Βρογχόσπασμος κατά την άσκηση: Mια κλινική προσέγγιση

Transcript

1 Ανασκόπηση Βρογχόσπασμος κατά την άσκηση: Mια κλινική προσέγγιση Ανδριάνα Ι. Παπαϊωάννου, Κωνσταντίνος Μπαρτζιώκας, Στέλιος Λουκίδης, Σπυρίδων Παπίρης, Κωνσταντίνος Κωστίκας Β Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικόν» Λέξεις κλειδιά: - Επαγόμενος από την άσκηση βρογχόσπασμος - Άσθμα - Βρογχοδιασταλτικά - Έμμεσες δοκιμασίες πρόκλησης ΠΕΡIΛΗΨΗ. Ο όρος Επαγόμενος από την Άσκηση Βρογχόσπασμος (ΕΑΒ) περιγράφει την οξεία στένωση των αεραγωγών η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της άσκησης. Ο ΕΑΒ συνήθως επηρεάζει άτομα με ή χωρίς υποκείμενο βρογχικό άσθμα, και ειδικά αθλητές υψηλών επιδόσεων. Ο ΕΑΒ πιστεύεται ότι προκαλείται από την απώλεια ύδατος από τις κατώτερες αναπνευστικές οδούς, η οποία είναι το αποτέλεσμα θέρμανσης και εφύγρανσης μεγάλων όγκων αέρα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η παραπάνω διαδικασία οδηγεί σε ένα υπερωσμωτικό περιβάλλον το οποίο προκαλεί ενεργοποίηση διαφόρων κυτταρικών μηχανισμών και απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών που με τη σειρά τους οδηγούν σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών και τελικά στην εμφάνιση βρογχόσπασμου. Στους αθλητές υψηλών επιδόσεων ο ΕΑΒ μπορεί επίσης να αναπτυχθεί από βλάβη των αεραγωγών και μια σειρά αλλαγών στις συσταλτικές ικανότητες των λείων μυϊκών ινών. Οι β2-διεγέρτες βραχείας δράσης συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής. Ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων ή εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή με ή χωρίς β2-διεγέρτες μακράς δράσης μπορεί να χρειαστούν σε πιο σοβαρές περιπτώσεις. Αν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη θεραπεία, θα πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικές διαγνώσεις. Σε αυτή την ανασκόπηση συνοψίζουμε την παθοφυσιολογία, τις κλινικές εκδηλώσεις, τη διαγνωστική προσέγγιση και τις στρατηγικές θεραπείας του ΕΑΒ. Πνεύμων 2014, 27(2): Εισαγωγή Επικοινωνία Κωνσταντίνος Κωστίκας Σταμούλη 3, Καρδίτσα Τηλ.: , Fax: ktk@otenet.gr Ο όρος επαγόμενος από την άσκηση βρογχόσπασμος (ΕΑΒ) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την παροδική και αναστρέψιμη στένωση των κατώτερων αεραγωγών που ακολουθεί την έντονη άσκηση, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι υποκείμενου βρογχικού άσθματος 1. Ο όρος «άσθμα που επάγεται κατά την άσκηση» που χρησιμοποιήθηκε κατά τα προηγούμενα έτη, έχει πλέον αντικατασταθεί από τον όρο «επαγόμενος από την άσκηση βρογχόσπασμος». Η αλλαγή της ορολογίας φαίνεται ότι είναι ακριβής δεδομένου ότι το άσθμα που προκαλείται από την άσκηση αναφέρεται στο

2 132 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 βρογχόσπασμο που εμφανίζεται σε ασθενείς με άσθμα όταν ασκούνται 2. Ωστόσο ο επαγόμενος από την άσκηση βρογχόσπασμος μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς χωρίς υποκείμενο άσθμα 3. Έτσι, οι ασθενείς με επαγόμενο από την άσκηση βρογχόσπασμο, είναι ασθενείς που μπορεί να μην έχουν συμπτώματα άσθματος σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για το άσθμα, μπορεί να έχουν φυσιολογικό λειτουργικό έλεγχο του αναπνευστικού στην ηρεμία, να μην έχουν καθόλου συμπτώματα κατά τη διάρκεια της καθημερινής σωματικής τους δραστηριότητας, να μη χρειάζεται να χρησιμοποιούν ένα β 2-διεγέρτη παρά μόνο κατά τη διάρκεια της άσκησης, και να έχουν φυσιολογικό asthma control test (ή οποιοδήποτε άλλο ερωτηματολόγιο χρησιμοποιείται για την εκτίμηση των συμπτωμάτων του άσθματος) 2. Ο ΕΑΒ εμφανίζεται στο 90% περίπου των ασθματικών ασθενών και στο 40% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα 4. Οι ασθματικοί ασθενείς με περισσότερο σοβαρό ή ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν ΕΑΒ συγκριτικά με εκείνους με λιγότερο σοβαρή ή καλά ελεγχόμενη νόσο 5. Στο γενικό πληθυσμό ο επιπολασμός του ΕΑΒ κυμαίνεται από 7% έως 20% 4. Μελέτες έχουν δείξει ότι στους αθλητές υψηλού επιπέδου, ο επιπολασμός του ΕΑΒ κυμαίνεται μεταξύ 30 και 70%, ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται, το είδος του αθλήματος, τις περιβαλλοντικές συνθήκες και τις μεθόδους που εφαρμόζονται 4,6. Παθοφυσιολογία Δύο είναι οι κύριες θεωρίες που έχουν χρησιμοποιηθεί για να εξηγήσουν το μηχανισμό του ΕΑΒ: η θερμική θεωρία και η ωσμωτική θεωρία. Η θερμική θεωρία, υποστηρίζει ότι η ψύξη του αεραγωγού, η οποία δημιουργείται ως αποτέλεσμα της απώλειας ύδατος, προκαλεί αγγειοσύσπαση στο αγγειακό σύστημα των βρόγχων. Κατά την αναθέρμανση, θα συμβεί στένωση των αεραγωγών λόγω των μηχανικών συνεπειών της αγγειακής διάτασης, της αύξησης της αγγειακής διαπερατότητας και του οιδήματος του τοιχώματος των αεραγωγών 1. Έτσι, σε αυτήν την περίπτωση, η στένωση των αεραγωγών αποτελεί άμεση συνέπεια των αγγειακών συμβαμάτων και δεν συνδέεται με απελευθέρωση μεσολαβητών ή σύσπαση των λείων μυικών ινών των αεραγωγών. Αντίθετα, η ωσμωτική θεωρία υποστηρίζει ότι η απώλεια ύδατος των αεραγωγών οδηγεί σε αυξημένη ωσμωτικότητα του υγρού στην επιφάνεια των αεραγωγών, η οποία επεκτείνεται για να περιλάβει τα επιθηλιακά κύτταρα των αεραγωγών και την υποβλενογόννια στιβάδα. Αυτό το υπερωσμωτικό περιβάλλον ενεργοποιεί κυτταρικούς μηχανισμούς που οδηγούν στην απελευθέρωση διαφόρων μεσολαβητών. Αυτοί οι μεσολαβητές, με τη σειρά τους, προκαλούν σύσπαση των λείων μυών των αεραγωγών και επακόλουθη στένωση των αεραγωγών 1. Οι παραπάνω θεωρίες συνοψίζονται στην Εικόνα 1. Εικόνα 1. Σύνοψη της παθοφυσιολογίας του επαγόμενου από την άσκηση βρογχόσπασμου.

3 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος Σε αθλητές υψηλού επιπέδου, η ανάπτυξη του ΕΑΒ φαίνεται να προκαλείται από έναν άλλο μηχανισμό, ο οποίος περιλαμβάνει βλάβη των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Η έντονη σωματική δραστηριότητα για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα οδηγεί σε διαρκώς αυξανόμενη συμμετοχή των μικρών αεραγωγών στη διαδικασία της εφύγρανσης. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται διαρκώς κατά τη διάρκεια της άσκησης και έχει ως αποτελέσματα τον τραυματισμό του αναπνευστικού επιθηλίου λόγω της αφυδάτωσης 1. Η επιδιόρθωση του επιθηλίου που ακολουθεί αυτή τη βλάβη των αεραγωγών οδηγεί σε μικροαγγειακή διαρροή και εξαγγείωση πλάσματος. Η βλάβη του επιθηλίου οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα μεταφοράς ύδατος στον αεραγωγό ώστε να ανταποκριθεί σε ένα υπερωσμωτικό ερέθισμα. Με την επαναλαμβανόμενη πρόκληση βλάβης, μεγαλύτερη επιφάνεια των αεραγωγών χρειάζεται να επιστρατευθεί στη διαδικασία αυτή, προκαλώντας συνεχιζόμενη εξέλιξη της βλάβης των αεραγωγών 1. Αυτή η επαναλαμβανόμενη έκθεση των λείων μυϊκών κυττάρων των αεραγωγών στην προκαλούμενη από την έντονη άσκηση βλάβη οδηγεί στην εμφάνιση βρογχικής υπεραντιδραστικότητας στους αθλητές υψηλών επιδόσεων. Αυτή η βρογχική υπεραντιδραστικότητα είναι αναστρέψιμη και δεν παρατηρείται εκτός της περιόδου άθλησης αλλά και μετά την απόσυρσή του αθλητή από την ενεργό δράση. Διάγνωση Τα συμπτώματα του ΕΑΒ δεν διαφέρουν από εκείνα του κανονικού άσθματος και περιλαμβάνουν δύσπνοια, βήχα, συριγμό και παραγωγή βλέννας 3. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν άτυπα συμπτώματα, όπως κακή απόδοση ή η αίσθηση κακής φυσικής κατάστασης, κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, μυϊκές κράμπες, κόπωση και ζάλη 2. Τα συμπτώματα του ΕΑΒ αρχίζουν συνήθως 6-8 λεπτά μετά από έντονη άσκηση 7. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς αντιλαμβάνονται τα συμπτώματα του άσθματος κατά τη διάρκεια της άσκησης και τα συμπτώματα αυτά συνεχίζουν να εντείνονται ακόμη και όταν η ένταση της άσκησης μειώνεται. Παρόλα αυτά, τα συμπτώματα δεν έχουν υψηλή ειδικότητα ή ευαισθησία και συχνά προκαλούνται από έντονη άσκηση παρά από ΕΑΒ 8,9. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο η διάγνωση του ΕΑΒ απαιτεί τεκμηρίωση μεταβολής της αναπνευστικής λειτουργίας μετά από άσκηση. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σε μια πρόσφατη μελέτη μόνο το 35% των αθλητών που ανέφεραν συμπτώματα που παρέπεμπαν σε ΕΑΒ είχε αντικειμενικά τεκμηριωμένο ΕΑΒ μετά τον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας 8. Η διάγνωση του ΕΑΒ απαιτεί τυπικά μια μείωση του δυναμικά εκπνεόμενου όγκου στο 1 ο δευτερόλεπτο (FEV 1) κατά τουλάχιστον 10-15% σε σχέση με την τιμή του πριν από την άσκηση, σε οποιαδήποτε από δύο συνεχόμενες μετρήσεις που θα πραγματοποιηθούν μέσα σε 30 λεπτά από το τέλος της άσκησης 6. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ATS/ERS, ο FEV 1 συνήθως μετριέται σε 5, 10, 15, και 30 λεπτά μετά την άσκηση, αλλά μπορεί να μετρηθεί και πιο συχνά αν αναμένεται πιο σοβαρή απάντηση 3. Ωστόσο, δεν υπάρχει κάποια ιδανική διαγνωστική δοκιμασία για τη διάγνωση του ΕΑΒ και διάφορες δοκιμασίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν 9. Οι διαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του ΕΑΒ συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Οι άμεσες φαρμακευτικές δοκιμασίες πρόκλησης βασίζονται στη χορήγηση παραγόντων (όπως η ισταμίνη και η μεταχολίνη) που επάγουν βρογχόσπασμο επιδρώντας απευθείας στα λεία μυϊκά κύτταρα των αεραγωγών. Παρά το γεγονός ότι η δοκιμασία πρόκλησης με μεταχολίνη είναι παραδοσιακά μία πολύ αξιόπιστη δοκιμασία για τη διάγνωση του άσθματος, ο ρόλος της στη διάγνωση του ΕΑΒ είναι περιορισμένος. Ως εκ τούτου, μία θετική δοκιμασία δεν επιβεβαιώνει ειδικά τον ΕΑΒ, ενώ μία αρνητική δεν τον αποκλείει 9. Σε αντίθεση με τις άμεσες δοκιμασίες πρόκλησης, οι έμμεσες δοκιμασίες μπορούν να διαγνώσουν με ακρίβεια τον ΕΑΒ 10. Οι έμμεσες δοκιμασίες πρόκλησης περιλαμβάνουν τις δοκιμές πρόκλησης κατά την άσκηση, τον εκούσιο ισοκαπνικό υπεραερισμό και την εισπνοή υπερωσμωτικού διαλύματος (υπέρτονο διάλυμα NaCl 4,5% ή ξηρή σκόνη μαννιτόλης) 3,10. Αν και καμία από αυτές τις δοκιμές δεν είναι εντελώς ευαίσθητη ή ειδική για τον ΕΑΒ, παρόλα αυτά είναι πολύ χρήσιμες για τη διάγνωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, η οποία είναι ταυτόσημη με τη διάγνωση του ΕΑΒ 3. Η δοκιμασία κοπώσεως (σε κυλιόμενο τάπητα ή ειδικό εργομετρικό ποδήλατο) και οι δοκιμασίες που πραγματοποιούνται σε εξωτερικό περιβάλλον (δηλαδή κατά την πραγματοποίηση της αθλητικής δραστηριότητας) είναι πολύ συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι για τη διάγνωση του ΕΑΒ 9. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας πρόκλησης κατά την άσκηση, ο ασθενής υποβάλλεται σε μια ταχεία αύξηση της έντασης της άσκησης επί περίπου 2-4 λεπτά, προκειμένου να επιτευχθεί πολύ υψηλό επίπεδο αερισμού. Τα περισσότερα πρωτόκολλα συνιστούν την εισπνοή ξηρού αέρα (10 mg H 2O/L) και κλείσιμο της μύτης με ρινικό κλιπ κατά τη διάρκεια τρεξίματος ή ποδηλασίας σε επίπεδο, ώστε να αυξήσει την καρδιακή συχνότητα

4 134 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 Πίνακας 1. Δοκιμασίες για τη διάγνωση του Επαγόμενου από την Άσκηση Βρογχόσπασμου. Έμμεσες δοκιμασίες Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Εκούσιος ισοκαπνικός υπεραερισμός Εξέταση στο πεδίο της άσκησης Εισπνοή υπερωσμωτικών διαλυμάτων Δοκιμασία άσκησης στο εργαστήριο Άμεσες δοκιμασίες Πρόκληση με μεταχολίνη Πρόκληση με ισταμίνη ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Καλή ειδικότητα και ευαισθησία Απαιτείται λιγότερος εξοπλισμός Καλή ειδικότητα και ευαισθησία στους αθλητές