η κλινική εξέταση ή τα ακτινολογικά ευρήματα δεν επιτρέπουν τη διαφοροδιάγνωση του εμπυήματος από μια συνήθη πλευριτική συλλογή, απαιτείται διαγνωστική παρακέντηση θώρακα. Η έγκαιρη διάγνωση ελαχιστοποιεί τόσο τις πρώιμες (σήψη, αναπνευστική ανεπάρκεια) όσο και τις όψιμες επιπλοκές (ινοθώρακας, καχεξία). Όταν η παρακέντηση δώσει υγρό θολερό και παχύρρευστο (κυρίως όταν έχει άσχημη οσμή), πρέπει να ακολουθήσει καλλιέργεια για

11 αερόβια και αναερόβια βακτηρίδια, φυματίωση και μύκητες, μικροσκοπική εξέταση και βιοχημική ανάλυση (μαζί με επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης, για τον αποκλεισμό χυλοθώρακα ή ρευματοειδούς αρθρίτιδας). Πρέπει, επίσης, να γίνει χρώση κατά Gram του πλευριτικού υγρού και να ληφθούν καλλιέργειες αίματος και πτυέλων. Τα αντιβιοτικά αρχικά χορηγούνται με βάση τη χρώση κατά Gram και, στη συνέχεια, τροποποιούνται ανάλογα με το αποτέλεσμα των καλλιεργειών. Οι συνήθεις αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας ευθύνονται και για το εμπύημα και είναι οι Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, αναερόβια βακτηρίδια της στοματικής κοιλότητας και Staphylococci. Συνήθως, για την παροχέτευση της πλευριτικής συλλογής απαιτείται σωλήνας/-ες θωρακοστομίας ικανής διαμέτρου, ενώ συχνά υπάρχει ανάγκη καθοδήγησης με αξονική τομογραφία. Οι ανθεκτικές συλλογές α- παιτούν διερεύνηση και παροχέτευση με θωρακοτομή ή VATS (video-assisted thoracoscopy). Η αποτυχία α- ντιμετώπισης της συλλογής στην οξεία φάση μπορεί να οδηγήσει αργότερα στην ανάγκη πλευροδεσίας ή αποφλοίωσης του πνεύμονα Λοιμώξεις που σχετίζονται με ενδαγγειακούς καθετήρες Οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τους ενδαγγειακούς καθετήρες αποτελούν μία από τις τρεις κυριότερες αιτίες νοσοκομειακής σήψης, με συχνότητα που συχνά φτάνει το 20 % των λοιμώξεων στη ΜΕΘ [39]. Παρά την εξέλιξη των αντιβιοτικών και την καλύτερη κατανόηση του μηχανισμού αυτού του είδους των λοιμώξεων, η θνητότητα από βακτηριαιμία που σχετίζεται με τους καθετήρες παραμένει υψηλή (10-20 %). Μηχανισμοί: Υπάρχουν τρεις βασικοί μηχανισμοί πρόκλησης των λοιμώξεων που σχετίζονται με τους καθετήρες: Συχνότερα οι καθετήρες αποικίζονται στο σημείο εισόδου στο δέρμα, από όπου τα μικρόβια μεταναστεύουν κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας στον υποδόριο ιστό και ενδαγγειακά. Ανάλογα με την άμυνα του ξενιστή ή τη θεραπεία με τα αντιβιοτικά, ακολουθεί τοπική φλεγμονή ή βακτηριαιμία. Οι καθετήρες μπορεί, επίσης, να αποικιστούν από την έκθεση σε κυκλοφορούντες μικροοργανισμούς που εισέρχονται στην κυκλοφορία από μια απομακρυσμένη εστία. Καθώς είναι ξένα σώματα, γύρω από τους καθετήρες σχηματίζεται ένα «έλυτρο ινικής», το οποίο αποτελεί κατάλληλο περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροβίων ή μυκήτων που προέρχονται από απομακρυσμένες πηγές. Λιγότερο συχνά, οι λοιμώξεις που σχετίζονται με τους ενδαγγειακούς καθετήρες οφείλονται σε έγχυση ενός μολυσμένου υγρού ή φαρμάκου. Αν και θεωρητικά όλα τα φάρμακα μπορεί να ενοχοποιηθούν, το πρόβλημα είναι περισσότερο συχνό με τα διαλύματα της παρεντερικής διατροφής και την propofol (υπναγωγό που περιέχει λίπος). Παράγοντες κινδύνου: Διακρίνονται σε παράγοντες κινδύνου των ασθενών και περιβαλλοντικούς παράγοντες: 1) Παράγοντες κινδύνου των ασθενών για την ανάπτυξη λοίμωξης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κυρίως η ουδετεροπενία), νοσήματα ανοσολογικής ανεπάρκειας, νοσήματα του δέρματος στο σημείο εισόδου του καθετήρα και η παρουσία σήψης από α- πομακρυσμένη εστία [40]. 2) Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες είναι: α) η επείγουσα τοποθέτηση του καθετήρα, β) η εισαγωγή μεγάλου εύρους καθετήρων ή καθετήρων πολλαπλών αυλών, γ) ο καθετηριασμός κεντρικής φλέβας, δ) ο παρατεταμένος καθετηριασμός μιας συγκεκριμένης θέσης, ε) η τοποθέτηση με χειρουργική αποκάλυψη και στ) η ανεπαρκής εμπειρία του γιατρού [41]. Η σημασία αυτών των παραγόντων ποικίλλει ανάλογα με τη θέση και τον τύπο του ενδαγγειακού καθετήρα. Σε γενικές γραμμές, ο κίνδυνος λοίμωξης από ενδαγγειακούς καθετήρες είναι μεγαλύτερος (κατά φθίνουσα σειρά επικινδυνότητας) μετά από καθετηριασμό της μηριαίας και της έσω σφαγίτιδας φλέβας σε σύγκριση με της υποκλειδίου [42]. Οι υπεύθυνοι παθογόνοι μικροοργανισμοί πριν από τη δεκαετία του 1980 ήταν κυρίως Gram-αρνητικά αερόβια, ενώ τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μια σταδιακή επικράτηση των Gram-θετικών αερόβιων (coagulase-negative staphylococci, S. aureus, Enterococcus) και ειδών Candida [43]. Αν και σπανιότερα, η ανάπτυξη στις καλλιέργειες αίματος Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, ή ειδών Corynebacterium πρέπει να θέτει την υποψία μόλυνσης των ενδοφλέβιων διαλυμάτων.

