Αντιµετώπιση µετεµφραγµατικών ασθενών Αναστάσιος Λύρας Καρδιολόγος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αντιµετώπιση µετεµφραγµατικών ασθενών Αναστάσιος Λύρας Καρδιολόγος"

Άλκηστις Παχής
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Αντιµετώπιση µετεµφραγµατικών ασθενών Αναστάσιος Λύρας Καρδιολόγος

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συµφερόντων

3 Αντιµετώπιση µετεµφραγµατικών ασθενών Σύνολο πληθυσµού µε διαφορετικά χαρακτηριστικά και προβλήµατα Διαστρωµάτωση κινδύνου Θεραπεία Αποκατάσταση δευτερογενή πρόληψη Ερωτήσεις προβλήµατα που πρέπει να απαντήσει ο καρδιολόγος!

Διαστρωµάτωση κινδύνου Θεραπεία Αποκατάσταση

4 Αντιµετώπιση µετεµφραγµατικών ασθενών! Η ενδονοσοκοµειακή αντιµετώπιση του µετεµφραγµατικού ασθενή εξαρτάται από το µέγεθος της µυοκαρδιακής νέκρωσης, δηµογραφικά χαρακτηριστικά και άλλες παθήσεις που συνυπάρχουν. Risc scores χρήσιµα εργαλεία διαστρωµάτωσης κινδύνου (για θάνατο ή έµφραγµα) Οδηγοί για την παρακολούθηση ασθενών κατά την νοσηλεία και την µετεµφραγµατική περίοδο

µυοκαρδιακής νέκρωσης, δηµογραφικά χαρακτηριστικά και άλλες παθήσεις που συνυπάρχουν.

5 Διαστρωµάτωση κινδύνου! GRACE risk scores Ηλικία Καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση Κρεατινίνη Killip class ST ανάσπαση Δείκτες µυοκαρδιακής νέκρωσης Καρδιακή ανακοπή Fox KA, et al.(grace). BMJ 2006; 333 : 1091.

6 Διαστρωµάτωση κινδύνου!

7 Διαστρωµάτωση κινδύνου! TIMI risc scores - ανάσπαση του ST Ιστορικό κλινική εικόνα ΗΚΓ χρόνος επαναιµάτωσης Υπερεκτιµά τον κίνδυνο θανάτου Σε ασθενείς χωρίς επαναιµάτωση υποεκτιµά τον κίνδυνο. Morrow DA, et al. TIMI risk score for ST-elevation : Circulation 2000; 102 : Morrow DA, et al. JAMA 2001; 286 : Singh M, et al. Circulation 2002; 106 :

Υπερεκτιµά τον κίνδυνο θανάτου Σε ασθενείς χωρίς επαναιµάτωση υποεκτιµά τον κίνδυνο.

8 Διαστρωµάτωση κινδύνου Πέντε παράγοντες είναι δυνατόν να υπολογίσουν 90% της θνητότητας στις 30 ηµέρες Μεγάλη ηλικία Χαµηλή αρτηριακή πίεση Αυξηµένη καρδιακή συχνότητα Killip class Πρόσθιο έµφραγµα Παλαιό έµφραγµα Σωµατικό βάρος Χρόνος θεραπείας Διαβήτης Κάπνισµα Lee KL, et al. GUSTO-I Investigators.Circulation 1995; 91 :

συχνότητα Killip class Πρόσθιο έµφραγµα Παλαιό έµφραγµα Σωµατικό βάρος Χρόνος

9 Διαστρωµάτωση κινδύνου! Η καταγραφή της ροής των Χρήσιµα εργαλεία Blush grade στη στεφανιογραφία Υπερηχογραφικές Η µείωση της ανάσπασης του ST κατά 50% τα πρώτα min Η µικροαγγειακή αιµάτωση είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης τόσο για την θνητότητα όσο και για την βελτίωση της συσταλτικότητας της αριστεράς κοιλίας και την µείωση της εµφραγµατικής περιοχής. Χρήσιµα εργαλεία Blush grade στη στεφανιογραφία Υπερηχογραφικές Contrast τεχνικές. Η µείωση της ανάσπασης του ST κατά 50% τα πρώτα min Schroder R, et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24 : de Lemos JA, et al. Circulation 2000; 101 :

µικροαγγειακή αιµάτωση είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης τόσο για την θνητότητα όσο και για την βελτίωση της συσταλτικότητας της αριστεράς κοιλίας και

10 Παρακολούθηση- επιπλοκές! Όψιµες επιπλοκές Περικαρδίτιδα Θρόµβος της αριστεράς κοιλίας (14 ηµέρες-αεε) Θρομβόλυση! ή!!pci! 415%!ΑΕΕ! Μετεµφραγµατική στηθάγχη και ισχαιµία Όψιµες κοιλιακές ταχυκαρδίες