χειμερινών αθλημάτων Ελάχιστος εξοπλισμός Χαμηλό κόστος Καλή ειδικότητα και ευαισθησία Ελάχιστος εξοπλισμός Καλή ειδικότητα και ευαισθησία Τυποποιημένη διαδικασία Απαιτείται λιγότερος εξοπλισμός Τυποποιημένη διαδικασία Απαιτείται λιγότερος εξοπλισμός Τυποποιημένη διαδικασία Απαραίτητη η παρακολούθηση του αερισμού/λεπτό Σχετικά ακριβός Μη τυποποιημένη διαδικασία Το περιβάλλον δεν είναι ελεγχόμενο Όχι απόλυτα διαγνωστικό εάν ο ασθενής λαμβάνει ICS Παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού και αερισμού/λεπτό Υψηλό κόστος Χαμηλή ειδικότητα Χαμηλή ειδικότητα στο 80-90% της μέγιστης προβλεπόμενης τιμής ή τον αερισμό προκειμένου να φτάσει 17,5-21 φορές την τιμή του FEV 1. Μόλις επιτευχθεί αυτό το επίπεδο της άσκησης, ο εξεταζόμενος θα πρέπει να συνεχίσει την άσκηση σε αυτό το υψηλό επίπεδο για επιπλέον 4-6 λεπτά. Τα επίπεδα αυτά επιτυγχάνονται πιο γρήγορα με το τρέξιμο σε σχέση με την ποδηλασία 3. Ο FEV 1 μετριέται στην αρχή και σε διάφορες χρονικές περιόδους μετά την έναρξη της άσκησης. Ένα από τα κύρια μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι η αδυναμία να αυξηθεί το επίπεδο της άσκησης στο απαιτούμενο επίπεδο ώστε να πυροδοτηθεί η εμφάνιση ΕΑΒ 9. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών σε εξωτερικό περιβάλλον, το παραγόμενο έργο και οι περιβαλλοντικές συνθήκες είναι δύσκολο να ελεγχθούν και να μετρηθούν και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 9. Η δοκιμασία του εκούσιου ισοκαπνικού υπεραερισμού περιλαμβάνει εισπνοή ενός μίγματος αερίων αποτελούμενο από 5% διοξείδιο του άνθρακα και 21% οξυγόνο με στόχο την επίτευξη του 85% του μέγιστου εκούσιου αερισμού (MVV) του ασθενούς 11. Αυτή η διαδικασία του υπεραερισμού συνεχίζεται για 6 λεπτά και οι μετρήσεις του FEV 1 πραγματοποιούνται σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα άνω των 20 λεπτών μετά τη δοκιμασία και συγκρίνονται με την αρχική τιμή 11. Η δοκιμασία εκούσιου ισοκαπνικού υπεραερισμού έχει υψηλή ευαισθησία για τον προσδιορισμό του ΕΑΒ και υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 9. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι απαιτείται ειδικός εξοπλισμός που δεν είναι ευρέως διαθέσιμος και είναι ενδεχομένως ακριβός. Η εισπνοή μαννιτόλης και του υπέρτονου διαλύματος NaCl (4,5% NaCl) είναι παραδείγματα ωσμωτικών δοκιμασιών πρόκλησης για την τεκμηρίωση του ΕΑΒ. Ως διαγνωστικό εργαλείο, η εισπνοή ξηράς σκόνης μαννιτόλης είναι συγκρίσιμη με τη δοκιμασία του εκούσιου ισοκαπνικού υπεραερισμού και με τη δοκιμασία κόπωσης Η μαννιτόλη, είναι εμπορικώς διαθέσιμη ως ένα εύχρηστο τυποποιημένο kit που περιλαμβάνει προγεμισμένες κάψουλες ξηρής σκόνης και μία φορητή συσκευή εισπνοών 15. Αυτό αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με άλλες μεθόδους βρογχικής πρόκλησης οι οποίες απαιτούν ακριβό εξοπλισμό που δεν είναι φορητός. Όσον αφορά τα αποτελέσματα των έμμεσων δοκιμασιών πρόκλησης, η σοβαρότητα του ΕΑΒ μπορεί να ταξινομηθεί ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή, αν το ποσοστό μείωσης του FEV 1 από τα πριν την άσκηση επίπεδα είναι >10% αλλά 25%, >25% αλλά 50% ή >50%, αντιστοίχως 3. Στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει αγωγή για θεραπεία του άσθματος ή ρινίτιδας, τα χορηγούμενα φάρμακα θα πρέπει να διακοπούν πριν την πραγματοποίηση των δοκιμασιών πρόκλησης. Ο συνιστώμενος χρόνος διακοπής των φαρμάκων φαίνεται στον πίνακα Η διαφορική διάγνωση του ΕΑΒ περιλαμβάνει διάφορες παθήσεις, όπως αγχώδεις διαταραχές, καρδιακά νοσήματα (π.χ. συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, αρρυθμίες, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδικές

5 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος Πίνακας 2. Ελάχιστος χρόνος διακοπής των φαρμάκων πριν από την πραγματοποίηση των έμμεσων δοκιμασιών πρόκλησης Φάρμακο Ελάχιστος απαιτούμενος χρόνος διακοπής Σταθεροποιητές των μαστοκυττάρων (π.χ. χρωμογλυκονικό νάτριο, νατριούχος 8 ώρες νεδοχρομίλη) Βραχείας διάρκειας β2-διεγέρτες 8 ώρες (π.χ. σαλβουταμόλη, τερβουταλίνη) Εισπνεόμενο κορτικοστεροειδή 12 ώρες Βρωμιούχο ιπρατρόπιο ώρες Μακράς διάρκειας β2-διεγέρτες 24 ώρες Θεοφυλλίνη 24 ώρες Βρωμιούχο τιοτρόπιο 7 ημέρες Αντιισταμινικά (π.χ. σετιριζίνη, λοραταδίνη) 72 ώρες Ανταγωνιστές των υποδοχέων 4 ημέρες λευκοτριενίων (π.χ. μοντελουκάστη) Καφές, τσάι, αναψυκτικών τύπου, σοκολάτα ή άλλες τροφές που περιέχουν καφεΐνη θα πρέπει να μην καταναλώνονται την ημέρα της εξέτασης. Έντονη άσκηση θα πρέπει να αποφεύγεται κατά την ημέρα της εξέτασης. Οι ασθενείς θα πρέπει να απέχουν από το κάπνισμα για τουλάχιστον 6 ώρες πριν από την εξέταση. (Τροποποιημένο από 16 ). ανωμαλίες κ.λπ.), κακή φυσική κατάσταση, παχυσαρκία, σύνδρομο υπεραερισμού, μυοπάθειες, πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, πνευμονικές παθήσεις (π.χ. χρόνιο άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κυστική ίνωση, διάμεση πνευμονοπάθεια, σκαφοειδής θώρακας, σκολίωση, τραχειοβρογχομαλακία, και δυσλειτουργία των φωνητικών χορδών 10,17. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να εξετάζεται πάντα, ιδίως όταν τα αποτελέσματα των δοκιμασιών βρογχικής πρόκλησης είναι φυσιολογικά 10. Ένας διαγνωστικός αλγόριθμος για την προσέγγιση ασθενών με υποψία ΕΑΒ παρουσιάζεται στην Εικόνα 2. Θεραπεία O EAB επηρεάζει πολλές παραμέτρους της ζωής του ασθενούς, και αποτελεί ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα για τους αθλητές, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Παρόλο που ο ΕΑΒ είναι συνήθως ήπιος ή μέτριος, έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις θανάτων. Κύριος στόχος της θεραπείας είναι όχι μόνο να διασφαλίσει ότι ο ασθενής θα ασκείται με ασφάλεια, αλλά και να βοηθήσει τους αθλητές όλων των επιπέδων να μεγιστοποιήσουν την απόδοσή τους κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων 10. Εικόνα 2. Διαγνωστικός και θεραπευτικός αλγόριθμος του επαγόμενου από την άσκηση βρογχόσπασμου.

6 136 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 Η θεραπεία του ΕΑΒ μπορεί να χωριστεί σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τη μη φαρμακευτική και τη φαρμακευτική θεραπεία. Οι μη φαρμακευτικές επιλογές για τη διαχείριση του ΕΑΒ περιλαμβάνουν την πραγματοποίηση προθέρμανσης πριν την άσκηση, τη χρήση μάσκας ανταλλαγής θερμότητας και διατροφικές παρεμβάσεις. Τυπικά, η προθέρμανση πριν την άσκηση περιλαμβάνει λεπτά άσκησης μέτριας έντασης και ο επακόλουθος ΕΑΒ μειώνεται για τις επόμενες 2 ώρες, που αποτελούν την λεγόμενη «ανερέθιστη περίοδο» 3. Παρόλο που διάφορες παραλλαγές της προθέρμανσης πριν την άσκηση έχουν δοκιμαστεί, όπως η άσκηση χαμηλής και υψηλής έντασης, η διαλειμματική άσκηση και οι συνδυασμοί τους, η παρέμβαση αυτή δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στους αθλητές υψηλού επιπέδου, ιδίως σε εκείνους που ασκούνται σε κρύο νερό 10. Οι μάσκες ανταλλαγής θερμότητας χρησιμοποιούνται για να περιορίσουν την έκθεση στον κρύο αέρα κατά τη διάρκεια της άσκησης σε αθλητές με ΕΑΒ. Τέτοιες μάσκες υπάρχουν διαθέσιμες στο εμπόριο, ωστόσο η χρήση τους δεν φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματική για την πρόληψη του βρογχόσπασμου όσο η λήψη σαλβουταμόλης πριν την άσκηση και μερικές φορές δεν είναι εύκολο να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια των αγώνων 10,18. Οι διατροφικές αλλαγές φαίνεται ότι μειώνουν τον ΕΑΒ. Ωστόσο, οι μελέτες μακράς διαρκείας είναι λίγες. Η πιο σημαντική διαιτητική παρέμβαση φαίνεται να είναι η πρόσληψη υψηλής δόσης συμπληρώματος ιχθυελαίων πλούσιων σε ωμέγα-3 λιπαρά. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η υψηλή δόση συμπληρωμάτων ιχθυελαίων πλούσιων σε ω3 λιπαρά για τρεις εβδομάδες, όχι μόνο μείωσε τη χρήση βρογχοδιασταλτικών, αλλά επίσης συνέβαλλε και στη μείωση ειδικών βιολογικών δεικτών φλεγμονής, όπως τα επίπεδα του LTB 4, του TNF-α και της IL1β στο πλάσμα 19. Μια δεύτερη μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των ιχθυελαίων με τη μοντελουκάστη και έδειξε ότι και οι δύο παρεμβάσεις είχαν παρόμοια επίδραση στην πρόληψη του ΕΑΒ και ότι ο συνδυασμός ιχθυελαίων με μοντελουκάστη δεν παρείχε μεγαλύτερη προστατευτική δράση από ότι η κάθε παρέμβαση μεμονωμένα 20. Η πιθανή αντιφλεγμονώδης δράση των ω3 ιχθυελαίων οφείλεται στο ενεργό συστατικό τους το εικοσαπεντανοϊκό οξύ, το οποίο ανταγωνίζεται το αραχιδονικό οξύ στην επαγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών. Τα παράγωγα του αραχιδονικού οξέος είναι το λευκοτριένιο Β4 (LTB4), ένας ισχυρός χημειοτακτικός παράγοντας των ουδετεροφίλων, και τα κυστεϊνιλικά λευκοτριένια (LTC4, LTD4, και LTE4), τα οποία προκαλούν ισχυρή σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και βρογχόσπασμο 21. Το αραχιδονικό οξύ αποτελεί πρόδρομη ουσία του LTB4 μέσω της μεταβολικής οδού της 5-λιποξυγενάσης. Το εικοσαπεντανοϊκό οξύ μπορεί να αναστείλει την οδό του αραχιδονικού οξέος δρώντας ανταγωνιστικά σε αυτά τα ενζυμικά μονοπάτια και με τον τρόπο αυτό την παραγωγή των παραπάνω μεσολαβητών. Έτσι, η αύξηση της διαιτητικής πρόσληψης ω-3 λιπαρών μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή ενός λιγότερο φλεγμονώδους μίγματος, μειώνοντας την παραγωγή των προφλεγμονωδών λευκοτριενίων 19. Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί την πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον ΕΑΒ και περιλαμβάνει β 2- διεγέρτες βραχείας δράσης (SABA), β 2-διεγέρτες μακράς δράσης (LABA), ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων (LTRA) και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS). Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν επίσης σταθεροποιητικοί παράγοντες των μαστοκυττάρων, που δεν προτιμώνται στις μέρες μας. Τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά (όπως το ιπρατρόπιο) και τα αντιισταμινικά, μπορεί να έχουν κάποιο δευτερεύοντα ρόλο στη θεραπεία ορισμένων ασθενών με ΕΑΒ. Οι β 2-διεγέρτες βραχείας δράσης (όπως η σαλβουταμόλη) συνιστώνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής, τόσο στην πρόληψη όσο και στην ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων. Θα πρέπει να χορηγούνται λίγο πριν από την άσκηση (περίπου 15 λεπτά), δεδομένου ότι έχουν μία μέγιστη δράση εντός λεπτών που διαρκεί περίπου 4 ώρες 10. Ο τρόπος δράσης των φαρμάκων αυτών έγκειται στο ότι διεγείροντας τους β 2-υποδοχείς των λείων μυών των αεραγωγών, προκαλούν μυϊκή χάλαση και βρογχοδιαστολή καθώς και στο ότι ενδεχομένως εμποδίζουν την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Ωστόσο, οι β 2- διεγέρτες βραχείας δράσης δεν καταφέρνουν να αποτρέψουν το βρογχόσπασμο στο 15-20% των ασθενών με άσθμα. Επιπλέον, η καθημερινή χρήση των β 2-διεγερτών βραχείας δράσης οδηγεί σε κάποιο είδος ανοχής, λόγω της απευαισθητοποίησης των β2-υποδοχέων των μαστοκυττάρων και των λείων μυών των αεραγωγών, και αυτή η ανοχή εκδηλώνεται ως μειωμένη διάρκεια προστασίας από τον ΕΑΒ και σε επιβράδυνση της υποχώρησης του βρογχόσπασμου σαν ανταπόκριση στη χρήση SABA μετά την άσκηση 3. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο συνιστάται οι β 2-διεγέρτες βραχείας δράσης να χρησιμοποιούνται λιγότερο από μία φορά την ημέρα κατά μέσο όρο για την πρόληψη του ΕΑΒ. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν SABA συχνότερα (π.χ. καθημερινά) είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται με ένα ρυθμιστικό φάρμακο, όπως τα ICS ή τα LTRA 3.

