ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1

2 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Tevagrastim 30 MIU/0,5 ml ενέσιμο διάλυμα ή διάλυμα για έγχυση 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε ml ενέσιμου διαλύματος ή διαλύματος για έγχυση περιέχει 60 εκατομμύρια διεθνείς μονάδες [MIU] (600 µg) φιλγραστίμης. Κάθε προγεμισμένη σύριγγα περιέχει 30 MIU (300 µg) φιλγραστίμης σε 0,5 ml ενέσιμου διαλύματος ή διαλύματος για έγχυση. Η φιλγραστίμη (ανασυνδυασμένος μεθειόνυλο ανθρώπινος παράγοντας διέγερσης αποικιών των κοκκιοκυττάρων) παράγεται σε Escherichia coli K802 από τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA. Έκδοχο με γνωστές δράσεις Κάθε ml διαλύματος περιέχει 50 mg σορβιτόλης. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ενέσιμο διάλυμα ή διάλυμα για έγχυση Διαυγές, άχρωμο διάλυμα. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Tevagrastim ενδείκνυται για τη μείωση της διάρκειας της ουδετεροπενίας και της συχνότητας της εμπύρετης ουδετεροπενίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καθιερωμένη κυτταροτοξική χημειοθεραπεία για κακοήθη νόσο (με εξαίρεση τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία και τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα) και για τη μείωση της διάρκειας της ουδετεροπενίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μυελοαφανιστική θεραπεία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών και που θεωρούνται ότι αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο παρατεταμένης σοβαρής ουδετεροπενίας. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της φιλγραστίμης είναι όμοιες σε ενήλικες και παιδιά που λαμβάνουν κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Το Tevagrastim ενδείκνυται για την κινητοποίηση των προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος (PBPC). Σε ασθενείς, παιδιά ή ενήλικες, με σοβαρή συγγενή, κυκλική ή ιδιοπαθή ουδετεροπενία με απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων (ANC) της τάξης του 0,5 x 10 9 /l και ιστορικό σοβαρών ή υποτροπιάζουσων λοιμώξεων, ενδείκνυται η μακροχρόνια χορήγηση του Tevagrastim για την αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων και τη μείωση της συχνότητας και διάρκειας των συμβαμάτων που σχετίζονται με λοίμωξη. Το Tevagrastim ενδείκνυται για τη θεραπεία της επιμένουσας ουδετεροπενίας (ANC μικρότερος ή ίσος με 1,0 x 10 9 /l) σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη από HIV για τη μείωση του κινδύνου βακτηριακών λοιμώξεων όταν άλλες επιλογές για την αντιμετώπιση της ουδετεροπενίας είναι ακατάλληλες. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης 2

3 Ειδικές απαιτήσεις Η θεραπεία με τη φιλγραστίμη πρέπει να χορηγείται μόνο σε συνεργασία με ογκολογικό κέντρο που έχει εμπειρία στη θεραπεία και αιματολογία όσον αφορά τον παράγοντα διέγερσης αποικιών των κοκκιοκυττάρων (G-CSF) καθώς και τις απαραίτητες διαγνωστικές εγκαταστάσεις. Οι διαδικασίες κινητοποίησης και αφαίρεσης πρέπει να πραγματοποιούνται σε συνεργασία με ογκολογικόαιματολογικό κέντρο με αποδεκτή εμπειρία σε αυτόν τον τομέα και όπου η παρακολούθηση των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων μπορεί να γίνει με ορθό τρόπο. Καθιερωμένη κυτταροτοξική χημειοθεραπεία Η συνιστώμενη δόση φιλγραστίμης είναι 0,5 MIU (5 μg)/kg/ημέρα. Η πρώτη δόση φιλγραστίμης δεν πρέπει να χορηγείται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών μετά την κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Η φιλγραστίμη μπορεί να χορηγηθεί ως ημερήσια υποδόρια ένεση ή ως ημερήσια ενδοφλέβια έγχυση αραιωμένη σε διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5%) για έγχυση διάρκειας 30 λεπτών (βλ. παράγραφο 6.6 για οδηγίες αραίωσης). Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι προτιμητέα η υποδόρια οδός. Υπάρχει κάποια απόδειξη από μελέτη χορήγησης εφάπαξ δόσης ότι η ενδοφλέβια δοσολογία ενδεχομένως να μειώνει τη διάρκεια της επίδρασης. Δεν είναι σαφής η κλινική σχέση αυτού του ευρήματος σε χορήγηση πολλαπλών δόσεων. Η επιλογή της οδού χορήγησης πρέπει να εξαρτάται από την ατομική κλινική περίσταση. Σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές χρησιμοποιήθηκε υποδόρια δόση 23 MIU (230 μg)/m 2 /ημέρα (4,0 έως 8,4 μg/kg/ημέρα). Η ημερήσια δοσολογία με φιλγραστίμη πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να γίνει υπέρβαση του αναμενόμενου ναδίρ ουδετερόφιλων και επαναφορά του αριθμού ουδετερόφιλων στο φυσιολογικό εύρος. Μετά την καθιερωμένη χημειοθεραπεία για συμπαγείς όγκους, λεμφώματα και λεμφοειδείς λευχαιμίες, αναμένεται ότι η διάρκεια της θεραπείας που απαιτείται για την εκπλήρωση αυτών των κριτηρίων θα είναι έως 14 ημέρες. Μετά από θεραπεία επαγωγής και σταθεροποίησης για οξεία μυελογενή λευχαιμία, η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να είναι σημαντικά μεγαλύτερη (έως 38 ημέρες) ανάλογα με τον τύπο, τη δόση και το πρόγραμμα της κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας που εφαρμόζεται. Σε ασθενείς που λαμβάνουν κυτταροτοξική χημειοθεραπεία, εμφανίζεται συνήθως μια παροδική αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων 1 έως 2 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με φιλγραστίμη. Ωστόσο, για να υπάρχει συνεχής θεραπευτική ανταπόκριση, η θεραπεία με φιλγραστίμη δεν πρέπει να διακόπτεται πριν να γίνει υπέρβαση του αναμενόμενου ναδίρ ουδετερόφιλων και επαναφορά του αριθμού ουδετερόφιλων στο φυσιολογικό εύρος. Δεν συνιστάται πρώιμη διακοπή της θεραπείας με φιλγραστίμη πριν επιτευχθεί το αναμενόμενο ναδίρ των ουδετερόφιλων. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μυελοαφανιστική θεραπεία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών Η συνιστώμενη δόση έναρξης φιλγραστίμης είναι 1,0 MIU (10 μg)/kg/ημέρα και χορηγείται ως ενδοφλέβια έγχυση 30 λεπτών ή 24 ωρών ή συνεχής 24ωρη υποδόρια έγχυση 1,0 MIU (10 μg)/kg/ημέρα. Η φιλγραστίμη πρέπει να αραιώνεται σε 20 ml διαλύματος γλυκόζης για έγχυση 50 mg/ml (5%) (βλ. παράγραφο 6.6 για οδηγίες αραίωσης). Η πρώτη δόση φιλγραστίμης δεν πρέπει να χορηγείται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών μετά την κυτταροτοξική χημειοθεραπεία και εντός 24 ωρών από την έγχυση μυελού των οστών. Μετά την υπέρβαση του ναδίρ των ουδετερόφιλων, η ημερήσια δόση φιλγραστίμης πρέπει να τιτλοποιείται έναντι της απόκρισης ουδετερόφιλων ως ακολούθως: 3