11 Παρακολούθηση-Θεραπεία! Σε περίπτωση µετεµφραγµατικής στηθάγχης, ισχαιµίας ή έµφραγµατος µετά από επιτυχή επαναιµάτωση πρέπει ακολουθεί νέος στεφανιογραφικός έλεγχος και ένα είναι απαρραίτητο επαναιµάτωση. Αγγειοπλαστική σε 2 ο χρόνο; Σύµφωνα µε τη θεωρεία του ανοικτού αγγείου η διάνοιξη του ένοχου αγγείου θα βελτιώσει το τελικό αποτέλεσµα ακόµα και αν είναι πλέον αργά για τη διάσωση µυοκαρδιακού ιστού. Σε παρακολούθηση άνω των 3 ετών : Επεµβατική επιτυχία Χωρίς βελτίωση για θάνατο, νέο έµφραγµα, καρδιακή ανεπάρκεια Σύµφωνα µε τη θεωρεία του ανοικτού αγγείου η διάνοιξη του ένοχου

12 επιπλοκές µακροπρόθεσµα. υποτροπιάζουσας ισχαιµίας τόσο βραχυπρόθεσµα ACUITI όσο και µακροπρόθεσµα. OASIS-5 ACUITI Προσπάθεια περιορισµού των αιµορραγιών enoxaparine/ii b-! enoxaparine/ii b-iiia ρύθµιση της δόσης σύµφωνα µε το βάρος! CRUSADE study : Circulation 2006!όπως!το!Fondaparinux!!!! Bivaluridin! HORIZONS-AMI AQUITI : NE JM Replace-2 : JAMA 2003 AQUITI : NE JM 2006 HORIZONS-AMI : NE JM 2008 OASIS 5 : Circulation 2006 Agostoni P : J. Am. Coll. Cardiovasc. Cardiol. Inter. 44, (2004)! 69,73-83(2007) Agostoni P : J. Am. Coll. Cardiol. 44, (2004)!

CRUSADE study : Circulation 2006!όπως!το!Fondaparinux!!!! Bivaluridin!

13 Παρακολούθηση-επιπλοκές! πρόγνωση. ΚΕ<30%. υποξαιµίας, ηλεκτρολυτικών διαταραχών. ) τονίζουν Αρρυθµίες που εµφανίζονται αργότερα έχουν µεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής και αιφνιδίου θανάτου καθώς το υπόστρωµα πλέον είναι διαφορετικό (re-entry) Behar S, et al. Int J Cardiol 1994; 45 : Γνωστές µεγάλες µελέτες απινιδωτών (MADIT I,II,SCD-HeFT) τονίζουν την ανάγκη εµφύτευσης τους σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς µε ΚΕ<30%. Moss AJ.New Engl J Med 1996; 335 : Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346 :

πλέον είναι διαφορετικό (re-entry) Behar S, et al. Int J Cardiol 1994; 45 :191 8.

14 Παρακολούθηση-επιπλοκές!

15 Παρακολούθηση-επιπλοκές!

16 Παρακολούθηση-επιπλοκές! Η θετική προγνωστική αξία των εκτάκτων πρώιµων συστολών σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς είναι 5-15%. Crawford MH, J Am Coll Cardiol 1999; 34 : ! Η παρουσία επηρεασµένης συσταλτικότητας της αριστεράς κοιλίας αυξάνει την προγνωστική αξία της έκτοπης κοιλιακής δραστηριότητας. Goldberger JJ. AHA/ACC Circulation 2008; 118 : Ασθενείς µε ΚΕ %, έκτοπη κοιλιακή δραστηριότητα και προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία στην ΗΦΕ έχουν όφελος από την εµφύτευση απινιδωτή. Buxton AE, N Engl J Med 1999; 341 : Zipes DP. Eur Heart J 2006; 27 : ! Holter ρυθµού µικρή προγνωστική αξία για αρρυθµίες- θέση στην ανάδειξη σιωπηράς ισχαιµίας TWA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Hohnloser SH. Lancet!

Ασθενείς µε ΚΕ 35-40 %, έκτοπη κοιλιακή δραστηριότητα και προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία στην ΗΦΕ έχουν όφελος από την εµφύτευση απινιδωτή. Buxton AE, N Engl J Med 1999; 341 : 1882 90. Zipes DP.

17 Παρακολούθηση! Η επηρεασµένη συσταλτικότητα και οι διαταραχές κινητικότητας της αριστεράς κοιλίας µετά από έµφραγµα οφείλεται σε µυοκαρδιακή νέκρωση σε µυοκάρδιο σε χειµερία νάρκη σε (stunning) αποπληξία της περιεµφραγµατικής περιοχής Και στις 3 περιπτώσεις µαζί. Η απλή περίπτωση stunning θα διορθωθεί σε 2 εβδοµάδες σε περίπτωση επιτυχούς επαναιµάτωσης. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές εκτίµησης της µυοκαρδιακής βιωσιµότητας, αλλά και πιθανής ισχαιµίας.

