ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ-6, ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ-1Β ΚΑΙ ΧΟΡΙΑΚΗ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗ ΟΡΟΥ ΣΕ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΜΙΧΑΗΛ Α. ΚΑΛΙΝΔΕΡΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Αρ. Διατριβής: 3222 ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ-6, ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ-1Β ΚΑΙ ΧΟΡΙΑΚΗ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗ ΟΡΟΥ ΣΕ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΜΙΧΑΗΛ Α. ΚΑΛΙΝΔΕΡΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΛΕΞΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΛΕΞΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΒΙΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΙΔΟΥ-ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΑΚΗ ΕΛΙΣΑΒΕΤ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΖΟΥΡΝΑΤΖΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202&2 και ν.1268/82, άρθρο 50&8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΚΡΗΣ 3

4

5 Στους γονείς μου Σάκη και Καίτη 5

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Ορισμός Πλακούντας Γονιμοποίηση και εμφύτευση Εμφύτευση της βλαστοκύστης Διαφοροποίηση της τροφοβλάστης Χοριακές λάχνες Δομή του ώριμου πλακούντα Αιμάτωση του πλακούντα Μητροπλακουντιακή κυκλοφορία Φυσιολογική πλακουντιοποίηση Θεωρίες προεκλαμψίας Το μοντέλο των 2 σταδίων Θεωρία μη φυσιολογικής αγγειογένεσης και πλακουντιακής ισχαιμίας Ο ρόλος του συστήματος ρενίνη-αγγειοτενσίνη (reninangiotensin system-ras) στην παθογένεια της προεκλαμψίας Μοντέλο μειωμένης πίεσης αιματώσεως της μήτρας ή reduced uterine perfusion pressure (RUPP model) Προεκλαμψία-το μοντέλο της υπερδυναμικής διαταραχής Θεωρία VLDL και TxPA Θεωρία γενετικής διαταραχής

8 3.5. Θεωρία ανοσολογικής διαταραχής H Aπόπτωση και προεκλαμψία Οξειδωτικό stress Προδιαθεσικοί παράγοντες προεκλαμψίας Κλινική εικόνα και διάγνωση Συμπτώματα προεκλαμψίας Εργαστηριακά ευρήματα προεκλαμψίας Μέτρηση της πρωτεϊνουρίας Διάγνωση προεκλαμψίας Η παθοφυσιολογία της προεκλαμψίας Προσυμπτωματική διάγνωση της προεκλαμψίας Γενικά Βιοδείκτες στην προεκλαμψία Χρησιμοποιούμενοι βιοδείκτες (biomarkers) Άλλοι βιοδείκτες (biomarkers) που αναφέρονται στη βιβλιογραφία Πρόσφατοι υποψήφιοι βιοδείκτες Βιοδείκτες υπό έρευνα Θεραπεία Αντιμετώπιση της προεκλαμψίας Αντιμετώπιση της βαριάς προεκλαμψίας Αντιυπερτασική θεραπεία Χρήση κορτικοστεροειδών Χορήγηση υγρών Πρόληψη και έλεγχος των σπασμών Θεραπεία εκλαμψίας Η προεκλαμψία μετά τον τοκετό Β. ΧΟΡΙΑΚΗ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗ Βασική δομή και παραλλαγές της HCG Βιοσύνθεση και μεταβολισμός Παραγωγή της HCG στον πλακούντα και στην υπόφυση Συνέπειες της επίδρασης της HCG στην ανάπτυξη του πλακούντα

9 Γ. ΑΝΟΣΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Γενικά περί ανοσίας Ανοσία και προεκλαμψία Κυτταροκίνες Κυτταροκίνες και Προεκλαμψία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ Β. ΥΛΙΚO ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ασθενείς Μέθοδος Elisa Μέτρηση της IL Μέτρηση της IL-1β Μέθοδος μέτρησης β χοριακής γοναδοτροπίνης Στατιστική ανάλυση Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ζ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η. ABSTRACT Θ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η προεκλαμψία είναι ειδικό σύνδρομο της εγκυμοσύνης, το οποίο υπολογίζεται ότι επιπλέκει περίπου 3-14% από όλες τις εγκυμοσύνες παγκοσμίως και περίπου 5-8% στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ). Παρά το γεγονός ότι είναι μια από τις κύριες αιτίες μητρικών θανάτων και ο κύριος συντελεστής μητρικής κα περιγεννητικής νοσηρότητας, οι υπεύθυνοι μηχανισμοί για την παθογένεια της προεκλαμψίας δεν έχουν μέχρι σήμερα πλήρως ερμηνευτεί και η αιτιολογία της παραμένει άγνωστη. Παρά ταύτα όμως είναι πλέον ξεκάθαρο ότι ο πλακούντας, έχει πρωταγωνιστικό ρόλο στην προεκλαμψία, καθώς αυτή εμφανίζεται με την παρουσία πλακουντιακού ιστού, όχι απαραίτητα του εμβρύου και λύεται με την απομάκρυνση του πλακουντιακού ιστού ή του πλακούντα, με τοκετό. Ο πλακουντιακός ιστός είναι επαρκής, αλλά και απαραίτητος για την εμφάνιση της προεκλαμψίας. Η μύλη κύησης (χωρίς έμβρυο) συχνά επιπλέκεται με προεκλαμψία, όπως και η κοιλιακή εγκυμοσύνη, χωρίς δηλαδή να είναι απαραίτητη η μήτρα. Η δίδυμη κύηση και η μύλη κύηση με αυξημένο πλακουντιακό φορτίο εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα προεκλαμψίας. Επειδή μέχρι σήμερα, δεν έχει βρεθεί η ερμηνεία της προεκλαμψίας έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες σχετικά με την παθογένεσή της. Γι αυτό το λόγο, συχνά αναφέρεται ως η νόσος των θεωριών. Από όλες τις θεωρίες που έχουν διατυπωθεί η επικρατέστερη σήμερα είναι η θεωρία (μοντέλο) των δύο σταδίων, ενώ ιδιαίτερα επίκαιρη είναι και η θεωρία της ανοσολογικής διαταραχής της προεκλαμψίας. Είναι όμως πολύ πιθανόν ότι η δεύτερη να είναι η απαρχή των δύο σταδίων της προεκλαμψίας ή και αυτή από μόνη της να ερμηνεύει την παθογένεσή της. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή, με τη μέτρηση των επιπέδων των προφλεγμονωδών κυτταροκινών ιντερλευκίνη-6 (Interleukin-6, IL-6) και ιντερλευκίνη-1β (Interleukin-1β, IL-1β), στο τρίτο τρίμηνο της κύησης επιχειρείται να διερευνηθεί και να καταδειχθεί η γενικευμένη φλεγμονώδης κατάσταση της μητέρας στην προεκλαμψία, δηλαδή να επιβεβαιωθεί η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση που περιγράφεται στη θεωρία των δύο σταδίων της προεκλαμψίας. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή εκτός από τη 11

12 μελέτη των κυτταροκινών IL-6 και IL-1β εξετάστηκαν επίσης και τα επίπεδα της ορμόνης ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (human chorionic gonadotropin, hcg) στο τρίτο τρίμηνο της προεκλαμψίας, έγινε δηλαδή μια προσπάθεια να διερευνηθεί ο πιθανός ρόλος της ορμόνης αυτής στην προεκλαμψία. Η ορμόνη αυτή με την πληθώρα λειτουργιών, αλλά και τα επίπεδα που παρουσιάζει στη δική μας εργασία στο τρίτο τρίμηνο, αλλά και στο δεύτερο τρίμηνο άλλων εργασιών, σαφώς υπονοεί την κομβική συμμετοχή και τον ιδιαίτερο ρόλο της στην παθογένεση της προεκλαμψίας. Τέλος, εξετάστηκε επίσης η πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ των κυτταροκινών IL-6 και IL-1β και της ορμόνης hcg στο τρίτο τρίμηνο, καθώς ως γνωστόν οι κυτταροκίνες δε δρουν μεμονωμένα, αλλά αλληλεπιδρούν με άλλες κυτταροκίνες και ορμόνες. Στην παρούσα διδακτορική διατριβή δε βρέθηκε κάποια στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ των δύο κυτταροκινών και της ορμόνης hcg στην προεκλαμψία. Το γεγονός ότι πρόσφατα έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ της IL- 15, IL-16 και της hcg κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου, καταδεικνύει την αναγκαιότητα περαιτέρω μελέτης της αλληλεπίδρασης διαφορετικών κυτταροκινών και ορμονών η οποία αναμένεται να προσθέσει στη δεξαμενή των δεδομένων για την παθογένεση της προεκλαμψίας και να διασαφηνίσει το περιπεπλεγμένο δίκτυο και τη δαιδαλώδη αιτιολογία της νόσου. Το θέμα κρίθηκε επίκαιρο και ιδιαίτερα ενδιαφέρον και ελπίζουμε να συμβάλλει σε κάποιο βαθμό στην κατανόηση της διαδικασίας της προεκλαμψίας, η οποία είναι πολύ πιο πολυσύνθετη από ότι αρχικά πιστέψαμε και φανταστήκαμε. 12

13 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η παρούσα διδακτορική διατριβή εκπονήθηκε στη Γ Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική του Παπαγεωργίου Νοσοκομείου της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.), τη χρονική περίοδο Πρωτίστως, θα ήθελα να ευχαριστήσω από καρδιάς τον Ομότιμο Καθηγητή κ. Βασίλειο Καραγιάννη ο οποίος ως διευθυντής τότε της Γ Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, αλλά και ως μέλος της τριμελούς επιτροπής, ήταν ο άνθρωπος που μου έδωσε την ευκαιρία και το έναυσμα να εκπονήσω διδακτορική διατριβή. Θα ήθελα να τον ευχαριστήσω ιδιαίτερα για τις πραγματικά καταλυτικές του παρεμβάσεις καθ όλη τη διάρκεια της διδακτορικής μου διατριβής, δίχως τις οποίες ίσως να μην μου είχε δοθεί η δυνατότητα να εκπονήσω διδακτορική διατριβή στην αρχή της ειδικότητάς μου, αλλά επίσης και να ολοκληρώσω αυτό το πόνημα έχοντας ήδη ξεκινήσει τη μετεκπαίδευση μου στο Πανεπιστήμιο King s College του Λονδίνου. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επίτιμο Πρόεδρο της Ιατρικής και τότε Διευθυντή της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Παπαγεωργίου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη Μπόντη για την καθοριστική συμβολή του στην έναρξη της διδακτορικής αυτής διατριβής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Πρόεδρο της Ιατρικής και Διευθυντή της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Παπαγεωργίου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης κ. Βασίλειο Ταρλατζή για την τιμή που έκανε να εκπονήσω τη διδακτορική αυτή διατριβή υπό τη διεύθυνσή του, για την αμέριστη συμπαράστασή του, τις υπερπολύτιμες συμβουλές του σε δύσκολές μου στιγμές και την ένθερμη υποστήριξή του στην πολυετή αυτή προσπάθεια. Θα ήθελα στη συνέχεια να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον Ομότιμο Καθηγητή του εργαστηρίου Γενικής Βιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Αλέξανδρο Κώτση ο οποίος υπήρξε ένθερμος υποστηρικτής μου από τα πρώτα κιόλας δειλά βήματα στο χώρο της Ιατρικής. Το ήθος του και η επιστημονική του κατάρτιση σημείο αναφοράς. Η σταθερότητα και πίστη του στο πρόσωπό 13

14 μου όσο και η διαρκής ενθάρρυνση και εμπειρία του συνετέλεσαν τα μέγιστα στη μέχρι τώρα πορεία μου. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ολόψυχα τον Αν. Καθηγητή κ. Αλέξιο Παπανικολάου, ο οποίος ήταν ο επιβλέπων καθηγητής και πραγματικά ο στυλοβάτης της παρούσης διδακτορικής διατριβής. Σίγουρα μερικές φορές συνεργάζεσαι με κάποιους ανθρώπους που σου μένουν ανεξίτηλα χαραγμένοι στη μνήμη σου για την ανιδιοτελή προσφορά τους, την ανθρώπινη ζεστασιά τους και την συμπαράσταση τους στο δύσκολο μονοπάτι της γνώσης και της επιστημονικής προόδου. Τον ευχαριστώ πολύ για όλα όσα μου προσέφερε κατά τη διάρκεια της συνεργασίας μας. Ιδιαίτερα θερμά θα ήθελα να ευχαριστήσω και τον Καθηγητή κ. Χαράλαμπο Γιαννούλη, μέλος της τριμελούς επιτροπής της παρούσης διδακτορικής διατριβής, για τις πολύτιμες παρεμβάσεις και τη στήριξή που προσέφερε στο πρόσωπό μου κατά τη διάρκεια της διδακτορικής αυτής διατριβής Ιδιαίτερα θερμά θα ήθελα ακόμα να ευχαριστήσω τα υπόλοιπα μέλη της επταμελούς επιστημονικής επιτροπής της παρούσης διδακτορικής μελέτης, την Καθηγήτρια της Β Παθολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. κ. Ιωαννίδου- Παπαγιαννάκη και την Καθηγήτρια της Β Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής, κ. Ζουρνανζή για την πολύτιμη συμβολή τους στο εργαστηριακό κομμάτι της διατριβής, καθώς και τον Αν. Καθηγητή κ. Δημήτριο Βαβίλη και τον Επ. Καθηγητή κ. Απόστολο Μαμόπουλο για την πολύτιμη συμβολή τους κατά την συγγραφή και ολοκλήρωση της διδακτορικής αυτής διατριβής. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω την κ. Μπετίνα Χάϊντιτς, Λέκτορα του εργαστηρίου Υγιεινής του Α.Π.Θ. για την διδασκαλία της και πραγματοποίηση της στατιστικής μελέτης της διδακτορικής αυτής διατριβής. Επιπλέον, αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ιδιαίτερα θερμά την κ. Βάσω Ρατίδου και την κ. Θεοδώρα Τριανταφυλλίδου οι οποίες στελεχώνουν τη γραμματεία της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Παπαγεωργίου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης και του Τομέα Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ., αντίστοιχα για τη θερμή συμπαράστασή και την υπερπολύτιμη βοήθειά τους. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της οικογένειας μου. Θα ήθελα να ευχαριστήσω και να εκφράσω την αγάπη μου στο Θείο μου Νίκο Φραγκάκη, 14

15 Λέκτορα της Γ Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, ο οποίος με την ανιδιοτελή αγάπη του, την ολόψυχη και διαρκή προσφορά του, το θερμό και αδιάκοπο ενδιαφέρον του έχει συντελέσει τα μέγιστα σε κάθε μου προσπάθεια. Η προσφορά του στη μέχρι τώρα επαγγελματική μου σταδιοδρομία είναι ανεκτίμητη και καταλυτική. Θα ήθελα να ευχαριστήσω και να εκφράσω την αγάπη μου στην αδερφή μου Ρόη, μία πολύ σημαντική ανερχόμενη επιστήμονα, η οποία συνετέλεσε τα μέγιστα καθ όλη την διάρκεια της διδακτορικής διατριβής. Με την αγάπη της, τις βαθιές γνώσεις της στο πεδίο της έρευνας, την επιμονή και υπομονή της αποτέλεσε αρωγό και πολύτιμο συμπαραστάτη καθ όλη τη διάρκεια της διδακτορικής αυτής διατριβής. Η προσφορά της καθοριστική και ανεκτίμητη. Τέλος θα ήθελα να εκφράσω την απέραντη ευγνωμοσύνη μου και αγάπη μου στους γονείς μου, Σάκη και Καίτη. Ο πατέρας μου Σάκης, με την ηγετική του φυσιογνωμία, την έντονη προσωπικότητα του, την ανιδιοτελή αγάπη και ολόψυχη προσφορά του, το απαράμιλλο πάθος του και τη νοοτροπία νικητή αποτελεί αστείρευτη πηγή έμπνευσης και δύναμης σε όλα τα βήματα μου. Αποτελεί το θεμέλιο λίθο της διδακτορικής αυτής διατριβής όπως και κάθε μου επιτυχίας. Η διδακτορική αυτή διατριβή είναι αφιερωμένη στο πρόσωπό του ως ελάχιστη ένδειξη ευγνωμοσύνης των θυσιών του για μένα, με τη βαθιά πίστη ότι το πόνημα αυτό είναι η απαρχή των οραμάτων του για μένα. Του εκφράσω ολόψυχα την αγάπη μου, το σεβασμό μου και το θαυμασμό μου. Τέλος θα ήθελα να εκφράσω την απέραντη αγάπη και ευγνωμοσύνη μου στη μητέρα μου Καίτη. Η αστείρευτη αγάπη της και η διαρκής της φροντίδα, η ανείπωτη εσωτερική της δύναμη και η απέραντη καλοσύνη της αποτελούν πηγή δύναμης και δημιουργίας σε κάθε μου προσπάθεια. Είναι ο στυλοβάτης κάθε προσπάθειας, είναι ο αφανής ήρωας πίσω από κάθε μου βήμα. 15

16

17 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΗΠΑ: Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής IL: ιντερλευκίνη hcg: ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη Α.Π.Θ.: Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης LIF: ανασταλτικός παράγοντας λευχαιμίας CSF-1: παράγοντας διέγερσης αποικιών DNA: δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ EVT: εξωλάχνια τροφοβλάστη IUGR: υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου sflt-1: διαλυτή ομοιάζουσα με το Fms τυροσινική κινάση PIGF: πλακουντιακός αυξητικός παράγοντας VEGF: αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας s-eng: διαλυτή ενδογλίνη RAS: σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης ANG II: αγγειοτενσίνη ΙΙ Μοντέλο RUPP: μοντέλο μειωμένης πίεσης αιματώσεως της μήτρας TNF: παράγοντας νέκρωσης όγκων ΑΤ1-ΑΑ: αυτοαντισώματα του υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ ΝΟ: οξείδιο του αζώτου ROS: δραστικά παράγωγα οξυγόνου VLDL: πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη TxPA: παράγοντας με δράση αποτρεπτική της τοξικότητας IVF: εξωσωματική γονιμοποίηση ICSI: ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπέρματος AIDS: σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας MHC Ι: μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας Ι HLA: ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο NK: φυσικοί φονείς KIRs: ανοσφαιρινικοί υποδοχείς φόνευσης O2. : υπεροξειδικό ανιόν H 2 O 2: υπεροξείδιο του υδρογόνου 17

18 OH. : ανιόν υδροξυλίου MTHFR: ρεδουκτάση του μεθυλοτετραϋδροφυλλικού οξέος AFP: α-φετοπρωτεΐνη ue 3: ελεύθερη οιστριόλη HELLP: σύνδρομο αιμόλυσης αυξημένων ηπατικών ενζύμων και μειωμένου αριθμού αιμοπεταλίων P/CR: αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη PAPP-A: πλασμαπρωτεΐνη Α που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη ΒΜΙ: δείκτης μάζας σώματος h-hcg: υπεργλυκοζυλιωμένη HCG PAI: αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου CRH: εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης IGFBP-1: δεσμευτική πρωτεΐνη του αυξητικού παράγοντα 1 προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη SHBG: σεξουαλική ορμόνη-δεσμευτική σφαιρίνης CRHBP: δεσμευτική πρωτεΐνη της εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτροπίνης PP-13: πλακουντιακή πρωτεΐνη 13 CffDNA: ελεύθερο εμβρυϊκό DNA PTX3: πετραξίνη 3 AM: αδρενομεδουλίνη CRP: πρωτεΐνη οξείας φάσεως-c TGFβ: αυξητικός παράγοντας µετασχηµατισµού β ADMA: ασύμμετρη δυμεθυλαργινίνη MgSO 4: θειϊκό μαγνήσιο HCG-Hβ: ελεύθερη β άλυσος της υπεργλυκοζυλιωμένης HCG PSTT: όγκος πλακουντιακής θέσης camp: κυκλικό αδενόσινο μονοφωσφορικό οξύ GnRHa: ανάλογα της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών IGF-II: αυξητικός παράγοντας ΙΙ προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη Τc: κυτταροτοξικά Τ κύτταρα ΤΗ: βοηθητικά Τ κύτταρα INF-γ: ιντερφερόνη-γ Treg =ρυθμιστικά Τ κύτταρα 18

19 ACOG: Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων ELISA: ανοσοενζυμική δοκιμασία OD: οπτική πυκνότητα ΔΕ: διάστημα εμπιστοσύνης 19

20

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22

23 Α. ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ 1. Ορισμός Η προεκλαμψία είναι πολυσυστηματικό σύνδρομο της κύησης, άγνωστης αιτιολογίας, το οποίο χαρακτηρίζεται από υπέρταση και πρωτεϊνουρία μετά την 20 η εβδομάδα κύησης, τα οποία λύονται μετά το τοκετό. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης ορίζεται ως 140/90mmHg, σε δύο μετρήσεις οι οποίες απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον έξι ώρες. Η πρωτεϊνουρία ορίζεται 300mg/24h, 1+ με dipstick, ή ποσότητα >30 mg/dl σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων (Hunt και συν. 2009), χωρίς καμία ένδειξη φλεγμονής του ουροποιητικού (Cudihy και συν. 2009). Η προεκλαμψία επιπλέκει περίπου 3-14% από όλες τις εγκυμοσύνες παγκοσμίως και περίπου 5-8% στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) (Saftlas και συν. 1990). Είναι υπεύθυνη για το 25% των μητρικών θανάτων και εκτιμάται ότι ευθύνεται για νεογνικούς θανάτους στις ΗΠΑ ετησίως. Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Για την ανάπτυξη αυτής απαιτείται η παρουσία του πλακούντα αλλά όχι απαραίτητα του εμβρύου. Η μειωμένη μητροπλακουντιακή αιμάτωση είναι το χαρακτηριστικό όλων των συνδρόμων προεκλαμψίας (Shah 2007). Ως δευτερογενής προεκλαμψία ορίζεται η προεκλαμψία σε έδαφος χρόνιας υπέρτασης δηλαδή η εμφάνιση: α) πρωτεϊνουρίας 300mg/24h σε γυναίκα με αρτηριακή υπέρταση η οποία δεν είχε πρωτεϊνουρία πριν την 20 εβδομάδα κύησης β) Ξαφνικής αύξησης αρτηριακής πίεσης ή πρωτεϊνουρίας ή επίπεδα αιμοπεταλίων < /mm 3 σε γυναίκες με υπέρταση και πρωτεϊνουρία πριν την 20 εβδομάδα κύησης (Cunningham και συν. 2005a). γ) Αύξηση της υπέρτασης κατά 30mmHg της συστολικής ή 15mmHg της διαστολικής πίεσης πάνω από τις μέσες τιμές πριν την 20 εβδομάδα κύησης συνοδευόμενη είτε από ανεξάρτητο οίδημα είτε από λευκωματουρία (Μαμόπουλος και συν. 2003). Λόγω του γεγονότος ότι το κεντρικό σημείο στην παθογένεια της προεκλαμψίας είναι η δυσλειτουργία του πλακούντα θα πρέπει να αναφερθεί συνοπτικά η φυσιολογία της δημιουργίας του πλακούντα: 23

24 2. Πλακούντας 2.1. Γονιμοποίηση και εμφύτευση Μετά τη γονιμοποίηση στη σάλπιγγα το ώριμο ωάριο γίνεται ζυγώτης (ένα διπλοειδές κύτταρο με 46 χρωμοσώματα) το οποίο στην συνέχεια υφίσταται διαχωρισμό σε βλαστομερίδια. Το μορίδιο εισέρχεται στη μητριαία κοιλότητα περίπου 3 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση. Η εμφάνιση υγρού μεταξύ των κυττάρων του μοριδίου καταλήγει στο σχηματισμό πρώιμης βλαστοκύστης. Αυτή αποτελείται από 58 κύτταρα. Τα εσωτερικά ονομάζονται εμβρυοβλάστη ή εμβρυικός κόμβος ή εσωτερική κυτταρική μάζα τα οποία και θα σχηματίσουν το έμβρυο και τα εξωτερικά τα οποία είναι ένα στρώμα από εξώδερμα ονομάζονται τροφεκτόδερμα. Τέσσερις με πέντε ημέρες μετά τη γονιμοποίηση τα 58 αυτά κύτταρα διαφοροποιούνται σε 5 για την εμβρυοβλάστη και 53 τα οποία προορίζονται να σχηματίσουν τροφοβλάστες (Hertig 1962). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η βλαστοκύστη των 107 κυττάρων δεν είναι μεγαλύτερη από την προηγούμενη παρά του συσσώρευση υγρού. Αυτή αποτελείται από 8 κύτταρα της εσωτερικής κυτταρικής μάζας και 99 τροφοβλαστικά κύτταρα. Σε αυτό το στάδιο η βλαστοκύστη απελευθερώνεται από τη διαφανή ζώνη (O Sullivan και συν. 2002). Απελευθέρωση της βλαστοκύστης από τη διαφανή ζώνη επιτρέπει στη βλαστοκύστη την παραγωγή κυτταροκινών και ορμονών οι οποίες άμεσα επηρεάζουν την υποδεκτικότητα του μυομητρίου (Lindhard και συν. 2002). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η IL-1a και η IL-1β εκκρίνονται από τη βλαστοκύστη και ότι αυτές οι κυτταροκίνες άμεσα επηρεάζουν το ενδομήτριο. Έχει καταδειχτεί ότι τα έμβρυα εκκρίνουν HCG η οποία μπορεί να επηρεάζει την ενδομήτρια υποδεκτικότητα (Litch και συν. 2001). Το υποδεκτικό ενδομήτριο φαίνεται ότι απαντά με την παραγωγή παραγόντων όπως τον ανασταλτικό παράγοντα λευχαιμίας (leukemia inhibitory factor, LIF) και τον παράγοντα διέγερσης αποικιών (colony-stimulating factor- 1, CSF-1) οι οποίοι αυξάνουν την παραγωγή τροφοβλαστικών πρωτεασών, οι οποίες διασπούν επιλεκτικά το εξωκυττάριο στρώμα πρωτεΐνών του ενδομητρίου και επιτρέπουν την τροφοβλαστική διήθηση (Cunningham και συν. 2005b). 24