7 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος Οι μακράς δράσης β 2-διεγέρτες είναι επίσης αποτελεσματικοί στην πρόληψη του ΕΑΒ. Ωστόσο, σύμφωνα με τις οδηγίες αντιμετώπισης του άσθματος συνιστάται να μην χρησιμοποιούνται παρά μόνο με ταυτόχρονη λήψη ρυθμιστικού φαρμάκου, όπως είναι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS). Η ταυτόχρονη χρήση συνδυασμού ICS και ενός β 2-διεγέρτη μακράς δράσης έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική από τη μεμονωμένη χρήση ICS στην αντιμετώπιση του ΕΑΒ 10. Οι σταθεροποιητές των μαστοκυττάρων, όπως το χρωμογλυκονικό νάτριο και η νεδοχρομίλη, όταν εισπνέονται λίγο πριν από την άσκηση μειώνουν τον ΕΑΒ, αλλά η διάρκεια δράσης τους είναι μικρή (1-2 ώρες). Επιπλέον, δεν έχουν βρογχοδιασταλτική δράση. Μπορεί να είναι αποτελεσματικοί από μόνοι τους ή ως επιπρόσθετη θεραπεία με άλλα φάρμακα για τον ΕΑΒ 5. Η παρατεταμένη χρήση οποιουδήποτε από αυτά τα φάρμακα δεν συνοδεύεται από ανάπτυξη ανοχής. Επιπλέον, τα φάρμακα αυτά έχουν εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας το οποίο σε συνδυασμό με την ταχεία δράση τους, έχει ως αποτέλεσμα να αμβλύνουν τον ΕΑΒ στα άτομα που ανταποκρίνονται 5. Ωστόσο, τα φάρμακα αυτά δεν αποτελούν φάρμακα πρώτης εκλογής για τον ΕΑΒ σήμερα. Ο ΕΑΒ ο οποίος εμφανίζεται σε ασθματικούς ασθενείς ελέγχεται με θεραπεία συντήρησης με αντιφλεγμονώδη είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με κάποια άλλη βραχυχρόνια προληπτική αγωγή. Η χρήση ICS στο άσθμα έχει επίσης συσχετιστεί με μείωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε άμεσα και έμμεσα ερεθίσματα, συμπεριλαμβανομένης και της σωματικής άσκησης. Η επίδραση των ICS στον ΕΑΒ φαίνεται να είναι δοσο- και χρονο-εξαρτώμενη και μπορεί να σχετίζεται με μείωση των φλεγμονωδών μεσολαβητών 5. Αυτή η βρογχο-προστατευτική δράση των ICS ξεκινά περίπου 4 ώρες μετά την πρώτη δόση και φθάνει τη μέγιστη αποτελεσματικότητά τους μετά από 1 εβδομάδα θεραπείας. Τα ICS μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με β 2-διεγέρτες ή ανταγωνιστές των υποδοχέων λευκοτριενίων. Ωστόσο, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή δεν εμποδίζουν την εμφάνιση της ανοχής από την καθημερινή χρήση των β 2-διεγερτών. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η χρήση του σταθερού συνδυασμού φορμοτερόλης/βουδεσονίδης (6/200 μg) κατ επίκληση σε ασθματικούς ασθενείς με ήπιο άσθμα που εμφάνισαν ΕΑΒ, ήταν αποτελεσματικότερος από τη χρήση τερβουταλίνης (ενός βραχείας δράσης β 2-διεγέρτη) και ήταν εξίσου αποτελεσματικός με την καθημερινή χρήση βουδεσονίδης. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι, εκτός από την αντίστοιχη αποτελεσματικότητα του κατ επίκληση συνδυασμού με την καθημερινή χρήση ICS, οι ασθενείς λάμβαναν επίσης χαμηλότερες δόσεις ICS, γεγονός που ενδέχεται να σχετίζεται με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα ICS 22. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων έχει αποδειχθεί ότι έχουν ένα σημαντικό όφελος στην αντιμετώπιση του ΕΑΒ. Η μοντελουκάστη πετυχαίνει έναρξη δράσης μέσα σε 2 ώρες και συνεχίζει να έχει προστατευτικό όφελος για περισσότερο από 24 ώρες μετά από μία εφάπαξ δόση από το στόμα 10. Όταν χρησιμοποιείται καθημερινά δεν οδηγεί σε ανοχή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διαλείπουσα ή συντηρητική προφύλαξη. Ωστόσο, παρέχει προστασία που μπορεί να μην είναι πλήρης, και παρά το γεγονός ότι έχει δειχθεί ότι επιταχύνει το χρόνο υποχώρησης του ΕΑΒ όταν αυτός εμφανίζεται, δεν είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση της απόφραξης των αεραγωγών 5. Τέλος, έχει αποδειχθεί ότι οι β 2-διεγέρτες βραχείας δράσης είναι πιο αποτελεσματικοί από τη μοντελουκάστη στην πρόληψη του ΕΑΒ 10. Τα