4 Αριθμός ουδετερόφιλων Ρύθμιση της δόσης φιλγραστίμης > 1,0 x 10 9 /l για 3 συνεχείς ημέρες Μείωση σε 0,5 MIU (5 µg)/kg/ημέρα Τότε, εάν ο ANC παραμείνει > 1,0 x 10 9 /l για 3 Διακοπή της φιλγραστίμης ακόμη συνεχείς ημέρες Εάν ο ANC μειωθεί σε < 1,0 x 10 9 /l κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας, η δόση της φιλγραστίμης πρέπει να αυξηθεί σταδιακά σύμφωνα με τα παραπάνω βήματα Για την κινητοποίηση των PBPC σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μυελοκατασταλτική ή μυελοαφανιστική θεραπεία μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων περιφερικού αίματος Η συνιστώμενη δόση φιλγραστίμης για κινητοποίηση των PBPC όταν χρησιμοποιείται μόνη της είναι 1,0 MIU (10 μg)/kg/ημέρα ως 24ωρη υποδόρια συνεχής έγχυση ή μία εφάπαξ ημερήσια υποδόρια ένεση για 5 έως 7 συνεχείς ημέρες. Για εγχύσεις, η φιλγραστίμη πρέπει να αραιώνεται σε 20 ml διαλύματος γλυκόζης για έγχυση 50 mg/ml (5%) (βλ. παράγραφο 6.6 για οδηγίες αραίωσης). Επιλογή του κατάλληλου χρόνου λευκαφαίρεσης: 1 ή 2 λευκαφαιρέσεις την 5η και 6η ημέρα είναι συχνά αρκετές. Υπό άλλες περιστάσεις, ενδεχομένως να χρειαστούν περισσότερες λευκαφαιρέσεις. Η δοσολογία φιλγραστίμης πρέπει να διατηρείται μέχρι και την τελευταία λευκαφαίρεση. Η συνιστώμενη δόση φιλγραστίμης για κινητοποίηση των PBPC μετά από μυελοκατασταλτική χημειοθεραπεία είναι 0,5 MIU (5 μg)/kg/ημέρα, η οποία χορηγείται καθημερινά με υποδόρια ένεση από την πρώτη ημέρα μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας μέχρι να γίνει υπέρβαση του αναμενόμενου ναδίρ των ουδετερόφιλων και επαναφορά του αριθμού ουδετερόφιλων στο φυσιολογικό εύρος. Η λευκαφαίρεση πρέπει να γίνεται στο χρονικό διάστημα όταν ο ANC αυξηθεί από < 0,5 x 10 9 /l σε > 5,0 x 10 9 /l. Στους ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε παρατεταμένη χημειοθεραπεία, μία λευκαφαίρεση είναι συχνά αρκετή. Υπό άλλες περιστάσεις, συνιστώνται περισσότερες λευκαφαιρέσεις. Για την κινητοποίηση των PBPC σε φυσιολογικούς δότες πριν την αλλογενή μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων περιφερικού αίματος Για κινητοποίηση PBPC σε φυσιολογικούς δότες, πρέπει να χορηγείται 1,0 MIU (10 μg)/kg/ημέρα φιλγραστίμης υποδόρια για 4 έως 5 συνεχείς ημέρες. Η λευκαφαίρεση πρέπει να αρχίσει την 5η ημέρα και να συνεχιστεί μέχρι την 6η ημέρα, εάν χρειάζεται για να συλλεχθούν 4 x 10 6 CD34 + κύτταρα /kg σωματικού βάρους λήπτη. Σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια ουδετεροπενία (SCN) Συγγενής ουδετεροπενία Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 1,2 MIU (12 μg)/kg/ημέρα υποδόρια ως μία εφάπαξ δόση ή σε διαιρεμένες δόσεις. Ιδιοπαθής ή κυκλική ουδετεροπενία Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 0,5 MIU (5 μg)/kg/ημέρα υποδόρια ως μία εφάπαξ δόση ή σε διαιρεμένες δόσεις. Ρύθμιση δόσης Η φιλγραστίμη πρέπει να χορηγείται καθημερινά με υποδόρια ένεση μέχρις ότου ο αριθμός ουδετερόφιλων φτάσει και μπορέσει να διατηρηθεί σε περισσότερο από 1,5 x 10 9 /l. Όταν ληφθεί απόκριση, πρέπει να καθοριστεί η ελάχιστη αποτελεσματική δόση διατήρησης αυτού του επιπέδου. Απαιτείται μακροχρόνια καθημερινή χορήγηση για να διατηρηθεί ένας επαρκής αριθμός ουδετερόφιλων. Μετά από μία έως δύο εβδομάδες θεραπείας, η αρχική δόση μπορεί να διπλασιαστεί ή να μειωθεί στο ήμισυ ανάλογα με την απόκριση του ασθενούς. Επακολούθως, η δόση μπορεί να ρυθμίζεται ατομικά κάθε 1 έως 2 εβδομάδες για να διατηρηθεί ο μέσος αριθμός ουδετερόφιλων μεταξύ 1,5 x 10 9 /l και 10 x 10 9 /l. Μπορεί να εξεταστεί ένα πιο γρήγορο πρόγραμμα σταδιακής αύξησης της δόσης σε ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρές λοιμώξεις. Σε κλινικές δοκιμές, το 97% των ασθενών που ανταποκρίθηκε είχε πλήρη απόκριση σε δόσεις 2,4 MIU (24 μg)/kg/ημέρα. Δεν έχει 4

5 αποδειχθεί η μακροχρόνια ασφάλεια χορήγησης της φιλγραστίμης άνω των 2,4 MIU (24 μg)/kg/ημέρα σε ασθενείς με SCN. Σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV Για αναστροφή της ουδετεροπενίας Η συνιστώμενη δόση έναρξης φιλγραστίμης είναι 0,1 MIU (1 μg)/kg/ημέρα και χορηγείται καθημερινά με υποδόρια ένεση με τιτλοποίηση έως 0,4 MIU (4 μg)/kg/ημέρα το μέγιστο μέχρι να επιτευχθεί και να διατηρηθεί ένας φυσιολογικός αριθμός ουδετερόφιλων (ANC > 2,0 x 10 9 /l). Σε κλινικές μελέτες, > 90% των ασθενών με απόκριση σε αυτές τις δόσεις σημείωσαν αναστροφή της ουδετεροπενίας σε 2 ημέρες ως διάμεση τιμή. Σε μικρό αριθμό ασθενών (< 10%), απαιτήθηκαν δόσεις έως 1,0 MIU (10 μg)/kg/ημέρα για να επιτευχθεί αναστροφή της ουδετεροπενίας. Για τη διατήρηση του φυσιολογικού αριθμού ουδετερόφιλων Όταν επιτευχθεί αναστροφή της ουδετεροπενίας, πρέπει να καθοριστεί η ελάχιστη αποτελεσματική δόση διατήρησης του φυσιολογικού αριθμού ουδετερόφιλων. Συνιστάται ρύθμιση της αρχικής δόσης σε δόση 30 MIU (300 μg)/ημέρα με υποδόρια ένεση κάθε δεύτερη ημέρα. Μπορεί να χρειαστεί και περαιτέρω ρύθμιση της δόσης, όπως καθοριστεί από τον ANC του ασθενούς για να διατηρηθεί ο αριθμός των ουδετερόφιλων σε > 2,0 x 10 9 /l. Σε κλινικές μελέτες, απαιτήθηκε δοσολογία 30 MIU (300 μg)/ημέρα 1 έως 7 ημέρες την εβδομάδα για να διατηρηθεί ο ANC > 2,0 x 10 9 /l, με διαμέση συχνότητα δόσης τις 3 ημέρες την εβδομάδα. Ενδεχομένως να απαιτείται μακροχρόνια χορήγηση για να διατηρηθεί ο ANC > 2,0 x 10 9 /l. Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι ασθενείς Στις κλινικές δοκιμές με φιλγραστίμη έχει συμπεριληφθεί ένας μικρός αριθμός ηλικιωμένων ασθενών, αλλά δεν έχουν γίνει ειδικές μελέτες σε αυτή την ομάδα και, ως εκ τούτου, δεν είναι δυνατόν να υποδειχθούν συγκεκριμένες δοσολογικές συστάσεις. Ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία Οι μελέτες με φιλγραστίμη σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία δείχνουν ότι εμφανίζει ένα παρεμφερές φαρμακοκινητικό και φαρμακοδυναμικό προφίλ με αυτό που παρατηρείται σε φυσιολογικά άτομα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν απαιτείται ρύθμιση της δόσης. Παιδιατρική χρήση σε περιπτώσεις SCN και καρκίνου Το εξηνταπέντε τοις εκατό των ασθενών που μελετήθηκαν στο πρόγραμμα της δοκιμής SCN είχαν ηλικία μικρότερη των 18 ετών. Η αποτελεσματικότητα της αγωγής ήταν σαφής για αυτή την ηλικιακή ομάδα, η οποία περιελάμβανε τους περισσότερους ασθενείς με συγγενή ουδετεροπενία. Δεν υπήρχαν διαφορές στα προφίλ ασφαλείας για τους παιδιατρικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για σοβαρή χρόνια ουδετεροπενία. Τα δεδομένα κλινικών μελετών σε παιδιατρικούς ασθενείς μαρτυρούν ότι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της φιλγραστίμης είναι όμοιες τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά που λαμβάνουν κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Οι δοσολογικές συστάσεις για παιδιατρικούς ασθενείς είναι οι ίδιες με αυτές για ενήλικες που λαμβάνουν μυελοκατασταλτική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση 5

