ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ"

Αλκιππη Ανδρέου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΣΑΒΒΑΣ ΓΡΗΓΟΡΙΑΔΗΣ, MD, PhD, FICS Λέκτορας Νευροχειρουργικής Β Πανεπιστηµιακή Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Θ.

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Σύνδροµο Συµπίεσης Νωτιαίου Μυελού (ΣΣΝΜ) ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ Κάθε λειτουργική διαταραχή ή/και ιστοπαθολογική βλάβη του νωτιαίου µυελού

3 ΠΡΟΣΘΙΑ ΠΙΕΣΗ ΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΠΙΠΕΔΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΑΤΑΞΙΑ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΙΕΣΗ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΣΘΙΟΠΛΑΓΙΑ ΠΙΕΣΗ BROWN SEQUARD

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΣΝΜ ΟΡΘΟΚΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΧΕΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ - ΕΚΒΑΣΗΣ

5 ΑΙΤΙΑ ΣΣΝΜ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΝΜ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΣ

6 ΣΣΝΜ παρατηρείται στο 5% των ασθενών µε καρκίνο (περίπου ασθενείς / έτος) Συχνότερες πρωτοπαθείς εστίες Προστάτης Μαστός Πνεύµονας Στο 20% των ασθενών, το ΣΣΝΜ προηγείται της διάγνωσης του καρκίνου, ειδικά στους ασθενείς µε καρκίνο του πνεύµονα

7 Συχνότερη θέση σε σχέση µε το νωτιαίο σάκο: εξωσκληρίδια Λιγότερο συχνά: ενδοσκληρίδια-εξωµυελικά & ενδοµυελικά

8 Τα καρκινικά κύτταρα συνήθως φτάνουν στο σώµα του σπονδύλου: Μέσω της κυκλοφορίας (αρτηριακή εµβολή) Μέσω του πλέγµατος του Batson Επέκταση ενός παρασπονδυλικού όγκου µέσω του νευρικού τρήµατος είναι επίσης δυνατή, χωρίς να προσβάλλει το σπονδυλικό σώµα Σπάνια, µπορεί να γίνει µετάσταση απευθείας στον επισκληρίδιο χώρο

9 Λόγω της ανατοµικών χαρακτηριστικών και της αιµάτωσης οι µεταστάσεις είναι κατά σειρά πιο συχνές: α) Στο θωρακικό ΝΜ β) Οσφυική χώρα γ) Αυχενικό ΝΜ Η έναρξη των συµπτωµάτων µπορεί να είναι σταδιακή και βραδεία στην περίπτωση που ο όγκος αναπτύσσεται βραδέως, ή ταχεία όταν π.χ. επισυµβαίνει ένα κάταγµα σπονδύλου µε πιθανή µάλιστα µετατόπιση τµηµάτων του οστού ή του δίσκου εντός του σπονδυλικού σωλήνα

10 Η απότοκη ΣΝΜ προκαλεί αρχικά οίδηµα του ΝΜ (αναστρέψιµο), το οποίο όµως ακολουθείται από αγγειακή απόφραξη (µη αναστρέψιµη) Ο πόνος στη ράχη είναι το αρχικό σύµπτωµα σε περισσότερο από το 80% των ασθενών Η µυική αδυναµία παρουσιάζεται στο 35-75% των ασθενών κατά τη στιγµή της διάγνωσης, µε τους µισούς από τους ασθενείς αυτούς να µην µπορούν να περπατήσουν

11 Η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάγνωση είναι ο σηµαντικότερος προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά τη νευρολογική έκβαση των ασθενών αυτών Τη χειρότερη πρόγνωση έχουν οι ασθενείς οι οποίοι δεν µπορούν να περπατήσουν και εκείνοι που έχουν χάσει τον έλεγχο των σφιγκτήρων Η επείγουσα εκτίµηση και διερεύνηση του πρωτοεµφανιζόµενου άλγους στη ράχη ή και οποιουδήποτε νευρολογικού συµπτώµατος είναι µεγίστης σηµασίας στους ασθενείς µε καρκίνο

12 Διάγνωση Ο έλεγχος µε MRI ολόκληρης της ΣΣ είναι η αρχική εξέταση εκλογής, µε ειδικότητα και ευαισθησία πάνω από 93% Το 1/3 των ασθενών παρουσιάζουν πολυεστιακή ΣΝΜ κατά την αρχική διάγνωση

13 Θεραπεία Η θεραπεία µε µεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να ξεκινάει άµεσα στους ασθενείς µε νευρολογική δυσλειτουργία καθώς µπορεί να ελαττώσει το οίδηµα του ΝΜ και να διατηρήσει την λειτουργικότητά του µέχρι να εφαρµοστεί η κατάλληλη θεραπεία. Η κατάλληλη δόση, η κατάλληλη οδός καθώς και το σχήµα χορήγησης, παραµένουν αδιευκρίνιστα. Σε επίπεδο ιατρικής πρακτικής, χορηγούµε µεγάλες δόσεις δεξαµεθαζόνης (48mg την ηµέρα, σε 3-4 δόσεις ) ή µεθυλπρεδνιζολόνης (10-20 mg/kg, 1 ή 2 φορές την ηµέρα, ή σε συνεχή IV έγχυση).