αντιχολινεργικά παρέχουν κάποια προστασία έναντι του ΕΑΒ, αλλά δεν είναι εξίσου αποτελεσματικά με τους β 2-διεγέρτες βραχείας δράσης ή τους ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων 10. Επιπλέον, φαίνεται ότι δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς στα αντιχολινεργικά, και η ανταπόκριση μπορεί να μεταβάλλεται στον ίδιο ασθενή 5. Τέλος, τα αντιισταμινικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως επιπρόσθετη θεραπεία σε ασθενείς με ΕΑΒ οι οποίοι έχουν αλλεργίες και συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρά τη χρήση ενός εισπνεόμενου β 2-διεγέρτη βραχείας δράσης πριν από την άσκηση 3. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την πρόληψη του ΕΑΒ φαίνονται στον Πίνακα 3. Συμπέρασμα Ο ΕΑΒ συνήθως επηρεάζει άτομα με και χωρίς άσθμα, και είναι πολύ συχνός σε αθλητές υψηλού επιπέδου. Το αρχικό ερέθισμα για τον ΕΑΒ προκαλείται από την απώλεια ύδατος από τους αεραγωγούς, που συμβαίνει όταν οι κατώτεροι αεραγωγοί πρέπει να εφυγράνουν μεγάλες ποσότητες αέρα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Το υπερωσμωτικό περιβάλλον που δημιουργείται ενεργοποιεί διάφορους κυτταρικούς μηχανισμούς που οδηγούν σε απελευθέρωση πολυάριθμων μεσολαβητών, οι οποίοι, με τη σειρά τους, οδηγούν σε σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών και βρογχόσπασμο. Τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά και είναι απαραίτητη η επιβεβαίωση της διάγνωσης, κατά προτίμηση με έμμε-

8 138 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 Πίνακας 3. Θεραπεία του επαγόμενου από την άσκηση βρογχόσπασμου Φαρμακευτική Θεραπεία Χορήγηση ενός εισπνεόμενου β2-διεγέρτη βραχείας δράσης (SABA) 15 λεπτά πριν από την άσκηση. Προσθήκη ενός ρυθμιστικού φαρμάκου όταν οι SABA χρησιμοποιούνται καθημερινά ή συχνότερα. Αν ο ασθενής συνεχίσει να έχει συμπτώματα παρά τη χρήση ενός εισπνεόμενου SABA, ή αν απαιτείται η χρήση SABA καθημερινά ή συχνότερα: - Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν συνιστούν τη καθημερινή χρήση ενός εισπνεόμενου β 2-διεγέρτη μακράς δράσης ως μονοθεραπεία. - Συνιστάται η καθημερινή χορήγηση ενός εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (αλλά όχι μόνο πριν από την έναρξη της άσκησης), - Χορήγηση ενός ανταγωνιστή του υποδοχέα των λευκοτριενίων - Χορήγηση ενός σταθεροποιητή των μαστοκυττάρων πριν την άσκηση - Χορήγηση ενός εισπνεόμενου αντιχολινεργικού πριν την άσκηση Για τους ασθενείς με συνυπάρχουσες αλλεργίες που συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρά τη χρήση ενός εισπνεόμενου SABA πριν από την άσκηση, συνιστάται η χορήγηση ενός αντιισταμινικού Μη Φαρμακευτική Θεραπεία Προθέρμανση πριν από την προγραμματισμένη άσκηση Σε αθλητές που ασκούνται σε ψυχρό περιβάλλον, συνιστάται η συστηματική χρήση συσκευών (πχ μασκών) οι οποίες θερμαίνουν και υγραίνουν τον αέρα κατά τη διάρκεια της άσκησης Για τους ασθενείς με ΕΑΒ που ενδιαφέρονται να τροποποιήσουν τις διατροφικές τους συνήθειες προκειμένου να ρυθμίσουν τα συμπτώματά τους συνιστάται: - κατανάλωση τροφών με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι - κατανάλωση ιχθυελαίων - κατανάλωση ασκορβικού οξέος - δεν συνιστάται η κατανάλωση λυκοπενίου σες δοκιμασίες πρόκλησης. Οι β 2-διεγέρτες βραχείας δράσης αποτελούν τη φαρμακευτική θεραπεία πρώτης γραμμής, αλλά μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθούν και ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριενίων ή εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή με ή χωρίς β 2-διεγέρτες μακράς δράσης σε ανθεκτικές περιπτώσεις. Η καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών του ΕΑΒ θα συμβάλει στην πιο αποτελεσματική αντιμετώπισή του. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο