ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση

Transcript

1 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ελευθέριος Ζέρβας, Πνευμονολόγος Επιμελητής Α ΕΣΥ 7 η Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ.Α «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

2 Conflict of interest (Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων) Συμμετοχή σε advisory board (συμβουλευτική επιτροπή) των φαρμακευτικών εταιρειών Elpen, Astra, Novartis, GSK Honorarium (τιμητικές αμοιβές) ως προσκεκλημένος ομιλητής από τις φαρμακευτικές εταιρείες Astra, Novartis, Elpen, USB, Menarini, Takeda Κάλυψη εξόδων συμμετοχής (εγγραφής, ταξιδίου και διαμονής) σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια από τις φαρμακευτικές εταιρείες Astra, Novartis, Elpen, Chiezi, USB, GSK, Galenica, Roche, Takeda

3 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση

4 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

5 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

6 Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Ορισμός σοβαρού άσθματος Όταν η διάγνωση του άσθματος έχει επιβεβαιωθεί και οι συνοσηρότητες έχουν ελεχθεί, σοβαρό άσθμα ορίζεται ως το άσθμα - που απαιτεί θεραπεία με υψηλές δόσεις ICS + ένα 2 ο ρυθμιστικό φάρμακο (και/ή OCS), ώστε να είναι ελεγχόμενο ή - που παραμένει μη ελεγχόμενο παρά την ως άνω θεραπεία - το ελεγχόμενο άσθμα που απορυθμίζεται με την μείωση των υψηλών δόσεων ICS ή των OCS (ή άλλων βιολογικών παραγόντων) ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

7 Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Τι σημαίνει uncontrolled μη ελεγχόμενο άσθμα? Οποιοδήποτε από τα παρακάτω 4 κριτήρια: Κακός έλεγχος συμπτωμάτων: σταθερά τιμές ACQ >1.5 ή ACT <20 Συχνές παροξύνσεις: 2 ή περισσότερες ώσεις OCS το προηγούμενο έτος Σοβαρές παροξύνσεις: 1 νοσηλεία για παρόξυνση το προηγούμενο έτος Μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών: FEV 1 <80% προβλεπόμενης. * Ο ορισμός ERS/ATS δεν περιλαμβάνει το σοβαρό άσθμα που δεν λαμβάνει θεραπεία (WHO) ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

8 Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Πόσο συχνό είναι? Δεν υπάρχουν σαφή επιδημιολογικά δεδομένα, όμως σύμφωνα με εκτιμήσεις ειδικών 5% με 10 % του συνόλου των ασθματικών πάσχει από σοβαρό άσθμα ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014, GINA 2014, ERS White Book νοσηλείες/έτος σε άτομα με σοβαρό άσθμα European Lung Foundation ELF WHITE BOOK 2012 Zervas E, ERS 2012

9 Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Πόσο συχνό είναι? Δεν υπάρχουν πραγματικά επιδημιολογικά δεδομένα. μήπως είναι μεγαλύτερο του 5-10%?. μήπως είναι μικρότερο του 5-10%? Of asthmatic adults, 3.6% (95% CI, 3.0% to 4.1%) qualified for a diagnosis of severe refractory asthma, representing 10.4 patients per 10,000 inhabitants. The prevalence of severe refractory asthma might be lower than estimated by expert opinion.

10 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

11 Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Είναι το σοβαρό άσθμα μια ενιαία νόσος παθοφυσιολογικά? ΟΧΙ ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

12 Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Είναι το σοβαρό άσθμα μια ενιαία νόσος? ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

13 Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Είναι το σοβαρό άσθμα μια ενιαία νόσος? ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ (hypothesis-based unbiased approaches) Wenzel S., Nature Medicine 2012 Gaga M, Zervas E, Samitas K, Bel E. Clin Chest Med. 2012

14 Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Είναι το σοβαρό άσθμα μια ενιαία νόσος? ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ (hypothesis-based unbiased approaches) Moore et al AJRCCM 2010 Haldar et al AJRCCM 2008

15 Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Είναι το σοβαρό άσθμα μια ενιαία νόσος? ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΕΝΔΟΤΥΠΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ? Wenzel S. Clin Exp Allergy. 2012

16 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

17 Διαγνωστική προσέγγιση Misdiagnosis of non-asthmatic conditions as uncontrolled asthma has been reported to be as high as 12 30% ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

18 Διαγνωστική προσέγγιση Misdiagnosis of non-asthmatic conditions as uncontrolled asthma has been reported to be as high as 12 30% The evaluation should start with a careful history with emphasis on asthma symptoms Information should be obtained on exacerbating triggers and environmental or occupational factors that may be contributing Spirometry following pre- and postbronchodilator administration should be obtained Further testing with complete pulmonary function tests, including diffusing capacity, and bronchoprovocation testing, such as methacholine or exercise challenges ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

19 Διαγνωστική προσέγγιση In children and adults with severe asthma without specific indications for chest HRCT based on history, symptoms and/or results of prior investigations we suggest that a chest HRCT only be done when the presentation is atypical An atypical presentation of severe asthma includes such factors as, for example, excessive mucus production, rapid decline in lung function, reduced carbon monoxide transfer factor coefficient and the absence of atopy in a child with difficult asthma. ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

20 Διαγνωστική προσέγγιση Non-adherence to treatment should be considered in all difficult-to-control patients, as reports show that non-adherence can be as high as 32 56% Poor inhaler technique is also common and should be addressed Difficult-to-control and severe asthma are often associated with coexisting conditions ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

21 Διαγνωστική προσέγγιση Διάκριση μεταξύ μη ελεγχόμενου και σοβαρού άσθματος NEW!