12 Οι περισσότερες απ αυτές τις λοιμώξεις είναι δυνατόν να προληφθούν με τη χρησιμοποίηση άσηπτης τεχνικής κατά την τοποθέτηση, την επικάλυψη, την αλλαγή και την επανασύνδεση των καθετήρων, καθώς και με την ελαχιστοποίηση του αριθμού των ενδαγγειακών καθετήρων στον μικρότερο ικανό [44-48]. Κατά την τοποθέτηση του καθετήρα πρέπει να τηρούνται αυστηρά όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα: πλύσιμο των χεριών με αντισηπτικό, απολύμανση του δέρματος με το κατάλληλο αντισηπτικό, χρησιμοποίηση αποστειρωμένων γαντιών, μάσκας, μπλούζας και καπέλου. Η αντιβιοτική αλοιφή στο σημείο εισόδου του καθετήρα ή η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών δεν ελαττώνει τον κίνδυνο βακτηριαιμίας. Συνιστάται η αποφυγή καθετηριασμού της μηριαίας φλέβας (κίνδυνος εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης ή επιμόλυνσης λόγω τοπικών συνθηκών). Ο κεντρικός καθετήρας θα πρέπει να απομακρύνεται το συντομότερο δυνατό, ενώ οι συσκευές ορού και τα συνδετικά θα πρέπει να αντικαθιστώνται κάθε ώρες. Η παρουσία αίματος ή λίπους στους καθετήρες και στις συσκευές έγχυσης αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων και, ως εκ τούτου, η αλλαγή των συσκευών μετά τη χορήγηση λίπους ή αίματος πιθανόν να μειώσει τον κίνδυνο. Διάγνωση: Αν και τα τοπικά σημεία φλεγμονής στο σημείο εισόδου του καθετήρα (ερυθρότητα, πόνος, οίδημα) θέτουν ισχυρή υπόνοια λοίμωξης, συχνά απουσιάζουν στους ασθενείς με φλεβίτιδα που σχετίζεται με τον καθετήρα. Πολύ συχνά, απαιτούνται πολλαπλές καλλιέργειες αίματος με διαφορά μερικών ωρών για την απομόνωση του παθογόνου μικροοργανισμού. Η θετική καλλιέργεια σε δείγμα αίματος που λαμβάνεται μέσα από τον καθετήρα δεν θέτει κατ ανάγκη τη διάγνωση λοίμωξης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα. Όμως, η απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από καλλιέργεια αίματος που λαμβάνεται μέσα από τον καθετήρα και από άλλη απομακρυσμένη θέση αποτελεί ισχυρή ένδειξη λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα [49]. Σε περίπτωση που υπάρχει υποψία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα, θα πρέπει να αντικαθιστώνται όχι μόνο ο καθετήρας, αλλά και οι συσκευές έγχυσης μαζί με τα παρελκόμενα αυτών και τα ενδοφλέβια διαλύματα. Το άκρο του καθετήρα πρέπει να στέλνεται για καλλιέργεια και χρώση κατά Gram [50-52]. Η ανάπτυξη στην ημιποσοτική καλλιέργεια του άκρου περισσότερων από 15 αποικιών ενός συγκεκριμένου μικροοργανισμού θέτει την ισχυρή υπόνοια λοίμωξης (Πίνακας 5.5). Καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα: ημιποσοτική μέθοδος Υλικά: Άκρο του καθετήρα (5 cm) και ένα ζεύγος αιμοκαλλιεργειών από απομακρυσμένο σημείο από εκείνο της εισόδου του καθετήρα Κριτήρια διάγνωσης: Ι. Αποικισμός του καθετήρα: > 15 CFU από το άκρο του καθετήρα, χωρίς ανάπτυξη μικροβίου στην καλλιέργεια αίματος ΙΙ. Σήψη σχετιζόμενη με τον καθετήρα: > 15 CFU από το άκρο του καθετήρα και το ίδιο μικρόβιο στην καλλιέργεια αίματος ΙΙΙ. Σήψη από άλλη εστία: < 15 CFU από το άκρο του καθετήρα και το ίδιο μικρόβιο στην καλλιέργεια αίματος Εκτίμηση της μεθόδου: Ευαισθησία: 36 %, ειδικότητα: 100 % CFU = colony-forming unit, αποικίες Πίνακας 5.5 Καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα: ημιποσοτική μέθοδος. Θεραπεία: Οι μολυσμένοι καθετήρες πρέπει να αφαιρούνται και να αποστέλλονται για καλλιέργεια. Οι καλλιέργειες αίματος πρέπει να λαμβάνονται μέσα από τον καθετήρα και από άλλο περιφερικό σημείο. Επειδή σε πολλές ΜΕΘ υπάρχει υψηλή επίπτωση του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (methicillinresistant Staphylococcus aureus, MRSA), η αρχική εμπειρική εκλογή των αντιβιοτικών στην περίπτωση υποψίας σήψης που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα θα πρέπει να περιλαμβάνει τη βανκομυκίνη. Σε ΜΕΘ όπου ο MRSA δεν είναι συχνός, μπορεί να χορηγηθεί μια αντισταφυλοκοκκική πενικιλίνη. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να καλυφθούν και τα Gram-αρνητικά μικρόβια με αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά. Η απομόνωση Candida από το άκρο του καθετήρα και την καλλιέργεια αίματος απαιτεί την παρεντερική χορήγηση amphotericin B, fluconazole ή caspofungin. Οι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη Staphylococci απαντούν συνήθως στη linezolid.