25 2.2. Εμφύτευση της βλαστοκύστης Η εμφύτευση του εμβρύου μέσα στο τοίχωμα της μήτρας είναι κοινό χαρακτηριστικό όλων των θηλαστικών και στους ανθρώπους επισυμβαίνει την 6 η 7 ημέρα μετά τη γονιμοποίηση. Επιτυχής εμφύτευση απαιτεί ένα ενδομήτριο το οποίο έχει καταλλήλως προετοιμαστεί με οιστρογόνα και προγεστερόνη και ως εκ τούτου είναι επιδεκτικό για εμφύτευση. Η επιδεκτικότητα του ενδομητρίου στη βλαστοκύστη περιορίζεται στις μέρες του ωοθηκικούενδομήτριου κύκλου (Bergh και συν. 1992). Η ικανότητα της βλαστοκύστης να προσκολληθεί στο επιθήλιο γίνεται μέσω κυτταρικών επιφανειακών υποδοχέων στην πλευρά της εμφύτευσης οι οποίοι συνεννοούνται με υποδοχείς της βλαστοκύστης (Carson 2002, Lessey και συν. 2002). Η ανάπτυξη του υποδεκτικού επιθήλιου είναι αποτέλεσμα της παραγωγής οιστρογόνων και προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο μετά την ωορρηξία. Εάν η βλαστοκύστη πλησιάσει στο ενδομήτριο για εμφύτευση μετά την 24 η ημέρα του κύκλου η ικανότατα για προσκόλληση περιορίζεται λόγο αντιπροσκολλητικών γλυκοπρωτεϊνών οι οποίες εμποδίζουν την αλληλεπίδραση των υποδοχέων (Navot και συν. 1991). Κατά την χρονική στιγμή της προσκόλλησης της βλαστοκύστης με το ενδομήτριο η βλαστοκύστη αποτελείται από 100 με 250 κύτταρα. Η βλαστοκύστη προσκολλάται χαλαρά στο επιθήλιο του ενδομητρίου. Η διαδικασία ονομάζεται «παράθεση» (apposition) και συνήθως συμβαίνει στο ενδομήτριο του άνω οπισθίου τοιχώματος της μήτρας (Staun-Ram και συν. 2005). Η προσκόλληση της βλαστοκύστης στην ενδομήτρια επιφάνεια με παράθεση και προσκόλληση φαίνεται ότι ρυθμίζονται με παρακρινείς αλληλεπιδράσεις μεταξύ των δυο ιστών. Η επιτυχής προσκόλληση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο περιλαμβάνει επίσης τροποποίηση στην έκφραση των κυτταρικών μορίων προσκόλλησης. Οι ιντεγκρίνες μια από τις τέσσερις κατηγορίες κυττάρων προσκόλλησης είναι επιφανειακοί υποδοχείς των κυττάρων οι οποίοι επιτρέπουν την προσκόλληση των κυττάρων σε εξωκυτταρικές μεσοκυττάριες πρωτεΐνες (Lessey και συν. 2002). Η διαφοροποίηση της έκφρασης της παραγωγής ιντεγκρίνης και των υποδοχέων της στα επιθηλιακά κύτταρα του ενδομητρίου θεωρείται ότι παίζει σπουδαίο ρόλο στην υποδεκτικότητα και προσκόλληση της βλαστοκύστης (Cunningham και συν. 2005b). 25

26 2.3. Διαφοροποίηση της τροφοβλάστης Την όγδοη ημέρα μετά την γονιμοποίηση, μετά την αρχική εμφύτευση της βλαστοκύστης, η τροφοβλάστη έχει διαφοροποιηθεί σε ένα εξωτερικό πολυπύρηνο συγκύτιο, την πρωτογενή συγκυτιοτροφοβλάστη και σε ένα εσωτερικό στρώμα από πρωτογενή μονοπύρηνη κυτταροτροφοβλάστη. Οι κυτταροβλάστες είναι τα γεννητικά κύτταρα για το συγκύτιο. Τα τελευταία δρουν σαν πρωτοπαθή εκκριτικά στοιχεία μέσα στον πλακούντα. Τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα έχουν την ικανότητα σύνθεσης δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος (deoxyribonucleic acid, DNA) και μίτωσης, είναι μονοπύρηνα με καλώς καθοριζόμενα κυτταρικά όρια. Αυτά τα χαρακτηριστικά λείπουν στο συγκύτιο το οποίο καλύπτει τις χοριακές λάχνες (Arnholdt και συν. 1991). Το συγκύτιο δεν έχει ξεχωριστά κύτταρα παρά μόνο ένα συνεχόμενο συγκυτιακό στρώμα. Ως εκ τούτου ο κυτταρικός όρος που χρησιμοποιείται είναι συγκυτιοτροφοβλάστη στην οποία το κυτταρόπλασμα είναι άμορφο, χωρίς κυτταρικά όρια, οι πυρήνες είναι πολλαπλοί και διαφέρουν σε σχήμα και μέγεθος. Η απουσία κυτταρικών ορίων διευκολύνει τη μεταφορά κατά μήκος της συγκυτιοτροφοβλάστης επειδή ο έλεγχος της μεταφοράς δεν εξαρτάται από την συμμετοχή ξεχωριστών κυττάρων. Μετά την ολοκλήρωση της εμφύτευσης, η τροφοβλάστη διαφοροποιείται περαιτέρω μέσω δυο οδών: α) τη λαχνωτή τροφοβλάστη και β) την εξωλάχνια τροφοβλάστη (extravillous throphoblast EVT) Και οι δυο οδοί δίνουν πληθυσμούς από τροφοβλαστικά κύτταρα με ξεχωριστές λειτουργίες τα οποία έρχονται σε επαφή με μητρικούς ιστούς (Loke και συν. 1995). Η λαχνωτή τροφοβλάστη όπως δηλώνει το όνομα δημιουργεί τις χοριακές λάχνες του πλακούντα με κύριες λειτουργίες τη μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών μεταξύ της μητέρας και του εμβρύου. Η EVT μεταναστεύει στο φθαρτό και στο μυομήτριο, όπως επίσης διατρυπά τα μητρικά αγγεία και κατά αυτόν τον τρόπο έρχεται σε επαφή με μια ποικιλία μητρικών κυτταρικών τύπων (Pijnenborg 1994). Η εξωλάχνια τροφοβλάστη περαιτέρω υποδιαιρείται σε α) διάμεση τροφοβλάστη και β) ενδοαγγειακή τροφοβλάστη (Κίττας και συν. 1997). 26

27 Η διάμεση τροφοβλάστη διεισδύει στο μητρικό στρώμα του φθαρτού και στο επιπολής μυομήτριο (Pijnenborg και συν. 1981, 1983a). Η ενδοαγγειακή τροφοβλάστη διατρυπά τον αυλό των σπειροειδών αρτηριών (Cunningham και συν. 2005b, Pijnenborg και συν. 1983b) Χοριακές λάχνες Οι χοριακές λάχνες εμφανίζονται στον ανθρώπινο πλακούντα περίπου τη 12 η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση, και ονομάζονται πρωτογενείς. Αυτές εμφανίζουν εσωτερικά κυτταροτροφοβλάστη, εξωτερικά δε καλύπτονται από συγκυτιοτροφοβλάστη. Οι μεσεγχυματικές χορδές οι οποίοι εξορμώνται από το εξωεμβρυονικό μεσόδερμα εισβάλλουν στη τροφοβλάστη σχηματίζοντας τις δευτερογενείς λάχνες. Μετά την αγγειογένεση οι λάχνες που περιέχουν και αγγεία ονομάζονται τριτογενείς. Μέχρι 14 ή 15 μέρα μετά τη γονιμοποίηση υπάρχουν μόνο φλεβώδεις μητρικοί κόλποι και μητρικό αρτηριακό αίμα δεν εισέρχεται στο μεσολάχνιο χώρο. Κατά τη 17 η μέρα εμβρυικά αγγεία είναι λειτουργικά και η πλακουντιακή κυκλοφορία εγκαθίσταται. Η εμβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία ολοκληρώνεται όταν αγγεία από το έμβρυο συνδέονται με χοριακά αγγεία. Η τροφοβλάστη των λαχνών αποτελείται από ένα εξωτερικό στρώμα από συγκύτιο και ένα εσωτερικό στρώμα από κυτταροτροφοβλάστη. Πολλαπλασιασμός των κυτταροτροφοβλαστών στις κορυφές των λαχνών παράγει στήλες τροφοβλαστικών κυττάρων στις λάχνες αγκυροβολίας. Σε αυτές τις λάχνες δε γίνεται διήθηση μεσεγχύματος αλλά αγκυροβολούν στο φθαρτό επί του βασικού πετάλου (Cunningham και συν. 2005b, Κίττας και συν. 1997) Δομή του ώριμου πλακούντα Ο πλακούντας εμφανίζει δύο επιφάνειες 1) την μητρική επιφάνεια προς τα έξω, δηλαδή προς το μυομήτριο 2) την εμβρυική επιφάνεια προς τα έσω, δηλαδή προς το έμβρυο. Η μητρική επιφάνεια διαιρείται εκ των έξω προς τα έσω σε α) βασική στιβάδα β) σπογγώδη στιβάδα και γ) τη συμπαγή στιβάδα. Οι τρεις αυτές στιβάδες αποτελούν το βασικό φθαρτό. Κατά τη διάρκεια του τρίτου σταδίου του τοκετού, δηλαδή την έξοδο του πλακούντα, η αποκόλληση αυτού γίνεται μεταξύ σπογγώδους και συμπαγούς στιβάδας. Η μητρική επιφάνεια του πλακούντα διαιρείται σε ανώμαλους λοβούς από διαφραγμάτια τα οποία 27

28 αποτελούνται από ινώδη ιστό. Τα διαφραγμάτια αυτά ξεκινούν από το φθαρτό αλλά δε φτάνουν στο χοριακό πέταλο. Η εμβρυϊκή επιφάνεια αποτελείται εκ των έσω προς τα έξω από το άμνιο, το χόριο ή χοριακή στιβάδα ή χοριακό πέταλο και τις λάχνες. Ο πλακούντας λοιπόν εμφανίζει προς τα έξω το φθαρτό και προς τα έσω το χοριακό πέταλο το οποίο επαλείφεται από το αμνίο. Η έσω επιφάνεια του πλακούντα συνδέεται με το έμβρυο με τον ομφάλιο λώρο. Οι λάχνες από ανατομικής άποψης διακρίνονται σε α) στελεχιαίες και β) λάχνες αγκυροβολίας. Κάθε μια στελεχιαία λάχνη με τις διακλαδώσεις της σχηματίζει μια κοτυληδόνα (de Swiet και συν. 2007). Κάθε κοτυληδόνα αιματώνεται από ένα απλό στελεχιαίο κλάδο της χοριακής αρτηρίας όπως επίσης και από μια φλέβα. Αυτές οι κοτυληδόνες αποτελούν τη λειτουργική μονάδα της πλακουντιακής αρχιτεκτονικής. Τα πλακουντιακά διαφράγματα τα οποία εκπορεύονται από το φθαρτό επίσης αναφέρονται ως κοτυληδόνες, ονομασία η οποία θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του ότι δεν υπάρχει καμία σχέση με τις λειτουργικές μονάδες του πλακούντα. Ορισμένες λάχνες εκπορεύονται από το χοριακό πέταλο και φτάνουν μέχρι το φθαρτό. Αυτές είναι οι λάχνες αγκυροβολίας. Η πλειοψηφία των στελεχιαίων λαχνών δεν εκτείνονται μέχρι το φθαρτό, αλλά είναι ελεύθερες. Οι χώροι μεταξύ των ελεύθερων λαχνών ονομάζονται μεσολάχνιοι χώροι και σε αυτούς καταλήγουν οι σπειροειδείς αρτηρίες (Cunningham και συν. 2005b, Κίττας και συν. 1997) Αιμάτωση του πλακούντα Ο ανιόν κλάδος της μητριαίας αρτηρίας κατά την πορεία του προς τα πάνω στα πλάγια της μήτρας δίνει κλάδους που πορεύονται εγκάρσια σχηματίζοντας ορθή γωνία με το κύριο στέλεχος και εισέρχονται στο μυομήτριο τοξοειδείς αρτηρίες. Οι αρτηρίες αυτές βρίσκονται και στις δύο μητριαίες επιφάνειες (πρόσθια και οπίσθια) και αναστομώνονται μεταξύ τους δηλαδή με τον αντίθετο ανιόντα κλάδο της μητριαίας αρτηρίας. Από τις τοξοειδείς αρτηρίες εκφύονται οι ακτινωτές αρτηρίες οι οποίες διεισδύουν στο μυομήτριο πορευόμενες κάθετα προς τις τοξοειδείς. Από τις ακτινωτές αρτηρίες εξορμώνται οι πολύ μικρές βασικές αρτηρίες για το ενδομήτριο όπως επίσης και οι μεγαλύτερες σπειροειδείς οι οποίες καταλήγουν εισέρχονται στο μεσολάχνιο χώρο (Cunningham και συν. 2005b, Launglin και συν. 2003). 28

29 Μητροπλακουντιακή κυκλοφορία Η μητροπλακουντιακή κυκλοφορία αρχίζει από τη μητριαία αρτηρία και τελειώνει στις σπειροειδείς αρτηρίες οι οποίες βρίσκονται στο μεσολάχνιο χώρο. Μητρικό αίμα εισέρχεται διαμέσου του βασικού πετάλου και προχωρεί προς το χοριακό πέταλο λόγω της μητρικής αρτηριακής πίεσης. Μετά από καταιονισμό των έξω μικρολαχνών των χοριακών λαχνών το μητρικό αίμα μπαίνει στις μητριαίες φλέβες και απάγεται. Οι σπειροειδείς αρτηρίες διατρυπούν το βασικό πέταλο καθέτως, αλλά οι φλέβες είναι παράλληλες προς το τοίχωμα της μήτρας, διάταξη η οποία επιτρέπει το κλείσιμο των φλεβών κατά τη διάρκεια των συστολών του μυομητρίου και αποτρέπει τη σύνθλιψη ή συμπίεση του μητρικού αίματος από το μεσολάχνιο χώρο δηλαδή των σπειροειδών αρτηριών στο μεσολάχνιο χώρο. Οι κύριοι παράγοντες οι οποίοι ρυθμίζουν τη ροή του αίματος στο μεσολάχνιο χώρο είναι η αρτηριακή πίεση, η ενδομήτρια πίεση και η ποιότητα των συστολών του μυομητρίου όπως επίσης και παράγοντες οι οποίοι ενεργούν ειδικά πάνω στα αρτηριακά τοιχώματα. Τα χοριακά αγγεία απαντούν σε αγγειοδραστικές ουσίες. Το αίμα εισέρχεται στο μεσολάχνιο χώρο μέσω σπειροειδών αρτηριών ή κατά άλλους 120 σπειροειδών αρτηριών στο τέλος της κύησης (Brosen και συ. 1963). Οι εν λόγω αρτηρίες χορηγούν πλούσιο οξυγονωμένο αίμα μέσα στο μεσολάχνιο χώρο. Το αίμα των σπειροειδών αρτηριών σφύζει και αναβλύζει σαν χωνοειδής πίδακας, λόγω της πίεσης του μητρικού αίματος. Το εισρέον αίμα βρίσκεται υπό σημαντικώς υψηλότερη πίεση από ότι το αίμα του μεσολάχνιου χώρου, για αυτό το λόγο αναπηδά. Καθώς η πίεση μειώνεται το αίμα ρέει αργά γύρω από τις διακλαδιζόμενες λάχνες επιτρέποντας την ανταλλαγή αερίων και μεταβολικών προϊόντων με το εμβρυϊκό αίμα. Το αίμα τελικώς με τις μητρικές φλέβες επιστρέφει στη μητρική κυκλοφορία (Cunningham και συν. 2005b, de Swiet και συν. 2007) Φυσιολογική πλακουντιοποίηση Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το τμήμα των σπειροειδών αρτηριών που βρίσκεται στον φθαρτό και στο μυομήτριο και το περιφερικό τμήμα των ακτινοειδών αρτηριών υφίστανται φυσιολογικές μεταβολές. Μετά τη συμπλήρωση των αλλαγών αυτών οι παραπάνω αρτηρίες ονομάζονται 29

30 μητροπλακουντιακά αγγεία. Οι αλλαγές αυτές αυξάνουν την αιματική ροή η οποία είναι απαραίτητη για την ομαλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Στη φυσιολογική κύηση η αναπτυσσόμενη τροφοβλάστη διεισδύει στο φθαρτό και στο παρακείμενο μυομήτριο σε δύο μορφές: διάμεση και ενδοαγγειακή. Η διάμεση τροφοβλάστη διεισδύει στο μητρικό στρώμα του φθαρτού και στο επιπολής μυομήτριο. Τα ενδοαγγειακά τροφοβλαστικά κύτταρα εισβάλλουν στις μητρικές σπειροειδείς αρτηρίες όπου αντικαθιστούν το ενδοθήλιο και καταστρέφουν τον μέσο ελαστικό και μυϊκό χιτώνα του αρτηριακού τοιχώματος. Αυτή η διαδικασία της διήθησης της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες του ανθρώπινου πλακούντα φαίνεται ότι πραγματοποιείται σε δύο φάσεις. Η πρώτη φάση της διήθησης της τροφοβλάστης αρχίζει 6-8 βδομάδες από την εμφύτευση και τελειώνει περίπου στις βδομάδες εγκυμοσύνης. Το δεύτερο κύμα αρχίζει στην 14 εβδομάδα και ολοκληρώνεται κατά τη βδομάδα της κύησης. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι οι μυώδεις, με λεπτό τοίχωμα σπειροειδείς αρτηρίες μετατρέπονται σε πλαδαρά, σακκοειδή μητροπλακουντιακά αγγεία, τα οποία διαστέλλονται παθητικά για να εξυπηρετήσουν την αυξημένη ροή αίματος που απαιτείται στην κύηση. Αντιθέτως, στην προεκλαμψία κατά πρώτο λόγο η τροφοβλάστη δεν διεισδύει σε όλες τις σπειροειδείς αρτηρίες του πλακούντα και κατά δεύτερο λόγο σε αυτές τις αρτηρίες που έχει επέλθει διείσδυση, η πρώτη φάση της μετανάστευσης της τροφοβλάστης γίνεται κανονικά, αλλά το δεύτερο κύμα δεν επισυμβαίνει με αποτέλεσμα τα μητρικά τμήματα των σπειροειδών αρτηριών να διατηρούν τους μυοελαστικούς τους χιτώνες. Φαίνεται όμως ότι είναι απίθανο ότι η διήθηση της τροφοβλάστης επισυμβαίνει σε δύο διαφορετικές φάσεις. Θα πρέπει να είναι μια διήθηση από επαρκής μέχρι ανεπαρκής. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η διήθηση της τροφοβλάστης στην προεκλαμψία είναι μειωμένη σε ποσότητα και βάθος στο μυομήτριο (Lyall 2002, Naicker και συν. 2003) και η ενδοαγγειακή διήθηση της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες του μυομητρίου στην προεκλαμψία είναι ανεπαρκής (Naicker και συν. 2003). Επιπλέον, στα μητρικά τμήματα των σπειροειδών αρτηριών σε ασθενείς με προεκλαμψία αναπτύσσεται οξεία αθηρωμάτωση. Η βλάβη αυτή χαρακτηρίζεται από ινοειδή νέκρωση του αρτηριακού τοιχώματος, την παρουσία λιποειδών και λιποφάγων στο κατεστραμμένο τοίχωμα και σε 30

31 μονοπυρηνικό διήθημα κυττάρων γύρω από το κατεστραμμένο αγγείο. Η οξεία αθηρωμάτωση μπορεί να καταλήξει σε απόφραξη των αγγείων με αντίστοιχες περιοχές πλακουντιακών εμφράκτων. Έτσι, στην προεκλαμψία υπάρχει περιοχή αγγειακής αντίστασης στην σπειροειδή αρτηρία, εξαιτίας αποτυχίας του δεύτερου μεταναστευτικού τμήματος της τροφοβλάστης. Επιπρόσθετα, η οξεία αθηρωμάτωση ελαττώνει επιπλέον τον αγγειακό αυλό. Το αποτέλεσμα είναι το έμβρυο να υπόκειται σε φτωχή ενδολάχνια ροή αίματος, ήδη από την αρχή της κύησης και να υπάρχει γι αυτό κίνδυνος βραδύτητας της ενδομήτριας ανάπτυξης ή και εμβρυϊκού θανάτου (Μαμόπουλος και συν. 2003, Duda και συν. 1996). Η μέση διάμετρος των σπειροειδών αρτηριών στο μυομήτριο αυξάνει από μm σε 500μm κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής κύησης. Οι βασικές αρτηρίες δεν υφίστανται τέτοιες μετατροπές. Λόγω της αγγειοδιαστολής, η αιματική ροή στον πλακούντα αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από 50ml/min στο 1 ο τρίμηνο σε 600ml/min στο τέλος της κυήσεως, δηλαδή η αύξηση της αιματώσεως είναι 12 φορές μεγαλύτερη σε φυσιολογικές εγκυμοσύνες. Στην προεκλαμψία αυτή η αύξηση δεν πραγματοποιείται, λόγω της ανεπαρκούς διήθησης της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες (Campbell και συν. 2006). 3. Θεωρίες προεκλαμψίας Η προεκλαμψία αναφέρεται συχνά ως η νόσος των θεωριών, γιατί η αιτία της παραμένει ακόμη άγνωστη Το μοντέλο των 2 σταδίων Το πρώτο στάδιο οφείλεται στη μειωμένη πλακουντιακή αιμάτωση η οποία είναι η ρίζα του κακού και το δεύτερο οφείλεται στην αυξημένη μητρική ενδοθηλιακή ενεργοποίηση ως αποτέλεσμα του πρώτου. Η αυξημένη μητρική ενδοθηλιακή ενεργοποίηση είναι το κύριο χαρακτηριστικό της τόσο της προεκλαμψίας όσο και της υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου (intrauterine growth restriction, IUGR), με την μητροπλακουντιακή ισχαιμία και ανώμαλη πλακουντιακή εμφύτευση να είναι συχνά ευρήματα. 31

32 Η μειωμένη πλακουντιακή αιμάτωση, μεταπίπτει σε ορισμένες έγκυες γυναίκες αλλά όχι σε όλες στο δεύτερο στάδιο δηλαδή στο πολυσυστηματικό μητρικό σύνδρομο της προεκλαμψίας. Η φυσιολογική πλακουντιακή ανάπτυξη, πραγματοποιείται με την διήθηση της κυτταροτροφοβλάστης στις μητρικές σπειροειδείς αρτηρίες, με αποτέλεσμα την εμφάνιση νέου μοντέλου αρτηριών, με μεγαλύτερη χωρητικότητα και μειωμένη αντίσταση μεταξύ εβδομάδες της κυήσεως. Στις γυναίκες που αναπτύσσουν προεκλαμψία η ενδοαγγειακή διήθηση της τροφοβλάστης παραμένει αβαθής, γεγονός που προκαλεί μειωμένη μητροπλακουντιακη αιμάτωση και τελικώς πλακουντιακή ισχαιμία. Στο δεύτερο στάδιο της προεκλαμψίας τα μητρικά ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιούνται που οδηγεί σε υπέρταση αυξημένη σπειραματική αγγειακή διαπερατότητα (η οποία προκαλεί την πρωτεϊνουρία) και προθρομβωτικές αλλαγές. Το ενδοθήλιο παίζει ένα ουσιώδη ρόλο στη ρύθμιση της αιμόστασης στη μητρική και πλακουντιακή κυκλοφορία. (Roberts και συν. 2005, Rusterholz και συν. 2007, Sharma και συν. 2007) Θεωρία μη φυσιολογικής αγγειογένεσης και πλακουντιακής ισχαιμίας Σύμφωνα με αυτήν την υπόθεση το ατελές δεύτερο κύμα τροφοβλαστικής διήθησης των σπειροειδών αρτηριών προκαλεί ισχαιμία του πλακούντα, γεγονός που οδηγεί σε ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η ατελής τροφοβλαστική διήθηση του δευτέρου κύματος έχει συσχετισθεί με πολλούς παράγοντες όπως διαταραχή των επιπέδων των παραγόντων της διαλυτής ομοιάζουσας με το Fms τυροσινικής κινάσης (soluble Fms-like tyrosine kinase, sflt-1), του πλακουντιακού αυξητικού παράγοντα (Placental Growth Factor, PIGF), του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), της προλακτίνης, ιχνοστοιχείων, καθώς και επιμόλυνση της εγκυμονούσας με τον μεγαλοκυτταροϊό. Γενετικές διαταραχές σχετιζόμενες με την τροφοβλαστική διείσδυση πιθανόν να εμπλέκονται επίσης σε αυτή τη διαδικασία (Dildy και συν. 2007). Αναλυτικότερα πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι από τον πλακούντα παράγονται αγγειογενετικοί και αντιαγγειογενετικοί παράγοντες, οι οποίοι είναι πολύ πιθανόν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της προεκλαμψίας. 32

33 Οι αγγειογενετικοί παράγοντες είναι α) ο VEGF) β) ο PIGF), ενώ αντιαγγειογενετικοί παράγοντες είναι η sflt1 και η διαλυτή ενδογλίνη (soluble endoglin, s-eng). Η πιο πρόσφατη ευλογοφανής υπόθεση για την παθοφυσιολογία της προεκλαμψίας είναι ότι υπάρχει ανώμαλη πλακουντιοποίηση η οποία οδηγεί σε πλακουντιακή ισχαιμία. Πρόσφατα έχει καταδειχθεί ότι τα ισχαιμικά τροφοβλαστικά κύτταρα συνθέτουν αντιαγγειογενετικούς παράγοντες κυρίως την sflt1 η οποία είναι ένας υποδοχέας για τους VEGF και PIGF, δεσμεύοντας αμφότερους. Επιπρόσθετα, το sflt1 mrna είναι αυξημένο σε πλακούντες από προεκλαμπτικούς ασθενείς και χορήγηση sflt1 προκαλεί προεκλαμπτικό σύνδρομο σε εγκύους ποντικούς. Ως εκ τούτου, η sflt1 θα μπορούσε να είναι ο σύνδεσμος μεταξύ διαταραχών στην εμφύτευση και μητρικών συμπτωμάτων προεκλαμψίας. Επειδή η sflt1 δεσμεύει αμφότερα το VEGF και το PIGF, για αυτό το λόγο υπάρχει έλλειψη από ελεύθερο VEGF και PIGF σε γυναίκες με προεκλαμψία. Αλλά, η sflt1 δε μεταφέρει ενδοκυττάρια σήματα, για αυτό το ελεύθερο VEGF είναι χαμηλό ή μη ανιχνεύσιμο, ενώ το ολικό VEGF αυξάνεται στην προεκλαμψία. Αυτή η φαινομενική αντίφαση μπορεί να εξηγηθεί από την υπερπαραγωγή της sflt1 το οποίο απορροφά το ελεύθερο VEGF, αλλά δεν επηρεάζει το ολικό VEGF. Πολύ ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η sflt1 αυξάνεται παθολογικά περίπου 5 εβδομάδες πριν την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της προεκλαμψίας (Grill και συν. 2009). Πάντως αναμφισβήτητο γεγονός είναι ότι η sflt1 αυξάνεται κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας. Αυτή η αύξηση της sflt1 μπορεί να μην είναι ειδική μόνο για την προεκλαμψία, αλλά και για άλλες καταστάσεις π.χ. σε IUGR, χωρίς την εμφάνιση προεκλαμψίας. Ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζει το γεγονός ότι δύο καρυοτυπικές ανωμαλίες όπως η τρισωμία 13 και η μύλη κύηση συνοδεύονται από κίνδυνο προεκλαμψίας. Σημαντικό ρόλο πιθανόν να έχει κάποιο γονίδιο το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 13. Επίσης, επειδή υπάρχουν 69 χρωμοσώματα συμπεριλαμβανομένων τριών αντιγράφων από το χρωμόσωμα 13 στις μύλες κυήσεις, η εμφάνιση προεκλαμψίας δεν αποτελεί έκπληξη. Ιογενείς λοιμώξεις μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε υπερπαραγωγή της sflt1. Κακή κυτταροτροφοβλαστική διήθηση οδηγεί σε ελαττωμένη θρέψη και προσφορά οξυγόνου στην εμβρυοπλακουντακή μονάδα με επακόλουθο την 33