6 Ειδικές προειδοποιήσεις Η φιλγραστίμη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αύξηση της δόσης κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας πέραν των καθιερωμένων δοσολογικών σχημάτων (βλ. παρακάτω). Η φιλγραστίμη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή συγγενή ουδετεροπενία (σύνδρομο Kostman) με κυτταρογενετικές ανωμαλίες (βλ. παρακάτω). Ειδικές προφυλάξεις για ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία Κακοήθης νεοπλασία των κυττάρων Ο παράγοντας διέγερσης αποικιών των κοκκιοκυττάρων μπορεί να ενισχύσει την ανάπτυξη μυελογενών κυττάρων in vitro και παρόμοιες επιδράσεις μπορεί επίσης να παρατηρηθούν σε ορισμένα μη-μυελογενή κύτταρα in vitro. Δεν έχουν τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα χορήγησης της φιλγραστίμης σε ασθενείς με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα ή χρόνια μυελογενή λευχαιμία. Ως εκ τούτου, η φιλγραστίμη δεν ενδείκνυται για χρήση σε αυτές τις παθήσεις. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται προκειμένου να γίνει διάκριση της διάγνωσης του μετασχηματισμού των βλαστών της χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας από την οξεία μυελογενή λευχαιμία. Λόγω των περιορισμένων δεδομένων ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε ασθενείς με δευτεροπαθή AML, η φιλγραστίμη πρέπει να χορηγείται με προσοχή. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της χορήγησης φιλγραστίμης σε ασθενείς με de novo AML ηλικίας < 55 ετών χωρίς κυτταρογενετικές ανωμαλίες [t(8;21), t(15;17) και inv(16)] δεν έχουν τεκμηριωθεί. Άλλες ειδικές προφυλάξεις Η παρακολούθηση της οστικής πυκνότητας ενδεχομένως να ενδείκνυται σε ασθενείς με υποκείμενη ασθένεια οστεοπορωτικών οστών, οι οποίοι υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία με φιλγραστίμη για περισσότερο από 6 μήνες. Σπάνιες πνευμονικές ανεπιθύμητες ενέργειες, και συγκεκριμένα διάμεση πνευμονία, έχουν αναφερθεί μετά τη χορήγηση G-CSF. Ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό πνευμονικών διηθήσεων ή πνευμονίας ενδεχομένως να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο. Η εμφάνιση πνευμονικών ενδείξεων, όπως βήχας, πυρετός και δύσπνοια, σε συνδυασμό με ακτινολογικές ενδείξεις πνευμονικών διηθήσεων και η επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας ενδέχεται να αποτελούν πρώιμες ενδείξεις Συνδρόμου Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ενηλίκων (ARDS). Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση της φιλγραστίμης και να δίδεται κατάλληλη αγωγή. Έχει αναφερθεί σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών έπειτα από χορήγηση G-CSF και το οποίο χαρακτηρίζεται από υπόταση, υπολευκωματιναιμία, οίδημα και αιμοσυγκέντρωση. Οι ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα συνδρόμου διαφυγής τριχοειδών θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να λαμβάνουν την καθιερωμένη συμπτωματική θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει την ανάγκη για εντατική φροντίδα (βλέπε παράγραφο 4.8). Ειδικές προφυλάξεις για καρκινοπαθείς Λευκοκυττάρωση Έχουν παρατηρηθεί αριθμοί λευκοκυττάρων 100 x 10 9 /l ή μεγαλύτεροι, σε λιγότερους από το 5% των ασθενών που έλαβαν φιλγραστίμη σε δόσεις άνω των 0,3 MIU/kg/ημέρα (3 μg/kg/ημέρα). Δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις που να αποδίδονται άμεσα σε αυτόν τον βαθμό λευκοκυττάρωσης. Ωστόσο, εν όψει των πιθανών κινδύνων που σχετίζονται με σοβαρή λευκοκυττάρωση, πρέπει να εξετάζεται τακτικά ο αριθμός λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με φιλγραστίμη. Εάν ο αριθμός λευκοκυττάρων υπερβεί το 50 x 10 9 /l μετά το αναμενόμενο 6

7 ναδίρ, πρέπει να διακόπτεται αμέσως η χορήγηση φιλγραστίμης. Ωστόσο, κατά την περίοδο χορήγησης της φιλγραστίμης για την κινητοποίηση των PBPC, πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση της φιλγραστίμης ή να μειώνεται η δόση, εάν ο αριθμός λευκοκυττάρων αυξηθεί σε > 70 x 10 9 /l. Κίνδυνοι που σχετίζονται με αυξημένες δόσεις χημειοθεραπείας Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη θεραπεία των ασθενών με χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων γιατί δεν έχει αποδειχθεί ότι επιφέρει βελτίωση του όγκου και οι εντατικοποιημένες δόσεις χημειοθεραπευτικών παραγόντων ενδεχομένως να οδηγήσουν σε αυξημένες τοξικότητες, συμπεριλαμβανομένων καρδιακών, πνευμονικών, νευρολογικών και δερματολογικών επιδράσεων (ανατρέξτε στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τους συγκεκριμένους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται). Η αγωγή με φιλγραστίμη από μόνη της δεν αποκλείει θρομβοπενία και αναιμία που οφείλονται σε μυελοκατασταλτική χημειοθεραπεία. Λόγω της πιθανότητας να χορηγηθούν υψηλότερες δόσεις χημειοθεραπείας (π.χ. πλήρεις δόσεις του συνταγογραφημένου προγράμματος), ο ασθενής ενδεχομένως να διατρέχει υψηλότερο κίνδυνο θρομβοπενίας και αναιμίας. Συνιστάται τακτική παρακολούθηση του αριθμού αιμοπεταλίων και του αιματοκρίτη. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή κατά την χορήγηση ενός ή συνδυασμού χημειοθεραπευτικών παραγόντων, οι οποίοι είναι γνωστό ότι προκαλούν σοβαρή θρομβοπενία. Έχει αποδειχτεί ότι η χρήση της φιλγραστίμης και των κινητοποιημένων PBPC μειώνει το βάθος και τη διάρκεια της θρομβοπενίας μετά από μυελοκατασταλτική ή μυελοαφανιστική χημειοθεραπεία. Άλλες ειδικές προφυλάξεις Δεν έχουν μελετηθεί οι επιδράσεις της φιλγραστίμης σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένα μυελογενή προγονικά κύτταρα. Η φιλγραστίμη δρα κυρίως σε πρόδρομα κύτταρα ουδετερόφιλων για να ασκήσει την επίδρασή της στην αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων. Επομένως, σε ασθενείς με μειωμένα πρόδρομα κύτταρα, η απόκριση των ουδετερόφιλων μπορεί να μειωθεί (όπως στην περίπτωση όσων υποβάλλονται σε παρατεταμένη ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία, ή όσων ο όγκος έχει διηθήσει το μυελό των οστών). Έχουν υπάρξει αναφορές νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GvHD) και μοιραίας έκβασης σε ασθενείς που έλαβαν G-CSF μετά από αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών (βλ. παράγραφο 5.1). Αυξημένη αιματοποιητική δραστηριότητα του μυελού των οστών σε απάντηση στη θεραπεία αυξητικού παράγοντα έχει συσχετιστεί με προσωρινά θετικά ευρήματα απεικόνισης οστών. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την ερμηνεία των αποτελεσμάτων απεικόνισης οστών. Ειδικές προφυλάξεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κινητοποίηση προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος Κινητοποίηση Δεν υπάρχουν προοπτικώς τυχαιοποιημένα συγκριτικά στοιχεία των δύο συνιστώμενων μεθόδων κινητοποίησης (η φιλγραστίμη από μόνη της ή σε συνδυασμό με μυελοκατασταλτική χημειοθεραπεία) εντός του ίδιου πληθυσμού ασθενών. Ο βαθμός απόκλισης μεταξύ μεμονωμένων ασθενών και εργαστηριακών προσδιορισμών των κυττάρων CD34 + υποδηλώνει ότι είναι δύσκολη η άμεση σύγκριση διαφορετικών μελετών. Γι αυτό είναι δύσκολο να υποδειχθεί η βέλτιστη μέθοδος. Η επιλογή της μεθόδου κινητοποίησης πρέπει να εξετάζεται σε σχέση με τους συνολικούς στόχους της θεραπείας για έναν μεμονωμένο ασθενή. Προηγούμενη έκθεση σε κυτταροτοξικούς παράγοντες Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη πολύ εκτεταμένη μυελοκατασταλτική θεραπεία ενδεχομένως να μην εμφανίσουν επαρκή κινητοποίηση των PBPC για την επίτευξη της συνιστώμενης ελάχιστης απόδοσης (2,0 x 10 6 CD34 + κύτταρα/kg) ή την επιτάχυνση της επαναφοράς των αιμοπεταλίων στον ίδιο βαθμό. 7

8 Ορισμένοι κυτταροτοξικοί παράγοντες εμφανίζουν ιδιαίτερες τοξικότητες στη συγκέντρωση των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων και ενδεχομένως να επιδρούν αρνητικά στην κινητοποίηση των προγονικών κυττάρων. Παράγοντες, όπως η μελφαλάνη, η καρμουστίνη (BCNU) και η καρβοπλατίνη, όταν χορηγούνται για παρατεταμένες περιόδους πριν γίνουν προσπάθειες κινητοποίησης των προγονικών κυττάρων, ενδεχομένως να μειώσουν την απόδοση των προγονικών κυττάρων. Ωστόσο, η χορήγηση της μελφαλάνης, της καρβοπλατίνης ή της BCNU ταυτόχρονα με την φιλγραστίμη έχει αποδειχτεί αποτελεσματική στην κινητοποίηση των προγονικών κυττάρων. Όταν εξετάζεται η μεταμόσχευση προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος, συνιστάται ο σχεδιασμός της διαδικασίας κινητοποίησης των βλαστοκυττάρων να γίνεται στα πρώτα στάδια της θεραπείας του ασθενούς. Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στον αριθμό των κινητοποιημένων προγονικών κυττάρων σε αυτούς τους ασθενείς πριν τη χορήγηση χημειοθεραπείας υψηλών δόσεων. Εάν οι αποδόσεις δεν είναι επαρκείς, όπως υπολογίζεται από τα παραπάνω κριτήρια, πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικές μορφές θεραπείας, οι οποίες δεν θα απαιτούν υποστήριξη προγονικών κυττάρων. Εκτίμηση των αποδόσεων των προγονικών κυττάρων Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στη μέθοδο ποσοτικοποίησης κατά την εκτίμηση του αριθμού των προγονικών κυττάρων που έχουν συγκεντρωθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με φιλγραστίμη. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης κυτταρομέτρησης της ροής των αριθμών κυττάρων CD34 + αλλάζουν ανάλογα με την ακριβή μεθοδολογία που χρησιμοποιείται και συνεπώς οι αριθμοί που συνιστώνται με βάση τις μελέτες σε άλλα εργαστήρια πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Η στατιστική ανάλυση της σχέσης μεταξύ του αριθμού των κυττάρων CD34 + που έχουν επανεγχυθεί και του ρυθμού επαναφοράς των αιμοπεταλίων μετά από χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων υποδεικνύει μια σύνθετη, αλλά συνεχή σχέση. Η σύσταση μιας ελάχιστης απόδοσης 2,0 x 10 6 CD34 + κυττάρων/kg βασίζεται σε δημοσιευμένη εμπειρία με αποτέλεσμα μια επαρκή αιματολογική αποκατάσταση. Οι αποδόσεις που υπερβαίνουν αυτή την ελάχιστη απόδοση φαίνεται να συσχετίζονται με πιο γρήγορη ανάνηψη, ενώ αυτές που υπολείπονται με πιο αργή ανάνηψη. Ειδικές προφυλάξεις σε φυσιολογικούς δότες που υποβάλλονται σε κινητοποίηση προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος Η κινητοποίηση των PBPC δεν παρέχει ένα άμεσο κλινικό όφελος στους φυσιολογικούς δότες και πρέπει να εξετάζεται μόνο για τους σκοπούς της αλλογενούς μεταμόσχευσης βλαστοκυττάρων. Η κινητοποίηση των PBPC πρέπει να εξετάζεται μόνο σε δότες που πληρούν τα φυσιολογικά κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια επιλεξιμότητας για δωρεά βλαστοκυττάρων. Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή σε αιματολογικές τιμές και λοιμώδεις νόσους. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της φιλγραστίμης δεν έχουν εκτιμηθεί σε φυσιολογικούς δότες < 16 ετών ή > 60 ετών. Παρατηρήθηκε παροδική θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100 x 10 9 /l) μετά από χορήγηση φιλγραστίμης και λευκαφαίρεσης στο 35% των ατόμων που μελετήθηκαν. Μεταξύ αυτών, αναφέρθηκαν δύο περιπτώσεις αιμοπεταλίων < 50 x 10 9 /l και αποδόθηκαν στη διαδικασία λευκαφαίρεσης. Εάν απαιτούνται περισσότερες από μία λευκαφαιρέσεις, πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στους δότες με αιμοπετάλια < 100 x 10 9 /l πριν τη λευκαφαίρεση. Γενικά, η αφαίρεση δεν πρέπει να πραγματοποιείται εάν τα αιμοπετάλια είναι < 75 x 10 9 /l. Η λευκαφαίρεση δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε δότες με διαταραχές πηκτικότητας ή με γνωστές διαταραχές αιμόστασης. Η χορήγηση φιλγραστίμης πρέπει να διακόπτεται ή να μειώνεται η δοσολογία, εάν ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξηθεί σε > 70 x 10 9 /l. 8

9 Οι δότες που λαμβάνουν G-CSF για την κινητοποίηση των PBPC πρέπει να παρακολουθούνται μέχρι οι αιματολογικοί δείκτες να γίνουν και πάλι φυσιολογικοί. Έχουν παρατηρηθεί παροδικές κυτταρογενετικές τροποποιήσεις σε φυσιολογικούς δότες μετά από χρήση του G-CSF. Δεν είναι γνωστή η σημασία αυτών των αλλαγών όσον αφορά την ανάπτυξη αιματολογικής κακοήθειας. Η μακροχρόνια παρακολούθηση της ασφάλειας των δοτών είναι συνεχιζόμενη. Δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί ο κίνδυνος ενίσχυσης ενός κακοήθους μυελοειδούς κλώνου. Συνιστάται η συστηματική καταγραφή και εντοπισμός των δοτών βλαστοκυττάρων από το κέντρο αφαίρεσης για τουλάχιστον 10 έτη ώστε να διασφαλιστεί η παρακολούθηση της μακροχρόνιας ασφάλειας. Συχνά, αλλά γενικά ασυμπτωματικά, περιστατικά σπληνομεγαλίας και πολύ σπάνιες περιπτώσεις ρήξης σπληνός έχουν αναφερθεί σε υγιείς δότες και ασθενείς μετά από χορήγηση των G-CSFs. Ορισμένες περιπτώσεις ρήξης σπληνός είχαν θανατηφόρα κατάληξη. Επομένως, το μέγεθος του σπληνός πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά (π.χ. κλινική εξέταση, υπέρηχος). Πρέπει να εξετάζεται η διάγνωση ρήξης σπληνός σε δότες ή/και ασθενείς που αναφέρουν πόνο στο πάνω αριστερό μέρος της κοιλιακής χώρας ή στο άκρο του ώμου. Σε φυσιολογικούς δότες, πνευμονικές ανεπιθύμητες ενέργειες (αιμόπτυση, πνευμονική αιμορραγία, πνευμονικές διηθήσεις, δύσπνοια και υποξία) έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια στην εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά. Στην περίπτωση πιθανολογούμενων ή επιβεβαιωμένων πνευμονικών ανεπιθύμητων ενεργειών, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διακοπή της θεραπείας με φιλγραστίμη και να χορηγείται κατάλληλη ιατρική φροντίδα. Ειδικές προφυλάξεις σε λήπτες αλλογενών PBPC κινητοποιημένων με φιλγραστίμη Πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν ότι οι ανοσολογικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ του αλλογενούς μοσχεύματος PBPC και του λήπτη ενδεχομένως να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο οξείας και χρόνιας αντίδρασης μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GvHD), όταν συγκρίνονται με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Ειδικές προφυλάξεις σε ασθενείς με SCN Αριθμοί κυττάρων αίματος Οι αριθμοί των αιμοπεταλίων πρέπει να παρακολουθούνται στενά, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των πρώτων λίγων εβδομάδων της θεραπείας με φιλγραστίμη. Πρέπει να δίδεται προσοχή στην ενδιάμεση διακοπή ή μείωση της δόσης της φιλγραστίμης σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει θρομβοπενία, π.χ. αιμοπετάλια που είναι συνεχώς < /mm 3. Συμβαίνουν και άλλες αλλαγές στα κύτταρα αίματος, όπως αναιμία και παροδικές αυξήσεις των μυελογενών προγονικών κυττάρων, οι οποίες απαιτούν στενή παρακολούθηση των αριθμών των κυττάρων. Μετασχηματισμός σε λευχαιμία ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στη διάγνωση σοβαρών χρόνιων ουδετεροπενιών ώστε να γίνεται διάκριση από άλλες αιματοποιητικές διαταραχές, όπως απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλασία και μυελογενής λευχαιμία. Πριν τη θεραπεία, πρέπει να γίνονται πλήρεις μετρήσεις κυττάρων αίματος με διαφορική μέτρηση και μέτρηση αιμοπεταλίων και αξιολόγηση της μορφολογίας και του καρυότυπου του μυελού των οστών. Η συχνότητα μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων (MDS) ή λευχαιμίας στους ασθενείς κλινικών δοκιμών που υποβάλλονται σε θεραπεία της SCN με φιλγραστίμη ήταν χαμηλή (περίπου 3%). Αυτή η παρατήρηση έγινε μόνο στους ασθενείς με συγγενή ουδετεροπενία. Τα MDS και οι λευχαιμίες είναι φυσικές επιπλοκές της ασθένειας και δεν είναι σαφής η σχέση τους με τη θεραπεία με φιλγραστίμη. Ένα επιμέρους σύνολο περίπου 12% των ασθενών που είχαν φυσιολογικές κυτταρογενετικές αξιολογήσεις στην πρώτη εξέταση (baseline) παρουσίασε επακολούθως ανωμαλίες, όπως μονοσομία 7, σε επαναληπτική αξιολόγηση ρουτίνας. Εάν οι ασθενείς με SCN αναπτύξουν κυτταρογενετικές 9

