ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ - ΕΛΛΑΔΑ

Transcript

1 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ - ΕΛΛΑΔΑ ΑΙΤΗΣΗ ΤΕΛΙΚΗΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ (ΑΠΟΠΛΗΡΩΜΗΣ)

2 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΔΟΧΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΦΟΡΕΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΔΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ Τ.Κ. - ΠΟΛΗ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΑΞ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΑΦΜ και ΔΟΥ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ Τραπεζικός λογ/σμός: Επωνυμία Tράπεζας: Υποκατάστημα: Οδός / Αριθμός / Τ.Κ.: Πόλη : ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΡΙΣΗΣ, ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΑΙ ΛΗΞΗΣ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΣΧΕΔΙΟΥ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΚΡΙΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΚΡΙΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΣΧΕΔΙΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΣΧΕΔΙΟΥ

3 4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΠΡΟΫΠΟ- ΛΟΓΙΣΜΟΣ σε ποσό (1) = ( ) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΕΤΠ σε ποσό (2) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης σε ποσό (3) Εκχωρηθέν εισόδημα (4) Άλλη συμμετοχή (5) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΕΤΠ σε ποσοστό (μέχρι 75%) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης σε ποσοστό (μέχρι 25%) Εκχωρηθέν εισόδημα Άλλη συμμετοχή 100% 5. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΣΥΝΟΛΙΚΕΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙ ΗΘΕΙΣΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ σε ποσό (1) ΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΕΤΠ (με βάση το εγκεκριμένο ποσοστό συμμετοχής) σε ποσό (2) = (1) Χ (5) ΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης (με βάση το εγκεκριμένο ποσοστό συμμετοχής) σε ποσό (3) = (1) x (6) Εκχωρηθέν εισόδημα (4) Άλλη συμμετοχή (5) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΕΤΠ σε ποσοστό (μέχρι 75%) (5) ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης σε ποσοστό (μέχρι 25%) (6) Εκχωρηθέν εισόδημα (7) Άλλη συμμετοχή (8) 100% Σημείωση: Σε περίπτωση που οι συνολικές πραγματοποιηθείσες δαπάνες υπερβαίνουν τον εγκεκριμένο προϋπολογισμό του Σχεδίου, η αιτούμενη συμμετοχή του Ε.Τ.Π. και του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης δεν μπορεί να υπερβεί την συμμετοχή τους όπως αυτή ορίζεται στην σχετική Απόφαση Έγκρισης του Σχεδίου.

4 6. ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (περίπου 10 γραμμές) 7. ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (Όπως περιγράφονται στην Αίτηση Χρηματοδότησης της πρότασης που εγκρίθηκε) 8. ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (Όπως περιγράφονται στην Αναμορφωμένη Αίτηση Χρηματοδότησης της πρότασης που εγκρίθηκε και σύμφωνα με την Απόφαση Έγκρισης του Σχεδίου) 9. ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ Αρχικό Τελικό Σχολιασμός 10. ΣΤΟΧΟΙ ΠΟΥ ΕΠΙΤΕΥΧΘΗΚΑΝ (Περιγράψτε αναλυτικά τους στόχους που επιτεύχθηκαν,) 11. ΕΠΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΙ ( δώστε πληροφορίες σχετικά και συγκριτικά με τους ποσοτικούς δείκτες της αναμορφωμένης αίτησης). 12. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (Περιγράψτε τον τρόπο με τον οποίο παρακολουθήσατε την υλοποίηση του σχεδίου, συμπεριλαμβανόμενου του συστήματος τήρησης επιστημονικών, οικονομικών στοιχείων) 13. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΤΗΚΑΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ (Περιγράψτε τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν. Ποια αντιμετωπίστηκαν και πως και ποια δεν αντιμετωπίστηκαν) 14. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ (Περιγράψτε τη διαδικασία αξιολόγησης που ακολουθήσατε. Σε Παράρτημα παρακαλούμε να επισυνάψετε αντίγραφα μόνο των εκθέσεων εξωτερικής αξιολόγησης) 15. ΠΡΟΒΟΛΗ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ (Περιγράψτε τις ενέργειες που ακολουθήσατε για την προβολή της συγχρηματοδότησης από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή και το Υπουργείο Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης. Σε Παράρτημα παρακαλούμε να επισυνάψετε αντίγραφα όλων των δημοσιευμάτων, άρθρων, αφισών, φωτογραφιών κλπ.)

5 16. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (Παρακαλούμε να συμπληρώσετε με ιδιαίτερη προσοχή τους πίνακες που ακολουθούν)

6 ΕΠΙΛΕΞΙΜΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΣΧΕΔΙΟΥ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΑΠΑΝΗΣ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΑΡΧΙΚΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΑ Α. Δαπάνες προσωπικού Β. Οδοιπορικά και έξοδα διαβίωσης εκτός έδρας C. Εξοπλισμός D. Ακίνητα E. Αναλώσιμα είδη, προμήθειες και γενικές υπηρεσίες F. Συμβάσεις υπεργολαβίας (έως 40% των συνολικών άμεσων δαπανών) G. Δαπάνες που απορρέουν άμεσα από τους όρους της κοινοτικής συγχρηματοδότησης Η. Δαπάνες εμπειρογνωμόνων Ι. Ειδικές δαπάνες σχετικές με τις ομάδες στόχου J. ΑΜΕΣΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ (Α+Β+C+D+E+F+G+H+I) K. Έμμεσες δαπάνες (μέγιστο 20% των συνολικών άμεσων δαπανών) L. ΑΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΕΜΜΕΣΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ (J+K) M. Δαπάνες καλυπτόμενες από εκχωρηθέν εισόδημα

7 Ν. ΓΕΝΙΚΟ (J+K)

8 ΕΣΟΔΑ ΣΧΕΔΙΟΥ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΣΟΔΩΝ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΣΟΔΑ ΑΡΧΙΚΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΑ Ο. Πόροι (εισόδημα) από το σχέδιο P. Οικονομική συμμετοχή των Εταίρων Q. Οικονομική συμμετοχή άλλων φορέων / Αρχών R. Συμμετοχή Υπουργείου Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης S. Κοινοτική συμμετοχή Ευρωπαϊκό Ταμείο Προσφύγων T. Ίδιοι πόροι U. ΜΕΡΙΚΟ (O+P+Q+R+S+T) V. Έσοδα από εκχωρηθέν εισόδημα W. ΓΕΝΙΚΟ (U+V)

9 ΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΔΑΠΑΝΩΝ

10

11 Α. ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ Α 1 Α/ Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΔΟΣ -ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ (π.χ. απόδειξη μισθοδοσίας Απριλίου) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΦΟΡΕΑ ΜΙΚΤΗΣ ΑΜΟΙΒΗΣ ΦΟΡΟ Σ (..) % ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΧΑΡΤΟ ΣΗΜΟ (..) % ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΙΣΦΟΡΕΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ ΚΑΘΑΡΟ ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚ Η ΕΙΣΦΟΡΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ

12 Β. ΟΔΟΙΠΟΡΙΚΑ ΚΑΙ ΕΞΟΔΑ ΔΙΑΒΙΩΣΗΣ ΕΚΤΟΣ ΕΔΡΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ Β1 ΔΑΠΑΝΕΣ ΤΑΞΙΔΙΩΝ Α/ Α 1 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΤΑΞΙΔΕΨΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΤΑΞΙΔΕΨΕ ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ (π.χ. ταξιδιωτικό γραφείο..) ΕΙΔΟΣ ΔΑΠΑΝΗΣ (π.χ. αεροπορικό εισιτήριο, εισιτήριο λεωφορείου κλπ.) ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΥ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ (από - έως) ΑΝΑΓΡΑΦ ΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ

13 ΠΙΝΑΚΑΣ Β2 ΔΑΠΑΝΕΣ ΕΚΤΟΣ ΕΔΡΑΣ Α/Α 1 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΤΑΞΙΔΕΨΕ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΤΑΞΙΔΕΨΕ ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ (από - έως) ΗΜΕΡΕΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ Το ποσό χρέωσης στο σχέδιο δεν θα πρέπει να υπερβαίνει το σύνολο των ημερών παραμονής επί του ποσού της ημερήσιας αποζημίωσης

14 C. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

15 D. ΑΚΙΝΗΤΑ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

16 Ε. ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΕΙΔΗ, ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

17 F. ΣΥΜΒΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΓΟΛΑΒΙΑΣ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

18 G. ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΟΥ ΑΠΟΡΡΕΟΥΝ ΑΜΕΣΑ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΡΟΥΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

19 H. ΔΑΠΑΝΕΣ ΕΜΠΕΙΡΟΓΝΩΜΟΝΩΝ Α/ Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΔΟΣ -ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΦΟΡΕΑ ΜΙΚΤΗΣ ΑΜΟΙΒΗΣ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚ Η ΕΙΣΦΟΡΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ 3 ΦΟΡΟ Σ (..) % ΧΑΡΤΟ ΣΗΜΟ (..) % ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΙΣΦΟΡΕΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ

20 I. ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΟΜΑΔΕΣ ΣΤΟΧΟΥ Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

21 Κ. ΕΜΜΕΣΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ 4 Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΝΑΓΡΑΦΟΜΕΝΗ ΑΞΙΑ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Το σύνολο των έμμεσων δαπανών δεν μπορεί να ξεπερνάει το 20% του συνόλου των άμεσων δαπανών

22 Α/ Α ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΔΟΣ -ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΑΠΑΝΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΦΟΡΕΑ ΜΙΚΤΗΣ ΑΜΟΙΒΗΣ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚ Η ΕΙΣΦΟΡΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ ΠΟΣΟ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ 5 ΦΟΡΟ Σ (..) % ΧΑΡΤΟ ΣΗΜΟ (..) % ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΙΣΦΟΡΕΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ

23 ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Ο/Η υπογεγραμμένος/η (ονοματεπώνυμο του οικονομικά υπεύθυνου του φορέα) πιστοποιώ δια της παρούσας εξ ονόματος (επωνυμία του φορέα ή της εταιρικής σχέσης των φορέων της πρότασης) την ακρίβεια των πληροφοριών για τα οικονομικά στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση. (υπογραφή) (Σφραγίδα) (τόπος) (ημερομηνία)

24 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο/Η υπογεγραμμένος/η (ονοματεπώνυμο του εξουσιοδοτουμένου εκπροσώπου του φορέα) δηλώνω δια της παρούσας εξ ονόματος (επωνυμία του φορέα ή της εταιρικής σχέσης των φορέων της πρότασης) ότι όλες οι πληροφορίες που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθείς και ότι τηρήθηκαν οι κανόνες εφαρμογής του Ευρωπαϊκού Ταμείου Προσφύγων. (υπογραφή) (Σφραγίδα) (τόπος) (ημερομηνία)