14 Σε κάθε περίπτωση σηµασία έχει ότι η χορήγηση των στεροειδών πρέπει γρήγορα να ακολουθηθεί από την τελική θεραπεία (ακτινοθεραπεία ή χειρουργική) όσο το δυνατόν γρηγορότερα Μια µεγάλη τυχαιοποιηµένη µελέτη (Patchell et al., Lancet, 2005) έδειξε καλύτερα αποτελέσµατα µε χειρουργική αποσυµπίεση πριν από την ακτινοθεραπεία, όσον αφορά την κινητικότητα, την ακράτεια και την επιβίωση σε ασθενείς µε µονήρη ακτινοάντοχη µετάσταση

15 Ασθενείς µε υποτροπιάζον ΣΣΝΜ, µε συµπτώµατα που έχουν διάρκεια πάνω από 48 ώρες, µε πολλαπλές εστίες, µε βλάβες στην ιππουρίδα, µε ακτινευαίσθητους όγκους, µε συµπτωµατικές βλάβες στον εγκέφαλο και µε µεγάλο χειρουργικό κίνδυνο εξαιρέθηκαν από την µελέτη. Δυστυχώς, αυτό σηµαίνει ότι ένα µεγάλο ποσοστό ασθενών µε ΣΣΝΜ βρίσκονται εκτός µελέτης. Έτσι, η απόφαση για το αν θα κάνουµε Α/Θ ή χειρουργείο παραµένει κυρίως κλινική

16 Η νευροχειρουργική παρέµβαση πριν από την Α/Θ ενδείκνυται: Σε ασθενείς µε ταχέως εξελισσόµενο νευρολογικό έλλειµµα ειδικά όταν προκαλείται ενδοκαναλική οστική πίεση (οστικό τεµάχιο από το σώµα του σπονδύλου) και όχι από µαλακό ιστό Σε ασθενείς µε αστάθεια της σπονδυλικής στήλης (η οποία κλινικά εκδηλώνεται µε την εµφάνιση άλγους κατά την αλλαγή της στάσης του κορµού)

17 Η Α/Θ ακολουθεί τη χειρουργική εξαίρεση ή εφαρµόζεται σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέµβαση. Αν και δεν υπάρχουν τυχαιοποιηµένες µελέτες που να συγκρίνουν την Α/Θ µε placebo, φαίνεται ότι η Α/Θ ωφελεί τους περισσότερους ασθενείς βελτιώνοντας τον πόνο και τη λειτουργική ικανότητα. Νέες µάλιστα τεχνικές Α/Θ (Ιmage-guided Ιntensity- Μodulated Radio-Τherapy) επιτρέπουν τη χορήγηση µεγαλύτερων δόσεων µε µεγαλύτερη ακρίβεια στον όγκο, και κατά συνέπεια µε λιγότερη έκθεση του ΝΜ και φαίνεται ότι παρέχουν µεγάλης διάρκειας τοπικό έλεγχο της νόσου και βελτίωση των συµπτωµάτων µε µικρή τοξικότητα.

18 Πρόληψη Με δεδοµένες τις σοβαρές συνέπειες του ΣΣΝΜ, είναι λογικό ότι η πρόληψη είναι σηµαντική Τα διφωσφονικά φαίνεται ότι ελαττώνουν τη συχνότητα των οστικών µεταστάσεων και των καταγµάτων, όχι όµως και τη συνολική συχνότητα του ΣΣΝΜ, αν και µια µετα-ανάλυση έδωσε ενδείξεις για τάση ελάττωσης και της συχνότητας του ΣΣΝΜ Η δράση του Ca και της βιταµίνης D παραµένει αδιερεύνητη, αν και η χορήγησή τους αποτελεί κοινή πρακτική

19 Για να αποφασίσει κάποιος το θεραπευτικό σχήµα, µια καλή πρόταση είναι αυτή του Bilsky η οποία εξετάζει 4 παράγοντες: 1. Το νευρολογικό status 2. Tη φύση του όγκου 3. Τη µηχανική κατάσταση της ΣΣ 4. Τη γενική κατάσταση του ασθενούς (κλίµακα Karnofsky, πρόγνωση και συµπαροµαρτούσες νόσοι) Από νευρολογικής απόψεως, η µεγάλου βαθµού πίεση του ΝΜ, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ακτινοάντοχους όγκους, αποτελεί απόλυτη ένδειξη για νευροχειρουργική αποσυµπίεση και εξαίρεση του όγκου. Όταν το ΣΣΝΜ δεν είναι σηµαντικό, µπορεί κάποιος να σκεφτεί την Α/Θ.