34 τοπική υποξία και την αυξημένη απόπτωση. Η υποξία είναι αυτή που είναι υπεύθυνη για την ανώμαλη σύνθεση της sflt1. Έχει βρεθεί ότι οι κυτταροτροφοβλάστες in vitro και σε υποξία παράγουν αυξημένη sflt1. Η αυξημένη παραγωγή sflt1 απορροφά το ελεύθερο VEGF και PIGF από την μητρική κυκλοφορία εμποδίζοντας αυτούς τους δύο αυξητικούς παράγοντες να ενωθούν με τους υποδοχείς τους. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να προκληθεί σχετική συστηματική αγγειοσύσπαση (υπέρταση) και σπειραματική ενδοθηλίωση (πρωτεϊνουρία). Κατά το ίδιο χρονικό διάστημα η αυξημένη πλακουντιακή απόπτωση οδηγεί σε απελευθέρωση τροφοβλαστικών νεκρών στοιχείων στη μητρική κυκλοφορία και αυτά προκαλούν τη φλεγμονώδη κατάσταση η οποία συνοδεύει την προεκλαμψία και προκαλείται μητρική ενδοθηλιακή βλάβη η οποία ευνοεί την προθρομβική κατάσταση και τη συστηματική αγγειοσύσπαση. Τελικώς, τα χαμηλά επίπεδα του ελεύθερου VEGF είναι υπεύθυνα για τα μητρικά συμπτώματα καθώς και για ορισμένα εμβρυϊκά σημεία της προεκλαμψίας. Ως εκ τούτου χορήγηση VEGF στη μητέρα θα μπορούσε να αποβεί ωφέλιμη. Παρ όλα αυτά, έχει βρεθεί ότι ο VEGF μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του μαστού και η θεραπευτική χορήγηση VEGF σε προεκλαμπτικές γυναίκες δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί επί του παρόντος (Easterling και συν. 1989, Madazli και συν. 2003, Irminger-Fingera και συν 2008, Berkane και συν. 2007, Baumann και συν. 2007, Levine και συν. 2006) Ο ρόλος του συστήματος ρενίνη-αγγειοτενσίνη (renin-angiotensin system-ras) στην παθογένεια της προεκλαμψίας Μέχρι σήμερα ήταν γνωστό το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (reninangiotensin system, RAS) στα νεφρά. Έχει βρεθεί ότι το σύστημα RAS υπάρχει και στον εγκέφαλο. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα υπάρχει σύστημα RAS και στον πλακούντα και παίζει σημαντικό ρόλο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας. Υπάρχουν δύο συστήματα RAS στον πλακούντα 1. στον εμβρυοπλακουντιακό ιστό 2. στον μητρικό πλακουντιακό ιστό-φθαρτός. Ο φθαρτός είναι η μέγιστη πηγή ρενίνης στην εγκύμονα μήτρα. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη αυξάνεται η ρενίνη, το αγγειοτενσινογόνο, η αγγειοτενσίνη ΙΙ (Angiotensin ΙΙ, ANG II) και τέλος η αλδοστερόνη στο 34

35 περιφερικό αίμα. Αντίθετα, στην προεκλαμψία η δραστηριότητα της ρενίνης και της αλδοστερόνης παραδόξως μειώνεται με σχετικά υψηλότερα επίπεδα αλδοστερόνης σε σχέση με τα επίπεδα της ρενίνης, γεγονός το οποίο υποδηλώνει αυξημένη επινεφριδιακή ευαισθησία στην ANG II. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη υπάρχει μειωμένη ανταπόκριση στην ANG II, ενώ στην προεκλαμψία υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στην ANG II. Η φυσιολογική εγκυμοσύνη συνοδεύεται από μειωμένη αγγειακή απάντηση στην ANG II, ενώ η προεκλαμψία συνοδεύεται από αυξημένη ευαισθησία στην ANG II η οποία μπορεί να αναπτυχθεί πριν από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Η συστηματική αγγειοβρίθεια δεν απαντά στην ANG II στην φυσιολογική εγκυμοσύνη χρειάζονται δε υψηλότερα επίπεδα ANG II για τον ίδιο βαθμό αγγειακής απάντησης. Αυτή η αγγειακή αντίσταση της ANG II στην εγκυμοσύνη αποδίδεται εν μέρει στην προγεστερόνη και στην προστακυκλίνη. Η ANG II έχει δύο τύπους. Τον τύπο Ι και τον τύπο ΙΙ. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει τον υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΤ1), ενώ ο τύπος ΙΙ περιλαμβάνει τον υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΤ2). Ασθενείς με προεκλαμψία έχει βρεθεί ότι αναπτύσσουν ένα αυτοαντίσωμα εναντίον του ΑΤ1 υποδοχέα το οποίο ονομάζεται το ΑΤ1-ΑΑ. Έχει καταδειχθεί ότι τα ΑΤ1-ΑΑ μπορούν να προκαλέσουν σήματα τα οποία συμβάλλουν στην προεκλαμψία. Ο ΑΤ2 υποδοχέας φαίνεται ότι λειτουργεί ως ανταγωνιστής του ΑΤ1 υποδοχέα. Επίσης, υπάρχει ο ΑΤ1-Β2 υποδοχέας ο οποίος ονομάζεται Β2 υποδοχέας της βραδυκινίνης ο οποίος φαίνεται να ενοχοποιείται τουλάχιστον εν μέρει για την αυξημένη ευαισθησία της ANG II στην προεκλαμψία. Με δεδομένο ότι η προγεστερόνη ρυθμίζει το RAS και ότι τα επίπεδα προγεστερόνης αυξάνονται στην προεκλαμψία μπορεί να υποτεθεί ότι η πλακουντιακή προγεστερόνη θα πρέπει να είναι ένας από τους παράγοντες οι οποίοι δίνουν το σήμα για ενεργοποίηση του RAS του φθαρτού. Η συστηματική αγγείωση στην προεκλαμψία τροποποιείται λειτουργικά και ονομάζεται αγγειακή δυσπροσαρμογή. Οι λειτουργικές αλλαγές της αγγείωσης στη προεκλαμψία περιλαμβάνουν αύξηση στην περιφερειακή αγγειακή αντίσταση και αυξημένη ευαισθησία στην ANG II και νορεπινεφρίνη. Στη συστηματική αγγείωση αν και παρουσιάζεται αντίσταση στην ANG II κατά τη διάρκεια της 35

36 φυσιολογικής εγκυμοσύνης η αγγειακή ευαισθησία στην ANG II αυξάνεται στην προεκλαμψία (Shah 2007, Shah 2005, Schiessl 2007) Μοντέλο μειωμένης πίεσης αιματώσεως της μήτρας (reduced uterine perfusion pressure, RUPP model) Η σχέση μεταξύ μειωμένης μητροπλακουντιακής αιμάτωσης και υπέρτασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, έχει καταδειχθεί πειραματικά σε μια ποικιλία από ζώα, κυρίως αυτά που έχουν αιμoχοριακή πλακουντιοποίηση. Παλιές μελέτες σε διάφορα πειραματόζωα, αλλά και η πρόσφατη πειραματική μελέτη του Gilbert και συν. το 2008 σε εγκύους μεγάλους ποντικούς έδειξαν τα ίδια αποτελέσματα. Χρόνια μειωμένη πίεση μητροπλακουντιακή αιμάτωσης της μήτρας κατά 40% περίπου (reduced uterine perfusion pressure, RUPP) επετεύχθη σε επίμυες με την τοποθέτηση κλιπ στην αορτή ή στις μητριαίες αρτηρίες ή και στις ωοθηκικές, στην 14 η -21 η ημέρα της εγκυμοσύνης. Στη 19 η ημέρα της εγκυμοσύνης, στο μοντέλο RUPP το ζώο ανέβασε τη μέση αρτηριακή πίεση, μειώθηκε ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, μειώθηκε η αιματική νεφρική ροή κλπ. Επίσης εμφάνισε, αυξημένη ολική περιφερική αντίσταση, μειωμένο καρδιακό δείκτη και μειωμένη μητροπλακουντιακή αιματική ροή. Τα ως άνω αποτελέσματα σε επίμυες είναι ενδείξεις ότι επισυμβαίνει αξιοσημείωτη καρδιαγγειακή δυσλειτουργία, παρόμοια αυτής η οποία παρατηρείται σε προεκλαμπτικές γυναίκες. Πρόσφατα έχει παρατηρηθεί ότι η υπέρταση με RUPP σε επίμυες συνοδεύεται με διαταραχή στους αγγειογενετικούς παράγοντες, και ειδικότερα αύξηση του sflt-1 και μείωση του VEGF και PIGF. Οι οδοί που ακολουθούν το μοντέλο RUPP είναι οι ακόλουθοι: Η μειωμένη μητριαία αιματική ροή προκαλεί πλακουντιακή ισχαιμία. Αυτή με τη σειρά της ακολουθεί τρεις οδούς α) αύξηση του sflt-1 β) αύξηση κυτταροκινών όπως ο παράγοντας νέκρωσης όγκων-α (Tumor necrosis factor-a, TNF-a) και η IL-6 γ) αύξηση των αυτοαντισωμάτων του υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ (Autoantibodies against angiotensin II type I (AT1) receptors, AT1-AA) και αύξηση της θρομβοξάνης 1) τα αυξημένα επίπεδα sflt-1 προκαλούν μείωση του PΙGF και VEGF και αυτά ενδοθηλιακή ενεργοποίηση-δυσλειτουργία 36

37 2) οι αυξημένες κυτταροκίνες προκαλούν αυξημένο sflt-1 και ενδοθηλιακή ενεργοποίηση-δυσλειτουργία 3) τα αυξημένα ΑΤ1-ΑΑ ή η αυξημένη θρομβοξάνη προκαλούν επίσης ενδοθηλιακή ενεργοποίηση-δυσλειτουργία. Η ενδοθηλιακή ενεργοποίηση προκαλεί α) μείωση του οξειδίου του αζώτου (nitric oxide, ΝΟ) β) αύξηση των δραστικών παραγόντων οξυγόνου (reactive oxygen species-ros) και ενδοθηλίνη-1. Αυτά με τη σειρά τους προκαλούν μειωμένη πίεση νατιοούρησης και αυξημένη ολική περιφερική αντίσταση, με τελικό αποτέλεσμα την υπέρταση (Gilbert και συν. 2008, LaMarca και συν. 2007, LaMarca και συν. 2008) Προεκλαμψία-το μοντέλο της υπερδυναμικής διαταραχής Σύμφωνα με αυτό το μοντέλο, στην αρχή της εγκυμοσύνης τους οι προεκλαμπτικές γυναίκες χαρακτηρίζονται από αυξημένη καρδιακή παροχή, αλλά και αγγειοδιαστολή (υπερδυναμική φάση). Κατά την πορεία όμως της εγκυμοσύνης και την επιδείνωση της προεκλαμψίας, μειώνεται η καρδιακή παροχή και αυξάνονται οι αγγειακές αντιστάσεις (υποδυναμική φάση), γεγονός που ταυτίζεται με την εμφάνιση των πρώτων κλινικών εκδηλώσεων της προεκλαμψίας. Κατά τη διάρκεια της υπερδυναμικής φάσης, η αγγειοδιαστολή των συστηματικών αρτηριδίων και ιδίως των νεφρικών προσαγωγών αρτηριδίων πιθανόν να αυξάνει τις συστηματικές πιέσεις των τριχοειδών και την αιματική ροή προς αυτά, προκαλώντας ενδοθηλιακή βλάβη χαρακτηριστική της προεκλαμψίας (Dildy και συν. 2007, Bosio και συν. 1999) Θεωρία VLDL και TxPA Σύμφωνα με αυτήν την υπόθεση στην προεκλαμψία πιθανόν να προκαλείται ενδοθηλιακή βλάβη λόγω υπερβολικής συσσώρευσης της πολύ χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (very low density lipoprotein, VLDL). Η υπόθεση αυτή βασίστηκε στο γεγονός ότι σε πολλές γυναίκες που μετέπειτα εμφάνισαν προεκλαμψία τα ελεύθερα λιπαρά οξέα ήταν αυξημένα βδομάδες πριν την ανάπτυξη προεκλαμψίας. Τα αυξημένα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων οδηγούν σε ενδοθηλιακή διαταραχή και αγγειοσύσπαση. Σε ορισμένες εγκυμονούσες με χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης, η μεταφορά του αυξημένου φορτίου ελεύθερων λιπαρών οξέων από το λιπώδη ιστό στο ήπαρ, 37

38 λόγω των αυξημένων ενεργειακών αναγκών κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης, ίσως μειώνουν τη συγκέντρωση του παράγοντα με δράση αποτρεπτική της τοξικότητας (toxicity-preventing activity, TxPA), με αποτέλεσμα τα VLDL να προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου (Dildy και συν. 2007) Θεωρία γενετικής διαταραχής Σύμφωνα με αυτήν την υπόθεση, ο γονότυπος του αναπτυσσόμενου εμβρύου πιθανόν να σχετίζεται με την ανάπτυξη προεκλαμψίας, χωρίς όμως να έχει έως τώρα ανακαλυφθεί κάποιο υπεύθυνο γονίδιο ή ο τρόπος κληρονόμησής του. Παρ όλα αυτά, έχει βρεθεί ότι γυναίκες που γεννήθηκαν μετά από εγκυμοσύνη επιπεπλεγμένη με προεκλαμψία, έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν και οι ίδιες προεκλαμψία στην εγκυμοσύνη τους. Αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν προεκλαμψία έχουν και οι γυναίκες που γεννήθηκαν μετά από φυσιολογικό εγκυμοσύνη, αλλά που η μητέρα τους εμφάνισε προεκλαμψία σε κάποια από τις εγκυμοσύνες της. Σύμφωνα με άλλες μελέτες και το παιδί των ανδρών που γεννήθηκαν μετά από εγκυμοσύνη επιπεπλεγμένη με προεκλαμψία έχει επίσης αυξημένο κίνδυνο να γεννηθεί με εγκυμοσύνη επιπεπλεγμένη με προεκλαμψία, αν και τα υπεύθυνα γονίδια της μητέρας και του πατέρα ενδέχεται να είναι διαφορετικά (Dildy και συν. 2007). Αντικρουόμενες απόψεις υπάρχουν επίσης σχετικά με την ακριβή συμμετοχή του γενετικού υλικού της μητέρας και του πατέρα στη διαδικασία μεταφοράς θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο. Ως γνωστόν όσο πιο πλούσια είναι η παροχή θρεπτικών ουσιών από τη μητέρα προς το έμβρυο τόσο καλύτερη θα είναι η ανάπτυξη αυτού, ενώ θα γεννηθεί επίσης με καλύτερες πιθανότητες επιβίωσης και αναπαραγωγής. Από την άλλη πλευρά, σε μια τέτοια περίπτωση, το κόστος για την μελλοντική αναπαραγωγική ικανότητα της μητέρα είναι υψηλό. Τα γονίδια του πατέρα πιθανόν να ενισχύουν τη αυξημένη μεταφορά θρεπτικών ουσιών από τη μητέρα στο έμβρυο, ενώ αντίθετα τα γονίδια της μητέρας πιθανόν να μετριάζουν τη διαδικασία αυτή, διαφυλάσσοντας τη μελλοντική αναπαραγωγική της ικανότητα. Το φαινόμενο της γενετικής αποτύπωσης όπου η λειτουργία των γονιδίων σε έναν οργανισμό, σχετίζεται άμεσα με το αν η κληρονόμησή τους είναι πατρικής ή μητρικής προελεύσεως, ίσως να έχει εφαρμογή στην περίπτωση αυτή (Dildy και συν. 2007). 38

39 Στα ποντίκια, πατρικής προέλευσης γονίδια ελέγχουν την ανάπτυξη του πλακούντα, ενώ μητρικής προέλευσης γονίδια είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη του εμβρύου. Κατά την ανώμαλη πλακουντιοποίηση και ανάπτυξη του εμβρύου ενδέχεται να ενεργοποιούνται γονίδια που αυξάνουν τη ροή αίματος προς το έμβρυο, εις βάρος της μητέρας. Κατά ανάλογο τρόπο, πιθανόν κατά την προεκλαμψία ο πλακούντας να παράγει αυξημένες ποσότητες sflt-1, με αποτέλεσμα την ενδοθηλιακή βλάβη και την αγγειοσύσπαση η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε αύξηση της ροή του αίματος από τη μητέρα προς το έμβρυο. Έχει βρεθεί μάλιστα ότι, η αύξηση του παράγοντα sflt-1 παρατηρείται πριν την κλινική εκδήλωση της προεκλαμψίας (Dildy και συν. 2007) Θεωρία ανοσολογικής διαταραχής Προϋπόθεση για την ομαλή τροφοβλαστική διείσδυση και ανάπτυξη είναι η αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων του φθαρτού και των υπό διείσδυση τροφοβλαστικών κυττάρων. Σε περίπτωση ανοσολογικής διαταραχής πιθανόν να προκαλείται ατελής διείσδυση των σπειροειδών αρτηριών από τα ενδοαγγειακά κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, λόγω αυξημένης έκκρισης κυτταροκινών του φθαρτού, πρωτεολυτικών ενζύμων και ελεύθερων δραστικών ουσιών (Dildy και συν. 2007). Η θεωρία της ανοσιακής διαταραχής έχει αμφισβητηθεί από πολλές επιδημιολογικές μελέτες. Μια από τις εξηγήσεις για αυτά τα αντιφατικά αποτελέσματα θα μπορούσε να είναι ο τύπος της προεκλαμψίας. Ο πρώτος τύπος εμφανίζεται σε ανεπτυγμένες χώρες, σε γυναίκες άνω των 30 ετών οι οποίες είναι ελαφρώς παχύσαρκες και η εγκυμοσύνη είναι προχωρημένη. Αυτός ο τύπος της προεκλαμψίας σχετίζεται με προϋπάρχοντες μητρικούς παράγοντες και θα πρέπει να είναι ο τύπος της προεκλαμψίας στις μεγάλες Σκανδιναβικές και Αμερικανικές μελέτες. Αντιθέτως ο δεύτερος τύπος εμφανίζεται συχνότερα σε νέες γυναίκες ετών, σε αναπτυσσόμενες χώρες και βεβαίως σε ανεπτυγμένες, αλλά με χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Αυτός ο δεύτερος τύπος φαίνεται να έχει σχέση με τη θεωρία της ανοσιακής διαταραχής (Dekker και συν. 2007). 39

40 Επιδημιολογικές μελέτες ενισχύουν την άποψη ότι υπάρχει συσχέτιση προεκλαμψίας και ανοσολογικού συστήματος. 1. Η προεκλαμψία εμφανίζεται πιο συχνά στην πρώτη εγκυμοσύνη. Στις επόμενες εγκυμοσύνες της ιδίας γυναίκας, η προεκλαμψία εμφανίζεται σε πιο μικρό ποσοστό. Εκτός από τις πρωτοτόκους, μια προηγούμενη αποβολή δρα προστατευτικά έναντι της προεκλαμψίας, αλλά γυναίκες οι οποίες έκαναν αποβολή με διαφορετικό σύντροφο είχαν τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας, όπως οι πρωτοτόκες. Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν ότι η ειδική ανοχή σε πατρικό αντιγόνο προκαλείται κατά τη διάρκεια της πρώτης εγκυμοσύνης, μέσω των Τ-κυττάρων μνήμης για το πατρικό αντιγόνο. 2. Μακρόχρονη έκθεση του σπέρματος μειώνει τον κίνδυνο προεκλαμψίας. Για παράδειγμα, μικρής διάρκειας σεξουαλική συνεύρεση συνοδεύεται από αύξηση της προεκλαμψίας, ενώ η μακρά διάρκεια μειώνει τον κίνδυνο αυτό. Επιπλέον, η χρήση προφυλακτικού αυξάνει τον κίνδυνο της προεκλαμψίας. 3. Ο στοματικός έρωτας μειώνει τον κίνδυνο προεκλαμψίας (oral tolerance). 4. Η προεκλαμψία αυξάνεται σε περιπτώσεις ξένου δότη σπέρματος. Στην κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (In vitro fertilisation, IVF), οι περιπτώσεις προεκλαμψίας είναι περίπου 4%. Στην μέθοδο ενδοκυτταροπλασματικής έγχυσης σπέρματος (Intra Cytoplasmic Sperm Injection, ICSI) με σπέρμα από δότη με εκσπερμάτωση είναι πάλι 4%. Στην ICSI με σπέρμα από βιοψία η προεκλαμψία είναι 11%. Τα ανωτέρω μπορεί να εξηγηθούν ως εξής: το σπέρμα αποτελείται από σπερματοζωάρια και σπερματικό υγρό. Στη ICSI μέθοδο με σπέρμα από εκσπερμάτωση, οι γυναίκες εκτίθενται για μεγάλο χρονικό διάστημα στο σπερματικό υγρό με τα σπερματοζωάρια, γεγονός που δε συμβαίνει στην ICSI με σπέρμα από βιοψία. 5. σε περίπτωση ξένου δότη ωαρίου, το έμβρυο είναι πλήρες αλλομόσχευμα και υπάρχει ολιγόχρονη έκθεση σε σπέρμα. Η προεκλαμψία σε αυτές τις περιπτώσεις, ανέρχεται περίπου σε ποσοστό 16%. Σε περιπτώσεις εμφύτευσης ξένου εμβρύου το έμβρυο είναι επίσης πλήρες αλλομόσχευμα και η προεκλαμψία αυξάνεται σε 33%, διότι δεν προϋπάρχει έκθεση στο σπέρμα. 6. Ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (Acquired Immune Deficiency Syndrome AIDs), η προεκλαμψία μειώνεται (Saito και συν. 2007). 40

41 Τα πολύ πρόσφατα δεδομένα όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης προεκλαμψίας είναι οι ακόλουθοι: Ατοκία (Nulliparity), πρωτο-πατρικότητα (primipaternity-new fathers), χρήση προφυλακτικών, IVF (κυρίως με γαμέτες δότες-donor gametes), δίδυμη κύηση, μύλη κύηση και στους μη καπνίζοντες. Κλασικά η προεκλαμψία έχει περιγραφεί ως η νόσος των πρωτοτόκων και σε εκείνες τις περιπτώσεις που οι γυναίκες ήταν μονογαμικές η παραδοχή αυτή ισχύει ακόμα. Πρόσφατα όμως δεδομένα καταδεικνύουν ότι πολύτοκες γυναίκες με νέους συντρόφους (new partners) και με μειωμένη προηγούμενη έκθεση σε πατρικό σπέρμα (χρήση προφυλακτικού, σπερματέγχυση με δότη κτλ) έχουν τον ίδιο κίνδυνο όπως και οι πρωτοτόκες. Θα μπορούσε λοιπόν να χαρακτηρισθεί η προεκλαμψία ως η νόσος των πρωτο-πατέρων (disease of primipaternity) ή η νόσος που συναντάται στα πρώτα ζευγάρια (first couples). Η παρατήρηση ότι η προεκλαμψία είναι η νόσος των ζευγαριών (couple disease) ενισχύει τη σημαντικότητα τόσο της πατρικής όσο και της μητρικής αλληλεπίδρασης στην παθογένεση της προεκλαμψίας (Robillard και συν. 2007). Είναι πλέον γνωστό ότι o πλακουντιακός ιστός είναι επαρκής, αλλά και απαραίτητος για την ανάπτυξη της προεκλαμψίας. Η μύλη κύηση (χωρίς εμβρυικό ιστό) συχνά επιπλέκεται με προεκλαμψία όπως επίσης και σε περιπτώσεις με κοιλιακή εγκυμοσύνη, χωρίς δηλαδή να είναι απαραίτητη η μήτρα. Περαιτέρω, αφαίρεση του εμβρύου μόνον, παρέχει ανεπαρκή θεραπεία, καθώς τα συμπτώματα της προεκλαμψίας υποχωρούν μόνον μετά την αφαίρεση του πλακούντα (Willems 1977, Shembrey και συν. 1995, Clark και συν. 1967). Δίδυμη κύηση και μύλη κύηση αμφότερες συνοδεύονται με αυξημένο πλακουντιακό φορτίο (Barton και συν. 2008), εύρημα το οποίο επίσης δείχνει την ενοχοποίηση του πλακούντα ως κεντρικό σημείο στην αιτιολογία και παθογένεση της προεκλαμψίας. Κλινική ένδειξη καταδεικνύει ότι η προεκλαμψία δεν είναι μόνο μια νόσος των πρωτο-πατέρων (primipaternity), αλλά ότι αυτή συνδέεται άμεσα με τον πλακουντιακό ιστό. Η εξήγηση του ουσιώδους ρόλου της πλακουντιακής λειτουργίας μπορεί να γίνει αντιληπτή από το μητρικό ανοσολογικό σύστημα το οποίο διαδραματίζει ενεργό ρόλο στη διευκόλυνση της φυσιολογικής διήθησης της 41