σε µυοκαρδιακή νέκρωση σε µυοκάρδιο σε χειµερία νάρκη σε (stunning) αποπληξία της περιεµφραγµατικής περιοχής Και

20 Παρακολούθηση-θεραπεία! Οι β αναστολείς θα πρέπει να χορηγούνται ισόβια σε ασθενείς µε ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου όπου δεν υπάρχει αντένδειξη Freemantle N, et al. BMJ 1999;318 : Αναστολείς ασβεστίου : η χρήση της βεραπαµίλης και της διλτιαζέµης έχει θέση µόνο στην περίπτωση που οι β αναστολείς είναι µη ανεκτοί ή υπάρχει αντένδειξη. Yusuf S, Held P, Furberg C. Am J Cardiol 1991; 67 : ! ACE ή βαλσαρτάνη σε ασθενείς µε ΚΕ <40%. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003; 349 :

Freemantle N, et al. BMJ 1999;318 : 1730 7.

21 Παρακολούθηση-δευτερογενής πρόληψη! Η διακοπή του καπνίσµατος θεωρείται το πιο αποτελεσµατικό βήµα δευτερογενούς πρόληψης. HbA1c < 6,5% Ολική χοληστερόλη 175 mg/dl 155 mg/dl LDL <100 mg/dl 80 mg/dl Ρύθµιση σωµατικού βάρους Ρύθµιση αρτηριακής πίεσης Κατάθλιψη βοήθεια από ειδικό.

22 Παρακολούθηση-δευτερογενής πρόληψη- αποκατάσταση! Σωµατική άσκηση Σηµαντική µείωση της ολικής θνητότητας κατά 27% και της καρδιακής κατά 31% Joliffe JA. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease Στόχος της σωµατικής άσκησης σε ασθενείς µε ιστορικό εµφράγµατος µυοκαρδίου Βελτίωση της λειτουργικής, ελεύθερης συµπτωµάτων, κατάστασης Βελτίωση της ποιότητας ζωής Πρόληψη νέων καρδιαγγειακών επεισοδίων Κατά την έναρξη ενός προγράµµατος άσκησης είναι δυνατόν να παρουσιασθούν επιπλοκές Ανάλογα τις ώρες άσκησης Το είδος της άσκησης

23 Παρακολούθηση-δευτερογενής πρόληψη-αποκατάσταση! Σωµατική άσκηση Διαστρωµάτωση κινδύνου ανάλογα το ΚΕ, το ιατρικό ιστορικό και τη λειτουργική ικανότητα. Σε αυξηµένου κινδύνου ασθενείς προτείνουµε δοκιµασία κοπώσεως. Τύπος άσκησης αυστηρά αεροβική άσκηση 50-80% της µεγίστης Παραδοσιακά προτείνεται άσκηση 1000 kcal την εβδοµάδα Μάλλον η άσκηση θα πρέπει να εξατοµικεύεται

24 Παρακολούθηση-δευτερογενής πρόληψη! δοκιµασία κοπώσεως σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς προ της εξόδου class I TIMI II επιβεβαιώνουν την προγνωστική αξία της δοκιµασίας κοπώσεως σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επαναιµάτωση Άλλες µελέτες δεν έχουν αποδείξει την αξία της δοκιµασίας κοπώσεως στην ικανότητα ανάδειξης των υψηλού κινδύνου ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επαναιµάτωση µε θροµβόλυση! Abboud L. J Intern Med 1994;236: Η ανάδειξη της λειτουργικής ικανότητας του στεφανιαίου ασθενή είναι χρήσιµο εργαλείο στην προσπάθεια σχεδίασης δευτερογενούς πρόληψης.

25 Προεγχειρητικός έλεγχος σε µη καρδιολογική επέµβαση

26 Προεγχειρητικός έλεγχος σε µη καρδιολογική επέµβαση!

27 Προεγχειρητικός καρδιολογικός έλεγχος σε µη καρδιολογική επέµβαση! Η θρόµβωση του stent Ο κίνδυνος περιεπεµβατικής θρόµβωσης είναι µεγαλύτερος τους 6 πρώτους µήνες µετά την εµφύτευση 4-7% των ασθενών µε DES θα υποβληθούν σε επέµβαση µη καρδιολογική το επόµενο έτος 8,7% MACE- κίνδυνο για θρόµβωση 1,73% Ένα είναι δυνατόν παραµένει η ασπιρίνη Μελέτες µε IIb-IIIa θετικά αποτελέσµατα ( έρευνα) Laith I. Alshawabkeh. HCS 2011

28 ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ ΒΙΒΛΙΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΘΕΜΑΤΑ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ ΒΙΒΛΙΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κεφάλαιο 1: ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΥΨΟΣ ΤΟΥ ΦΙΛΕ 1.1. Ύψος του φιλέ Κεφάλαιο 2: ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΕΣ ΑΠΑΓΟΡΕΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ 2.1. Παίκτης µε τεχνητό πόδι