10 ανωμαλίες, πρέπει να σταθμιστούν προσεκτικά οι κίνδυνοι και τα οφέλη από τη συνέχιση της φιλγραστίμης. Η φιλγραστίμη πρέπει να διακοπεί, εάν εμφανιστούν MDS ή λευχαιμία. Δεν είναι προς το παρόν σαφές εάν η μακροχρόνια θεραπεία ασθενών με SCN θα προδιαθέσει τους ασθενείς για κυτταρογενετικές ανωμαλίες ή μετασχηματισμό σε μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα ή λευχαιμία. Συνιστάται να γίνονται στους ασθενείς μορφολογικές και κυτταρογενετικές εξετάσεις μυελού των οστών σε τακτά διαστήματα (περίπου κάθε 12 μήνες). Άλλες ειδικές προφυλάξεις Πρέπει να αποκλείονται οι αιτίες παροδικής ουδετεροπενίας, όπως οι ιικές λοιμώξεις. Η διόγκωση του σπληνός είναι άμεσο αποτέλεσμα της αγωγής με φιλγραστίμη. Έχει τεκμηριωθεί ότι το τριαντα-ένα τοις εκατό (31%) των ασθενών σε μελέτες είχε σπληνομεγαλία με ψηλαφητό σπλήνα. Παρατηρήθηκαν αυξήσεις στον όγκο, οι οποίες μετρήθηκαν ακτινογραφικά, στα πρώτα στάδια της αγωγής με φιλγραστίμη και είχαν τάση σταθεροποίησης. Διαπιστώθηκε ότι οι μειώσεις της δόσης επιβράδυναν ή διέκοψαν την πρόοδο της διόγκωσης του σπληνός και το 3% των ασθενών χρειάστηκαν σπληνεκτομή. Το μέγεθος του σπληνός πρέπει να αξιολογείται τακτικά. Η ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας πρέπει να είναι αρκετή για να εντοπιστούν μη φυσιολογικές αυξήσεις του όγκου του σπληνός. Σε μικρό αριθμό ασθενών παρατηρήθηκε αιματουρία/πρωτεϊνουρία. Πρέπει να γίνεται τακτική ανάλυση ούρων για την παρακολούθηση αυτού του συμβάματος. Δεν έχουν τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε νεογνά και ασθενείς με αυτοάνοση ουδετεροπενία. Ειδικές προφυλάξεις σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV Αριθμοί κυττάρων αίματος Ο ANC πρέπει να παρακολουθείται στενά, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των πρώτων λίγων εβδομάδων της θεραπείας με φιλγραστίμη. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να αποκριθούν πολύ γρήγορα και με σημαντική αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων στην αρχική δόση με φιλγραστίμη. Συνιστάται η καθημερινή μέτρηση του ANC για τις πρώτες 2 έως 3 ημέρες χορήγησης της φιλγραστίμης. Κατόπιν, συνιστάται να γίνεται μέτρηση του ANC τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα για τις δύο πρώτες εβδομάδες και, στη συνέχεια, μία φορά την εβδομάδα ή μία φορά κάθε δεύτερη εβδομάδα κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης. Στη διάρκεια των ενδιάμεσων δόσεων με 30 MIU (300 μg)/ημέρα φιλγραστίμης, μπορεί να παρουσιαστούν ευρείες διακυμάνσεις στον ANC του ασθενούς με την πάροδο του χρόνου. Για να καθοριστεί ο ουδός ή το ναδίρ του ANC ενός ασθενούς, συνιστάται να γίνεται λήψη των δειγμάτων αίματος αμέσως πριν οποιαδήποτε προγραμματισμένη δόση φιλγραστίμης. Κίνδυνοι που σχετίζονται με αυξημένες δόσεις μυελοκατασταλτικών φαρμακευτικών προϊόντων Η αγωγή με φιλγραστίμη από μόνη της δεν αποκλείει θρομβοπενία και αναιμία που οφείλονται σε μυελοκατασταλτικά φαρμακευτικά προϊόντα. Ως αποτέλεσμα της πιθανής χορήγησης υψηλότερων δόσεων ή μεγαλύτερου αριθμού αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων στη θεραπεία με φιλγραστίμη, ο ασθενής ενδεχομένως να αντιμετωπίσει υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρομβοπενίας και αναιμίας. Συνιστάται τακτική παρακολούθηση των αιματολογικών μετρήσεων (βλ. παραπάνω). Λοιμώξεις και κακοήθειες που προκαλούν μυελοκαταστολή Η ουδετεροπενία μπορεί να οφείλεται σε διηθητικές ευκαιριακές λοιμώξεις του μυελού των οστών, όπως σύμπλεγμα Mycobacterium avium ή κακοήθειες, όπως το λέμφωμα. Σε ασθενείς με γνωστές διηθητικές λοιμώξεις του μυελού των οστών ή κακοήθεια, εξετάστε την κατάλληλη θεραπεία για αγωγή της υποκείμενης νόσου επιπρόσθετα με τη χορήγηση της φιλγραστίμης για τη θεραπεία της ουδετεροπενίας. Δεν έχουν τεκμηριωθεί οι επιδράσεις της φιλγραστίμης στην ουδετεροπενία λόγω διηθητικής λοίμωξης του μυελού των οστών ή κακοήθειας. Ειδικές προφυλάξεις στη δρεπανοκυτταρική αναιμία 10