13 Εμμένουσα βακτηριαιμία: Στους ασθενείς με εμμένουσα βακτηριαιμία ή μυκηταιμία, η σήψη που σχετίζεται με τον ενδαγγειακό καθετήρα και η σηπτική θρομβοφλεβίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τη βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Η ενδοκαρδίτιδα απαιτεί θεραπεία για διάστημα 4-6 εβδομάδων. Κριτήρια για τη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας: 1) νέο φύσημα στην ακρόαση της καρδιάς ή αλλαγή αυτού (ιδιαίτερα φύσημα ανεπάρκειας), 2) εκβλαστήσεις των βαλβίδων στο υπερηχογράφημα καρδιάς και 3) εμμένουσα βακτηριαιμία ή μυκηταιμία μετά την αφαίρεση του ύποπτου ενδαγγειακού καθετήρα [53-59]. Οι αρνητικές καλλιέργειες αίματος δεν απομακρύνουν τη διάγνωση στους ασθενείς που έχουν άλλα θετικά σημεία ενδοκαρδίτιδας. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα έχει αυξήσει κατά πολύ την ευαισθησία της ηχοκαρδιογραφίας στην ανεύρεση και σταδιοποίηση των βλαβών στις βαλβίδες. Εκβλαστήσεις στις δεξιές βαλβίδες δεν θέτουν με βεβαιότητα τη διάγνωση της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας, γιατί οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες και οι καθετήρες της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη άσηπτων εκβλαστήσεων. Η ενδοκαρδίτιδα στους βαρέως πάσχοντες διαφέρει σημαντικά από εκείνη της κοινότητας, τόσο στον αιτιολογικό παθογόνο μικροοργανισμό όσο και στην εντόπιση και τη θεραπεία. Στους ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες που δεν παίρνουν ενδοφλέβιες ναρκωτικές ουσίες, επηρεάζονται συχνότερα οι αριστερές βαλβίδες (μιτροειδής και αορτική), ενώ η νόσος είναι υποξεία ή οξεία και οφείλεται συνήθως σε Streptococcus (40 %), Staphylococcus aureus (20-30 %) ή Enterococcus (10-20 %). Για τους νοσοκομειακούς ασθενείς και εκείνους με προσθετικές βαλβίδες που λαμβάνουν ενδοφλέβια ναρκωτικά, η νόσος διαφέρει συνήθως είναι οξεία, αφορά συχνότερα τις δεξιές καρδιακές βαλβίδες και οφείλεται κυρίως σε είδη Staphylococcus ή Streptococcus. Επίσης, ενοχοποιούνται αρκετά συχνά τα Gram-αρνητικά και η Candida. Αίτια και θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας Χαρακτηριστικά α- Πιθανοί μικροοργανισμοί σθενή Ενδοκαρδίτιδα της κοινότητας Streptococcus (ιδιαίτερα viridans) Staphylococcus aureus Αρχική θεραπεία Ναφκιλλίνη ή οξασιλλίνη και πενικιλίνη και γενταμυκίνη Ενδοκαρδίτιδα σε προσθετικές βαλβίδες Enterococcus Άμεση μετεγχειρητική περίοδος: S. epidermidis Gram-αρνητικά μικρόβια Διφθεροειδή Όψιμη μετεγχειρητική περίοδος (όπως στην ενδοκαρδίτιδα της κοινότητας) Βανκομυκίνη και αμινογλυκοσίδη ± ριφαμπικίνη Όπως στην ενδοκαρδίτιδα της κοινότητας Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών Ενδοκαρδίτιδα της ΜΕΘ S. epidermidis S. aureus (συμπεριλαμβανομένου και του MRSA) Βανκομυκίνη ή λινεζολίδη και αμινογλυκοσίδη ± ριφαμπικίνη Gram-αρνητικά μικρόβια Candida Amphotericin B, σκεφθείτε και την 5- flucytosine και το χειρουργείο Ίδιοι παθογόνοι μικροοργανισμοί και θεραπεία με την περίπτωση των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών Πίνακας 5.6 Αίτια και θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας. Σε περίπτωση υποψίας ενδοκαρδίτιδας πρέπει να λαμβάνονται αρκετές αιμοκαλλιέργειες (από διαφορετικές θέσεις και πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών). Επίσης, πρέπει να γίνεται ένα ΗΚΓ 12 απαγωγών, για την ανεύρεση τυχόν διαταραχών της αγωγιμότητας ή αρρυθμιών, οι οποίες υπονοούν την ύπαρξη αποστήματος στην περιοχή του δακτυλίου της βαλβίδας. Όταν επιβεβαιωθεί η κλινική διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας, γίνεται διαθωρακικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, προκειμένου να ανιχνευθούν πιθανές εκβλαστήσεις, απόστημα ή ρήξη της βαλβίδας. Καθεμιά από τις παραπάνω καταστάσεις συνδυάζεται με υψηλή νοσηρότητα (περιφερικά έμβολα), πιθανή ανάγκη χειρουργικής επέμβασης, καθώς και υψηλή θνητότητα (50 % υψηλότερη από την περίπτωση που αυτές απουσιάζουν).