22 Διαγνωστική προσέγγιση Certain characteristics of certain phenotypes may eventually promote targeted and/or more effective therapies as well as help to predict different natural histories. In that regard, eosinophilic inflammation, allergic/th2 processes and obesity have been identified as characteristics or phenotypes which may be helpful. Age of onset is of great importance. Clinical, genetic and statistical approaches have identified an - early-onset allergic phenotype, - a later onset obese (primarily female and non-allergic) phenotype and - A later onset eosinophilic phenotype ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

23 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

24 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία GINA 2014

25 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία However, there is individual variation in the dose-therapeutic efficacy of ICS and some evidence that higher ICS doses may be more efficacious in severe asthma Although even higher doses of ICS (above 2000 mg/day of BDP equivalent dose) and ultrafine particle ICS are often tried in severe asthma, there are very few data to support this approach. In 30% of severe adult asthma patients, OCS are required in addition to ICS to maintain some degree of asthma control. It is not yet clear whether continuous low-dose OCS are better than multiple discontinuous bursts for controlling exacerbations ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

26 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Step-wise increases in the dose of ICS, in combination with a LABA, improve the prospect of control compared with the use of ICS alone, including in some patients with severe asthma. The routine use of nebulisers is discouraged owing to their relative inefficiency in drug delivery and because their use has been associated with deaths in severe asthma. However, no such studies have been performed in children or adults with severe asthma ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

27 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Addition of a LTRA has shown some efficacy on lung function when added to ICS in 3 studies of adults with moderate-to-severe asthma who were not taking LABAs. In contrast, in a study of 72 severe adult asthmatics receiving LABA and ICS, some of whom are also on OCS, the addition of montelukast did not improve clinical outcomes over 14 days. In patients taking high doses of ICSs and LABAs, the addition of tiotropium bromide provided improvements in FEV1, reduced as-needed use of SABAs and modestly reduced the risk of a severe exacerbation ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

28 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Θεραπευτική προσέγγιση άσθματος ειδικά σημεία για το σοβαρό άσθμα Βελτιστοποιήστε τη δόση ICS/LABA - Πλήρη αντίσταση στα ICS είναι σπάνια, ελέγξτε την συμμόρφωση!! - Εξετάστε θεραπευτική δοκιμή υψηλότερης δόσης ICS Εξετάστε τη χορήγηση χαμηλής δόση OCS ως θεραπεία συντήρησης - ( 7.5mg ισοδύναμο πρεδνιζόλονης/ημέρα): μπορεί να ωφελήσει ορισμένους ασθενείς, αλλά έχουν σημαντικές συστηματικές παρενέργειες. Αξιολόγηση και παρακολούθηση για οστεοπόρωση Προσθήκη θεραπείας ανεξάρτητα φαινοτύπου - Θεοφυλλίνη, αντιλευκοτριένια: περιορισμένο όφελος - Tiotropium: Σε ασθενείς με μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών παρά τη μέτρια-υψηλή δόση ICS και LABA, η προσθήκη Tiotropium οδήγησε σε βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και μείωση της χρήσης ανακουφιστικής αγωγής Προσθήκη θεραπείας με βάση το φαινότυπο - Σοβαρό αλλεργικό άσθμα: σκεφτείτε την προσθήκη αντι-ige θεραπείας (omalizumab) - Άσθμα που προκαλείται από την ασπιρίνη: σκεφτείτε την προσθήκη αντιλευκοτριενίων

29 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος Patients who are likely to benefit from this approach are those - who can produce sputum, - demonstrate persistent or at least intermittent eosinophilia and - have severe asthma with frequent exacerbations. ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

30 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος This recommendation places a higher value on avoiding additional resource expenditure and a lower value on uncertain benefit from monitoring FeNO. ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

31 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

32 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

33 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

34 Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Ειδικά σημεία στη θεραπεία του σοβαρού άσθματος ERS/ATS Guidelines Severe Asthma Eur Respir J. 2014

35 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση Ορισμός - Επιδημιολογικά στοιχεία σοβαρού άσθματος Παθογένεση παθοφυσιολογία σοβαρού άσθματος - Φαινότυποι Διαγνωστική προσέγγιση Διαχείριση σοβαρού άσθματος - Θεραπεία Συμπεράσματα

36 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Νέος κοινός αποδεκτός - ορισμός του σοβαρού άσθματος Μια νόσος με πολλά πρόσωπα ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ - ΕΝΔΟΤΥΠΟΙ Σημαντικό στοιχείο η σωστή διάγνωση έλεγχος ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΩΝ Θεραπεία με μέγιστες δόσεις ICS + LABA, μικρή αποτελεσματικότητα άλλων φαρμάκων (θεοφυλλίνη LTRAs) Ενθαρρυντικά στοιχεία από την 1 η στοχευμένη βιολογική θεραπεία (anti IgE), αναμένονται και επόμενες (anti-il5, κτλ). Νέοι βιολογικοί δείκτες και φαινότυποι στο μέλλον

37 ΣΟΒΑΡΟ ΑΣΘΜΑ: Η ΜΕΓΑΛΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ορισμός διαγνωστική προσέγγιση διαχείριση