42 εξωλάχνιας τροφοβλάστης στο μυομήτριο της μητέρας. Οι Saito και συν. κατέδειξαν ότι η ανοχή του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας Ι [Major Histocompatibility Complex (MHC class Ι), της μητέρας στις πρωτεΐνες MHC Ι πατρικής προέλευσης συμβαίνει, μετά από μακροχρόνια έκθεση στο πατρικό σπερματικό υγρό (Saito και συν. 2007). Αυτό ενισχύεται από το γεγονός ότι υπάρχουν άφθονα διαλυτά πατρικά αντιγόνα MHC class Ι μέσα στο σπερματικό υγρό τα οποία είναι πολύ πιθανόν να λαμβάνονται από επιθηλιακά κολπικά κύτταρα και/ή από επιθηλιακά κύτταρα της μήτρας. Παρομοίως, η ανοχή του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας ΙΙ της μητέρας (MHC class ΙΙ) φαίνεται ότι απαιτεί έκθεση σε σπέρμα που εκφράζει MHC class ΙΙ στις μεταακροσωμικές μεμβράνες. Τα ανωτέρω ξεκάθαρα εξηγούν τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας στην ατοκία (nulliparity), στην πρωτο-πατρικότητα (primipaternity), στην χρήση προφυλακτικών και στη γονιμοποίηση που επιτυγχάνεται με σπέρμα δότη (Saito και συν. 2007). Ο μειωμένος κίνδυνος εμφάνισης προεκλαμψίας σε καπνιστές φαίνεται παράξενος κυρίως από το γεγονός ότι το κάπνισμα συνήθως συνοδεύεται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Το μυστήριο λύνεται από το γεγονός ότι στους καπνιστές, ο αντι-αγγειογενετικός παράγοντας sflt-1 είναι μειωμένος (Kopcow και συν. 2007). Επίσης, η νικοτίνη φαίνεται από μόνη της να αυξάνει την αγγειογένεση. Αυτό πιθανόν να επισυμβαίνει μέσω νικοτινικών υποδοχέων ακετυλοχολίνης στα ενδοθηλιακά και ανοσολογικά κύτταρα. Μετά την αναγνώριση ότι οι καπνιστές έχουν μεγάλους πλακούντες, ανακαλύφθηκε ότι έχουν και αυξημένη αγγειοβρίθεια μέσα στις πλακουντιακές λάχνες. Αυτό γίνεται για να αυξηθεί η διαθέσιμη επιφάνεια για ανταλλαγή οξυγόνου προκειμένου να αντισταθμιστεί η κακή μεταφορά οξυγόνου η οποία προκαλείται λόγω του μονοξείδιου του άνθρακα του τσιγάρου. (Sibai και συν. 1995, Pfarrer και συν. 1999, Egleton και συν. 2009). Μέχρι πρόσφατα πιστεύαμε ότι η ανοσολογική αντίδραση μεταξύ μητέρας και εμβρύου, οφειλόταν σε αντίδραση μεταξύ μητρικών Τ-κυττάρων και πατρικών αντιγόνων. Η έκφραση συγκεκριμένων αντιγόνων από την εξωλάχνια τροφοβλάστη π.χ. του ανθρώπινου λευκοκυτταρικού αντιγόνου-c (human leukocyte antigen-c, HLA-C) (πατρικά αντιγόνα) και η ύπαρξη μεγάλου αριθμού κυττάρων φυσικοί φονείς (natural killer cells, NK cells) στο φθαρτό 42

43 (μητρικά αντιγόνα) υποδηλώνουν ότι αντί για T-κύτταρα εμπλέκονται στην αντίδραση τα NK κύτταρα του φθαρτού (Sargent και συν. 2007, Germain και συν. 2007). Τα NK κύτταρα φθαρτού με τους ανοσοσφαιρινικούς υποδοχείς φόνευσης (killer immunoglobulin-like receptors, KIRs) που έχουν, αντιδρούν με πατρικά αντιγόνα π.χ. HLA-C, HLA-G, HLA-E και έτσι παράγονται κυτταροκίνες, χημειοκίνες και αγγειογενετικοί παράγοντες, τα οποία προάγουν την κυτταροτροφοβλαστική διήθηση και τη σωστή ανάπτυξη των αγγείων, τα οποία συνοδεύουν τη φυσιολογική εμφύτευση της βλαστοκύστης. Όταν όμως το NK κύτταρο έχει KIRAA και συνδεθεί με πατρικό αντιγόνο HLA-C2 τότε εμφανίζεται υψηλή συχνότητα προεκλαμψίας (Hiby και συν. 2004) H Aπόπτωση και προεκλαμψία Η απόπτωση φυσιολογικά συμβαίνει στον ανθρώπινο πλακούντα. Συνέπεια αυτής κυτταρικές πομφόλυγες, κυτταρικά νεκρά στοιχεία, τα οποία επίσης αναφέρονται ως συγκυτιοτροφοβλαστικοί κόμποι και μικροσωματίδια μεμβρανών, απελευθερώνονται στην κυκλοφορία των εγκύων γυναικών. Τα παραπάνω γεγονότα γίνονται πιο πολύ εμφανή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η οποία εμφανίζει προεκλαμψία. Υπερβολικός ή μη καλά ρυθμιζόμενος κυτταρικός θάνατος ο οποίος καταλήγει σε σχηματισμό από ένα μεγάλο φορτίο αποπτωτικού υλικού θέτει σε εγρήγορση το ανοσοβιολογικό σύστημα. Αυτό παίζει ένα ρόλο στην παθογένεια των συστηματικών νόσων π.χ νόσος του συνδετικού ιστού και πιθανώς αγγειίτιδα μικρών αγγείων. Διήθηση από λευκοκύτταρα και ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων και αιμοπεταλίων είναι χαρακτηριστικά σημεία μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης γεγονός που καταδεικνύει ότι η φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση του επίκτητου ανοσοβιολογικού συστήματος. Αυτή η ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος σε φυσιολογικές εγκυμοσύνες σύντομα σταματά. Αντιθέτως, μια αποτυχία του φυσιολογικού τερματισμού της φλεγμονώδους καταστάσεως είναι στοιχείο το οποίο πιθανώς καταλήγει σε προεκλαμψία. Τα νεκρά αποπτωτικά κύτταρα εάν δεν απομακρυνθούν ταχέως δημιουργούν φλεγμονώδεις καταστάσεις. Μια σχετικά αποτυχία στην απομάκρυνση αποπτωτικών κυττάρων πιστεύεται ότι 43

44 δημιουργεί αυτοαντισώματα και παίζει ρόλο στην παθογένεση των συστηματικών νόσων. Η λαχνωτή τροφοβλάστη και ο εξωλάχνιος κυτταροτροφοβλάστη χαρακτηρίζονται από την εξαφάνιση των κυττάρων τα οποία δεν χρειάζονται, με απόπτωση. Η σχετική υποξία και το οξειδωτικό στρες συνοδεύονται από απόπτωση. Δραματική επίσης απελευθέρωση αποπτωτικών συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων και διαλυτού DNA στην μητρική συστηματική κυκλοφορία έχει επίσης αναφερθεί (Rovere-querini και συν. 2007, Bonney 2007, Neale και συν. 2003, Whitley και συν. 2007) Οξειδωτικό stress Το οξειδωτικό stress είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο στη φυσιολογική εγκυμοσύνη το οποίο όμως αυξάνεται στην προεκλαμψία. Είναι πολύ πιθανόν ότι, η αλληλοεπίδραση μεταξύ μεγαλυτέρου οξειδωτικού stress και αυξημένης μητρικής συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης να ερμηνεύει τη θεωρία των δύο σταδίων της προεκλαμψίας. Το οξειδωτικό stress οφείλεται κυρίως σε ROS) όπως το υπεροξειδικό ανιόν (superoxide anion-o2. ), το υπεροξείδιο του υδρογόνου (Hydrogen hyperoxide-h 2 O 2 ) και το ανιόν υδροξυλίου (hydroxyl anion-oh. ) τα οποία προκαλούν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μόνιμη συστηματική αγγειοσύσπαση η οποία οδηγεί στην προεκλαμψία. Οι στεροειδείς ορμόνες έχει επίσης βρεθεί ότι προκαλούν την παραγωγή αντιοξειδωτικών παραγόντων. Η διαταραχή ισορροπίας μεταξύ οξειδωτικών και αντιοξειδωτικών παραγόντων (παρατηρείται κατά τη διάρκεια του οξειδωτικού stress) έχει σαν αποτέλεσμα την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η βλάβη δηλαδή του ενδοθηλίου οφείλεται σε αύξηση της οξειδωτικής λειτουργία και μείωση της αντιοξειδωτικής προστασίας. Διάφορα αντιοξειδωτικά εμφανίζονται μειωμένα σε γυναίκες με προεκλαμψία π.χ. βιταμίνη C, βιταμίνη A, βιταμίνη E, β- καροτίνη κ.τ.λ. Παραδόξως χορήγηση αυτών δε φαίνεται να μειώνει τη συχνότητα προεκλαμψίας (Coussons-Read και συν. 2007, Kharfi και συν. 2005, Bernardi και συν. 2008, Ouyang και συν. 2009, Many και συν. 2000, Lopez- Jaramillo και συν. 2001, Jauniax και συν , Scholl και συν. 2005). 44

45 4. Προδιαθεσικοί παράγοντες προεκλαμψίας Προδιαθεσικοί παράγοντες για εμφάνιση προεκλαμψίας είναι: πρώτη κύηση, ηλικία της μητέρας <20 ετών ή >35 ετών, μαύρη φυλή, χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, πολύδυμος κύηση, υδατιδώδης μύλη, υδράμνιο, μη άνοσος εμβρυϊκός ύδρωπας, παχυσαρκία, διαβήτης, χρόνια υπέρταση και νεφρική νόσος (Μαμόπουλος και συν. 2003) (πίνακας 1). Πίνακας 1: Παράγοντες που συντελούν στην αύξηση του κινδύνου εμφάνισης της προεκλαμψίας (Dildy και συν. 2007) Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με προεκλαμψία 1) Προεκλαμψία σε προηγούμενη κύηση 2) Πρώτη εγκυμοσύνη 3) Πολύδυμη κύηση OR (95%CI) 3,88 (2,98-5,05) 7,19 (5,85-8,83) 2,38 (2,28-2,49) 2,91 (1,28-6,61) 2,62 (2,03-3,38) 2,10 (1,90-2,32) 2,93 (2,04-4,21) Βιβλιογραφία Hnat και συν Duckitt και συν Conde-Agudelo και συν Duckitt και συν Sibai και συν Conde Agudelo και συν Duckitt και συν ) Χρόνια Υπέρταση 1,99 (1,78-2,22) Conde Agudelo και συν ) Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης 1,93 (1,66-2,25) Conde Agudelo και συν ) Σακχαρώδης Διαβήτης πριν την κύηση 3,56 (2,54-4,99) Duckitt και συν ) Αγγειακή Νόσος Νόσος Συνδετικού 6,9 (1,1-42,3) Stamilo και συν ιστού 8) Νεφροπάθεια Λοίμωξη ουροποιητικού Αντιφωσφολιπιδιακό Σύνδρομο 9) Γενετικοί παράγοντες (π.χ. θρομβοφιλία) παράγοντας V Leiden ετεροζυγωτία προθρομβίνη ετεροζυγωτία Ομοζυγωτία ρεδουκτάσης του εθυλοτετραϋδροφυλλικού οξέος (Methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR) Υπερομοκυστειναιμία 4,23 (1,27-14,06) 2,73 (1,65-4,51) 9,72 (4,34-21,75) 2,19 (1,46-3,27) 2,54 (1,52-4,23) 1,37 (1,07-1,76) 3,49 (1,21-10,11) Abi-Said και συν Robertson και συν Duckitt και συν Robertson και συν ) Παχυσαρκία (BMI>35Kg/m 2 ) 3,38 (1,91-6,00) Sibai και συν ) Ηλικία μητέρας >35 έτη 1,67 (1,58-1,77) Conde Agudelo και συν ) Ιστορικό μητέρας με προεκλαμψία 2,90 (1,70-4,93) Duckitt και συν ) Εμβρυικές ανωμαλίες 1,26 (1,16-1,37) Conde Agudelo και συν ) Δείκτες ορού μητέρας [α-φετοπρωτεΐνη (a-fetoprotein, AFP), HCG, ελεύθερη οιστριόλη, (unconjugated estriol, ue 3 ), ινχιμπίνη Α] 2,39 (1,75-3,26) 3,65 (2,79-4,78) Dugoff και συν ) Αφρικανική Αμερικάνικη φυλή 1,2 (0,8-1,7) Tucker και συν

46 5. Κλινική εικόνα και διάγνωση 5.1. Συμπτώματα προεκλαμψίας Στην ήπια μορφή προεκλαμψίας δεν υπάρχουν συνήθως συμπτώματα. Στη βαριά προεκλαμψία τα συμπτώματα είναι: μετωπιαίοι κεφαλόπονοι, διπλωπία, θολερότητα όρασης, επιγαστρικός πόνος, έμετοι. Αναλυτικότερα: τα συμπτώματα από τους οφθαλμούς όπως η θολερότητα όρασης, σκότωμα, τύφλωση οφείλονται σε σπασμό των αρτηριών του αμφιβληστροειδούς, οίδημα ή αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Τα νευρολογικά συμπτώματα, είναι πιθανώς ένδειξη φτωχής εγκεφαλικής αιμάτωσης. Επιπλοκή της προεκλαμψίας είναι η εκλαμψία η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση σπασμών οι οποίοι όμως δεν οφείλονται σε νευρολογική νόσο (βλάβη). 1/400 γυναίκες με ήπια προεκλαμψία και 2% των γυναικών με βαριά προεκλαμψία θα εμφανίσουν εκλαμψία. Εγκεφαλικά επεισόδια και εγκεφαλική αιμορραγία είναι θανατηφόρα αλλά εμφανίζονται σπανίως στη βαριά προεκλαμψία. Το πνευμονικό οίδημα είναι πιθανή επιπλοκή της προεκλαμψίας. Η αιτιολογία του είναι πολυπαραγοντική. Βλάβη στο μυοκάρδιο είναι σπάνια, αλλά η αριστερή κοιλία μπορεί να εμφανίσει μειωμένη εξώθηση οφειλόμενη σε υπερφόρτωση. Ο επιγαστρικός πόνος και οι έμετοι οφείλονται σε βλάβες ή δυσλειτουργία του ήπατος (Irminger-Fingera και συν. 2008, Borekci και συν. 2007) Εργαστηριακά ευρήματα προεκλαμψίας Η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης είναι συχνά αυξημένα λόγω: α) αιμοσυμπύκνωσης β) σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει δευτεροπαθής αναιμία εξαιτίας αιμόλυσης. Θρομβοπενία (συχνά) Μπορεί να ανιχνευτούν προϊόντα διάσπασης ινικής και ελάττωση των παραγόντων πήξης Το ουρικό οξύ είναι συνήθως πάνω από 6mg/dl Η κρεατινίνη ορού συνήθως φυσιολογική (0,6-0,8 mg/dl) αλλά μπορεί να αυξηθεί σε σοβαρή προεκλαμψία Το 10% των ασθενών εμφανίζουν ηπατικές ανωμαλίες 46

47 Η χολερυθρίνη είναι συνήθως κάτω από 5 mg/dl Η ασπαρτική αμυλοτρανσφεράση κάτω από 500 IU Οι τιμές αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί να αυξηθούν στο διπλάσιο ή τριπλάσιο του φυσιολογικού Η γαλακτική δεϋδρογονάση μπορεί να είναι αρκετά υψηλή (εξαιτίας αιμόλυσης ή βλάβης ήπατος) Η γλυκόζη και οι ηλεκτρολύτες είναι φυσιολογικοί Η ανάλυση ούρων δείχνει λευκωματουρία και περιστασιακά κυλίνδρους υαλίνης (Μαμόπουλος και συν. 2003). Η πρωτεϊνουρία οφείλεται εν μέρει σε βλάβη της ακεραιότητας του σπειραματικού φραγμού. Περίπου 10-20% των γυναικών με βαριά προεκλαμψία αναπτύσσουν το σύνδρομο HELLP-αιμόλυσης αυξημένων ηπατικών ενζύμων και μειωμένου αριθμού αιμοπεταλίων (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets syndrome, HELLP syndrome), το οποίο χαρακτηρίζεται από αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια. Το σύνδρομο HELLP εμφανίζει αυξημένη μητρική θνησιμότητα, με τελικό αποτέλεσμα το θάνατο. Η θρομβοκυτταροπενία η οποία είναι η πιο συχνή ανωμαλία πηκτικότητας της προεκλαμψίας, οφείλεται στο σχηματισμό μικροθρόμβων. Αιμόλυση οφειλόμενη σε βλάβη των μικρών αγγείων μπορεί επίσης να εμφανιστεί. Περισσότερες από 160 ουσίες έχει βρεθεί να αυξάνονται στο αίμα των προεκλαμπτικών γυναικών, δυστυχώς όμως καμία δεν είναι αξιόλογος δείκτης (Irminger-Fingera και συν. 2008, Borekci και συν. 2007, Vikse και συν. 2008) Μέτρηση της πρωτεϊνουρίας Η μέτρηση της πρωτεϊνουρίας είναι άκρως απαραίτητη στην προεκλαμψία και σε άλλες νεφρολογικές καταστάσεις. Είναι γνωστό ότι υπάρχουν τρεις τρόποι για την μέτρηση της πρωτεϊνουρίας 1. στικ ούρων (dipstick) 2. η αναλογία πρωτεΐνης προς κρεατινίνη, (protein/creatinine, P/CR) 3. η συλλογή 24 ωρών ούρων για μέτρηση της πρωτεΐνης. Η μέθοδος αυτή ήταν ο χρυσός κανόνας μέχρι σήμερα, παρ όλα αυτά και αυτή η μέθοδος δίδει αρκετά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Σε μια πρόσφατη μελέτη, το ποσοστό αυτό ήταν 13-54% στις προεκλαμπτικές γυναίκες (Côté και συν. 2008). 47

48 5.4. Διάγνωση προεκλαμψίας Η υπέρταση είναι το πρώτο κλινικό εύρημα της προεκλαμψίας. Ως υπέρταση ορίζεται η συστολική αρτηριακή πίεση 140mmHg και η διαστολική πίεση 90mmHg. Η υπέρταση πρέπει να επιβεβαιωθεί από τουλάχιστον δύο μετρήσεις, οι οποίες απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον έξι ώρες. Η πρωτεϊνουρία είναι επίσης απαραίτητη για τη διάγνωση της προεκλαμψίας. Η πρωτεϊνουρία ορίζεται 300mg/24h, 1+ με dipstick, ή ποσότητα >30 mg/dl σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων (Hunt και συν. 2009), χωρίς καμία ένδειξη φλεγμονής του ουροποιητικού (Cudihy και συν. 2009). Η πρωτεϊνουρία επίσης μπορεί να επιβεβαιωθεί από μια ποσοτική μέθοδο όπως η αναλογία πρωτεΐνης ούρων προς κρεατινίνη σε ένα τυχαίο δείγμα. Πολλά σημεία και συμπτώματα σχετίζονται με την προεκλαμψία. Το οίδημα δεν είναι ειδικό εύρημα προεκλαμψίας. Η αύξηση βάρους 2,5 Kg σε μια εβδομάδα είναι προειδοποιητικό σημείο. Ως μετρίου βαθμού προεκλαμψία ορίζονται έγκυες που μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης έχουν συστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmhg και διαστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmhg σε δύο ανεξάρτητες μετρήσεις που απέχουν τουλάχιστον έξι ώρες μεταξύ τους. Οι έγκυες αυτές δεν πρέπει να έχουν ιστορικό υπέρτασης και επίσης μετά από μέτρηση με dipstick ή με συλλογή ούρων 24ώρου έχουν πρωτεϊνουρία ( 1+ με έλεγχο με dipstick ή 300 mg/24 h σε έλεγχο ούρων 24ώρου, ή ποσότητα >30 mgr/dl σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων). Ως σοβαρού βαθμού προεκλαμψία ορίζονται οι έγκυες που μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης έχουν συστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 160 mmhg και διαστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 110 mmhg και σε έλεγχο με dipstick σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων έχουν πρωτεϊνουρία 3+ ή 4+ ή σε έλεγχο ούρων 24ώρου μεγαλύτερη ή ίση με 5,0 γραμμάρια. Παρόλο που πολλές εξετάσεις έχουν προταθεί να χρησιμοποιούνται ως δείκτες για την προσυμπτωματική διάγνωση της προεκλαμψίας, οι περισσότερες δεν έχουν δείξει να είναι κλινικά χρήσιμες για την προσυμπτωματική διάγνωση της προεκλαμψίας (Stamilio και συν. 2000). Μέτρηση αγγειογενετικών παραγόντων, όπως ο VEGF, ο sflt-1, PIGF, seng, στο αίμα ή στα ούρα της μητέρας έχουν δειχθεί να είναι τα πιο αξιόπιστα στην πρόγνωση της προεκλαμψίας. Τα χαμηλά επίπεδα της πλασμαπρωτεΐνης Α που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A, PAPP-A) έχει 48

49 παρατηρηθεί επίσης να σχετίζονται με την προεκλαμψία (Irminger-Fingera και συν. 2008, Spencer και συν. 2007). 6. Η παθοφυσιολογία της προεκλαμψίας Παρά το γεγονός ότι η αιτιολογία της προεκλαμψίας παραμένει άγνωστη η προέλευση της παθολογικής αυτής διαταραχής πιστεύεται ότι βρίσκεται στον πλακούντα. Η παρουσία του πλακούντα προκαλεί εμφάνιση προεκλαμψίας η οποία λύεται με την απελευθέρωση αυτού. Επίσης η προεκλαμψία μπορεί να εμφανιστεί και με απουσία ζωντανού εμβρύου π.χ σε μύλη κύηση (Carty και συν Η πλακουντιακή ισχαιμία φαίνεται ότι αναπτύσσεται σαν αποτέλεσμα ανώμαλης τροφοβλαστικής διείσδυσης. Αυτή φαίνεται ότι οδηγεί στην απελευθέρωση πλακουντιακών παραγόντων, διαταραχή της ισορροπίας αγγειογενετικών παραγόντων με αποτέλεσμα ευρεία ενδοθηλιακή δυσλειτουργία η οποία χαρακτηρίζει την προεκλαμψία (Lee και συν. 2007). Από την πληθώρα θεωριών για την προεκλαμψία η επικρατούσα είναι η θεωρία των 2 σταδίων (Robillard και συν. 2007) 1) η προκλινική -1 ο στάδιο (τις πρώτες 20 εβδομάδες της εγκυμοσύνης) 2) η κλινική -2 ο στάδιο (μετά τις 20 εβδομάδες της εγκυμοσύνης) 1) Το πρώτο στάδιο συμβαίνει συντόμως μετά την εμφύτευση της βλαστοκύστης. Σε φυσιολογική εγκυμοσύνη οι EVTs γίνονται ενδοαγγειακή τροφοβλάστη και μετατρέπει τις σπειροειδείς αρτηρίες σε πλαδαρά αγγεία με μεγάλο εύρος. Στην προεκλαμψία η διήθηση της ενδοαγγειακής τροφοβλάστης που εισέρχεται στις σπειροειδείς αρτηρίες είναι απούσα ή ατελής και έτσι η αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών δεν είναι η κανονική (αγγεία με μικρότερο εύρος) με αποτέλεσμα την μειωμένη πλακουντιακή αιμάτωση (Cudihy και συν. 2009) 2) Το δεύτερο στάδιο. Λόγω της ατελούς αναδιαμόρφωσης των σπειροειδών αρτηριών εμφανίζεται η υποξία του πλακούντα, το δε οξειδωτικό στρες προκαλεί την απελευθέρωση διαφόρων παραγόντων όπως sftl-1, seng, προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και τροφοβλαστικά debris. Οι παράγοντες αυτοί οδηγούν στη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση, στη μητέρα. Αυτή η συστηματική φλεγμονή προκαλεί γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, η 49

50 οποία εκδηλώνεται σε διάφορα όργανα π.χ νεφρούς, εγκέφαλο, ήπαρ κτλ. Οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες sftl-1 και διαλυτή ενδογλίνη δρουν συνεργικά προκαλώντας γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Οι μετρήσιμες διαφορές σε αμφότερες την sftl-1 και την διαλυτή ενδογλίνη μπορεί να τις δούμε μόνον μετά τις 17 βδομάδες κύησης. Αυτό συμβαίνει διότι η διήθηση και η διαδικασία αναδιαμόρφωσης των σπειροειδών αρτηριών της μητέρας πραγματοποιείται από τις 6-18 βδομάδες κύησης (Cudihy και συν. 2009). Αυτοί οι δύο παράγοντες είναι η συνέπεια και όχι η αιτία της νόσου. Έτσι ίσως ερμηνεύεται γιατί η προεκλαμψία εμφανίζεται μετά τις 20 βδομάδες της κύησης. 7. Προσυμπτωματική διάγνωση της προεκλαμψίας 7.1. Γενικά Προτού επιχειρηθεί η παρουσίαση των διαφόρων βιοδεικτών (biomarkers) της προεκλαμψίας είναι άκρως απαραίτητη η κατανόηση της παθοφυσιολογίας της προεκλαμψίας όπως επίσης και η γνώση ορισμένων βασικών εννοιών. Η προεκλαμψία διακρίνεται ανάλογα με τη χρονική στιγμή εμφανίσεως της σε πρόωρη (<34 βδομάδες κύησης) και όψιμη (>34 βδομάδες κύησης). Ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της διακρίνεται σε ήπια και βαριά, ενώ ανάλογα με την αιτιολογικό της υπόβαθρο σε πλακουντιακή, αγγειακή, ανοσοβιολογική και πηκτική. Επειδή, η προεκλαμψία είναι μια ετερογενής διαταραχή, το σύνδρομο της προεκλαμψίας είναι δυνατόν να έχει διαφορετικούς φαινοτύπους με διαφορετικές υποκείμενες αιτιολογίες και με εμπλοκή πολλών διαφορετικών οργάνων του ανθρώπινου οργανισμού. Είναι πολύ πιθανόν ότι η προεκλαμψία μπορεί να έχει περισσότερες από μια αιτιoλογίες και επομένως πιθανόν να χρειάζονται περισσότεροι από έναν απλό βιολογικό δείκτη ή καλύτερα από σετ από βιοδείκτες για την πρόβλεψη του κινδύνου ανάπτυξης προεκλαμψίας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Άτομα με πολύδυμη εγκυμοσύνη (δηλαδή μεγάλο ή περισσότερους πλακούντες) είναι πιθανόν να αναπτύσσουν προεκλαμψία σχετιζόμενη με την τροφοβλάστη (placental phenotype). Άτομα με ιστορικό προηγούμενης εμφάνισης προεκλαμψίας, διαβήτη ή χρόνιας υπέρτασης είναι πιθανόν ότι έχουν κυρίως μητρικό αγγειακό ή ενδοθηλιακό υπόστρωμα στη νόσο τους (vascular phenotype). Διάφοροι 50