14 Τα ξένα σώματα που βρίσκονται ενδαγγειακά πρέπει να αφαιρούνται (καθετήρες, βηματοδότες) και να αρχίζει εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά έναντι των περισσότερο πιθανών παθογόνων μικροοργανισμών, με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα (Πίνακας 5.6). Στις περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας από Gram-αρνητικά ή Candida, βαλβιδικής ανεπάρκειας ή αποστήματος και συμμετοχής μιας προσθετικής βαλβίδας, συνήθως α- παιτείται χειρουργική αντιμετώπιση. Επίμονη ανεξήγητη βακτηριαιμία (ή σπανιότερα μυκηταιμία), ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με πόνο, οίδημα ή ερυθρότητα σε ένα σημείο εισόδου κεντρικού καθετήρα, και η απομόνωση μικροοργανισμού που σχετίζεται με ενδαγγειακό καθετήρα μπορεί να είναι ένδειξη σηπτικής θρομβοφλεβίτιδας, η οποία συχνά συγχέεται με την ενδοκαρδίτιδα. Απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση και αφαίρεση της διαπυημένης φλέβας Λοιμώδης διάρροια Η διάρροια που εμφανίζεται στη ΜΕΘ αποτελεί ένα πολύ συχνό πρόβλημα. Η αιτιολογία της είναι συχνά πολυπαραγοντική, ενώ σπάνια οφείλεται σε βακτηρίδια που προκαλούν διάρροια σε μη νοσοκομειακούς ασθενείς (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). Συνήθως, είναι αποτέλεσμα της χρήσης αντιβιοτικών και ο- νομάζεται «ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα». Η υποαλβουμιναιμία και φάρμακα που ευοδώνουν την κινητικότητα του εντέρου, που καταστρέφουν τη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου ή έχουν ωσμωτική δράση αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα Παθοφυσιολογία: Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα προκαλείται από μια τοξίνη που παράγεται από το Clostridium difficile. Η τοξίνη αυτή δρα άμεσα στα κύτταρα του παχέος εντέρου, προκαλώντας κατά τόπους την καταστροφή του βλεννογόνου και τη δημιουργία των χαρακτηριστικών «ψευδομεμβρανών». Αν και στην κλασική μορφή περιγράφεται μετά την ενδοφλέβια θεραπεία με κλινδαμυκίνη, το C. difficile μπορεί να αναπτυχθεί και να υπερσκελίσει τη φυσιολογική χλωρίδα των ασθενών που λαμβάνουν οποιοδήποτε αντιβιοτικό είτε ενδοφλέβια είτε από το στόμα. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η χρήση αντιβιοτικών, η μεγάλη ηλικία, τα αντιόξινα, η εντερική διατροφή, χειρουργική επέμβαση στο ΓΕΣ, η παχυσαρκία, η χημειοθεραπεία και η μεταμόσχευση μυελού των οστών [60-68]. Παράγοντες κινδύνου για αναζωπύρωση της λοίμωξης από C. difficile είναι η ηλικία 75 έτη, 10 μη σχηματισμένες κενώσεις το 24ωρο και κρετινίνη ορού 1,2 mg/dl. Σημεία και συμπτώματα: Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα παρουσιάζεται τυπικά με υδαρή διάρροια την 4 η -9 η ημέρα από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά. Τα κόπρανα σπανίως είναι αιματηρά. Συνήθως, υπάρχει πόνος με χαρακτήρες κράμπας, που εντοπίζεται περιομφαλικά και στο υπογάστριο με συνοδό χαμηλή πυρετική κίνηση. Διάγνωση: Δεν υπάρχει καμία συνηθισμένη εργαστηριακή εξέταση που να είναι διαγνωστική, αν και στο 80 % των περιπτώσεων παρατηρείται λευκοκυττάρωση. Όπως και στους άλλους τύπους φλεγμονώδους κολίτιδας, στα δείγματα κοπράνων ανιχνεύονται ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την απομόνωση του Clostridium difficile από την καλλιέργεια κοπράνων ή την ανίχνευση της βακτηριακής τοξίνης (που είναι λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος, αλλά περισσότερο ειδική). Με τη σιγμοειδοσκόπηση είναι δυνατή η ανεύρεση των ψευδομεμβρανών, συνήθως όμως η νόσος εντοπίζεται στο δεξιό κόλον. Θεραπεία: Διακοπή των υπεύθυνων αντιβιοτικών και αντικατάσταση των υγρών και των ηλεκτρολυτών. Δεν πρέπει να χορηγούνται αντιδιαρροϊκά φάρμακα, γιατί παρατείνουν την παραμονή των μικροβίων στο έντερο και, κατά συνέπεια, τη βαρύτητα της νόσου. Δεν υπάρχει ένδειξη ότι τα στεροειδή και οι λακτοβάκιλλοι βοηθούν στη θεραπεία. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η μετρονιδαζόλη από το στόμα, σε δόση 500 mg κάθε 8 ώρες για 10 ημέρες, δεδομένου ότι είναι αποτελεσματική, φθηνή και δεν προκαλεί ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής, όπως η βανκομυκίνη [69-72]. Σε αποτυχία της μετρονιδαζόλης χορηγείται βανκομυκίνη ( mg κάθε 6 ώρες, από το στόμα) για 10 ημέρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης και βανκομυκίνης δεν είναι αποτελεσματική Μηνιγγίτιδα Η υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας πρέπει να ανακύπτει σε κάθε περίπτωση που διαπιστώνεται αλλαγή της διανοητικής κατάστασης, σε συνδυασμό με πυρετό και σημεία μηνιγγικού ερεθισμού [73, 74]. Η διάγνωση της νόσου είναι επείγον ιατρικό πρόβλημα που απαιτεί άμεση, ευρέως φάσματος, φαρμακευτική κάλυψη. Με την

15 έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων, η νόσος έχει ταχεία εξέλιξη, συνήθως όμως τα συμπτώματα προϋπάρχουν επί ημέρες. Η κλινική εικόνα στη ΜΕΘ δεν είναι τυπική, γιατί η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η καταστολή ή/και η μυοχάλαση περιορίζουν τη δυνατότητα επικοινωνίας με τον ασθενή. Μοναδικά σημεία μπορεί να είναι ο πυρετός, η λευκοκυττάρωση και η ανεξήγητη αλλαγή της διανοητικής κατάστασης. Όταν η μηνιγγίτιδα οφείλεται σε κακοήθεια, φυματίωση ή μυκητιασική λοίμωξη, η κλινική εικόνα είναι ακόμη περισσότερο άτυπη και μπορεί να χαρακτηρίζεται από εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Αν και τα εστιακά ελλείμματα μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας μη επιπλεγμένης μηνιγγίτιδας, η παρουσία τους θα πρέπει να οδηγεί στη διερεύνηση της πιθανότητας να συνυπάρχει εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο εμπύημα ή επισκληρίδιο α- πόστημα. Πολλές μη λοιμώδεις καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, όπως φάρμακα (ιμπουπροφένη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, ΟΚΤ3), η καρκινωματώδης μηνιγγίτιδα, η υπαραχνοειδής αιμορραγία, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η σαρκοείδωση. Παθογόνοι