11 Έχουν αναφερθεί κρίσεις δρεπανοκυτταρικής αναμίας, οι οποίες είχαν θανατηφόρα κατάληξη σε ορισμένες περιπτώσεις, με τη χρήση της φιλγραστίμης σε άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία. Οι γιατροί πρέπει να δίδουν προσοχή όταν εξετάζουν τη χρήση της φιλγραστίμης σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία και μόνο μετά από προσεκτική αξιολόγηση των πιθανών κινδύνων και οφελών. Έκδοχα Το Tevagrastim περιέχει σορβιτόλη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη φρουκτόζη δεν πρέπει να χρησιμοποιούν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά προγεμισμένη σύριγγα, δηλ. ουσιαστικά «ελεύθερο νατρίου». 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Δεν έχει αποδειχθεί ρητά η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα χορήγησης της φιλγραστίμης την ίδια ημέρα με τη μυελοκατασταλτική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Λόγω της ευαισθησίας των ταχέως διαιρούμενων μυελογενών κυττάρων στη μυελοκατασταλτική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία, δε συνιστάται η χρήση της φιλγραστίμης κατά το χρονικό διάστημα από 24 ώρες πριν μέχρι 24 ώρες μετά τη χημειοθεραπεία. Προκαταρκτικά στοιχεία από μικρό αριθμό ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονη θεραπεία με φιλγραστίμη και 5-Φθοροουρακίλη αποδεικνύουν ότι η σοβαρότητα της ουδετεροπενίας μπορεί να επιδεινωθεί. Πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλους αιματοποιητικούς αυξητικούς παράγοντες και κυτοκίνες δεν έχουν διερευνηθεί σε κλινικές δοκιμές. Εφόσον το λίθιο προάγει την απελευθέρωση ουδετερόφιλων, είναι πιθανόν να ενισχύει την επίδραση της φιλγραστίμης. Εάν και αυτή η αλληλεπίδραση δεν έχει επισήμως διερευνηθεί, δεν υπάρχουν στοιχεία ότι μια τέτοιου τύπου αλληλεπίδραση είναι επιβλαβής. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Εγκυμοσύνη Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία από τη χρήση της φιλγραστίμης σε έγκυες γυναίκες. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία ότι έχει αποδειχθεί η δίοδος της φιλγραστίμης μέσω πλακούντα στις έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Ο ενδεχόμενος κίνδυνος για τον άνθρωπο είναι άγνωστος. Η φιλγραστίμη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εκτός εάν είναι σαφώς απαραίτητο. Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν η φιλγραστίμη εκκρίνεται στο ανθρώπινο μητρικό γάλα. Δεν έχει μελετηθεί η έκκριση της φιλγραστίμης στο γάλα σε ζώα. Στην απόφαση συνέχισης/διακοπής του θηλασμού ή συνέχισης/διακοπής της θεραπείας με φιλγραστίμη, πρέπει να ληφθούν υπόψη τα οφέλη του θηλασμού για το παιδί και τα οφέλη της θεραπείας με φιλγραστίμη για τη γυναίκα. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Η φιλγραστίμη έχει μικρή ή μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει κόπωση, συνιστάται προσοχή κατά την οδήγηση αυτοκινήτου ή το χειρισμό μηχανών. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Σύνοψη του προφίλ ασφαλείας Κατά τη διάρκεια των κλινικών μελετών, εκτέθηκαν στο Tevagrastim 541 καρκινοπαθείς ασθενείς και 11

12 188 υγιείς εθελοντές. Το προφίλ ασφαλείας του Tevagrastim που παρατηρήθηκε σε αυτές τις κλινικές μελέτες ήταν σύμφωνο με αυτό που αναφέρθηκε για το προϊόν αναφοράς που χρησιμοποιήθηκε στις μελέτες αυτές. Το σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών, το οποίο ενδέχεται να είναι απειλητικό για την ζωή εάν καθυστερήσει η θεραπεία του, έχει αναφερθεί όχι συχνά ( 1/1.000 έως < 1/100) σε ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν χημειοθεραπεία και υγιείς δότες που υποβάλλονται σε κινητοποίηση των προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος έπειτα από χορήγηση G-CSFs βλέπε παράγραφο 4.4 και υπο-παράγραφο Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών της παραγράφου 4.8. Με βάση δημοσιευμένα στοιχεία, παρατηρήθηκαν οι παρακάτω ανεπιθύμητες ενέργειες και οι συχνότητές τους κατά την αγωγή με φιλγραστίμη. Η εκτίμηση των ανεπιθύμητων ενεργειών βασίζεται στα ακόλουθα δεδομένα συχνότητας: Πολύ συχνές: 1/10 Συχνές: 1/100 έως <1/10 Όχι συχνές: 1/1.000 έως <1/100 Σπάνιες: 1/ έως <1/1.000 Πολύ σπάνιες: <1/ Μη γνωστές: δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Σε καρκινοπαθείς ασθενείς Στις κλινικές δοκιμές, οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδίδονται στη φιλγραστίμη στη συνιστώμενη δόση ήταν ήπιος ή μέτριος μυοσκελετικός πόνος στο 10% των ασθενών και σοβαρός μυοσκελετικός πόνος στο 3% των ασθενών. Ο μυοσκελετικός πόνος συνήθως ελέγχεται με κοινά αναλγητικά φάρμακα. Οι λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος, κυρίως ήπια ή μέτρια δυσουρία. Σε τυχαιοποιημένες, κλινικές δοκιμές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, η φιλγραστίμη δεν αύξησε τη συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με κυτταροτοξική χημειοθεραπεία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται με την ίδια συχνότητα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με φιλγραστίμη/χημειοθεραπεία και εικονικό φάρμακο/χημειοθεραπεία περιλαμβάνουν ναυτία και έμετο, αλωπεκία, διάρροια, κόπωση, ανορεξία, βλεννογονίτιδα, κεφαλαλγία, βήχα, δερματικό εξάνθημα, θωρακικό άλγος, γενικευμένη αδυναμία, πονόλαιμο, δυσκοιλιότητα και απροσδιόριστο πόνο. Προέκυψαν αναστρέψιμες, δοσο-εξαρτώμενες και συνήθως ήπιες ή μέτριες αυξήσεις της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), της αλκαλικής φωσφατάσης, του ουρικού οξέος και της γ-γλουταμινικής τρανσφεράσης (γ-gt) ορού με φιλγραστίμη σε περίπου το 50%, το 35%, το 25% και το 10% των ασθενών αντίστοιχα, στις συνιστώμενες δόσεις. Έχουν αναφερθεί περιστασιακά παροδικές μειώσεις της αρτηριακής πίεσης, που δεν έχρηζαν κλινικής αντιμετώπισης. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις GvHD και μοιραίας έκβασης σε ασθενείς που έλαβαν G-CSF μετά από αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών (βλ. παράγραφο 5.1). Έχουν αναφερθεί περιστασιακά αγγειακές διαταραχές, όπως φλεβοαποφρακτική νόσος και διαταραχές όγκου υγρών, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Δεν έχει τεκμηριωθεί η αιτιολογική συσχέτιση με τη φιλγραστίμη. Πολύ σπάνια συμβάματα δερματικής αγγειίτιδας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θεραπεία με φιλγραστίμη. Δεν είναι γνωστός ο μηχανισμός της αγγειίτιδας σε ασθενείς που 12

13 λαμβάνουν φιλγραστίμη. Έχουν αναφερθεί περιστασιακά περιστατικά συνδρόμου Sweet (οξεία εμπύρετη δερμάτωση). Ωστόσο, εφόσον σημαντικό ποσοστό αυτών των ασθενών υπέφεραν από λευχαιμία, μια πάθηση για την οποία είναι γνωστό ότι σχετίζεται με το σύνδρομο Sweet, δεν έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική συσχέτιση με τη φιλγραστίμη. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί επιδείνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Έχει αναφερθεί ψευδοποδάγρα σε ασθενείς με καρκίνο που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με φιλγραστίμη. Σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σπάνιες πνευμονικές ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων διάμεσης πνευμονίας, πνευμονικού οιδήματος και πνευμονικών διηθήσεων, οι οποίες είχαν ως αποτέλεσμα αναπνευστική ανεπάρκεια ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ΑRDS), τα οποία μπορεί να έχουν θανατηφόρα κατάληξη (βλέπε παράγραφο 4.4). Αλλεργικές αντιδράσεις: Έχουν αναφερθεί αλλεργικού τύπου αντιδράσεις, όπως αναφυλαξία, δερματικό εξάνθημα, κνίδωση, αγγειοοίδημα, δύσπνοια και υπόταση, οι οποίες προέκυψαν κατά την αρχική ή τις επακόλουθες χορηγήσεις της αγωγής, σε ασθενείς που λαμβάνουν φιλγραστίμη. Γενικά, οι αναφορές ήταν πιο συχνές μετά από IV χορήγηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα συμπτώματα επανεμφανίστηκαν με την επαναχορήγηση του φαρμάκου, υπονοώντας αιτιολογική συσχέτιση. Η χορήγηση φιλγραστίμης πρέπει να διακόπτεται μόνιμα σε ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρή αλλεργική αντίδραση. Μεμονωμένες περιπτώσεις κρίσεων δρεπανοκυτταρικής αναιμίας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική αναιμία (βλέπε παράγραφο 4.4.). Κατηγορία/οργανικό σύστημα Συχνότητα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Πολύ συχνές Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αυξημένη LDH, αυξημένο ουρικό οξύ Διαταραχές του νευρικού Συχνές Κεφαλαλγία συστήματος Αγγειακές διαταραχές Σπάνιες Αγγειακή διαταραχή Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Όχι συχνές Συχνές Πολύ σπάνιες 13 Σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών* Βήχας, πονόλαιμος Πνευμονικές διηθήσεις Διαταραχές του γαστρεντερικού Πολύ συχνές Ναυτία/έμετος Συχνές Δυσκοιλιότητα, ανορεξία, διάρροια, βλεννογονίτιδα Διαταραχές του ήπατος και των Πολύ συχνές Αυξημένη γ-gt χοληφόρων Διαταραχές του δέρματος και του Συχνές Αλωπεκία, δερματικό εξάνθημα υποδόριου ιστού Πολύ σπάνιες Σύνδρομο του Sweet, δερματική αγγειίτιδα Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού Πολύ συχνές Θωρακικό άλγος, μυοσκελετικός πόνος ιστού Πολύ σπάνιες Επιδείνωση ρευματοειδούς αρθρίτιδας Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες Ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος Γενικές διαταραχές και Συχνές Κόπωση, γενικευμένη αδυναμία καταστάσεις της οδού χορήγησης Όχι συχνές Απροσδιόριστος πόνος Πολύ σπάνιες Αλλεργική αντίδραση

14 *Βλ. υπο-παράγραφο Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών της παραγράφου 4.8 Σε κινητοποίηση προγονικών κυττάρων του περιφερικού αίματος σε φυσιολογικούς δότες Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια που αναφέρθηκε ήταν ήπιος έως μέτριος παροδικός μυοσκελετικός πόνος. Παρατηρήθηκε λευκοκυττάρωση (WBC > 50 x 10 9 /l) στο 41% των δοτών και παροδική θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100 x 10 9 /l) μετά από χορήγηση φιλγραστίμης και λευκαφαίρεση στο 35% των δοτών. Έχουν αναφερθεί παροδικές, μικρές αυξήσεις της αλκαλικής φωσφατάσης, του LDH, του SGOT (γλουταμινική οξαλοξεική τρανσαμινάση ορού) και του ουρικού οξέος σε φυσιολογικούς δότες, στους οποίους χορηγήθηκε φιλγραστίμη. Αυτές δεν είχαν κλινικές επιπτώσεις. Πολύ σπάνια έχει παρατηρηθεί επιδείνωση συμπτωμάτων αρθρίτιδας. Πολύ σπάνια έχουν αναφερθεί συμπτώματα που υποδηλώνουν σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις. Έχουν αναφερθεί κεφαλαλγίες που πιστεύεται ότι προκαλούνται από την φιλγραστίμη σε μελέτες δοτών PBPC. Συχνά, αλλά γενικά ασυμπτωματικά, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σπληνομεγαλίας και πολύ σπάνιες περιπτώσεις ρήξης σπληνός σε υγιείς δότες και ασθενείς μετά από χορήγηση των G-CSFs (βλ. παράγραφο 4.4). Σε φυσιολογικούς δότες, πνευμονικές ανεπιθύμητες ενέργειες (αιμόπτυση, πνευμονική αιμορραγία, πνευμονικές διηθήσεις, δύσπνοια και υποξία) έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια στην εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά (βλ. παράγραφο 4.4). Κατηγορία/οργανικό σύστημα Συχνότητα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του αιμοποιητικού και Πολύ συχνές Λευκοκυττάρωση, θρομβοπενία του λεμφικού συστήματος Όχι συχνές Διαταραχή σπληνός Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αυξημένο LDH Όχι συχνές Αύξηση του SGOT, υπερουριχαιμία Διαταραχές του νευρικού Πολύ συχνές Κεφαλαλγία συστήματος Αγγειακές διαταραχές Όχι συχνές Σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών* Διαταραχές του μυοσκελετικού Πολύ συχνές Μυοσκελετικός πόνος συστήματος και του συνδετικού ιστού Όχι συχνές Επιδείνωση ρευματοειδούς αρθρίτιδας Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Όχι συχνές Σοβαρή αλλεργική αντίδραση *Βλ. υπο-παράγραφο Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών της παραγράφου 4.8 Σε ασθενείς με SCN Έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία με φιλγραστίμη σε ασθενείς με SCN και η συχνότητα μερικών από αυτές τείνει να μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδίδονται στη φιλγραστίμη ήταν οστικός πόνος και γενικός μυοσκελετικός πόνος. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται περιλαμβάνουν σπληνική διόγκωση, η οποία ενδεχομένως να είναι προοδευτική σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων και θρομβοπενία. Έχει αναφερθεί κεφαλαλγία και διάρροια λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας με φιλγραστίμη, συνήθως σε 14

15 λιγότερο από το 10% των ασθενών. Έχει επίσης αναφερθεί αναιμία και επίσταξη. Παροδικές αυξήσεις χωρίς κλινικά συμπτώματα παρατηρήθηκαν σε ουρικό οξύ ορού, γαλακτική αφυδρογονάση και αλκαλική φωσφατάση. Έχουν επίσης εμφανιστεί παροδικές, μέτριες μειώσεις της γλυκόζης αίματος μη-νηστείας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που πιθανόν σχετίζονται με τη θεραπεία με φιλγραστίμη και συνήθως συμβαίνουν σε < 2% των ασθενών με SCN ήταν αντίδραση της θέσης ένεσης, κεφαλαλγία, ηπατομεγαλία, αρθραλγία, αλωπεκία, οστεοπόρωση και εξάνθημα. Κατά τη μακροχρόνια χρήση, έχει αναφερθεί δερματική αγγειίτιδα στο 2% των ασθενών με SCN. Υπήρξαν πολύ λίγες περιπτώσεις πρωτεϊνουρίας/αιματουρίας. Κατηγορία/οργανικό σύστημα Συχνότητα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του αιμοποιητικού και Πολύ συχνές Αναιμία, σπληνομεγαλία του λεμφικού συστήματος Συχνές Θρομβοπενία Όχι συχνές Διαταραχή σπληνός Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Πολύ συχνές Μειωμένη γλυκόζη, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αυξημένο LDH, υπερουριχαιμία Διαταραχές του νευρικού Συχνές Κεφαλαλγία συστήματος Διαταραχές του αναπνευστικού Πολύ συχνές Επίσταξη συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διαταραχές του γαστρεντερικού Συχνές Διάρροια Διαταραχές του ήπατος και των Συχνές Ηπατομεγαλία χοληφόρων Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Σε ασθενείς με HIV Συχνές Πολύ συχνές Συχνές Όχι συχνές Αλωπεκία, δερματική αγγειίτιδα, άλγος της θέσης ένεσης, εξάνθημα Μυοσκελετικός πόνος Οστεοπόρωση Αιματουρία, πρωτεϊνουρία Σε κλινικές μελέτες, οι μόνες ανεπιθύμητες ενέργειες που θεωρήθηκαν με συνέπεια ως σχετιζόμενες με τη χορήγηση της φιλγραστίμης ήταν ο μυοσκελετικός πόνος, κυρίως ήπιος έως μέτριος οστικός πόνος και μυαλγία. Η συχνότητα αυτών των συμβαμάτων ήταν παρεμφερής με αυτή που αναφέρθηκε σε καρκινοπαθείς ασθενείς. Η σπληνική διόγκωση αναφέρθηκε ότι σχετίζεται με τη θεραπεία με φιλγραστίμη σε < 3% των ασθενών. Σε όλες τις περιπτώσεις, αυτή ήταν ήπια ή μέτρια στη σωματική εξέταση και η κλινική πορεία ήταν καλοήθης. Κανένας ασθενής δεν είχε διάγνωση υπερσπληνισμού και κανένας ασθενής δεν υποβλήθηκε σε σπληνεκτομή. Καθώς η διόγκωση του σπληνός είναι ένα συχνό εύρημα σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV και υπάρχει σε διαφόρους βαθμούς στους περισσότερους ασθενείς με AIDS, η συσχέτιση με την αγωγή με φιλγραστίμη είναι ασαφής. 15

