ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ

Transcript

1 Ο Μ Α Δ Α Ε Ρ Γ Α Σ Ι Α Σ Π Ρ Ο Λ Η Ψ Η Σ Κ Α Ι Α Π Ο Κ Α Τ Α Σ Τ Α Σ Η Σ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Μ Ι Χ. Π Ι Τ Α Ρ Ο Κ Ο Ι Λ Η Σ Ε Π Ι Μ Ε Λ Η Τ Η Σ Α Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Σ Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Σ Β Ε Ν Ι Ζ Ε Λ Ε Ι Ο Υ Ν Ο Σ Ο Κ Ο Μ Ε Ι Ο Υ Η Ρ Α Κ Λ Ε Ι Ο Υ

2 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ Σπάνιο αλλά μοιραίο συμβάν Θύματα συνήθως νέοι, με ελεύθερο Ιατρικό Ιστορικό Υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσος στις πλείστες των περιπτώσεων Συνήθως κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (VF/ VT). Αρρυθμιολογικό υπόστρωμα: Μυοκαρδιοπάθειες, καναλοπάθειες. Πυροδότηση: Ανταγωνιστικά αθλήματα, Εντατική προπόνηση

3 Μείωση κινδύνου Αιφνιδίου Καρδιακού Θανάτου ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΣΗΜΕΙΑ ΤΡΙΒΗΣ Πρώιμη αναγνώριση ανθρώπων σε κίνδυνο Διάγνωση Θεραπεία Τροποποίηση φυσικής δραστηριότητας Επίπτωση Αιφνιδίου Καρδιακού Θανάτου στους αθλητές Αμφιλεγόμενα τα Πρωτόκολλα και το screening κατά τον προαθλητικό έλεγχο. Διαγνωστική αξία, ευαισθησία, ειδικότητα των συνήθων μεθόδων (ιδ. ΗΚΓ) Σχέση κόστους/οφέλους

4 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΕ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟ ΤΑΠΗΤΑ ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Κύριος ρόλος: Aποκάλυψη μυοκαρδιακής ισχαιμίας- Διάγνωση Στεφανιαίας Νόσου. Διαγνωστική αξία: Βασίζεται στην pre-test ischaemia probability. Aσυμπτωματικοί εξεταζόμενοι: Πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις για αποκλεισμό της νόσου (χρονοβόρες, δαπανηρές, επιβάρυνση ασθενούς, ενδεχόμενες επιπλοκές)

5 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΕ ΚΥΛΙΟΜΕΝΟ ΤΑΠΗΤΑ ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΩΣ ΡΟΥΤΙΝΑ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ Ο αριθμός των αποτραπέντων θανάτων χάρη στη δοκιμασία είναι μικρότερος από εκείνον που προστίθεται σε εκείνον κατά την αγγειογραφία. Χαμηλή ευαισθησία δοκιμασίας Ευαισθησία: 68% Eιδικότητα: 80% 1 στους 3 Στεφανιαίους έχει φυσιολογική δοκιμασία. Η χρήση της δοκιμασίας ως εξέταση ρουτίνας στον Προαθλητικό έλεγχο δε συμβαλλει στη μείωση θνητότητας.

6 Ασυμπτωματικοί αθλητές (χωρίς κλινικές εκδήλώσεις Στεφανιαίας Νόσου) Σταδιακή εξέλιξη/ υποκλινική πορεία νόσου Αθλητές χωρίς συμπτώματα, με παράγοντες κινδύνου. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Βασική εξέταση αξιολόγησης αυτών των αθλητών

7 Ασυμπτωματικοί αθλητές (χωρίς κλινικές εκδήλώσεις Στεφανιαίας Νόσου)-Εκτίμηση Αποτελέσματος Δοκιμασίας Κοπώσεως Αρνητική Μέγιστη Δοκιμασία - Σ.Ν. μη πιθανή Αμφίβολη ή μη διαγνωστική δοκιμασία- Σύσταση για απεικονιστική μέθοδο (stress Echo/ CMR/PET/SPECT) Θετική δοκιμασία- Σύσταση για C/T ή επεμβατική στεφανιογραφία