20 Αν η ΣΣ είναι ασταθής, η χειρουργική επέµβαση είναι απαραίτητη Τα εκρηκτικά ή συµπιεστικά κατάγµατα µπορούν να αντιµετωπιστούν µε κυφοπλαστική Η µεγάλη αστάθεια θα χρειαστεί σταθεροποίηση Οι ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για επέµβαση ή στους οποίους υπάρχει εκτεταµένη µεταστατική νόσος, θα πρέπει µάλλον να αντιµετωπίζονται µε κλασική Α/Θ µόνο Σε ασθενείς µε καλή κλίµακα Karnofsky και περιορισµένη µεταστατική νόσο, η χειρουργική επέµβαση θα πρέπει να είναι η πώτη µας επιλογή

21 Ενδονωτιαίες µεταστάσεις Οι ενδονωτιαίες µεταστάσεις είναι πολύ λιγότερο συχνές, προσβάλλοντας κάτω από το 1% των ασθενών µε καρκίνο Σε σύγκριση µε τις κλασικές εξωσκληρίδιες µεταστάσεις, αυτές προτιµούν κυρίως την ΑΜΣΣ και το µυελικό κώνο. Κατά κύριο λόγο, η πρωτοπαθής εστία τους είναι το µικροκυταρικό Ca του πνεύµονα.

22 Ενδονωτιαίες µεταστάσεις Οι περισσότεροι ασθενείς αντιµετωπίζονται µε κορτικοστεροειδή και συµβατική Α/Θ. Αν και η τακτική αυτή µπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή βελτίωση των ασθενών, η µέση επιβίωση δεν ξεπερνά τους 3 µήνες Σε επιλεγµένους ασθενείς, ιδιαίτερα σε εκείνους µε καλή κλίµακα Karnofsky, περιορισµένη µεταστατική νόσο και ακτινοάντοχες βλάβες, η χειρουργική εξαίρεση µπορεί να αποτελεί την θεραπευτική µας επιλογή Σε άλλους, η fractionated ακτινοχειρουργική µπορεί να είναι πιο αποτελεσµατική από την συµβατική Α/Θ

23 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Πρηνής ή καθιστή θέση Περιεγχειρητική χορήγηση κορτικοστεροειδών Διεγχειρητικά προκλητά δυναµικά Πεταλεκτοµία (κύφωση!) ΠΕΤΑΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (στα παιδιά)

24 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Διάνοιξη σκληράς µήνιγγας (µέση γραµµή) Διάνοιξη αραχνοειδούς Μυελοτοµή στη µέση γραµµή (για ενδοµυελικούς όγκους)

25 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Αναγνώριση των πόλων του όγκου Χειρουργική στρατηγική ανάλογη µε τον τύπο του όγκου CUSA - LASER - ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΟ Συρραφή αραχνοειδούς σκληράς µήνιγγας

26 Η µυελοπάθεια αποτελεί µια καταστροφική νευρολογική επιπλοκή του καρκίνου. Ο πόνος που προκαλεί, η παράλυση και η ακράτεια µπορούν να µετατρέψουν τον καρκινοπαθή από έναν λειτουργικό άνθρωπο, σε κάποιον που απ τη µία µέρα στην άλλη αναγκάζεται να περιοριστεί σε ένα κρεβάτι ή µια καρέκλα. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία µπορούν να ελαττώσουν τη βαρύτητα και να τροποποιήσουν τη φυσική πορεία αυτών των επιπλοκών και να βελτιώσουν τόσο την επιβίωση, όσο και την ποιότητα ζωής Η λεπτοµερής νευρολογική εκτίµηση των ασθενών είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη θεραπεία

27 Καλό καλοκαίρι!!!

Σχετικά έγγραφα

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Με βάση το στόχο της εργασίας που ήταν να εντοπιστούν και να παρουσιαστούν οι ποσοτικές (διαφορές βαθµολογικής απόδοσης) και οι ποιοτικές διαφορές (που αφορούν στην