μικροοργανισμοί: Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί διαφοροποιούνται ανάλογα με το αν πρόκειται για μηνιγγίτιδα της κοινότητας ή ενδονοσοκομειακή και ανάλογα με την ηλικία του ασθενή. Για τη μηνιγγίτιδα της κοινότητας σε ενήλικο ευθύνονται, κατά σειρά συχνότητας, ο Str. Pneumoniae (συχνά συνυπάρχει παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα ή πνευμονία), η Neisseria meningitidis και μερικά στελέχη Haemophilus influenzae [75, 76]. Εξαιρετικά σπάνια είναι η Listeria και τα εντερικά Gram-αρνητικά μικρόβια. Στην ενδονοσοκομειακή μηνιγγίτιδα, ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, οι συνήθεις παθογόνοι μικροοργανισμοί είναι ο Staphylococcus aureus ή ο S. epidermidis και εντερικά Gram-αρνητικά μικρόβια [77]. Διάγνωση: Η διάγνωση της μηνιγγίτιδας τίθεται σχεδόν αποκλειστικά από την εξέταση και την καλλιέργεια του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) [75]. Σε απουσία οιδήματος της θηλής ή εστιακών νευρολογικών σημείων, η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) μπορεί να γίνει χωρίς να προηγηθεί αξονική τομογραφία. Άλλες σχετικές αντενδείξεις της ΟΝΠ είναι οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού και η σοβαρή θρομβοπενία. Η παρουσία αυξημένου αριθμού κυττάρων στο ΕΝΥ, με επικράτηση των κοκκιοκυττάρων, αποτελεί ένδειξη βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Επικράτηση των λεμφοκυττάρων απαντά σε άσηπτη μηνιγγίτιδα, σε εγκεφαλίτιδα από απλό έρπητα, στη νόσο του Lyme, σε λιστερίωση, σε φυματίωση και σε μερικώς θεραπευθείσα βακτηριακή μηνιγγίτιδα ή άλλη μη μικροβιακή αιτία. Όταν δεν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού, η παρουσία μεγάλου αριθμού ερυθροκυττάρων στο ΕΝΥ είναι σπάνια στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα και μπορεί να οφείλεται σε ερπητική εγκεφαλίτιδα, σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση και σε υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η ηωσινοφιλία του ΕΝΥ παρατηρείται στις περιπτώσεις που ο υπεύθυνος παθογόνος μικροοργανισμός είναι παράσιτο, κρυπτόκοκκος ή κοκκιδιομύκητας ή οφείλεται σε φάρμακα, όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, σιπροφλοξασίνη, βανκομυκίνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, η γλυκόζη του ΕΝΥ συνήθως είναι < 50 % του επιπέδου γλυκόζης στο περιφερικό αίμα και οι πρωτεΐνες του ΕΝΥ συχνά είναι > 100 mg/dl. Η χρώση κατά Gram δείχνει την κατηγορία του υπεύθυνου μικροοργανισμού. Η καλλιέργεια του ΕΝΥ θέτει την οριστική διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Αν και οι καλλιέργειες του ΕΝΥ είναι θετικές σε περισσότερο από το 90 % των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας, το δείγμα του ΕΝΥ μπορεί να γίνει στείρο ακόμη και με μία μόνο δόση αντιβιοτικού από το στόμα. Όμως, τα αντιβιοτικά σπάνια διαφοροποιούν το είδος των κυττάρων και τα επίπεδα γλυκόζης και πρωτεϊνών του ΕΝΥ για ώρες. Αριθμός λευκοκυττάρων > 100/mm 3, πρωτεΐνες > 100 mg/dl και γλυκόζη ΕΝΥ < 30 mg/dl είναι τυπικά για βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος (θετικές στο 1/3 των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα). Σε στείρα καλλιέργεια ΕΝΥ, ορολογικές εξετάσεις (π.χ., latex agglutination tests) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, ιδιαίτερα όταν το αίτιο είναι Str. pneumoniae και Haemophilus influenzae. Μετά τη διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας πρέπει να γίνεται προσεκτική εξέταση για τον αποκλεισμό υποκείμενης πνευμονίας, αποστήματος ή ενδοκαρδίτιδας, πριν από την επιλογή του είδους και της διάρκειας χορήγησης των αντιβιοτικών. Η μηνιγγίτιδα άλλης αιτιολογίας (ιογενής, καρκινωματώδης, μυκητιασική, φυματιώδης) έχει, γενικά, λιγότερο επείγοντα χαρακτήρα από την οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Θεραπεία: Οι ασθενείς με υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας θα πρέπει να τίθενται σε απομόνωση μέχρι να ταυτοποιηθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και να περάσουν ώρες από την έναρξη των αντιβιοτικών. Ακόμη και αν δεν μπορεί να γίνει ΟΝΠ (τεχνικά προβλήματα, αντένδειξη για ΟΝΠ), η έναρξη των αντιβιοτικών πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό. Χορηγείται εμπειρική θεραπεία μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα από τις καλλιέργειες αίματος και το τεστ των συγκολλητινών. Η αντιβιοτική θεραπεία και η οδός χορήγησης πρέπει να κατευθύνονται από τη χρώση κατά Gram του ΕΝΥ και, στη συνέχεια, να τροποποιούνται ανάλογα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας [75, 76]. Αν και η φλεγμονή των μηνίγγων βελτιώνει την είσοδο των περισσότερων αντιβιοτικών στο ΕΝΥ, ορισμένα αντιβιοτικά είναι αποτελεσματικότερα από άλλα. Για παράδειγμα, η πενικι-

16 λίνη, η χλωραμφενικόλη και μερικές κεφαλοσπορίνες 3 ης γενιάς (π.χ., κεφουροξίμη) περνούν εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Αντίθετα, οι αμινογλυκοσίδες και άλλες κεφαλοσπορίνες αποτυγχάνουν να σχηματίσουν ικανές συγκεντρώσεις. Σε μηνιγγίτιδα της κοινότητας από Gram-θετικό κόκκο, αντιβιοτικό εκλογής είναι η πενικιλίνη. Επειδή, όμως, υπάρχει υψηλός κίνδυνος ανθεκτικού στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκου, μια καλή εμπειρική αρχική αντιβιοτική κάλυψη είναι ο συνδυασμός μιας 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνης και βανκομυκίνης ή λινεζολίδης. Μικρά στο μέγεθος Gram-αρνητικά βακτηρίδια υποδηλώνουν συνήθως Haemophilus influenzae και, κατά συνέπεια, αντιβιοτικό εκλογής είναι μια 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη (π.