51 βιοδείκτες ή ομάδα βιοδεικτών για εμβρυικούς/ πλακουντιακούς και για μητρικούς προδιαθεσικούς παράγοντες μπορούν να προβλέψουν τον κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας (πίνακας 2). Πίνακας 2: Εμβρυικοί/πλακουντιακοί και μητρικοί παράγοντες προεκλαμψίας Παράγοντες αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης προεκλαμψίας Εμβρυικοί και πλακουντιακοί παράγοντες Μητρικοί Παράγοντες Τροφο- Πλακουντιακή ντιακή Πλακου- Μεταβολικό Ενδοθηλιακή βλαστική σύνδρομο λειτουργία διήθηση υποξία λειτουργία VEGF sflt-1 Ακτιβίνη Δείκτης μάζας σώματος (Body mass index, ΒΜΙ) Υπεργλυκοζυλιωμ ένη HCG (hyperglycosylated HCG, h-hcg) Αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου-1 (Plasminogen activating inhibitor-1, PAI-1) PIGF VEGF Ινχιμπίνη Λεπτίνη Φιμπρονεκτίνη PIGF Αναστολέας του Ινσουλίνη Μόρια ενεργοποιητή του προσκόλλησης πλασμινογόνου-2 VCAM/ICAM (Plasminogen activating inhibitor-2, PAI-2) Δεσμευτική πρωτεΐνη του αυξητικού παράγοντα 1 προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη (insulin like growth factor binding protein I, IGFBP-1) PAPP-A Doppler υπέρηχος HLA-G Εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (Corticotrophin releasing hormone, CRH) Δεσμευτική πρωτεΐνη της εκλυτικής ορμόνης της κορτικοτροπίνης (Corticotrophin releasing hormone binding protein, CRHBP) Σεξουαλική ορμόνηδεσμευτική σφαιρίνη, (Sex hormone binding globulin, SHBG) Γλυκόζη Ανοσολογική λειτουργία AT1R 51

52 7.2. Βιοδείκτες στην προεκλαμψία Υπάρχουν δύο ειδών βιοδείκτες: οι βιοχημικοί και οι βιοφυσικοί. Η τροφοβλαστική διήθηση μπορεί να μετρηθεί κυρίως με βιοφυσικούς δείκτες (Doppler υπέρηχος) ή με βιοχημικούς δείκτες (VEGF, PIGF, IGFBP, PAPP-A, HLA-G κτλ) Χρησιμοποιούμενοι βιοδείκτες (biomarkers) Α) Βιοχημικοί βιοδείκτες Οι βιοχημικοί δείκτες είναι δυνατόν να επιτρέψουν την κατηγοριοποίηση των διαφόρων προεκλαμπτικών ασθενών, ανάλογα με την σοβαρότητα των συμπτωμάτων, την έκβαση της εγκυμοσύνης και να βελτιώσουν έτσι την κλινική αντιμετώπιση της. Οι βιοχημικοί δείκτες είναι δυνατόν να προβλέψουν από πολύ νωρίς προεκλαμπτικές ασθενείς ακόμη και σε ασυμπτωματικές εγκυμοσύνες. Οι βιοδείκτες που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την πρόωρη ανίχνευση, διάγνωση και πρόβλεψη ανάπτυξης προεκλαμψίας αναφέρονται στον πίνακα 3. Αγγειογενετικοί (VEGF και PIGF) και αντιαγγειογενετικοί (sftl-1 και seng) παράγοντες Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη και καθώς αυτή εξελίσσεται, το μητρικό VEGF μειώνεται. Στις προεκλαμπτικές γυναίκες το VEGF είναι ακόμα πιο μειωμένο σε σύγκριση με τις έγκυες γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη (Cooper και συν. 1996). Παρομοίως τα επίπεδα του PIGF στον ορό του αίματος της εγκυμονούσας μειώνονται σημαντικά στο δεύτερο τρίμηνο, σε όσες γυναίκες ανέπτυξαν προεκλαμψία, συγκριτικά με αυτές με φυσιολογική εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Αντίθετα, οι αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες sftl-1 και η διαλυτή ενδογλίνη (παράγοντες ανταγωνιστικοί των VEGF και PIGF) αυξάνονται στην προεκλαμψία. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η sflt1 αυξάνεται παθολογικά περίπου 5 εβδομάδες πριν την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της προεκλαμψίας (Grill και συν. 2009). 52

53 Πίνακας 3: Βιοχημικοί δείκτες προεκλαμψίας Βιοχημικός δείκτης 1 ο τρίμηνο Συγκεντρώσεις στον ορό 2 ο τρίμηνο Εκδηλωμένη προεκλαμψία Συνδυασμοί sftl-1 - seng, PIGF, VEGF, Υπέρηχο seng - sftl-1, PIGF, Υπέρηχο PIGF seng, sftl-1 Πλακουντιακή πρωτεΐνη 13 (placental protein 13,PP-13) Υπέρηχο P-σελεκτίνη Ελεύθερο εμβρυικό DNA (Cellfree fetal DNA, CffDNA) Ελεύθερο DNA (Cell free DNA) - - Μεταλλοπρωτεάση ADAM Πετραξίνη 3 (Petraxin 3, PTX3) PAPP-A Βισφατίνη - Aδρενομεδουλίνη (adrenomedulin, AM) Ακτιβίνη-A, sftl- 1, άλλα μόρια προσκόλλησης Ινχιμπίνη-A PP-13 Η πλακουντιακή αυτή πρωτεΐνη είναι μια από τις 50 γνωστές πρωτεΐνες του πλακούντα. Απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1983 (Bohn και συν. 1983). Είναι σχετικά μικρή πρωτεΐνη με 139 αμινοξέα. Τα επίπεδα του ορού της PP-13 βραδέως αυξάνουν κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης αλλά εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα παρατηρούνται στο 1 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης σε γυναίκες που πρόκειται να αναπτύξουν προεκλαμψία. Αυξημένα επίπεδα συγκεντρώσεις της PP-13 στον ορό εγκύων με PE ανευρέθη στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Ο συνδυασμός PP-13 ορού με υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας στο 1 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχε ικανότητα πρόβλεψης της προεκλαμψίας (Νikolaides και συν. 2006) περίπου 90%. Όταν όμως αυτός ο συνδυασμός γίνεται PP-13 και υπέρηχο αργότερα στο 2 ο τρίμηνο (22-24 βδομάδες) μειώνεται η ικανότητα πρόβλεψης. 53

54 PAPP-A Είναι μια μεγάλη γλυκοπρωτεΐνη η οποία παράγεται από την αναπτυσσόμενη τροφοβλάστη (Bersinger και συν. 2003). Χαμηλά επίπεδα ορού PAPP-A (1628 αμινοξέα) έχουν ανευρεθεί και στο 1 ο και στο 2 ο και στο 3 ο τρίμηνο σε γυναίκες με προεκλαμψία. PTX3 Ανήκει στην ίδια οικογένεια με την πρωτεΐνη οξείας φάσεως-c (c-reactive protein, CRP). Αποτελείται από 381 αμινοξέα. Παράγεται από ποικίλους ιστούς. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης αυξάνεται σε διάφορους ιστούς. (Cetin και συν. 2006, Rovere-Querini και συν. 2006) κατέδειξαν δε ότι σε περιπτώσεις που θα αναπτύξουν προεκλαμψία στο μέλλον τα επίπεδα PTX3 αυξάνονται ακόμα περισσότερο και στα τρία τρίμηνα. Μεταλλοπρωτεάση ADAM 12 Ανήκει στην οικογένεια των πρωτεϊνών ADAM (A disintegrin και metalloproteinase 12), μια ομάδα πρωτεϊνών με διάφορες λειτουργίες. Τα επίπεδα ορού της μεταλλοπρωτεάσης ADAM 12 είναι μειωμένα σε γυναίκες με τρισωμία 21 και τρισωμία 18 και σε ανευπλοειδίες. Σε ορισμένες μελέτες τα επίπεδα ορού της ADAM 12 ήταν σημαντικά μειωμένα σε γυναίκες που αργότερα ανέπτυξαν προεκλαμψία (Laigaard και συν. 2005, Spencer και συν. 2008) το αποτέλεσμα όμως αυτό δεν επιβεβαιώθηκε σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη (Poon και συν. 2008). HCG Σύμφωνα με τον Cole (Cole 2009a, 2010) υπάρχουν τουλάχιστον 15 μορφές ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (HCG) (Cole 2009a, 2010). Οι δύο βασικές για την εμφύτευση της βλαστοκύστης και την πλακουντιοποίηση είναι η κανονική HCG (regular HCG) και η υπεργλυκοζυλιωμένη HCG (h-hcg). Η κανονική HCG προκαλεί κυρίως αγγειογένεση και είναι αυξημένη στην προεκλαμψία, ενώ η h-hcg ευνοεί την κυτταροτροφοβλαστική διήθηση και είναι μειωμένη στην προεκλαμψία. Η μέτρηση αυτής γίνεται στα ούρα εγκύων και μπορεί να γίνει από την η βδομάδα της κύησης (Cole 2009a, 2010). 54

55 Ινχιμπίνη A και Ακτιβίνη A Αμφότερες είναι γλυκοπρωτεΐνες και μέλη της οικογένειας του αυξητικού παράγοντα µετασχηµατισµού β (Transforming growth factor beta, TGFβ). Στην εγκυμοσύνη εκκρίνονται κυρίως από τον πλακούντα. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη αμφότερες οι ορμόνες αυξάνονται στο τρίτο τρίμηνο και στην προεκλαμψία τα επίπεδα αυξάνονται σημαντικότατα περίπου 10 φορές σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία σε σχέση με τα controls (Muttkrishna και συν. 1997). Οι πυκνότητες της πρωτεΐνης ακτιβίνη A, ένα πεπτίδιο εξορμώμενο από τον πλακούντα, αυξανόταν στον ορό γυναικών με προεκλαμψία (Baumann και συν. 2007). Οι πυκνότητες της ινχιμπίνη A αυξανόταν στον ορό γυναικών με προεκλαμψία (Muttukrishna και συν.1997). Άλλοι ερευνητές δεν παρατήρησαν αύξηση της ινχιμπίνη A και ακτιβίνη A σε αρχικά στάδια εγκυμοσύνης και τελικά ανέπτυξαν προεκλαμψία. Σύμφωνα με μελέτες in vitro η ακτιβίνη A φαίνεται να αυξάνει την έκκριση της HCG (Petraglia και συν.1989), ενώ η HCG να διεγείρει την παραγωγή της ινχιμπίνη A (Bandivdekar και συν. 1985). Αμφότερες ινχιμπίνη A και ακτιβίνη A μετρήθηκαν στις και εβδομάδες, αντίστοιχα. Η ακτιβίνη A του ορού κρίθηκε ότι είναι πιο αποτελεσματική στην πρόβλεψη της προεκλαμψίας. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι η ακτιβίνη A και η ινχιμπίνη Α των ούρων βρέθηκε αυξημένη σε γυναίκες με προεκλαμψία. Στο 2 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης αμφότερες σε συνδυασμό με ανώμαλο Doppler της μητρικής αρτηρίας αναφέρθηκε να βοηθά σημαντικά στην πρόγνωση (Florio και συν. 2003). Αντιθέτως, οι Davidson και συν. (Davidson και συν. 2003) βρήκαν αυξημένη ακτιβίνη A σε γυναίκες που ανέπτυξαν προεκλαμψία, αλλά η ινχιμπίνη A δεν ήταν αυξημένη (D'Anna και συν. 2002). P- σελεκτίνη Tα μόρια προσκόλλησης εκφράζονται πάνω στην επιφάνεια των τροφοβλαστικών κυττάρων διήθησης. Τα μόρια αυτά αντιδρούν με το εξωκυττάριο στρώμα στο φθαρτό και έτσι ελέγχεται η διείσδυση. Τα μόρια προσκόλλησης διακρίνονται σε 4 οικογένειες μια από αυτές είναι οι σελεκτίνες. Τα 3 μέλη αυτών είναι η E, P- L- σελεκτίνη. Από αυτές η P σελεκτίνη χρησιμοποιήθηκε ως βιοδείκτης. Εκφράζεται από τα αιμοπετάλια και τα ενδοθηλιακά κύτταρα κατά την ενεργοποίηση τους. Η P σελεκτίνη αποπίπτει από τις κυτταρικές μεμβράνες των ενεργοποιημένων αιμοπεταλίων. Η 55

56 προεκλαμψία συνοδεύεται από εκτεταμένη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων. Η P σελεκτίνη απελευθερούμενη από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια, ανευρίσκεται στο περιφερικό αίμα ασθενών με προεκλαμψία, σε αυξημένες ποσότητες. Αυξημένα επίπεδα P σελεκτίνη πριν την 20 βδομάδα της κύησης αντανακλούν την πρώιμη, ασυμπτωματική διαταραχή του μητρικού αγγειακού συστήματος (Grill και συν. 2009). CffDNA Η αξία του ελεύθερου εμβρυικού DNA (Cell free fetal DNA, CffDNA) του μητρικού πλάσματος σαν δείκτης της προεκλαμψίας, πρωτοαναφέρθηκε από τον Lo et al σε μια μικρή μελέτη με 20 προεκλαμπτικές και 20 άτομα της ομάδας ελέγχου (Lo και συν. 1999). Σε αυτή παρατηρήθηκε στο 3 ο τρίμηνο αυξημένα επίπεδα CffDNA περίπου 5 φορές υψηλότερα σε γυναίκες με προεκλαμψία. Το CffDNA φαίνεται να έχει κάποια προγνωστική αξία για την προεκλαμψία μεταξύ εβδομάδων κύησης (Grill και συν. 2009). Αντίσταση στην ινσουλίνη Η φυσιολογική εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκκριση ινσουλίνης από τα β κύτταρα του παγκρέατος και μετά από μια αρχικά αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη, ακολουθεί μια αύξηση στην αντίσταση στην ινσουλίνη, στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (Butte 2000). Η ορμόνη SHBG είναι μια γλυκοπρωτεΐνη η οποία παράγεται από το ήπαρ η οποία δεσμεύει τα κυκλοφορούντα οιστρογόνα και τεστοστερόνη. Η παραγωγή της SHBG αναστέλλεται από την ινσουλίνη, ως εκ τούτου χαμηλά επίπεδα από SHBG συνοδεύονται από αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης. Σε μια μελέτη σε 45 πρωτότοκες γυναίκες που ανέπτυξαν προεκλαμψία, βρέθηκε ότι στο 1 ο τρίμηνο η SHBG ήταν πολύ χαμηλή συγκριτικά με την υγιή ομάδα ελέγχου, το αποτέλεσμα αυτό όμως δεν επιβεβαιώθηκε στη μελέτη των Spencer και συν. (Spencer και συν. 2005). Αντιπονεκτίνη Είναι μια κυτταροκίνη προερχόμενη από το λιπώδη κύτταρα η οποία εμπλέκεται στον μεταβολισμό των υδατανθράκων και της οποία τα επίπεδα είναι αντιστρόφως ανάλογα με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Πιστεύεται ότι 56

57 χαμηλά επίπεδα ορού αντιπονεκτίνης συνοδεύονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης προεκλαμψίας (D Αnna και συν. 2002). Αντίθετα άλλοι ερευνητές έχουν βρει αυξημένα επίπεδα στο 3 ο τρίμηνο σε γυναίκες με προεκλαμψία (Fasshauer και συν. 2008). Απολιποπρωτεΐνη Ε Ένας από τους μηχανισμούς της προεκλαμψίας είναι ο ανώμαλος μεταβολισμός των λιπιδίων ο οποίος συνοδεύεται από οξειδωτικό στρες. Η απολιποπρωτεΐνη Ε (Apolipoprotein E, ApoE) είναι ένα βασικό συστατικό των VLDLs. Το γονίδιο της ApoE εδράζεται στο χρωμόσωμα 19 και έχει 3 ισομορφές (e2, e3, e4). Αυξημένα επίπεδα του αλληλομόρφου ApoE e2 ανευρέθησαν σε γυναίκες με προεκλαμψία συγκριτικά με την υγιή ομάδα ελέγχου (Makkonen και συν. 2001). Β) Βιοφυσικοί βιοδείκτες Υπερηχογραφία Doppler της μητριαίας αρτηρίας Στην προεκλαμψία, η μητροπλακουντιακή ροή αίματος μειώνεται και η αγγειακή αντίσταση αυξάνεται οφειλόμενη στις μη φυσιολογικές σπειροειδείς αρτηρίες (μειωμένος αυλός) (Grill και συν. 2009). Οι μετρήσεις κυματομορφών των μητριαίων αρτηριών έχουν χρησιμοποιηθεί σαν πρώιμο τεστ για τον έλεγχο πιθανούς ανάπτυξης προεκλαμψίας (Grill και συν 2009). Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, η πρώιμη διαστολική αιχμή (notch) μπορεί να επιμένει μέχρι τις εβδομάδες κύησης (Grill και συν 2009). Όταν όμως γίνεται δεύτερο screening test στις 24 βδομάδες στο οποίο η διαστολική αιχμή παραμένει, αυξάνεται η ειδικότητα του τεστ, ενώ ο κίνδυνος ανάπτυξης προεκλαμψίας φαίνεται να αυξάνεται κατά 68 φορές. Γενικά, εγκυμοσύνες που χαρακτηρίζονται από ανώμαλο Doppler μητριαίας αρτηρίας μετά τις 24 βδομάδες κύησης συνοδεύονται από 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας. Πρόσφατα μάλιστα δεδομένα δείχνουν ότι 35% των ασθενών με ανώμαλες κυματομορφές των μητριαίων αρτηριών θα αναπτύξουν προεκλαμψία (Chien και συν. 2000). Παρ όλα αυτά, η χρήση Doppler υπερηχογραφίας δεν συστήνεται για έλεγχο ρουτίνας σε προεκλαμπτικές ασθενείς. Παρά ταύτα, μόνον ο συνδυασμός μετρήσεων των μητριαίων στο 2 ο τρίμηνο και 57

58 αγγειογενετικών ή άλλων παραγόντων όπως η PAPP-A, η ινχιμπίνη A, η βhcg, και η PP-13 έχει βρεθεί ότι έχει αυξημένο δείκτη προγνώσεως κυρίως όσον αφορά την πρώιμη εμφάνιση προεκλαμψίας Άλλοι βιοδείκτες που αναφέρονται στη βιβλιογραφία Άλλοι βιοδείκτες που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι, όσον αφορά την ενδοθηλιακή λειτουργία τα μόρια προσκόλλησης VCAM και ICAM, η φιμπρονεκτίνη και ο αναστολέας PAI-1. Σχετικά με την πλακουντιακή λειτουργία, ο αναστολέας PAI-2, η CRH, η πρωτεΐνη CRHBP και η λεπτίνη, για την τροφοβλαστική διήθηση ο αυξητικός παράγοντας IGFII, η πρωτεΐνη IGFBP-1 και η HLA-G, καθώς επίσης υπάρχουν και άλλοι δείκτες όπως η AFP, η ομοκυστεΐνη, η ασύμμετρη δυμεθυλαργινίνη (asymmetric dimethylarginnine, ADMA) και το ουρικό οξύ (Uric acid) (Lyall και συν. 2007) Πρόσφατοι υποψήφιοι βιοδείκτες Βισφατίνη Η βισφατίνη είναι μια αντιποκίνη η οποία εκκρίνεται από το λιπώδη ιστό. Τα επίπεδα της βισφατίνης ήταν πολύ μειωμένα σε γυναίκες με ήπια προεκλαμψία και ακόμη πιο μειωμένα σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία. Τα εντελώς αντίθετα αποτελέσματα αναφέρθηκαν από τους Fasshauer και συν. (Fasshauer και συν. 2007). AM Η ΑΜ είναι ένα πεπτίδιο το οποίο αποτελείται από 52 αμινοξέα το οποίο ασκεί ένα μακροχρόνιο υποτασικό αποτέλεσμα. Ανακαλύφθηκε από τον Kitamura 1993 στο φαιοχρωμοκύττωμα. Στην προεκλαμψία τα επίπεδα του ορού σε ΑΜ είναι πιο μειωμένα από ότι σε φυσιολογική εγκυμοσύνη. Επειδή η ΑΜ δρα ως αγγειοδιασταλτικό φαίνεται λογικό ότι τα επίπεδα της ΑΜ αυξάνονται για να δράσουν εναντίον της υπέρταση της προεκλαμψίας (Grill και συν. 2009). AT1-AA Είναι γνωστόν ότι στην προεκλαμψία αναπτύσσονται αυτοαντισώματα εναντίον του υποδοχέα AT1 (Autoantibodies against angiotensin II type I (AT1) 58

59 receptors, AT1-AA). Τα AT1 αυτοαντισώματα είναι πολύ πιθανόν να είναι μια δευτερογενής απάντηση στην υποξία. Πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν το σύνδεσμο μεταξύ αυτών των αντισωμάτων και την υπερπαραγωγή του sflt-1. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι AT1 αυτοαντισώματα υπήρχαν σε ασθενείς με προεκλαμψία αν και το sflt-1 πιο αυξημένο σε πρώιμη εμφάνιση προεκλαμψίας. Τα AT1 αυτοαντισώματα φαίνεται να είναι καλύτερος δείκτης για προεκλαμψία η οποία αναπτύσσεται στο τέλος της κύησης. Η ρενίνη παραγόμενη από την παρασπειραματική συσκευή μετατρέπει το αγγειοτενσινογόνο σε αγγειοτενσίνη Ι. Αυτή με την επίδραση του μετατρεπτικού ενζύμου μετατρέπεται σε AngII και αυτή προκαλεί αύξηση της πιέσεως. Η AngII έχει δύο τύπους. Ο τύπος Ι έχει AT1 υποδοχείς και ο τύπος ΙΙ έχει AT2 υποδοχείς. Υπάρχει επίσης και ο AT 1 Β2 ή Β2 υποδοχέας βραδυκινίνης. Στην προεκλαμψία τα αυτοαντισώματα είναι εναντίον των AT1 υποδοχέων (Grill και συν. 2009) Βιοδείκτες υπό έρευνα Πρωτεομική (proteomics), Μεταβολομική (metabolomics) Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει επακριβής δρόμος πρόβλεψης της προεκλαμψίας. Ευρείες αλλαγές στο πλάσμα προηγούνται της κλινικής εμφανίσεως της προεκλαμψίας και έτσι υπάρχει ένα εξαιρετικό ενδιαφέρον στην αναγνώριση βιοδεικτών πρόγνωσης της νόσου. Πρωτεομική: ορίστηκε ως «η γνώση της δομής, λειτουργίας, έκφρασης όλων των πρωτεϊνών βιοχημικώς και βιολογικώς όλων των οργανισμών» (Kenyon και συν. 2002) συγκρίνοντας πρωτεΐνες μεταξύ υγιών ασθενών και προεκαμπτικών γίνεται τα τελευταία χρόνια έρευνα για την ανακάλυψη νέων βιοδεικτών. Η πρωτεομική μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βελτιώσει την πρώιμη διάγνωση της νόσου, την ανάπτυξη νέων στόχων για τη θεραπεία αυτής, καθώς και η παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Είναι πολύ πιθανόν ότι η πρωτεομική θα ανοίξει μια νέα λεωφόρο για την ανακάλυψη νέων βιοδεικτών και για νέα διαγνωστικά ή προληπτικά μέτρα (Heazell και συν. 2008). Μια νέα κατεύθυνση της έρευνας είναι η μεταβολομική η οποία περιλαμβάνει την ανάλυση των ενδογενών και απεκκρινόμενων μεταβολιτών στο βιολογικό σύστημα. Η μεταβολομική είναι η μελέτη διαφορετικών τύπων 59

60 μεταβολιτών εντός ζωντανών οργανισμών, ιστών και κυττάρων. Αν και η μεταβολομική είναι συμπληρωματική της πρωτεομικής έχει διάφορα διακριτά πλεονεκτήματα ιδιαίτερα το γεγονός ότι στη μεταβολομική οι αλλαγές πολλαπλασιάζονται (σε πειραματικό και θεωρητικό επίπεδο) από αυτές του πρωτεόματος. Πρόσφατα σε γυναίκες με προεκλαμψία έχουν ανευρεθεί 3 υψηλά διακριτοί μεταβολίτες στο πλάσμα. Η στρατηγική στο να ανιχνευθούν και να πιστοποιηθούν χημικές ενώσεις σε ένα πειραματικό κυτταρικό σύστημα ή οργανισμό έχουν εξαπλωθεί αξιοσημείωτα τα τελευταία χρόνια (Heazell και συν. 2008, Kenny και συν. 2008, Carty και συν. 2008). Με τους βιοχημικούς ή βιοφυσικούς δείκτες εξετάζεται η τροφοβλαστική διήθηση με το PIGF, με το PAPP-A ή με το υπέρηχο Doppler, η πλακουντιακή υποξία με το sftl-1 και VEGF, η πλακουντιακή λειτουργία με την ακτιβίνη και ινχιμπίνη, η ενδοθηλιακή λειτουργία με το PAI-1, η ανοσοβιολογική λειτουργία με τα AT1R αυτοαντισώματα (Πίνακας 2), ενώ με την πρωτεομική ή μεταβολομική θα μπορούσε να ελεγχθεί η προεκλαμψία καθ ολοκληρίαν. Επειδή οι δύο τελευταίες είναι ακόμη υπό έρευνα, οι χρησιμοποιούμενοι βιοδείκτες δε θα μπορούσαν από μόνοι τους να προβλέψουν την προεκλαμψία επακριβώς. Ως εκ τούτου γίνεται συνδυασμός βιολογικών δεικτών π.χ ο συνδυασμός ινχιμπίνη A και υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας είχε πρόγνωση προεκλαμψίας 43%. Ο συνδυασμός υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας με PIGF και sftl-1 είχε 83%. Ο συνδυασμός υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας με PP13 και PAPP-A είχε 80%. PAPP-A σε συνδυασμό με υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας είχε επιτυχία 47%. Όταν μητρικοί παράγοντες προσετέθησαν στο μοντέλο η επιτυχία πρόγνωσης της προεκλαμψίας πήγε στο 63%. Οι Νικολαΐδης και συν. έδειξαν ότι η PP13 και το υπέρηχο μητριαίας αρτηρίας έχει επιτυχία πρόγνωσης στο 90%. (Scazzocchio και συν. 2011). 8. Θεραπεία 8.1. Αντιμετώπιση της προεκλαμψίας Η επαρκής και κατάλληλη προ του τοκετού φροντίδα είναι η πιο σημαντική στρατηγική στην αντιμετώπιση της προεκλαμψίας (Sibai και συν. 2005). Η μητρική παρακολούθηση προ του τοκετού περιλαμβάνει την 60

61 αναγνώριση γυναικών υψηλού κινδύνου, την πρώιμη αναγνώριση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων και την αναγνώριση της σοβαρότητας της νόσου. Μετά τη διάγνωση, η θεραπεία που ακολουθείται εξαρτάται από την αρχική εκτίμηση της κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου (Sibai και συν. 2005). Η πιο αντικειμενική αντιμετώπιση είναι αυτή που έχει πάντα ως πρωταρχικό στόχο της ασφάλεια της μητέρας. Παρ όλο που ο κολπικός τοκετός είναι ο πιο ενδεδειγμένος πάντοτε για τη μητέρα, μπορεί να μην είμαι ο πιο κατάλληλος σε ένα πρόωρο έμβρυο. Η απόφαση μεταξύ του τοκετού και κατ επέκταση της συντηρητικής αντιμετώπισης της προεκλαμψίας εξαρτάται από την εμβρυική ηλικία την εμβρυική κατάσταση και τη σοβαρότητα της κατάστασης της μητέρας κατά την πρωταρχική εκτίμηση (Sibai και συν. 2005). Ένα αντικειμενικό πλάνο αντιμετώπισης θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα: την εκτίμηση της εμβρυικής ηλικίας, την μητρική και εμβρυική κατάσταση κατά την πρωταρχική εκτίμηση, την παρουσία ή όχι τοκετού, την ρήξη των εμβρυικών μεμβρανών. Σε γενικές γραμμές γυναίκες που εμφανίζουν ήπια προεκλαμψία στις 38 εβδομάδες κύησης καταλήγουν σε φυσιολογικό τοκετό με αποτελέσματα παρόμοια με αυτά τον γυναικών με φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης. Επομένως, σε αυτή την κατηγορία ασθενών θα πρέπει να γίνεται πρόκληση τοκετού. Πρόκληση τοκετού ή τοκετός συστήνεται και στις ασθενείς 34 εβδομάδες κύησης που εμφανίζουν βαριά προεκλαμψία, που είναι σε τοκετό, έχουν ρήξη εμβρυικών υμένων, μη φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα, σοβαρό ολιγοϋδράμνιο ή υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου (Sibai και συν. 2005). Σε αυτές τις περιπτώσεις η μητέρα βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης πλακούντα και εξέλιξης εκλαμψίας. Στις υπόλοιπες ασθενείς με προεκλαμψία που δεν είναι σε τοκετό συστήνεται πολύ στενή παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου. Η συχνότητα αυτής της εκτίμησης εξαρτάται από την εμβρυική ηλικία, τη σοβαρότητα της μητρικής κατάστασης και την παρουσία ή απουσία εμβρυικής υπολειπόμενης ανάπτυξης και θα πρέπει να αυξάνεται ιδιαίτερα σε περίπτωση επιδείνωσης της μητρικής κατάστασης (εξέλιξη σε βαριά νόσο) ή της εμβρυικής κατάστασης (μειωμένες εμβρυικές κινήσεις ή υποψία εμβρυικής υπολειπόμενης ανάπτυξης) (Εικόνα 1). 61

62 Προεκλαμψία Παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου Ηλικία κύησης 38 εβδομάδες Σε ηλικία κύησης 34 εβδομάδες - σοβαρή προεκλαμψία - τοκετός ή ρήξη των υμένων - μη φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα - σοβαρό ολιγουδράμνιο ή υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου Ναι Τοκετός Μετρίου βαθμού προεκλαμψία Σοβαρού βαθμού προεκλαμψία Ηλικία κύησης <23 εβδομάδες Νοσοκομείο Παρακολούθηση μητέρας και εμβρύου Ηλικία κύησης εβδομάδες Ηλικία κύησης εβδομάδες Επιδείνωση Ηλικία κύησης 38 εβδομάδες τοκετός ή ρήξη των υμένων Στεροειδή Αντιυπερτασικά Καθημερινή παρακολούθηση μητέρας και εμβρύου Τοκετός στις 34 εβδομάδες κύησης Στεροειδή Τοκετός μετά από 48 ώρες Εικόνα 1: Διαχείριση μέτριας και σοβαρής προεκλαμψίας (Sibai και συν. 2005). 62

63 8.2. Αντιμετώπιση της βαριάς προεκλαμψίας Η βαριά προεκλαμψία χαρακτηρίζεται από βαθμιαία επιδείνωση τόσο της μητρικής όσο και της εμβρυικής κατάστασης. Επειδή αυτές οι κυήσεις συσχετίζονται με αυξημένη μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα και αυξημένο κίνδυνο για το έμβρυο, έγκυες με βαριά προεκλαμψία μετά τις 34 εβδομάδες κύησης θα πρέπει να οδηγούνται σε τοκετό. Ο τοκετός επίσης ξεκάθαρα ενδείκνυται όταν παρουσιάζεται επικείμενη εκλαμψία (επίμονα συμπτώματα βαριάς μορφής), πολυοργανική δυσλειτουργία, υποψία αποκόλλησης πλακούντα, βαριάς μορφής υπολειπόμενη ανάπτυξη ή μη φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα σε έμβρυο <34 εβδομάδων. Παρ όλα αυτά υπάρχει διαφωνία για τη θεραπεία της βαριάς προεκλαμψίας πριν από τις 34 εβδομάδες αν η μητρική κατάσταση είναι σταθερή και η κατάσταση του εμβρύου φυσιολογική (Sibai και συν. 2005). Μια Conchrane μελέτη συνέκρινε την παρεμβατική με τη συντηρητική αντιμετώπιση (Schlembach και συν. 2003). Ασφαλή συμπεράσματα δε μπορούν να εξαχθούν, λόγω του γεγονότος ότι μόνο δυο μικρές μελέτες (Ν=133) έχουν πραγματοποιηθεί συγκρίνοντας τον προκλητό τοκετό πρόωρα, με τον τοκετό στο τέλος της κύησης. Παρ όλα αυτά, τα έως τώρα δεδομένα δείχνουν ότι η βραχυπρόθεσμη νοσηρότητα για το έμβρυο μπορεί να μειωθεί ακολουθώντας τη συντηρητική αντιμετώπιση (Sibai και συν. 2005) Αντιυπερτασική θεραπεία Η θεραπεία της οξείας υπέρτασης έχει σα σκοπό την πρόληψη δυνητικών εγκεφαλοαγγειακών και καρδιαγγειακών επιπλοκών οι οποίες είναι οι πιο συχνές αιτίες μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες. Παρά το γεγονός ότι η αντιυπερτασική αγωγή στην προεκλαμψία και στις σοβαρές κρίσεις υπέρτασης δείχνει να προλαμβάνει τις καρδιαγγειακές επιπλοκές, η ίδια θεραπεία δε δείχνει να προλαμβάνει ή να αλλάζει τη φυσική πορεία της νόσου στις ασθενείς με ήπια προεκλαμψία (Sibai και συν. 2005). Μελέτες σε 3797 ασθενείς συνέκριναν την αντιυπερτασική αγωγή με placebo ή με μη αντιυπερτασική αγωγή (Ν=2815) (Abalos και συν. 2001). Ο κίνδυνος της σοβαρής υπέρτασης μειώθηκε στο μισό με τη χρήση αντιυπερτασικών χαπιών αλλά πολύ μικρή διαφορά υπήρξε όσον αφορά τον 63

64 κίνδυνο της προεκλαμψίας. Παρομοίως, δεν παρατηρήθηκε κανένα σημαντικό αποτέλεσμα στον κίνδυνο από περιγεννητικό θάνατο, πρόωρο τοκετό ή στα μικρά για την εβδομάδα της κυήσεως νεογνά (Abalos και συν. 2001). Επιπλέον, 17 μελέτες (Ν=1182) συνέκριναν ένα αντιυπερτασικό με ένα άλλο, και καμία σημαντική διαφορά δεν παρατηρήθηκε μεταξύ των δύο αντιυπερτασικών ως προς τη σοβαρότητα της υπέρτασης και της πρωτεϊνουρίας ή προεκλαμψίας. Οι μελετητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι παραμένει ασαφές εάν η αντιυπερτασική αγωγή στην ήπια μορφή προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της κύησης είναι επωφελής (Abalos και συν. 2001). Στην ήπια μορφή προεκλαμψίας η μείωση της αρτηριακής πίεσης πιθανόν να αυξάνει τον κίνδυνο γέννησης μικρών για την εβδομάδα κύησης νεογνά (von Dadelszen και συν. 2000). Αντιυπερτασική αγωγή προτείνεται με σκοπό να διατηρείται η συστολική αρτηριακή πίεση 160 mmhg και η διαστολική αρτηριακή πίεση 110 mmhg. Παρεντερική χορήγηση Υδραλαζίνης, Λαβεταλόλης και μικρής διάρκειας δράσης Νιφεδιπίνης αποτελούν τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της βαριάς υπέρτασης στους ασθενείς με βαριά προεκλαμψία. Ορισμένα σχήματα αντιυπερτασικής θεραπείας τα οποία χρησιμοποιούνται σήμερα αναλύονται παρακάτω (Steegers και συν. 2010): Βαριά προεκλαμψία (συστολική BP 160 mm Hg ή διαστολική BP 110 mm Hg) Νιφεδιπίνη κάψουλα (5 mg από του στόματος για την πρώτη δόση, 10 mg από του στόματος στη συνέχεια) κάθε 30 λεπτά; Νιφεδιπίνη μέσης διάρκειας δράσης (10 mg από του στόματος) κάθε 45 λεπτά; λαβεταλόλη (100 mg από του στόματος) κάθε 45 λεπτά, μέγιστη δόση 1200 mg/μέρα; λαβεταλόλη (20 mg ενδοφλεβίως πρώτη δόση, επανάληψη mg ενδοφλεβίως κάθε 30 λεπτά, ή 1 2 mg/ λεπτό, μέγιστη δόση 300 mg); Υδραλαζίνη (5 10 mg IV) κάθε 30 λεπτά, μέγιστη δόση 20 mg. Η Νιφεδιπίνη σε κάψουλες είναι ασφαλής όταν χορηγείται ταυτόχρονα με MgSO 4 ; Δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε γυναίκες με γνωστή στεφανιαία αρτηριακή νόσο, αορτική στένωση, ή μακροχρόνιο διαβήτη (π.χ, >15 χρόνια); Μετά από δύο επαναλαμβανόμενες δόσεις για οξεία θεραπεία (π.χ, Νιφεδιπίνη, λαβεταλόλη, Υδραλαζίνη), θα πρέπει να αρχίσει ή αυξηθεί η θεραπεία συντήρησης. 64

65 Μέτρια υπέρταση (συστολική BP <160 mm Hg και διαστολική BP mm Hg) Λαβεταλόλη ( mg από του στόματος, 2 4 φορές ημερησίως, μέγιστη δόση 1200 mg/μέρα); μέσης διάρκειας δράσης Νιφεδιπίνη (10 20 mg από του στόματος 2 3 φορές ημερησίως, μέγιστη δόση 120 mg/μέρα); Νιφεδιπίνη (20 60 mg/μέρα από του στόματος, μέγιστη δόση 120 mg/μέρα); Μεθυλντόπα ( mg από του στόματος, 2 4 φορές ημερησίως, από του στόματος 2 g/μέρα); άλλοι β αναστολείς (εκτός ατενολόλης). Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ, ατενονόλη, και πραζοσίνη θα πρέπει να αποφεύγονται (Steegers και συν. 2010) Χρήση κορτικοστεροειδών Οι ασθενείς που εμφανίζουν βαριά προεκλαμψία και είναι πιθανό να χρήζουν τοκετού πριν από τις 34 εβδομάδες θα πρέπει να λαμβάνουν κορτικοστεροειδή. Η επανειλημμένη όμως χορήγηση κορτικοστεροειδών προ του τοκετού μπορεί να αποβεί επιβλαβής για το έμβρυο, όσο αναφορά την εμβρυική ανάπτυξη, την πνευμονική και νευροαναπτυξιακή εξέλιξή του. Εάν ο τοκετός επίκειται μέσα στις επόμενες επτά ημέρες στις γυναίκες με προεκλαμψία τότε θα πρέπει να χορηγούνται δύο δόσεις βηταμεθαζόνης 12 mg ενδομυϊκώς μεταξύ εβδομάδων. Μια προοπτική μελέτη, 218 γυναικών με βαριά προεκλαμψία και ηλικία κύησης εβδομάδες χορηγήθηκε δεξαμεθαζόνη ή placebo. Παρατηρήθηκε σημαντική μείωση του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στη ομάδα που χορηγηθήκαν τα στεροειδή. Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών σχετίστηκε επιπλέον με μειωμένο κίνδυνο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, φλεγμονής και νεογνικού θανάτου. Καμία σημαντική διαφορά δες παρατηρήθηκε όσο αναφορά τις μητρικές επιπλοκές στις δυο ομάδες. Τέσσερις μελέτες συνέκριναν τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης και κλασικής αντιυπερτασικής αγωγής, με τη χορήγηση μόνο της κλασικής αντιυπερτασικής αγωγής σε γυναίκες με σύνδρομο HELLP. Δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις αιματώματος ή ρήξης του ήπατος, πνευμονικού οιδήματος, νεφρικής ανεπάρκειας ή πλακουντιακής αποκόλλησης σε καμία από τις δυο ομάδες και καμία διαφορά δεν 65

66 παρατηρήθηκε όσο αναφορά την περιγεννητική θνησιμότητα.. Δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απόδειξη ότι η χορήγηση κορτικοστεροειδών στο σύνδρομο HELLP προ ή μετά του τοκετού αυξάνει ή μειώνει τη μητρική και περιγεννητική θνησιμότητα. Παρόλα αυτά, δεδομένα υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χορήγησης κορτικοστεροειδών στις γυναίκες με βαριά προεκλαμψία ηλικίας κύησης μικρότερης των 34 εβδομάδων. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών δεξαμεθαζόνης ή βηταμεθαζόνης για την αντιμετώπιση του συνδρόμου HELLP δε συστήνεται (Sibai 2004, Matchaba και συν. 2002) Χορήγηση Υγρών Κάποιες γυναίκες με βαριά προεκλαμψία εμφανίζουν περιορισμένο κυκλοφορούντα όγκο και αιμοσυμπύκνωση. Αυτό οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο όγκος του πλάσματος θα πρέπει να αυξάνεται με κολλοειδή ή κρυσταλλοειδή διαλύματα έτσι ώστε να βελτιώσει τη μητρική και μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Παρ όλα αυτά αυτή η αύξηση έχει ως αποτέλεσμα σοβαρές επιπλοκές λόγω υπερφόρτωσης και μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό ή πνευμονικό οίδημα. Επίσης η χορήγηση υγρών πρέπει να συνοδεύεται από επεμβατικές μεθόδους μέτρησης του ενδοαγγειακού όγκου που συνοδεύονται από επιπλέον κινδύνους. Τα κολλοειδή διαλύματα θα πρέπει να αποφθεχθούν έως ότου γίνουν μεγαλύτερες μελέτες. Επίσης, λόγω αυξημένου κινδύνου μητρικής θνησιμότητας από πνευμονικό οίδημα σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία η έγχυση υγρών που περιέχουν νάτριο θα πρέπει να είναι περιορισμένη και να υπάρχει ισοζύγιο υγρών κάθε τέσσερις ώρες (Sibai και συν. 2005) Πρόληψη και έλεγχος των σπασμών Ως εκλαμψία ορίζεται η έναρξη σπασμών σε γυναίκες που εμφανίζουν βαριά προεκλαμψία. Διάφορες μελέτες έχουν γίνει συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητα του θεϊικού μαγνησίου (MgSO 4 ) με άλλα αντισπασμωδικά φάρμακα όπως διαζεπάμη, φαινυντοΐνη ή άλλα σπασμολυτικά κοκτέιλ. Το MgSO 4 σχετίζεται με σημαντικά μειωμένη εμφάνιση σπασμών και μητρικού θανάτου συγκρινόμενο με τα άλλα προτεινόμενα αντισπασμωδικά. Το MgSO 4 66

67 χορηγείται προφυλακτικά σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία, εμποδίζει την εμφάνιση εκλαμψίας όπως επίσης και των επιπλοκών της. Δηλαδή, MgSO 4 χορηγείται για την αντιμετώπιση των εκλαμπτικών σπασμών. Δευτερογενή οφέλη ήταν η μειωμένη μητρική και περιγεννητική νοσηρότητα σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία όπως επίσης και μειωμένη εμφάνιση της σοβαρότητας της νόσου σε γυναίκες με ήπια προεκλαμψία. Οι μέχρι τώρα μελέτες προτείνουν τη χορήγηση του θεϊκού μαγνησίου πριν και μετά τον τοκετό σε γυναίκες με βαριά προεκλαμψία (Sibai και συν. 2005). Το MgSO 4 χορηγείται ως εξής: MgSO 4 4 g IV δόση εφόδου σε λεπτά, ακολουθούμενη από 1 g/ώρα. Με τον πρώτο σπασμό ή με επανάληψη σπασμού η θεραπεία είναι η χορήγηση επιπρόσθετα 2 4 g IV δόση εφόδου. Αυτό το σχήμα δεν απαιτεί τη μέτρηση πυκνοτήτων MgSO 4 στο αίμα επειδή το κλινικό αποτέλεσμα μπορεί να ελεγχθεί με τα βαθιά τενόντια αντανακλαστικά (Steegers2010) Θεραπεία εκλαμψίας Η εκλαμψία είναι μια πολύ σοβαρή κλινική κατάσταση και απαιτεί συνεχή παρακολούθηση, χορήγηση οξυγόνου, περιορισμό υγρών (80 ml/ώρα ή 1 ml/kg/ώρα), χορήγηση στεροειδών εάν η κύηση είναι <34 εβδομάδων και το ταχύτερο δυνατόν τοκετός. Η θεραπεία εκλογής της εκλαμψίας είναι το MgSO 4 το οποίο έχει εγκεφαλική αγγειοδιασταλτική δράση. Η ενδοφλέβια χορήγηση MgSO 4 θα πρέπει να δίνεται σε όλες τις ασθενείς με βαριά προεκλαμψία που εμφανίζουν ή εμφάνισαν στο παρελθόν εκλαμπτικούς σπασμούς, σε όλες τις ασθενείς με σοβαρή προεκλαμψία που είναι σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης και ο τοκετός έχει καθοριστεί μέσα στις επόμενες 24 ώρες, στις ασθενείς με βαριά προεκλαμψία και βαριά πρωτεϊνουρία. Η δοσολογία του MgSO 4 είναι 4g ενδοφλεβίως διαλυόμενα σε 40 ml σε διάστημα 5 λεπτών, ακολουθούμενο από συνεχή έγχυση 1g/h για 24 ώρες. Η επανεμφάνιση σπασμών θα πρέπει να θεραπεύεται με επιπλέον δόση 2-4 gr σε διάστημα 5 λεπτών. Η χρήση διαζεπάμης, φαινυντοΐνης και άλλων κοκτέιλ δε συστήνεται (Steegers και συν. 2010). Η εκλαμψία θα πρέπει να θεραπεύεται ενδοφλεβίως με MgSO 4 ακολουθούμενο από συνεχή έγχυση για ώρες μετά τον τοκετό ή μετά τον 67

68 τελευταίο εκλαμπτικό σπασμό έτσι ώστε να αποφευχθούν περαιτέρω σπασμοί. Ανεπιθύμητες ενέργειες της παρεντερικής χορήγησης του MgSO 4 είναι ο νευρομυικός αποκλεισμός, η απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών, η διπλωπία, ο συγκεχυμένος λόγος, η αναπνευστική καταστολή και η καρδιακή ανακοπή. Απαραίτητη είναι η παρακολούθηση του αναπνευστικού ρυθμού και των τενόντιων αντανακλαστικών. Σε περίπτωση ολιγουρίας ή εάν η ασθενής έχει ηπατική ή νεφρική επιδείνωση ή επιπλέον εκλαμπτικούς σπασμούς τα επίπεδα του μαγνησίου θα πρέπει να παρακολουθούνται. Το θεραπευτικό εύρος είναι 2-4 mmol/l Η προεκλαμψία μετά τον τοκετό Σε γενικές γραμμές η προεκλαμψία θεραπεύεται μετά την έξοδο του πλακούντα. Παρ όλα αυτά σε μερικές γυναίκες η νόσος εξελίσσεται και επιδεινώνεται τις πρώτες 48 ώρες μετά τον τοκετό. Αυτοί οι ασθενείς βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο πνευμονικού οιδήματος, νεφρικής ανεπάρκειας, συνδρόμου HELLP, μετά τον τοκετό προεκλαμψία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Sibai και συν. 2005). 68

69 Β. ΧΟΡΙΑΚΗ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗ Όσον αφορά την ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hcg) αυτή ήταν η πρώτη πρωτεϊνική ορμόνη του πλακούντα και περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Hirose το 1920 (Hirose 1920). 1. Βασική δομή και παραλλαγές της HCG Η HCG είναι γλυκοπρωτεΐνη που προέρχεται από το συνδυασμό 2 υπομονάδων, α-hcg και β-hcg, και 8 παράπλευρων αλύσων σακχάρων με αποτέλεσμα να εμφανίζει ποικιλίες στο μόριο της (Εικόνα 2) (de Medeiros και συν. 2009). Εικόνα 2: H διαμόρφωση του μορίου της HCG (de Medeiros και συν. 2009) Η κάθε υπομονάδα αποτελείται από πολυπεπτιδικές αλύσους κατά 70% και από μονάδες υδατανθράκων κατά 30%. Η α υποομάδα της HCG είναι όμοια με τις υποφυσιακές γλυκοπρωτεϊνικές ορμόνες. Αποτελείται από 92 αμινοξέα, τα 69

70 οποία συνδέονται με 5 δισουλφιδικούς δεσμούς. Η β-υποομάδα της HCG είναι μοναδική και διαφοροποιεί την HCG από τις άλλες γλυκοπρωτεϊνικές ορμόνες. Αυτή αποτελείται από 145 αμινοξέα συνδεδεμένα με 6 δισουλφιδικούς δεσμούς. Δισουλφικοί δεσμοί μεταξύ αμινοξέων διπλώνουν το μόριο της α-υπομονάδας σε τρεις αγκύλες (α1, α2, α3) και της β σε άλλες τρεις (β1, β2, β3). Οι υδατανθρακικές άλυσοι είναι δύο ειδών (Ο- και Ν-) και συνδέονται με ομοιοπολικούς δεσμούς στις πεπτιδικές αλύσους. Η άλυσος Ο- είναι ολιγοσακχαρίτης που περιέχει Ν-ακετυλογαλακτοζαμίνη και συνδέεται σε μία σερίνη ή σε θρεονίνη, ενώ η άλυσος Ν έχει Ν-ακετυλογαλακτοζαμίνη που συνδέεται σε μία ασπαραγίνη. Στην πραγματικότητα υπάρχουν 15 μόρια ποικιλίες της HCG που κυκλοφορούν στο αίμα και στα ούρα με κύριο αντιπρόσωπο τη κανονική (regular) HCG. Όταν αναφερόμαστε στην HCG της εγκυμοσύνης εννοούμε τη κανονική HCG Κυκλοφορούν ελεύθερες υπομονάδες, υποβαθμισμένα μόρια, μορφές με παράτυπες αλύσους υδατανθράκων και θραύσματα του μορίου της HCG ή των υπομονάδων της (Cole 1997). Από αυτά τα 5 είναι φυσικά και παράγονται από τον πλακούντα της εγκυμοσύνης ή από μη τροφοβλαστικές κακοήθειες και τα υπόλοιπα 10 είναι προϊόντα διάσπασης. Τα 5 μόρια παραλλαγές που κυκλοφορούν στο αίμα και στα ούρα είναι: 1) η κανονική (regular) HCG 2) η υπεργλυκοζυλιωμένη (Hyperglycosylated hcg (HCG-H) 3) η ελεύθερη β άλυσος της υπεργλυκοζυλιωμένης (Hyperglycosylated HCG free β, HCG-Hβ) η οποία είναι μία ελεύθερη β υπομονάδα με περισσότερα μόρια σακχαριτών 4) η ελεύθερη α υπομονάδα και 5) η Ο-γλυκοζυλιωμένη ελεύθερη α υπομονάδα. Τα τρία πρώτα μόρια συγκροτούν μία ομάδα βιολογικά ενεργή η οποία αναφέρεται ως ολική (total) HCG. Καθένα από αυτά τα τρία μόρια, έχει διαφορετικές φυσιολογικές λειτουργίες και ξεχωριστούς ρόλους στην αναπαραγωγή και εξέλιξη του ανθρώπου (πίνακας 4). 70