16 Κατηγορία/οργανικό σύστημα Συχνότητα Ανεπιθύμητη ενέργεια Διαταραχές του αιμοποιητικού και Συχνές Διαταραχή σπληνός του λεμφικού συστήματος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Πολύ συχνές Μυοσκελετικός πόνος Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Περιστατικά συνδρόμου διαφυγής τριχοειδών έχουν αναφερθεί στο μετεγκριτικό περιβάλλον με την χρήση G-CSF. Τα περιστατικά αυτά έχουν γενικά συμβεί σε ασθενείς με προχωρημένα κακοήθη νοσήματα, σήψη, σε ασθενείς που λαμβάνουν πολλαπλές αγωγές χημειοθεραπείας ή υποβάλλονται σε αφαίρεση (βλέπε παράγραφο 4.4). Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V. 4.9 Υπερδοσολογία Δεν αναφέρθηκε καμία περίπτωση υπερδοσολογίας. Η διακοπή της θεραπείας με φιλγραστίμη συνήθως έχει ως αποτέλεσμα την κατά 50% μείωση των κυκλοφορούντων ουδετερόφιλων εντός 1 έως 2 ημερών, με επαναφορά στα φυσιολογικά επίπεδα σε 1 έως 7 ημέρες. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανοσοδιεγέρτες, παράγοντες διέγερσης αποικιών, κωδικός ATC: L03AA02 Το Tevagrastim είναι βιο-ομοειδές φαρμακευτικό προϊόν. Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: Ο ανθρώπινος παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη, η οποία ρυθμίζει την παραγωγή και απελευθέρωση λειτουργικών ουδετερόφιλων από το μυελό των οστών. Το Tevagrastim που περιέχει r-methug-csf (φιλγραστίμη) προκαλεί σημαντικές αυξήσεις του αριθμού των ουδετερόφιλων στο περιφερικό αίμα μέσα σε 24 ώρες, με μικρές αυξήσεις των μονοκυττάρων. Σε ορισμένους ασθενείς με SCN, η φιλγραστίμη μπορεί επίσης να προκαλέσει μικρή αύξηση του αριθμού των κυκλοφορούντων ηωσινόφιλων και βασεόφιλων σχετικά με την αρχική εξέταση (baseline). Ορισμένοι από αυτούς τους ασθενείς ενδεχομένως να παρουσιάσουν ηωσινοφιλία ή βασεοφιλία πριν από τη θεραπεία. Οι αυξήσεις του αριθμού των ουδετερόφιλων είναι δοσοεξαρτώμενες στις συνιστώμενες δόσεις. Τα ουδετερόφιλα που παράγονται σε απόκριση της φιλγραστίμης εμφανίζουν φυσιολογική ή ενισχυμένη λειτουργία, όπως αποδεικνύεται από εξετάσεις χημειοτακτικής δράσης και φαγοκυτταρικής λειτουργίας. Μετά από τη διακοπή της θεραπείας με φιλγραστίμη, ο αριθμός των κυκλοφορούντων ουδετερόφιλων μειώνεται κατά 50% εντός 1 έως 2 ημερών και σε φυσιολογικά επίπεδα εντός 1 έως 7 ημερών. Η χρήση της φιλγραστίμης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κυτταροτοξική χημειοθεραπεία οδηγεί σε σημαντικές μειώσεις της συχνότητας, της σοβαρότητας και της διάρκειας της ουδετεροπενίας και 16

17 της εμπύρετης ουδετεροπενίας. Η αγωγή με φιλγραστίμη μειώνει σημαντικά τη διάρκεια της εμπύρετης ουδετεροπενίας, τη χρήση αντιβιοτικών και τη νοσηλεία μετά από χημειοθεραπεία επαγωγής για οξεία μυελογενή λευχαιμία ή μυελοαφανιστική θεραπεία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών. Σε καμία απ αυτές τις περιπτώσεις δε μειώθηκε η συχνότητα του πυρετού και των τεκμηριωμένων λοιμώξεων. Η διάρκεια του πυρετού δε μειώθηκε σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μυελοαφανιστική θεραπεία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών. Η χρήση της φιλγραστίμης, είτε μόνη της είτε μετά από χημειοθεραπεία, κινητοποιεί τα αιματοποιητικά προγονικά κύτταρα στο περιφερικό αίμα. Αυτά τα αυτόλογα PBPC μπορεί να συγκεντρωθούν και να επανεγχυθούν μετά από κυτταροτοξική θεραπεία υψηλών δόσεων, είτε αντί για μεταμόσχευση μυελού των οστών είτε επιπρόσθετα σε αυτήν. Η έγχυση των PBPC επιταχύνει την αιματοποιητική ανάνηψη μειώνοντας τη διάρκεια του κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών και την ανάγκη για μεταγγίσεις αιμοπεταλίων. Οι λήπτες αλλογενών PBPC που κινητοποιούνται με τη φιλγραστίμη είχαν σημαντικά ταχύτερη αιματολογική ανάνηψη, που οδήγησε σε σημαντική μείωση του χρόνου μη υποστηριζόμενης ανάνηψης αιμοπεταλίων, σε σύγκριση με την αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών. Μια αναδρομική Ευρωπαϊκή μελέτη αξιολόγησης της χρήσης G-CSF μετά από αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών σε ασθενείς με οξείες λευχαιμίες έδειξε μια αύξηση του κινδύνου GvHD, της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη θεραπεία (TRM) και της θνησιμότητας όταν χορηγήθηκαν G-CSF. Σε μια ξεχωριστή αναδρομική διεθνή μελέτη σε ασθενείς με οξείες και χρόνιες μυελογενείς λευχαιμίες, δεν παρατηρήθηκε αύξηση στον κίνδυνο GvHD, TRM και θνησιμότητας. Μια μετα-ανάλυση μελετών αλλογενών μεταμοσχεύσεων, που περιελάμβανε τα αποτελέσματα εννέα προοπτικών τυχαιοποιημένων δοκιμών, 8 αναδρομικών μελετών και 1 μελέτης ελέγχου περιστατικών, δεν έδειξε επίδραση στον κίνδυνο οξείας GvHD, χρόνιας GvHD ή πρόωρης θνησιμότητας σχετιζόμενης με τη θεραπεία. Σχετικός κίνδυνος (95% διαστήματος εμπιστοσύνης) για GvHD και TRM μετά από θεραπεία με G-CSF κατόπιν μεταμόσχευσης μυελού των οστών Δημοσίευση Περίοδος N Οξεία βαθμού Χρόνια GvHD TRM μελέτης II-IV GvHD Μετα-ανάλυση (2003) a ,08 (0,87; 1,33) 1,02 (0,82; 1,26) 0,70 (0,38; 1,31) Ευρωπαϊκή αναδρομική μελέτη (2004) b ,33 (1,08; 1,64) 1,29 (1,02; 1,61) 1,73 (1,30; 2,32) Διεθνής αναδρομική μελέτη (2006) b ,11 (0,86; 1,42) 1,10 (0,86; 1,39) 1,26 (0,95; 1,67) a Η ανάλυση περιέλαβε μελέτες που αφορούσαν μεταμόσχευση μυελού των οστών στη διάρκεια αυτής της περιόδου. Κάποιες μελέτες χρησιμοποίησαν GM-CSF (παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων). b Η ανάλυση περιέλαβε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Πριν την αλλογενή μεταμόσχευση των PBPC, η χρήση της φιλγραστίμης για την κινητοποίηση των PBPC σε φυσιολογικούς δότες επιτρέπει τη συλλογή 4 x 10 6 CD34 + κυττάρων/kg σωματικού βάρους λήπτη στην πλειονότητα των δοτών μετά από δύο λευκαφαιρέσεις. Στους φυσιολογικούς δότες χορηγείται δόση 10 μg/kg/ημέρα, χορηγούμενη υποδορίως για 4 έως 5 συνεχείς ημέρες. Η χρήση της φιλγραστίμης σε ασθενείς, παιδιά ή ενήλικες, με SCN (σοβαρή συγγενή, κυκλική και ιδιοπαθή ουδετεροπενία) προκαλεί μια σταθερή αύξηση του απόλυτου αριθμού των ουδετερόφιλων στο περιφερικό αίμα και μείωση της λοίμωξης και σχετικών συμβαμάτων. Η χρήση της φιλγραστίμης σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV διατηρεί τους αριθμούς των 17