χ., κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη). Αν η Gram χρώση δείχνει ένα εντερικό (μεγάλο) Gram-αρνητικό βακτηρίδιο ή υπάρχει ένδειξη παραμηνιγγικής εστίας (παραρρινοκολπίτιδα, οστεομυελίτιδα της σπονδυλικής στήλης), πρέπει στην 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη να προστίθεται μια αμινογλυκοσίδη. Σε ενδονοσοκομειακή μηνιγγίτιδα, λόγω του μεγάλου εύρους των πιθανών παθογόνων μικροοργανισμών, η αρχική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει βανκομυκίνη, μια 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη και μια αμινογλυκοσίδη. Κορτικοειδή (dexamethasone 10 mg κάθε 6 ώρες για 4 ημέρες) θα πρέπει να χορηγούνται εμπειρικά σε ασθενείς με score < 11 στην κλίμακα Γλασκώβης (GCS). Η αγωγή θα πρέπει να συνεχίζεται, αν το αίτιο είναι Str. pneumoniae, και να διακόπτεται, αν το παθογόνο είναι άλλο μικρόβιο. Χημειοπροφύλαξη για Neisseria meningitidis και Haemophilus influenzae χορηγείται στους έχοντες στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά το τελευταίο 10ήμερο. Για Neisseria meningitidis συνιστάται ριφαμπικίνη (600 mg pos κάθε 12 ώρες) για δύο ημέρες ή σιπροφλοξασίνη (500 mg pos) εφάπαξ, ενώ για Haemophilus influenzae συνιστάται ριφαμπικίνη (600 mg pos κάθε 12 ώρες) για δύο ημέρες. Επιπλοκές: Υπάρχουν τέσσερις σημαντικές επιπλοκές της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας: 1) εγκεφαλικό οίδημα, 2) σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH), 3) αποφρακτικός υδροκέφαλος και 4) σπασμοί. Επειδή το 1/3 των ενηλίκων εμφανίζει σπασμούς, μπορεί να χορηγηθεί από την αρχή προληπτική αντισπασμωδική θεραπεία. Τα σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (λήθαργος, οίδημα των θηλών, παράλυση του κοινού κινητικού νεύρου, ημιπάρεση) πρέπει να οδηγούν άμεσα, μέσω αξονικής τομογραφίας, στην εκτίμηση για πιθανό εγκεφαλικό οίδημα ή υδροκέφαλο. Ανεξήγητη υπονατριαιμία σε συνδυασμό με πυκνά ούρα πρέπει να θέτουν την υποψία SIADH. Οι ασθενείς μετά από κρανιοτομία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής μηνιγγίτιδας από Staphylococcus και Gram-αρνητικά βακτηρίδια κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Αντίθετα, ο Str. pneumoniae ευθύνεται για το 90 % των περιπτώσεων όψιμης μηνιγγίτιδας ασθενών με εμμένουσα μετατραυματική διαφυγή ΕΝΥ. Κομβικά σημεία (σημεία-κλειδιά, των οποίων η ανάπτυξη έχει ήδη προηγηθεί) μέτρα πρόληψης της ανάπτυξης αντοχής στη ΜΕΘ, ουρολοίμωξη, πνευμονία, εμπύημα και παραπνευμονική συλλογή, λοιμώξεις που σχετίζονται με ενδαγγειακούς καθετήρες, λοιμώδης διάρροια, μηνιγγίτιδα, αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά.

17 Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] S. K. Fridkin, S. F. Welbel, and R. A. Weinstein, "Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit," Infect Dis Clin North Am, vol. 11, pp , Jun [2] P. Hynes-Gay, P. Lalla, M. Leo, A. Merrill-Bell, M. Nicholson, and E. Villaruel, "Understanding sepsis: from SIRS to septic shock," Dynamics, vol. 13, pp , 22-4; quiz 25-6, Spring [3] K. S. Kaye, D. Marchaim, C. Smialowicz, and L. Bentley, "Suction regulators: a potential vector for hospital-acquired pathogens," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 31, pp , Jul [4] "National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2000, issued June 2000," Am J Infect Control, vol. 28, pp , Dec [5] A. I. Hidron, J. R. Edwards, J. Patel, T. C. Horan, D. M. Sievert, D. A. Pollock, et al., "NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, ," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 29, pp , Nov [6] K. S. Kaye, H. S. Fraimow, and E. Abrutyn, "Pathogens resistant to antimicrobial agents. Epidemiology, molecular mechanisms, and clinical management," Infect Dis Clin North Am, vol. 14, pp , Jun [7] N. Safdar and D. G. Maki, "The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida," Ann Intern Med, vol. 136, pp , Jun [8] R. A. Weinstein, "Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units," Am J Med, vol. 91, pp. 179S-184S, Sep [9] K. S. Kaye, S. Cosgrove, A. Harris, G. M. Eliopoulos, and Y. Carmeli, "Risk factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp," Antimicrob Agents Chemother, vol. 45, pp , Sep [10] R. Ben-Ami, J. Rodriguez-Bano, H. Arslan, J. D. Pitout, C. Quentin, E. S. Calbo, et al., "A multinational survey of risk factors for infection with extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae in nonhospitalized patients," Clin Infect Dis, vol. 49, pp , Sep [11] D. A. Goldmann, R. A. Weinstein, R. P. Wenzel, O. C. Tablan, R. J. Duma, R. P. Gaynes, et al., "Strategies to Prevent and Control the Emergence and Spread of Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals. A challenge to hospital leadership," JAMA, vol. 275, pp , Jan [12] M. H. Kollef, G. Sherman, S. Ward, and V. J. Fraser, "Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients," Chest, vol. 115, pp , Feb [13] M. H. Kollef and S. Ward, "The influence of mini-bal cultures on patient outcomes: implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia," Chest, vol. 113, pp , Feb [14] S. Cosgrove, Y. Qi, K. Kaye, S. Harbarth, A. W. Karcmher, and Y. Carmeli, "The Impact of Methicillin Resistance in Staphylococcus aureus Bacteremia (SAB) on Patient (Pt) Outcomes: Mortality, Length of Stay (LOS), and Hospital Charge (HC)," presented at the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, IL, [15] J. Engemann, Y. Carmeli, M. Bronstein, S. Trivette, J. Briggs, M. Oden, et al., "Outcomes Attributable to Methicillin Resistance (MR) among Patients with Staphylococcus aureus (SA) Surgical Site Infections (SSI): Hospital Charges, Hospital Days and Mortality," presented at the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago, IL, [16] M. J. Neidell, B. Cohen, Y. Furuya, J. Hill, C. Y. Jeon, S. Glied, et al., "Costs of healthcare- and community-associated infections with antimicrobial-resistant versus antimicrobial-susceptible organisms," Clin Infect Dis, vol. 55, pp , Sep [17] M. H. Kollef, S. Ward, G. Sherman, D. Prentice, R. Schaiff, W. Huey, et al., "Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain empiric antibiotic choices," Crit Care Med, vol. 28, pp , Oct 2000.

18 [18] K. Ku, J. M. Pogue, J. Moshos, S. Bheemreddy, Y. Wang, A. Bhargava, et al., "Retrospective evaluation of colistin versus tigecycline for the treatment of Acinetobacter baumannii and/or carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections," Am J Infect Control, vol. 40, pp , Dec [19] M. H. Kollef and V. J. Fraser, "Antibiotic resistance in the intensive care unit," Ann Intern Med, vol. 134, pp , Feb [20] C. Chaix, I. Durand-Zaleski, C. Alberti, and C. Brun-Buisson, "Control of endemic methicillinresistant Staphylococcus aureus: a cost-benefit analysis in an intensive care unit," JAMA, vol. 282, pp , Nov [21] R. W. Haley, N. B. Cushion, F. C. Tenover, T. L. Bannerman, D. Dryer, J. Ross, et al., "Eradication of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections from a neonatal intensive care unit," J Infect Dis, vol. 171, pp , Mar [22] L. M. Dembry, K. Uzokwe, and M. J. Zervos, "Control of endemic glycopeptide-resistant enterococci," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 17, pp , May [23] B. E. Ostrowsky, W. E. Trick, A. H. Sohn, S. B. Quirk, S. Holt, L. A. Carson, et al., "Control of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region," N Engl J Med, vol. 344, pp , May [24] N. P. O'Grady, P. S. Barie, J. G. Bartlett, T. Bleck, K. Carroll, A. C. Kalil, et al., "Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America," Crit Care Med, vol. 36, pp , Apr [25] D. K. Riley, D. C. Classen, L. E. Stevens, and J. P. Burke, "A large randomized clinical trial of a silver-impregnated urinary catheter: lack of efficacy and staphylococcal superinfection," Am J Med, vol. 98, pp , Apr [26] E. Lo, L. E. Nicolle, S. E. Coffin, C. Gould, L. L. Maragakis, J. Meddings, et al., "Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 35, pp , May [27] R. Platt, B. F. Polk, B. Murdock, and B. Rosner, "Risk factors for nosocomial urinary tract infection," Am J Epidemiol, vol. 124, pp , Dec [28] H. L. Wald, A. Ma, D. W. Bratzler, and A. M. Kramer, "Indwelling urinary catheter use in the postoperative period: analysis of the national surgical infection prevention project data," Arch Surg, vol. 143, pp , Jun [29] C. M. Kunin and R. C. McCormack, "Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage," N Engl J Med, vol. 274, pp , May [30] C. V. Gould, C. A. Umscheid, R. K. Agarwal, G. Kuntz, D. A. Pegues, and C. Healthcare Infection Control Practices Advisory, "Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 31, pp , Apr [31] T. M. Hooton, S. F. Bradley, D. D. Cardenas, R. Colgan, S. E. Geerlings, J. C. Rice, et al., "Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America," Clin Infect Dis, vol. 50, pp , Mar [32] R. J. Pratt, C. M. Pellowe, J. A. Wilson, H. P. Loveday, P. J. Harper, S. R. Jones, et al., "epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England," J Hosp Infect, vol. 65 Suppl 1, pp. S1-64, Feb [33] D. M. Sievert, P. Ricks, J. R. Edwards, A. Schneider, J. Patel, A. Srinivasan, et al., "Antimicrobialresistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, ," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 34, pp. 1-14, Jan [34] "Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention," Respir Care, vol. 39, pp , Dec [35] S. American Thoracic and A. Infectious Diseases Society of, "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia," Am J Respir Crit Care Med, vol. 171, pp , Feb [36] D. L. Paterson, "The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species," Clin Infect Dis, vol. 43 Suppl 2, pp. S43-8, Sep

19 [37] R. W. Light, W. M. Girard, S. G. Jenkinson, and R. B. George, "Parapneumonic effusions," Am J Med, vol. 69, pp , Oct [38] G. L. Colice, A. Curtis, J. Deslauriers, J. Heffner, R. Light, B. Littenberg, et al., "Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline," Chest, vol. 118, pp , Oct [39] Centers for Disease Control and Prevention, "Vital signs: central line-associated blood stream infections--united States, 2001, 2008, and 2009," MMWR Morb Mortal Wkly Rep, vol. 60, pp , Mar [40] J. I. Tokars, S. T. Cookson, M. A. McArthur, C. L. Boyer, A. J. McGeer, and W. R. Jarvis, "Prospective evaluation of risk factors for bloodstream infection in patients receiving home infusion therapy," Ann Intern Med, vol. 131, pp , Sep [41] D. G. Maki, D. M. Kluger, and C. J. Crnich, "The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies," Mayo Clin Proc, vol. 81, pp , Sep [42] J. Merrer, B. De Jonghe, F. Golliot, J. Y. Lefrant, B. Raffy, E. Barre, et al., "Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial," JAMA, vol. 286, pp , Aug [43] H. Wisplinghoff, T. Bischoff, S. M. Tallent, H. Seifert, R. P. Wenzel, and M. B. Edmond, "Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study," Clin Infect Dis, vol. 39, pp , Aug [44] N. P. O'Grady, M. Alexander, E. P. Dellinger, J. L. Gerberding, S. O. Heard, D. G. Maki, et al., "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention," MMWR Recomm Rep, vol. 51, pp. 1-29, Aug [45] N. P. O'Grady, J. L. Gerberding, R. A. Weinstein, and H. Masur, "Patient safety and the science of prevention: the time for implementing the Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections is now," Crit Care Med, vol. 31, pp , Jan [46] N. P. O'Grady, M. Alexander, L. A. Burns, E. P. Dellinger, J. Garland, S. O. Heard, et al., "Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections," Clin Infect Dis, vol. 52, pp. e162-93, May [47] C. A. Schiffer, P. B. Mangu, J. C. Wade, D. Camp-Sorrell, D. G. Cope, B. F. El-Rayes, et al., "Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline," J Clin Oncol, vol. 31, pp , Apr [48] J. Marschall, L. A. Mermel, M. Fakih, L. Hadaway, A. Kallen, N. P. O'Grady, et al., "Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 35 Suppl 2, pp. S89-107, Sep [49] N. Safdar, J. P. Fine, and D. G. Maki, "Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular devicerelated bloodstream infection," Ann Intern Med, vol. 142, pp , Mar [50] Raad, II, H. A. Hanna, and R. O. Darouiche, "Diagnosis of catheter-related bloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneous catheter segment?," Eur J Clin Microbiol Infect Dis, vol. 20, pp , Aug [51] C. Brun-Buisson, F. Abrouk, P. Legrand, Y. Huet, S. Larabi, and M. Rapin, "Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures," Arch Intern Med, vol. 147, pp , May [52] D. G. Maki, C. E. Weise, and H. W. Sarafin, "A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection," N Engl J Med, vol. 296, pp , Jun [53] P. Martin-Davila, J. Fortun, E. Navas, J. Cobo, M. Jimenez-Mena, J. L. Moya, et al., "Nosocomial endocarditis in a tertiary hospital: an increasing trend in native valve cases," Chest, vol. 128, pp , Aug [54] R. Finkelstein, J. D. Sobel, A. Nagler, and D. Merzbach, "Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: comparison of nosocomial and community-acquired infection," J Med, vol. 15, pp , [55] P. Martino, A. Micozzi, M. Venditti, G. Gentile, C. Girmenia, R. Raccah, et al., "Catheter-related right-sided endocarditis in bone marrow transplant recipients," Rev Infect Dis, vol. 12, pp , Mar-Apr 1990.

20 [56] S. Morpeth, D. Murdoch, C. H. Cabell, A. W. Karchmer, P. Pappas, D. Levine, et al., "Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis," Ann Intern Med, vol. 147, pp , Dec [57] N. Fernandez-Hidalgo, B. Almirante, P. Tornos, C. Pigrau, A. Sambola, A. Igual, et al., "Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis," Clin Infect Dis, vol. 47, pp , Nov [58] D. R. Murdoch, G. R. Corey, B. Hoen, J. M. Miro, V. G. Fowler, Jr., A. S. Bayer, et al., "Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study," Arch Intern Med, vol. 169, pp , Mar [59] V. G. Fowler, Jr., J. M. Miro, B. Hoen, C. H. Cabell, E. Abrutyn, E. Rubinstein, et al., "Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress," JAMA, vol. 293, pp , Jun [60] C. Thomas, M. Stevenson, and T. V. Riley, "Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficileassociated diarrhoea: a systematic review," J Antimicrob Chemother, vol. 51, pp , Jun [61] J. Wistrom, S. R. Norrby, E. B. Myhre, S. Eriksson, G. Granstrom, L. Lagergren, et al., "Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study," J Antimicrob Chemother, vol. 47, pp , Jan [62] V. G. Loo, A. M. Bourgault, L. Poirier, F. Lamothe, S. Michaud, N. Turgeon, et al., "Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization," N Engl J Med, vol. 365, pp , Nov [63] L. Kyne, S. Sougioultzis, L. V. McFarland, and C. P. Kelly, "Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial Clostridium difficile diarrhea," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 23, pp , Nov [64] D. Z. Bliss, S. Johnson, K. Savik, C. R. Clabots, K. Willard, and D. N. Gerding, "Acquisition of Clostridium difficile and Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients receiving tube feeding," Ann Intern Med, vol. 129, pp , Dec [65] A. G. Kamthan, H. W. Bruckner, S. Z. Hirschman, and S. G. Agus, "Clostridium difficile diarrhea induced by cancer chemotherapy," Arch Intern Med, vol. 152, pp , Aug [66] J. Bishara, R. Farah, J. Mograbi, W. Khalaila, O. Abu-Elheja, M. Mahamid, et al., "Obesity as a risk factor for Clostridium difficile infection," Clin Infect Dis, vol. 57, pp , Aug [67] A. Anand and A. E. Glatt, "Clostridium difficile infection associated with antineoplastic chemotherapy: a review," Clin Infect Dis, vol. 17, pp , Jul [68] R. B. D'Agostino, Sr., S. H. Collins, K. M. Pencina, Y. Kean, and S. Gorbach, "Risk estimation for recurrent Clostridium difficile infection based on clinical factors," Clin Infect Dis, vol. 58, pp , May [69] S. H. Cohen, D. N. Gerding, S. Johnson, C. P. Kelly, V. G. Loo, L. C. McDonald, et al., "Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA)," Infect Control Hosp Epidemiol, vol. 31, pp , May [70] C. M. Surawicz, L. J. Brandt, D. G. Binion, A. N. Ananthakrishnan, S. R. Curry, P. H. Gilligan, et al., "Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections," Am J Gastroenterol, vol. 108, pp ; quiz 499, Apr [71] D. A. Leffler and J. T. Lamont, "Treatment of Clostridium difficile-associated disease," Gastroenterology, vol. 136, pp , May [72] S. B. Debast, M. P. Bauer, E. J. Kuijper, M. European Society of Clinical, and D. Infectious, "European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection," Clin Microbiol Infect, vol. 20 Suppl 2, pp. 1-26, Mar [73] M. L. Durand, S. B. Calderwood, D. J. Weber, S. I. Miller, F. S. Southwick, V. S. Caviness, Jr., et al., "Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes," N Engl J Med, vol. 328, pp. 21-8, Jan [74] D. van de Beek, J. de Gans, L. Spanjaard, M. Weisfelt, J. B. Reitsma, and M. Vermeulen, "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis," N Engl J Med, vol. 351, pp , Oct