71 Πίνακας 4: Χαρακτηριστικά των βασικών μορίων της HCG (τόπος παραγωγής, λειτουργίες, κλινική χρήση) Βασικά μόρια χοριακής γοναδοτροπίνης Κανονική HCG Συγκυτιοτροφοβλάστη Αγγειογένεση, Έλεγχος διαφοροποίησης κυτταροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη Υπεργλυκοζυλιωμένη HCG Υπεργλυκοζυλιωμένη HCG με ελεύθερη β άλυσο Τόπος παραγωγής Λειτουργίες Κλινική χρήση Κυτταροτροφοβλάστη Μη διαφοροποιημένα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα. Κακοήθη νεοπλάσματα Διείσδυση βλαστοκύστης στο φθαρτό και στο μυομήτριο Εξάπλωση κακοήθειας, πρόβλεψη συνδρόμου Down Εγκυμοσύνη >6 εβδομάδες, Βιοχημική εγκυμοσύνη, Αυτόματη αποβολή, Έκτοπη εγκυμοσύνη, Υδατιδώδης μύλη, Διεισδυτική μύλη, Σύνδρομο Down Πρώιμη εγκυμοσύνη (3 5 εβδομάδες), Χοριοκαρκίνωμα, Όγκος όρχεων Όγκος πλακουντιακής θέσης (placental site trophoblastic tumor, PSTT), Κακοήθειες μη σχετιζόμενες με εγκυμοσύνη 2. Βιοσύνθεση και μεταβολισμός Η βιοσύνθεσή της HCG μοιάζει με των άλλων γλυκοπρωτεϊνών και κάθε άλυσος κωδικοποιείται από ξεχωριστά γονίδια, η α άλυσος από ένα μόνο, ενώ η β από τουλάχιστον έξι γονίδια που είναι τοποθετημένα παράλληλα σε μία συστάδα (Miller-Lindholm και συν. 1997). H α υπομονάδα συντίθεται σε πολλαπλάσια ποσά από την β και η σχέση τους αυξάνει από 1,7:1 στο πρώτο τρίμηνο σε 12,0:1 στο τέλος της εγκυμοσύνης (Boothby και συν. 1983). Η γλυκοζυλίωση των αλύσων γίνεται στο δικτυωτό ενδοπλασματικό δίκτυο και στο Golgi με τα ένζυμα τους και ολοκληρώνεται μετά από την ένωση του διμερούς και λίγο πριν την έκκρισή της. Οι δύο υπομονάδες διπλώνονται έτσι ώστε η γέφυρα ανάμεσα στο αμινοξύ β να «κλειδώσει» το μόριο. 71

72 Παράγοντες που αυξάνουν την βιοσύνθεση της είναι οι: το κυκλικό αδενόσινο μονοφωσφορικό οξύ (Cyclic adenosine monophosphate, camp), ανάλογα της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Gonadotropin-Releasing Hormone analogues, GnRHa), ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας, ο TNF-a, η οιστραδιόλη, η ινσουλίνη και τα γλυκορτικοειδή, ενώ αναστολείς αυτής είναι τα προγεσταγόνα, η μιφεπριστόνη, η ινχιμπίνη και η προλακτίνη (Morrish και συν. 2007). Τα μόρια της HCG απεκκρίνονται στα ούρα αφού πρώτα διαχωριστούν οι υπομονάδες της και διασπαστούν από ελαστάσες και πρωτεϊνάσες των ιστών. Ανάλογα με το μόριο της HCG διαφέρει και ο χρόνος ημίσειας ζωής, ο οποίος για την ολική HCG είναι 53 ώρες, ενώ για την α-hcg είναι μικρότερος (22 ώρες) και για την β-hcg μεγαλύτερος (94 ώρες) (Korhonen και συν. 1997). Σημαντικό ρόλο σε αυτό έχει η οξύτητα του μορίου που προέρχεται από την παρουσία Ο- και Ν- συνδεδεμένων ολιγοσακχαριτών και το κάνει σταθερό με αργό μεταβολισμό. Το 22% απεκκρίνεται στα ούρα χωρίς να μεταβολιστεί, ενώ το υπόλοιπο κατακρατείται από τους ιστούς, μεταβολίζεται και απεκκρίνονται τα μεταβολικά παράγωγά του. 3. Παραγωγή της HCG στον πλακούντα και στην υπόφυση Στη μία πλευρά βλαστοκύστης συγκεντρώνονται σε συμπαγή μάζα τα κύτταρα της εμβρυοβλάστης και αποτελούν τον εμβρυϊκό πόλο, ενώ τα κύτταρα της τροφοβλάστης σχηματίζουν το τοίχωμα της βλαστοκύστης. Τη 2η εβδομάδα γίνεται πλήρης εμφύτευση της βλαστοκύστης και εμφάνιση διείσδυσης τροφοβλαστικού ιστού στο ενδομήτριο. Η τροφοβλάστη αποτελείται από την κυτταροτροφοβλάστη και την συγκυτιοτροφοβλάστη. Η κυτταροτροφοβλάστη είναι η πρώιμη μορφή και μία ομάδα κυττάρων της διαφοροποιείται για την περαιτέρω διήθηση στους μητρικούς ιστούς (εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη), ενώ η υπόλοιπη αποτελεί την κυτταροτροφοβλάστη που περιβάλλει τις λάχνες και η οποία διαφοροποιείται με απώλεια των κυτταρικών μεμβρανών σε συγκυτιοτροβλάστη (Εικόνα 3). Η υπεργλυκοζυλιωμένη HCG παράγεται από την εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη και θεωρείται ο κύριος παράγων που ρυθμίζει την 72

73 διείσδυση της τροφοβλάστης σε βάθος και φαίνεται ότι δρα τοπικά ως αυτοκρινής παράγοντας εμποδίζοντας ίσως την απόπτωση της κυτταροτροφοβλάστης (Hamada και συν. 2005), αν και δεν έχει εντοπιστεί υποδοχέας της. Η κυτταροτροφοβλάστη που περιβάλλει τις λάχνες διαφοροποιείται σε συγκυτιοτροφοβλάστη η οποία είναι αυτή που παράγει την κανονική HCG (Shi και συν. 1993). Η HCG επιδρά προάγοντας την περαιτέρω διαφοροποίηση σε συγκυτιοτροφοβλάστη, αλλά εμπλέκεται επίσης και σε πολλά άλλα στάδια της πλακουντοποίησης γιατί έχουν βρεθεί υποδοχείς της στις σπειροειδείς αρτηρίες του μυομητρίου και του φθαρτού και στους εμβρυϊκούς υμένες. Φαίνεται ότι προκαλεί διαστολή των σπειροειδών αρτηριολίων και ότι προωθεί την αγγειογένεση (Toth και συν. 2001). Επίσης έχει βρεθεί ότι αυξάνει την μεταλοπρωτεϊνάση-9 και να διεγείρει τον αποικισμό της τροφοβλάστης μέσω του αυξητικού παράγοντα ΙΙ προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη (insulin-like growth factor ΙΙ, IGF-II) (Staun-Ram και συν. 2005). Εικόνα 3: Διαφοροποίηση τροφοβλαστικών κυττάρων και HCG (τροποποιημένη). (Cole 2009a) 73

74 Σύμφωνα με τα ανωτέρω η υπεργλυκοζυλιωμένη HCG, ως προϊόν της λιγότερο διαφοροποιημένης τροφοβλάστης, βρίσκεται σε μεγαλύτερη αναλογία (89% της HCG στον ορό) τις πρώτες ημέρες μετά την εμφύτευση και πέφτει στο 21% την 6η εβδομάδα και στο <1,5% το 2 ο και 3 ο τρίμηνο (Cole 2009a) Σε νεοπλασίες του όρχεως και στο χοριοκαρκίνωμα όπου τα κύτταρα είναι σχετικά λιγότερο διαφοροποιημένα βρίσκεται σε υψηλότερα ποσοστά (Cole και συν. 2006). Ομοίως, η υπεργλυκοζυλιωμένη ελεύθερη β άλυσος (HCG-Hβ) βρίσκεται σε αυξημένα ποσοστά σε όλες σχεδόν τις νεοπλασίες. Η αύξηση της είναι αυτή που συμβάλλει στην χρήση της HCG στην προγεννητική διάγνωση του συνδρόμου Down γιατί σε αυτή τη χρωματοσωματική ανωμαλία διαταράσσεται η ωρίμανση της κυτταροτροφοβλάστης και αθροίζονται τα προϊόντα πρόδρομων μορφών της (Pidoux και συν. 2007). Η παρουσία της συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση του PSTT, από τις άλλες μορφές τροφοβλαστικής νεοπλασίας (Cole 2009a). Αντίθετα, η HCG είναι το κύριο μόριο που ανιχνεύεται στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, αλλά και σε περιπτώσεις αποβολής, έκτοπης κύησης και υδατιδώδους μύλης. Το ιδανικό αντιδραστήριο για τον υπολογισμό της HCG θα πρέπει να ελέγχει όλα αυτά τα μόρια που την αποτελούν. Η HCG φαίνεται ότι μπορεί να παράγεται και από την υπόφυση κατά τη διάρκεια της αιχμής της LH, όπως και από γυναίκες στην εμμηνόπαυση χωρίς κακοήθη νεοπλάσματα (Birken και συν. 1996). Oι Cole & Gutierrez (Cole και συν 2009b) ανίχνευσαν ΗCG στο 84% από 405 φυσιολογικούς κύκλους και βρήκαν ότι η έκκριση της συμπίπτει με την αιχμή της LH και οι τιμές τους μοιάζουν. Πιθανόν να είναι υποπροϊόν της LH από την δράση της GnRH ή να χρησιμεύει στο να ενισχύει την δράση της LH στην πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και στην παραγωγή προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο γιατί έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής. Η εμπειρία της USA HCG Reference Service από περιπτώσεις με και χωρίς ωοθηκεκτομή που είχαν χαμηλά επίπεδα HCG στην εμμηνόπαυση, χωρίς κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα κακοήθειας, δείχνει ότι μπορεί να ανιχνεύεται φυσιολογικά μετά την απουσία της αρνητικής παλίνδρομης αλληλορρύθμισης από τα ωοθηκικά οιστρογόνα (Cole και συν 2009c). 74

75 4. Συνέπειες της επίδρασης της HCG στην ανάπτυξη του πλακούντα Οι συνέπειες των παρατηρήσεων που προαναφέρθηκαν πιθανόν να είναι σημαντικές στην αναπαραγωγή του ανθρώπου. Ανεπαρκής διείσδυση και πλακουντοποίηση ωθούμενη από ελαττωμένη παραγωγή υπεργλυκοζυλιωμένης κυρίως HCG μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή του κυήματος ή σε προεκλαμψία. Είναι γνωστό ότι στο ανθρώπινο είδος, οι αποβολές και οι βιοχημικές εγκυμοσύνες συμβαίνουν συχνότερα από τα άλλα είδη (41% έναντι 10% στα τρωκτικά) (Jauniaux και συν. 2006). Μετρήσεις της υπεργλυκοζυλιωμένης HCG σε αυτές τις περιπτώσεις δείχνουν ότι σε ποσοστό που φτάνει τα 2/3 συνοδεύονται από παθολογικά χαμηλά επίπεδα της HCG (Sasaki και συν. 2008), γεγονός που δείχνει ότι μπορεί να σχετίζονται με ελλιπή διείσδυση της τροφοβλάστης και ανεπαρκή πλακουντοποίηση. Ανεπαρκής διήθηση των σπειροειδών αρτηριών από την τροφοβλάστη θεωρείται ότι είναι καίριο γεγονός που οδηγεί στην μετέπειτα εμφάνιση προεκλαμψίας. Η χρόνια ανοξία του πλακούντα και η έλλειψη θρεπτικών συστατικών προς το έμβρυο, κινητοποιεί μία αλυσίδα μεταβολών στο σώμα της μητέρας (όπως η υπέρταση) που αποσκοπούν στην επιβίωση του εμβρύου, αλλά είναι απειλητικές για την υγεία και των δύο. Και σε αυτήν την περίπτωση τα επίπεδα της υπεργλυκοζυλιωμένης HCG υστερούν έναντι της φυσιολογικής εγκυμοσύνης και δείχνουν ανεπαρκή πλακουντοποίηση (Wilmut και συν. 1986). Χαρακτηριστικό είναι ότι η προεκλαμψία συμβαίνει μόνο στον άνθρωπο, ίσως γιατί σε αυτόν υπάρχουν απαιτήσεις αυξημένης διείσδυσης της τροφοβλάστης που δεν ικανοποιούνται επαρκώς (Cole και συν. 2009a). Θεραπευτικά η χορήγηση υπεργλυκοζυλιωμένης HCG θα μπορούσε να αντιστρέψει αυτές τις αποκλίσεις από το φυσιολογικό, με κίνδυνο όμως την ανάπτυξη στιφρού ή διεισδυτικού πλακούντα. Αν και οι υπάρχουσες γνώσεις υποστηρίζουν τέτοιες δοκιμασίες (O'Connor και συν. 1998) δεν υπάρχουν ακόμα σκευάσματα υπεργλυκοζυλιωμένης HCG για κλινική χρήση. Καταστάσεις που μπορούν να αποδοθούν σε αυξημένη δραστηριότητα της τροφοβλάστης ωθούμενες από υπερπαραγωγή της HCG είναι η διηθητική μύλη και οι τροφοβλαστικές νεοπλασίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις έχουμε αυξημένη βιοσύνθεση εξωλάχνιας τροφοβλάστης και μεγάλες ποσότητες 75

76 υπεργλυκοζυλιωμένης HCG. Η διηθητική μύλη παρατηρείται σε πιθηκοειδή, αλλά το χοριοκαρκίνωμα είναι χαρακτηριστικό του ανθρώπου (Bebyser και συν. 2005). Φαίνεται ότι μόνο ο άνθρωπος μπορεί να παράγει μέσω της εξέλιξης υπεργλυκοζυλιωμένη HCG με δυναμικό διήθησης. Θεραπευτικά θα μπορούσε να εμποδιστεί η δράση της και να προληφθεί ή να περιοριστεί η εμφάνιση νεοπλασίας. Αυτό έχει δοκιμαστεί σε ανοσοκατεσταλμένα ποντίκια στα οποία ο αποκλεισμός της δράσης της υπεργλυκοζυλιωμένης HCG με τη χορήγηση αντισωμάτων ανέστειλε την εξέλιξη του χοριοκαρκινώματος (Hamada και συν. 2005, Lei και συν. 1999). Ανάλογες μελέτες με χορήγηση αντισωμάτων ή εμβολίων, σε περιπτώσεις με χοριοκαρκίνωμα ανθεκτικές στην χημειοθεραπεία είναι εφικτές, ενώ θα μπορούσε να εξεταστεί η πρόληψη της εξέλιξης προς διήθηση σε ασθενείς με υδατιδώδη μύλη κύηση (Cole και συν 2009a). 76

77 Γ. ΑΝΟΣΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ 1. Γενικά περί ανοσίας Το ανοσολογικό σύστημα παίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στις φυσιολογικές εγκύους και προεκλαμπτικές και ίσως αυτό να είναι το κλειδί της ανάπτυξης της προεκλαμψίας. Το ανοσολογικό σύστημα υποδιαιρείται στην Α. έμφυτη ή φυσική ή μη ειδική ανοσία και Β. στην επίκτητη ή ειδική ανοσία Το πλέον χαρακτηριστικό εύρημα στην προεκλαμψία είναι η ενεργοποίηση αμφοτέρων των συστημάτων. Α) Φυσική Ανοσία Το σύστημα της φυσικής ανοσίας αποτελείται από: Φραγμοί Η πρώτη γραμμή άμυνας είναι το δέρμα όταν είναι ανέπαφο, διάφορες εκκρίσεις αυτού, η βλέννη κ.λπ. Κύτταρα 1. Φαγοκύτταρα τα οποία διακρίνονται σε α) ουδετερόφιλα ή πολυμορφοπύρηνα και β) μονοπύρηνα- μακροφάγα 2. Κύτταρα NK Συμπλήρωμα Αποτελεί ένα δραστικό σύστημα στην άμυνα έναντι των παθογόνων μικροοργανισμών. Αποτελείται από περισσότερες από 30 πρωτεΐνες του πλάσματος οι οποίες ενεργοποιούνται με την είσοδο μικροβίων στον οργανισμό. Β) Ειδική ή Επίκτητη Ανοσία Η ειδική ανοσία διακρίνεται σε α) χυμική και β) κυτταρική 77

78 Η ανοσία αυτή επιτελείται από δυο διαφορετικά είδη κυττάρων. Τα Β- λεμφοκύτταρα στην πρώτη περίπτωση και τα T-λεμφοκύτταρα στη δεύτερη. Οι δυο μορφές ειδικής ανοσίας συνήθως δρουν συνεργικά. Β λεμφοκύτταρο Η βασική λειτουργία των Β λεμφοκυττάρων είναι η παραγωγή αντισωμάτων /ανοσοσφαιρινών IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Η διαδικασία αυτή απαιτεί την ενεργοποίηση του Β λεμφοκυττάρου τις περισσότερες φορές μετά από συνεργασία με το Τ λεμφοκύτταρο και την παραγωγή από το τελευταίο ορισμένων κυτταροκινών. Τ λεμφοκύτταρο Τα Τ κύτταρα διακρίνονται κυρίως σε κυτταροτοξικά Τ κύτταρα (cytotoxic T cells CD8 Tc cells) και σε βοηθητικά Τ κύτταρα (helper T cells CD4 TH cells). Τα CD8 T-κύτταρα υποδιαιρούνται στα κυτταροτοξικά κύτταρα Tc1 και Tc2 κύτταρα. Τα CD4 T-βοηθητικά κύτταρα διακρίνονται σε TΗ1 κύτταρα και TΗ2 κύτταρα. Τα TΗ1 βοηθητικά κύτταρα παράγουν IL-2, ιντερφερόνη-γ (interferon-γ, INF-γ) και TNF-β οι οποίες αυξάνουν στην κυτταρική ανοσία, την επιβραδυνομένου τύπου υπερευαισθησία και την τάση για απόρριψη. Τα TΗ2 παράγουν τις κυτταροκίνες IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 και ενέχονται στην παραγωγή των αντισωμάτων και την καταστολή της κυτταρικής ανοσίας (Ραπτοπούλου Γιγή 2007). 2. Ανοσία και προεκλαμψία Εκτός από τα ανωτέρω Τ-λεμφοκύτταρα υπάρχουν και άλλα είδη κυττάρων. Ανοσοϊκανά κύτταρα όπως τα oουδετερόφιλα, τα μονοκύτταρα\ μακροφάγα, τα κύτταρα NK, τα Τ και τα Β λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας. Η ενεργοποίηση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση παραγωγής κυτταροκινών. Μια άλλη κατηγορία κυττάρων είναι τα ανοσορρυθμιστικά Τ κύτταρα τα οποία παράγουν ανοσορρυθμιστικές κυτταροκίνες. Τα κύτταρα αυτά υποδιαιρούνται στα TΗ3, Tr1 και CD4+ CD25+ Treg κύτταρα (Τregulatory, Treg). Οι ανοσορρυθμιστικές κυτταροκίνες TGF-β και IL-10 φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ανοσορρυθμιστικό ρόλο και 78

79 επίσης παίζουν ένα κεντρικό ρόλο στην πρόκληση ανοχής σε ειδικά αντιγόνα. Επίσης, τα ΝΚ κύτταρα σε NK1, NK2, NK3, και NKr1 κύτταρα. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης επικρατούν οι TΗ2 κυτταροκίνες ενώ κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας οι TΗ1. Ειδικότερα, στην προεκλαμψία σε ποσοστό 80-90% κυριαρχεί ο ΤΗ1 τύπος, ενώ στο 10-20%, ο ΤΗ2 τύπος. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, το έμβρυο είναι ημιαλλομόσχευμα. Αυτό οφείλεται στο ότι, το σπερματοζωάριο περιέχει αντιγόνο ξένο προς τη μητέρα. Για να επιτύχει ο οργανισμός επιτυχή εγκυμοσύνη, από την εμφύτευση και την πλακουντιοποίηση, μέχρι τον τοκετό είναι αναγκαίοι πολλοί ανοσορρυθμιστικοί μηχανισμοί. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις, η διαταραχή αυτών των μηχανισμών οδηγεί στην προεκλαμψία. Για το λόγο αυτό στην προεκλαμψία ενεργοποιούνται τόσο η φυσική όσο και η επίκτητη ανοσία. (Saito και συν. 2007, Casart και συν. 2007). 3. Κυτταροκίνες Οι κυτταροκίνες είναι μικρές διαλυτές πρωτεΐνες. Αρχικά θεωρήθηκε ότι παράγονται μόνο από τα λευκοκύτταρα, γι αυτό και οι πρώτες που ανακαλύφθηκαν ονομάστηκαν ιντερλευκίνες. Αργότερα διαπιστώθηκε ότι παράγονται και από διάφορα άλλα κύτταρα π.χ. μονοκύτταρα και αυτές ονομάστηκαν μονοκίνες. Άλλες οι οποίες παράγονται από τα Τ-λεμφοκύτταρα ονομάστηκαν λεμφοκίνες και οι χημειοτακτικές κυτταροκίνες ονομάστηκαν χημειοκίνες. Σήμερα ο γενικός όρος είναι κυτταροκίνες. Είναι δραστικές in vivo και in vitro. Οι βιολογικές τους δράσεις είναι δυνατόν να είναι συστηματικές, αυτοκρινείς και παρακρινείς. Αυτοκρινής δράση. Το ίδιο το κύτταρο το οποίο εκκρίνει τη συγκεκριμένη κυτταροκίνη επιδρά στις λειτουργίες του εαυτού του. Παρακρινής δράση. Η επίδραση επιτυγχάνεται στα γειτονικά κύτταρα. Συστηματική δράση (ενδοκρινής): Η επίδραση σε κύτταρα είτε συστήματα απομακρυσμένων περιοχών (Δανιηλίδης 2007). 79

80 4. Κυτταροκίνες και Προεκλαμψία Οι κυτταροκίνες που εμπλέκονται στη φυσιολογική εγκυμοσύνη και προεκλαμψία είναι οι ακόλουθες: 1. φλεγμονώδεις κυτταροκίνες: IL-1, IL-6, TNF-α 2. χημειοκίνες 3. οι από Τ Η1 κύτταρα παραγόμενες κυτταροκίνες: IL-2, IFN-γ και TNF-β 4. οι από Τ Η2 κύτταρα παραγόμενες κυτταροκίνες: IL-4, IL-5, IL-6 και η IL οι παραγόμενες από τα ανοσορρυθμιστικά κύτταρα Τreg, Τ Η3, Tr1 και αυτές είναι: TGF-β και IL-10. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι: κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης επικρατούν οι Τ Η2 κυτταροκίνες, ενώ οι Τ Η1 κυτταροκίνες επικρατούν κατά τη διάρκεια της προεκλαμψίας. Είναι λοιπόν σημαντικό να τονιστεί ότι η ισορροπία από Τ Η1 τύπου κυτταροκίνες προς Τ Η2 τύπου κυτταροκίνες μετατοπίζεται προς τον τύπο Τ Η1 ανοσία στην προεκλαμψία. Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη όλες οι κυτταροκίνες της φυσικής και της επίκτητης ανοσίας βρίσκονται σε μια ισορροπία-ηρεμία. Στην προεκλαμψία επέρχεται μια διαταραχή της ανοσίας και αυτή ίσως είναι το κλειδί για την ανάπτυξη της προεκλαμψίας. Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα στην προεκλαμψία είναι η ενεργοποίησης αμφοτέρων των συστημάτων δηλαδή και της φυσικής και της επίκτητης ανοσίας. Στην προεκλαμψία τα ουδετερόφιλα, τα μακροφάγα και τα ΝΚ κύτταρα ενεργοποιούνται από τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες IL-1, IL-6 (τις οποίες και μελετήσαμε στην παρούσα εργασία) και έτσι ενεργοποιείται η φυσική ανοσία. Ταυτόχρονα παράγονται χημειοκίνες οι οποίες δρουν χημειοτακτικά, δηλαδή έλκουν τα ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα- μακροφάγα, αλλά και τα Τ Η1 κύτταρα. Ως εκ τούτου, όχι μόνο η φυσική, αλλά και η επίκτητη ανοσία παίζουν κάποιο ρόλο στην πρόκληση της φλεγμονής. Αυτή η φλεγμονή ρυθμίζεται από τις τύπου 2 κυτταροκίνες και από τα ανοσορρυθμιστικά κύτταρα. Τελικώς, η φλεγμονή θα γίνει πιο έντονη και θα οδηγήσει σε προεκλαμψία. Η εμφάνιση επιπρόσθετης φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να εξηγηθεί από την υποξία του πλακούντα, την φτωχή πλακουντιοποίηση, νεκρά τροφοβλαστικά κύτταρα ή υπολείμματα (debris) τροφοβλαστικών κυττάρων. 80

81 Στην προεκλαμψία οι τύπου Ι κυτταροκίνες οι οποίες προκαλούν ενεργοποίηση της φλεγμονής επικρατούν, ενώ η παραγωγή τύπου ΙΙ κυτταροκινών οι οποίες ρυθμίζουν τη φλεγμονή καταστέλλεται. Επιπρόσθετα, οι ανοσορρυθμιστικές κυτταροκίνες μειώνονται στην προεκλαμψία. Ως εκ τούτου φαίνεται ότι, η συστηματική ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος είναι πολύ πιθανόν να είναι η αιτία της προεκλαμψίας (Saito και συν. 2007, Saito και συν. 1999, Wan και συν. 2007, Montagnana και συν. 2008, Wilczyński και συν. 2002, Whitcomb και συν. 2008, Meekins και συν. 1994, Lockwood και συν. 2008). 81

82

83 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 83

84

85 A. ΣΚΟΠΟΣ Η προεκλαμψία είναι ένα σύνδρομο μοναδικό στο ανθρώπινο είδος, παγκοσμίως δε μια από τις πιο συνήθεις επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Η αιτιολογία της νόσου παραμένει ως σήμερα άγνωστη. Μια πληθώρα μηχανισμών έχουν προταθεί σχετικά με την παθογένεση της προεκλαμψίας όπως η πλακουντική δυσλειτουργία, η υποξία, η γενική φλεγμονώδης απάντηση, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, το οξειδωτικό στρες, η απόπτωση κλπ, μηχανισμοί οι οποίοι ίσως δρουν κατά ένα συμπληρωματικό και αλληλένδετο τρόπο, οδηγώντας τελικά στην εμφάνιση της προεκλαμψίας. Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο σε αυτό το ετερογενές αιτιολογικό υπόβαθρο της προεκλαμψίας φαίνεται να έχουν οι κυτταροκίνες (Visser και συν. 2007). Σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής είναι η διερεύνηση του ρόλου των προφλεγμονωδών κυτταροκινών IL-6 και IL-1β στην προεκλαμψία, μέσω του προσδιορισμού και της σύγκρισης των επίπεδών τους σε προεκλαμπτικές εγκύους (patient group) και σε εγκύους με φυσιολογική εγκυμοσύνη-ομάδα ελέγχου (control group). Αυξημένα επίπεδα IL-6 στον ορό προεκλαμπτικών ασθενών έχουν παρατηρηθεί στις περισσότερες μελέτες (Visser και συν. 2007, Singh και συν. 2010, Bernardi και συν. 2008, Sharma και συν. 2007, Jonsson και συν. 2006), ενδεικτικά της σπουδαιότητας αυτής στην προεκλαμψία. Παρ όλα αυτά, τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν σε άλλες μελέτες (Visser και συν. 2007, Singh και συν. 2010, Bernardi και συν. 2008, Lewis και συν. 2009, Borekci και συν. 2007). Λίγες μελέτες οι οποίες έχουν γίνει μέχρι σήμερα για την IL-1β δείχνουν οι περισσότερες ότι δεν υπάρχουν διαφορετικές τιμές στον ορό προεκλαμπτικών ασθενών σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (Visser και συν. 2007). Η μελέτη λοιπόν των κυτταροκινών IL-6, IL-1β κρίθηκε ότι χρειάζεται περαιτέρω διερεύνησης. Στην διδακτορική αυτή μελέτη εξετάστηκε επίσης και ο ρόλος hcg στην προεκλαμψία. Η ορμόνη αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες τα επίπεδα της ορμόνης αυτής πιθανόν να αυξάνονται ιδιαίτερα σε εγκυμοσύνες επιπεπλεγμένες με 85

86 προεκλαμψία (El-Baradie και συν. 2009, Basirat και συ. 2006, Gurbuz και συν. 2004), υπόθεση που διερευνήθηκε και στην παρούσα μελέτη. Στη συγκεκριμένη μελέτη εξετάστηκε επίσης η πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ των κυτταροκινών IL-6 και IL-1β και της ορμόνης hcg. Σε προηγούμενες μελέτες in vitro, έχει διαπιστωθεί η συσχέτιση της IL-6, της IL-1β και της ορμόνης hcg κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου στην ανθρώπινη τροφοβλάστη και σε κυτταρικές σειρές χοριοκαρκινώματος (Masuhiro και συν. 1991, Taniguchi και συν. 1992). 86

87 Β. ΥΛΙΚO ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ 1.1. Ασθενείς Μελετήθηκαν 30 προεκλαμπτικές έγκυες (εβδομάδες κύησης: 34,8±2,9, εύρος: εβδομάδες) και 30 έγκυες με φυσιολογική εγκυμοσύνη (εβδομάδες κύησης: 34,1±3,1, εύρος: εβδομάδες). Η διάγνωση των προεκλαμπτικών εγκύων, αλλά και η παρακολούθηση των φυσιολογικών εγκύων έγινε στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Παπαγεωργίου και στο Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης. Στην ομάδα των προεκλαμπτικών εγκύων κατατάχθηκαν έγκυες γυναίκες που είχαν φυσιολογική αρτηριακή πίεση πριν την εγκυμοσύνη, καθώς και κατά τις πρώτες 20 εβδομάδες της κύησής τους και ανέπτυξαν προεκλαμψία κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Οι φυσιολογικές έγκυες που κατατάχθηκαν στην ομάδα ελέγχου δεν είχαν καμία ένδειξη υπέρτασης ή πρωτεϊνουρίας κατά τη διάρκεια της κύησης. Επίσης, δεν είχαν κάποια επιπλοκή κατά την εξέλιξη της εγκυμοσύνης τους ή κάποια ένδειξη αυξημένου στρες για το κυοφορούμενο έμβρυο και όλες γέννησαν νεογνά φυσιολογικού βάρους για την εβδομάδα της κύησης. Οι δύο ομάδες μελέτης (προεκλαμπτικές έγκυες και ομάδα ελέγχου) διασταυρώθηκαν ως προς την ηλικία, τις εβδομάδες κύησης και το BMI. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν και γέννησαν στα δύο προαναφερθέντα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και ήταν στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η διάγνωση και κατηγοριοποίηση της προεκλαμψίας έγινε με βάση των κριτηρίων που συστήνονται από το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, το έτος 2002 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG 2002). Πιο συγκεκριμένα, με μετρίου βαθμού προεκλαμψία ορίστηκαν έγκυες που μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης είχαν συστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmhg και διαστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmhg σε δύο ανεξάρτητες μετρήσεις που απείχαν τουλάχιστον έξι ώρες μεταξύ τους. Οι έγκυες αυτές δεν είχαν ιστορικό υπέρτασης και επίσης μετά από μέτρηση με dipstick ή με συλλογή ούρων 24ώρου διαπιστώθηκε ότι είχαν πρωτεϊνουρία ( 1+ με έλεγχο με dipstick ή 300 mg/24 h σε έλεγχο ούρων 24ώρου, ή ποσότητα >30 mgr/dl σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων). Με σοβαρού βαθμού προεκλαμψία ορίστηκαν οι έγκυες που μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης είχαν συστολική πίεση μεγαλύτερη ή 87

88 ίση με 160 mmhg και διαστολική πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 110 mmhg και σε έλεγχο με dipstick σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων είχαν πρωτεϊνουρία 3+ ή 4+ ή σε έλεγχο ούρων 24ώρου μεγαλύτερη ή ίση με 5,0 γραμμάρια. Έγκυες γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια υπέρταση, διαπιστωμένες μολύνσεις κατά την κύηση, πρόωρη ρήξη των υμένων, τοκετό σε εξέλιξη, πολυυδράμνιο και άλλες σοβαρές επιπλοκές κατά την παρακολουθούμενη κύηση αποκλείσθηκαν από την μελέτη. Από τις παραπάνω ομάδες μελέτης έγινε αιμοληψία και εξέταση του ορού μετά από γραπτή συγκατάθεσης τους και έγκριση από Επιτροπή Βιοηθικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Μέσα σε μία ώρα από τη συλλογή του κάθε δείγματος έγινε φυγοκέντρηση και ο απομονωθείς ορός αποθηκεύτηκε στους C (Εικόνα 4). Οι μέθοδοι ανάλυσης που χρησιμοποιήθηκαν περιγράφονται παρακάτω. Εικόνα 4: Πλάσμα ή ορός αίματος 1.2. Μέθοδος Elisa Οι συγκεντρώσεις στο ορό της ιντερλευκίνες 6 και 1β μετρήθηκαν με τη ανοσοενζυμική δοκιμασία ELISA (enzyme-linked immunoabsorbant assay, ELISA), της εταιρίας R&D systems (Inc, Minneapolis, MN, USA). Είναι μία 88

89 ποσοτική και ποιοτική ανοσοενζυμική μέθοδος (quantitative sandwich enzyme immunoassay technique) για την ανίχνευση του αντιγόνου (Εικόνα 5). Εικόνα 5: Μέθοδος Elisa Για την τεχνική sandwich ELISA οι πλάκες μικροτιτλοποίησης επιστρώνονται με ειδικά μονοκλωνικά αντισώματα των IL-6 και IL-1β, αντίστοιχα. Αντιγόνα από το δείγμα του ασθενή δεσμεύονται σε αυτά τα αντισώματα, τα οποία ακινητοποιούνται στη στερεή φάση. Στη συνέχεια προστίθενται πολυκλωνικά αντισώματα ανίχνευσης της IL-6 ή IL-1β αντίστοιχα, που παρουσιάζουν υψηλού βαθμού ειδικότητα για το αντίστοιχο αντιγόνο. Χρησιμοποιούνται για να καταστήσουν ορατή την παρουσία των συνδεδεμένων αντιγόνων. Όταν προστίθεται το χρωμογόνο στο υπόστρωμα, ακολουθεί μια αντίδραση ενζύμου-υποστρώματος, η οποία οδηγεί σε έναν χρωματισμό. Η προσθήκη του διαλύματος παύσης, μεταβάλλει το χρώμα και η ένταση του χρώματος αυτού είναι ανάλογη προς την ποσότητα του 89

90 συνδεδεμένου αντιγόνου IL-6 ή IL-1β αντίστοιχα. Η αξιολόγηση της έντασης του χρώματος διεξάγεται φωτομετρικά με τη μέτρηση της οπτικής πυκνότητας σε ένα φωτόμετρο ELISA (οίκος ΒΙΟΤΕΚ, μοντέλο ELX800). Η μέθοδος ELISA πραγματοποιήθηκε στο Αιματολογικό εργαστήριο Β Παθολογικής Κλινικής ΑΠΘ, υπό την επίβλεψη της καθηγήτριας κ. Ιωαννίδου- Παπαγιαννάκη Μέτρηση της IL-6 Η μέθοδος πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (R&D systems, Inc, Minneapolis, MN, USA). Συγκεκριμένα, όλα τα αντιδραστήρια, καθώς και τα δείγματα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν σε θερμοκρασία δωματίου. Αρχικά, 100μl του διαλύτη RD1W προστέθηκε σε όλα τα πηγαδάκια της πλάκας μικροτιτλοποίησης ELISA. Στην συνέχεια, προστέθηκαν 100μl από τα standard, τα δείγματα από ασθενείς με προεκλαμψία, καθώς και από τα φυσιολογικά control. Η πλάκα καλύφθηκε και επωάστηκε για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολούθησαν 4 πλύσεις με 400μl του διαλύματος πλύσης. Προστέθηκαν 200μl πολυκλωνικά αντισώματα ανίχνευσης της IL-6 και η πλάκα επωάστηκε για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολούθησαν 4 πλύσεις με 400μl του διαλύματος πλύσης. Προστέθηκαν 200μl χρωμογόνου διαλύματος και η πλάκα επωάστηκε για 20 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. Τέλος, προστέθηκε το διάλυμα παύσης (50μl) και το χρώμα μεταβλήθηκε από μπλε σε κίτρινο. Η οπτική πυκνότητα (OD) μετρήθηκε με φωτόμετρο στα 450nm. Η πρότυπη καμπύλη που δημιουργήθηκε ήταν τεσσάρων παραμέτρων (4-PL, four parameter logistic curve). Το αντιδραστήριο περιέχει μάρτυρες (Standard) για την IL-6 μεταξύ των συγκεντρώσεων 3,12 έως 300pg/ml, καθώς και ένα μηδενικό μάρτυρα. Η πιο μικρή ανιχνεύσιμη δόση-μετρήσιμη συγκέντρωση (ευαισθησία) για την IL-6 είναι, βάσει του κιτ, τα 0,7pg/ml. Τα intra-assay και inter assay ήταν 2 4,2% και 3,8 6,4%, αντίστοιχα Μέτρηση της IL-1β Η μέθοδος πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (R&D systems, Inc, Minneapolis, MN, USA). Συγκεκριμένα, όλα τα 90

91 αντιδραστήρια, καθώς και τα δείγματα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν σε θερμοκρασία δωματίου. Αρχικά, 50μl του διαλύτη RD1-83 προστέθηκαν σε όλα τα πηγαδάκια της πλάκας μικροτιτλοποίησης ELISA. Στην συνέχεια, προστέθηκαν 200μl από τα standard, τα δείγματα από ασθενείς με προεκλαμψία, καθώς και από τα φυσιολογικά control. Η πλάκα καλύφθηκε και επωάστηκε για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολούθησαν 4 πλύσεις με 400μl του διαλύματος πλύσης. Προστέθηκαν 200μl πολυκλωνικά αντισώματα ανίχνευσης της IL-1β και η πλάκα επωάστηκε για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου. Ακολούθησαν 4 πλύσεις με 400μl του διαλύματος πλύσης. Προστέθηκαν 200μl χρωμογόνου διαλύματος και η πλάκα επωάστηκε για 20 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου. Τέλος προστέθηκε το διάλυμα παύσης (50μl) και το χρώμα μεταβλήθηκε από μπλε σε κίτρινο. Η OD μετρήθηκε με φωτόμετρο στα 450nm. Η πρότυπη καμπύλη που δημιουργήθηκε ήταν τεσσάρων παραμέτρων (4-PL, four parameter logistic curve). Το αντιδραστήριο περιέχει μάρτυρες (standard) IL-1β μεταξύ των συγκεντρώσεων 3,9 έως 250pg/ml, καθώς και ένα μηδενικό μάρτυρα. Η πιο μικρή ανιχνεύσιμη δόση-μετρήσιμη συγκέντρωση (ευαισθησία) για την IL-1β είναι, βάσει του κιτ, τα 1 pg/ml. Τα intra-assay και inter assay ήταν 2,8-8,5% και 4,1-8,4%, αντίστοιχα Μέθοδος μέτρησης β χοριακής γοναδοτροπίνης Τα μόριο της hcg αποτελείται από τις α και β υποομάδες οι οποίες είναι είτε ελεύθερες ή συνδέονται μεταξύ τους μη ομοιοπολικά. Μόνο η αμιγής ορμόνη διαθέτει βιολογική δραστηριότητα. Στην παρούσα μελέτη, χρησιμοποιήθηκε το κιτ της BRAHMS hcg + β Kryptor. Τα αντισώματα που χρησιμοποιήθηκαν αναγνωρίζουν το αμιγές μόριο της hcg και την ελεύθερη β υποομάδα κατά τον ίδιο τρόπο. Πιο συγκεκριμένα, τα αντισώματα τα οποία χρησιμοποιήθηκαν αναγνωρίζουν διαφορετικούς επιτόπους (β1 και β2 περιοχές) από την β-υποομάδα της hcg, εξασφαλίζοντας τη μέτρηση της κανονικής hcg και των ελεύθερων β μορφών. Η αρχή της μεθόδου βασίζεται στην τεχνολογία TRACE (Time-Resolved Amplified Cryptate Emission) η οποία μετράει το σήμα το οποίο απελευθερώνεται από ένα ανοσοσύμπλεγμα (fluorescence emission method) με χρονική καθυστέρηση. Τα μη ειδικά σήματα εξαλείφονται 91

92 από την καθυστέρηση της μέτρησης φθορισμού. Η βαθμονόμηση διενεργείται σε κάθε καινούργιο κιτ αντιδραστηρίων και επαναλαμβάνεται σε τακτική βάση με αυτόματη διαχείριση από το BRAHMS KRYPTOR/KRYPTOR compact/kryptor compact PLUS προκειμένου να επαναπροσαρμοστεί η πρότυπη καμπύλη. Μετά από κάθε βαθμονόμηση συνίσταται έλεγχος με ειδικό ορό ελέγχου. Προς διασφάλιση της ποιότητας των αποτελεσμάτων γίνεται τακτική μέτρηση δειγμάτων ελέγχου. Τα δείγματα αφέθηκαν 15 λεπτά για να ξεπαγώσουν. Τοποθετήθηκαν σε ειδικά σωληνάρια RIA (Εικόνα 6) και μετά ανακινήθηκαν στο Vortex προκειμένου να ομογενοποιηθεί ο ορός. Στη συνέχεια τα δείγματα τοποθετήθηκαν στον ειδικό αναλυτή σύμφωνα με προκαθορισμένη σειρά. Τα πρώτα 10 δείγματα μετρήθηκαν με αραίωση 1:10 προκειμένου να υπολογιστεί η κατάλληλη αραίωση. Τελικά, στα περισσότερα δείγματα η πιο κατάλληλη αραίωση ήταν 1:100. και έτσι το μεγαλύτερο ποσοστό των αποτελεσμάτων ήταν σε αραίωση 1:100. Το control που χρησιμοποιήθηκε στο μηχάνημα είχε τιμή 192 με στόχο (Target) 196 και εύρος 158,5 έως 237,5. Τα intra-assay και interassay ήταν 0,9-3,3% και 1,9-4,5%, αντίστοιχα. Οι μετρήσεις της β χοριακής γοναδοτροπίνης πραγματοποιηθήκαν στο εργαστήριο της Β Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής, υπό την επίβλεψη της καθηγήτριας κ. Ζουρνανζή. Εικόνα 6: Ειδικό σωληνάριο RIA 92

93 1.4. Στατιστική ανάλυση Οι παράμετροι συνοψίστηκαν χρησιμοποιώντας μέσες τιμές με τυπικές αποκλίσεις και διάμεσες τιμές με εύρη (ελάχιστη τιμή, μέγιστη τιμή). Επίσης, για την γραφική παρουσίαση αυτών των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν ραβδογράμματα με μέση τιμή τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης ή θηκογράμματα (box plots) για την κάθε ομάδα. Η διάμεση τιμή πλεονεκτεί έναντι της μέσης τιμής στο ότι δεν επηρεάζεται από την παρουσία ακραίων τιμών που απέχουν πολύ από όλες τις άλλες τιμές. Επίσης, η διάμεση τιμή προτιμάται όταν τα δεδομένα δεν ακολουθούν την κανονική κατανομή. Αρχικά στις ποσοτικές μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία κατά Shapiro-Wilk (Shapiro-Wilk test) για να διαπιστωθεί αν τα δεδομένα κατανέμονται κανονικά. Για την σύγκριση των φυσιολογικών και προεκλαμπτικών ομάδων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student s t (Student s t-test) όταν τα δεδομένα κατανέμονταν κανονικά. Αναλυτικότερα, το Student s t-test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση της μητρικής ηλικίας, της ηλικίας κυήσεως και του BMI, στις δύο υπό μελέτη ομάδες. Όταν τα δεδομένα δεν κατανέμονταν κανονικά, χρησιμοποιήθηκε η μη-παραμετρική ανάλυση Mann-Whitney (Mann-Whitney U test). Αναλυτικότερα, το Mann-Whitney U test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση της αρτηριακής πίεσης, των συγκεντρώσεων της IL-6, της IL-1β και της hcg στις δύο υπό μελέτη ομάδες. Η συσχέτιση μεταξύ της IL-6, της IL-1β και της hcg ελέγχθηκε με τον συντελεστή συσχέτισης Pearson (Pearson s correlation coefficient, r). Η σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών ανάμεσα στις δύο ομάδες μελέτης υπολογίστηκε με το χ 2 και Fisher exact test. Σ όλες τις στατιστικές αναλύσεις το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε ως 0,05. Μετρήσεις μικρότερες από 0,05 (P<0,05) θεωρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές. Οι στατιστικές αναλύσεις εφαρμόστηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSS

94

95 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα κλινικά χαρακτηριστικά των γυναικών με φυσιολογική εγκυμοσύνη και με προεκλαμψία παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Από την ομάδα των προεκλαμπτικών εγκύων, 21 γυναίκες είχαν ήπια μορφή προεκλαμψίας και 9 σοβαρή μορφή προεκλαμψίας. Δε βρέθηκε κάποια στατιστικώς σημαντική διαφορά όσον αφορά τη μητρική ηλικία (P = 0,294), την ηλικία κύησης (P = 0,321) ή το BMI (P = 0,501) ανάμεσα στις δύο υπό μελέτη ομάδες κατά τη στιγμή της δειγματοληψίας. Η διαστολική και η συστολική πίεση ήταν στατιστικώς σημαντικά αυξημένες στις έγκυες με προεκλαμψία σε σύγκριση με τις φυσιολογικές εγκύους (P < 0,001 για κάθε σύγκριση). Οι έγκυες με φυσιολογική εγκυμοσύνη δεν είχαν ανιχνεύσιμη πρωτεϊνουρία, η οποία όμως ήταν μετρήσιμη την ομάδα των προεκλαμπτικών εγκύων (P < 0,001). Οι συγκεντρώσεις στον ορό της IL-6 και της IL-1β ήταν στατιστικώς σημαντικά αυξημένες σε όλες τις έγκυες με προεκλαμψία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (P < 0,001 για κάθε σύγκριση) (πίνακας 6). Επιπρόσθετα, οι συγκεντρώσεις στον ορό της hcg ήταν στατιστικώς σημαντικά αυξημένες στις έγκυες με προεκλαμψία σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (P < 0,001) (πίνακας 6). Παρ όλα αυτά δε βρέθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ της IL-6, IL-1β και της hcg. Πίνακας 5: Κλινικά χαρακτηριστικά των προεκλαμπτικών εγκύων και της ομάδας ελέγχου. Ομάδα προεκλαμπτικών εγκύων Ομάδα ελέγχου Τιμή P N Μητρική ηλικία (χρόνια) 30,6±4,3 29,5±3,7 0,294 Ηλικία κυήσεως (εβδομάδες) 34,8±2,9 34,1±3,1 0,321 BMI (Kg/m2) 30,4±5,8 30,1±5,8 0,501 Συστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) 160,3±13,3 114,0±12,3 <0,001 Διαστολική αρτηριακή πίεση (mm Hg) 104,2±8,1 70,8±9,3 <0,001 Πρωτεϊνουρία + ή περισσότερο 0 <0,001 Άτοκες 20 (66,7) 9 (30) 0,004 Αποβολές 2 (6,7) 5 (16,7) 0,424 Τα δεδομένα παρουσιάζονται με τη μορφή μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. 95

96 Πίνακας 6: Σύγκριση των επιπέδων στον ορό της IL-6 (pg/ml), της IL-1β (pg/ml) και της hcg (IU/ml) στις ομάδες μελέτης Σύνολο προεκλαμπτικών εγκύων Διάμεση τιμή (ελάχιστο-μέγιστο) Έγκυες με ήπια προεκλαμψία Διάμεση τιμή (ελάχιστο-μέγιστο) Έγκυες με σοβαρή προεκλαμψία Διάμεση τιμή (ελάχιστο-μέγιστο) Ομάδα ελέγχου Διάμεση τιμή (ελάχιστομέγιστο) Τιμή P N IL-6 (pg/ml) 7,9 (4,8-30,0) 7,8 (5,8-30,0) 8,1 (4,8-16,0) 0,6 (0,6-4,2) <0,001* IL-1β (pg/ml) 2,1 (1,3-7,2) 2,0 (1,3-2,7) 2,5 (1,5-7,2) 0,9 (0,9-8,6) <0,001* hcg (IU/ml) 38335,0 (20250, ,0) 40580,0 (22440,0-4940,0) 35730,0 (20250, ,0) 9000,5 (1620,0-8250,0) * Οι τιμές P ήταν σημαντικές για όλες τις προεκλαμπτικές ομάδες σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. <0,001* Πίνακας 7: Συσχέτιση της hcg, IL-6 και IL-1β με τον συντελεστή συσχέτισης Pearson r. Προεκλαμψίας Ελέγχου Ομάδα hcg (IU/ml) IL-6 (pg/ml) IL-1β (pg/ml) hcg (IU/ml) IL-6 (pg/ml) IL-1β (pg/ml) b-hcg (IU/ml) IL-6 (pg/ml) IL-1β (pg/ml) Τιμή r 1 0,023 0,243 Τιμή P 0,905 0,196 N Τιμή r 0, ,148 Τιμή P 0,905 0,434 N Τιμή r 0,243 0,148 1 Τιμή P 0,196 0,434 N Τιμή r 1-0,106 0,197 Τιμή P 0,578 0,297 N Τιμή r -0, ,145 Τιμή P 0,578 0,445 N Τιμή r 0,197-0,145 1 Τιμή P 0,297 0,445 N

97 Αναλυτικότερα, τα αποτελέσματα της σύγκρισης των παραπάνω μεταβλητών απεικονίζονται στα ακόλουθα ραβδογράμματα-θηκογράμματα (εικόνες 7-14). Εικόνα 7: Ραβδόγραμμα που απεικονίζει την μέση τιμή της μητρικής ηλικίας και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (ΔΕ) 97

98 Εικόνα 8: Ραβδόγραμμα που απεικονίζει την μέση τιμή των εβδομάδων κύησης και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (ΔΕ) 98

99 Εικόνα 9: Θηκόγραμμα του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) για τις δύο ομάδες. Η διάμεση τιμή παρουσιάζεται με την οριζόντια γραμμή περίπου στο μέσο του κουτιού, το 1ο τεταρτημόριο (25% των παρατηρήσεων) και το 3ο τεταρτημόριο (75% των παρατηρήσεων) παρουσιάζονται με το κάτω και το πάνω άκρο του γκρι κουτιού. Οι κάθετες γραμμές που προβάλλονται εκτός του γκρι κουτιού αντιπροσωπεύουν το αντίστοιχο 95% διάστημα εμπιστοσύνης της διάμεσης τιμής. Οι ακραίες τιμές παρουσιάζονται με κυκλάκια. 99

100 Εικόνα 10: Θηκόγραμμα της συστολικής πίεσης (mmhg) για τις δύο ομάδες. Η διάμεση τιμή παρουσιάζεται με την οριζόντια γραμμή περίπου στο μέσο του κουτιού, το 1ο τεταρτημόριο (25% των παρατηρήσεων) και το 3ο τεταρτημόριο (75% των παρατηρήσεων) παρουσιάζονται με το κάτω και το πάνω άκρο του γκρι κουτιού. Οι κάθετες γραμμές που προβάλλονται εκτός του γκρι κουτιού αντιπροσωπεύουν το αντίστοιχο 95% διάστημα εμπιστοσύνης της διάμεσης τιμής. 100

101 Εικόνα 11: Θηκόγραμμα της διαστολικής πίεσης (mmhg) για τις δύο ομάδες. Το 1ο τεταρτημόριο (25% των παρατηρήσεων) και το 3ο τεταρτημόριο (75% των παρατηρήσεων) παρουσιάζονται με το κάτω και το πάνω άκρο του γκρι κουτιού. Η διάμεση τιμή στην ομάδα της προεκλαμψίας συμπίπτει με το 3 ο τεταρτημόριο (οριζόντια έντονη γραμμή) και στην ομάδα ελέγχου συμπίπτει με το 1 ο τεταρτημόριο. Οι κάθετες γραμμές που προβάλλονται εκτός του γκρι κουτιού αντιπροσωπεύουν το αντίστοιχο 95% διάστημα εμπιστοσύνης της διάμεσης τιμής. Οι ακραίες τιμές παρουσιάζονται με κυκλάκια. 101

102 Εικόνα 12: Θηκόγραμμα της IL-6 (pg/ml) για τις δύο ομάδες. Η διάμεση τιμή παρουσιάζεται με την οριζόντια γραμμή περίπου στο μέσο του κουτιού, το 1ο τεταρτημόριο (25% των παρατηρήσεων) και το 3ο τεταρτημόριο (75% των παρατηρήσεων) παρουσιάζονται με το κάτω και το πάνω άκρο του γκρι κουτιού. Οι κάθετες γραμμές που προβάλλονται εκτός του γκρι κουτιού αντιπροσωπεύουν το αντίστοιχο 95% διάστημα εμπιστοσύνης της διάμεσης τιμής. Οι ακραίες τιμές παρουσιάζονται με κυκλάκια. 102