8 AΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

9 Ασυμπτωματικοί αθλητές (χωρίς κλινικές εκδήλώσεις Στεφανιαίας Νόσου) ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ C/T angiography, Calcium score, MRI Μεγάλη ευαισθησία ΔΕΝ παρέχουν πληροφορίες για στεφανιαία ροή/ στεφανιαία εφεδρεία που σχετίζονται με SCD/SCA ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Δοκιμασία κοπώσεως Διαθέσιμη Εκτίμηση μέγιστης/υπομέγιστης ικανότητας για άσκηση Εκτίμηση διακύμανσης Α.Π., εμφάνισης αρρυθμιών

10 Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study, British Medical Journal, 2008;337:a346 Αξιολόγηση ΗΚΓ ηρεμίας και κόπωσης αθλητών κατά τον προαθλητικό έλεγχο για συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα 3065 αθλητές (23570 άντρες και 6495 γυναίκες) Παθολογικό ΗΚΓ ηρεμίας σε 348 αθλητές (1,2%) Παθολογική Δοκιμασία κοπώσεως σε 1459 αθλητές (4,9%) Ηλικία αθλητών με παθολογική δοκιμασία κοπώσεως μεγαλύτερη (Μ.Ο.30,9 έτη) από ηλικία εκείνων με φυσιολογική δοκιμασία (Μ.Ο. 24,9 έτη) Απορρίφθηκαν από ανταγωνιστικά αθλήματα 159. Προαθλητικός έλεγχος με μόνο ιστορικό και κλινική εξέταση θα απορρίπτονταν μόνο 6 Ιστορικό+κλινική εξέταση+ ΗΚΓ ηρεμίας θα ανιχνεύονταν 8/10 με προβλήματα

11 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΘΛΗΤΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 35 ΕΤΩΝ European Heart Journal (2019) 40, CURRENT OPINION/Coronary Artery Disease Ενημέρωση περί της συμπτωματολογίας και της ανάγκης Ιατρικής αξιολόγησης Επί συμπτωματολογίας συμβατής για Στεφανιαία Νόσο διενέργεια ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Σε αθλητές ηλικίας >65 ετών με υψηλό Καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει θέση η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ παρά τα αντικρουόμενα δεδομένα για τη σκοπιμότητά της

12 ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ Ισχαιμία που επάγεται κατά την άσκηση Αρρυθμίες που επάγονται κατά την άσκηση Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Είδος αθλήματος και επίπεδο ανταγωνισμού Φυσική κατάσταση του «ασθενούς- αθλητή» Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου

13 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ -ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΧΑΜΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ Απουσία κριτικών (<70%, LMS <50%) στενώσεων στα στεφανιαία αγγεία LVEF>50% Φυσιολογική ανοχή στην κόπωση για την ηλικία Απουσία ισχαιμίας κατά τη μέγιστη κόπωση Απουσία σοβαρών κοιλιακών ταχυαρρυθμιών (NSVT, πολύμορφη VT, πολύ συχνές ΚΕΣ) στην ηρεμία και κατά τη μέγιστη κόπωση

14 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ -ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΠΙ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΥΨΗΛΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ Παρουσία τουλάχιστον μίας κριτικής (<70%, LMS <50%) στένωσης στα στεφανιαία αγγεία LVEF<50% Ισχαιμία κατά την κόπωση: >0,1 mv κατάσπαση ST (οριζόντια ή με κατιούσα φορά 80 ms μετά το σημείο J) σε 2 προκάρδιες απαγωγές ή ανάσπαση ST >0,1 mv (σε απαγωγή χωρίς κύμα Q και με την εξαίρεση AVR) ή εμφάνιση LBBB σε χαμηλή ένταση άσκησης ή αμέσως μετά την άσκηση Δύσπνοια σε χαμηλής έντασης άσκηση Εμφάνιση κοιλιακών ταχυαρρυθμιών (NSVT, πολύμορφη VT, πολύ συχνές ΚΕΣ) Ζάλη ή συγκοπτικό επεισόδιο κατά την άσκηση Μεγάλης έκτασης ουλή σε απεικόνιση

15

16 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΘΛΗΤΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ Δοκιμασία κοπώσεως Επικουρικός ρόλος Αναζήτηση συχνών/ σύμπλοκων κοιλιακών ταχυαρρυθμιών ΘΕΤΙΚΟΣ ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΑΡΝΗΤΙΚΟΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ Συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα όταν έχει προηγηθεί έλεγχος με σκοπό τον αποκλεισμό των φαινοτυπικών και κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου (CMR, Δοκιμασία κοπώσεως, 24ωρη ΗΚΓ καταγραφή)- ετήσιος επανέλεγχος

17 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ ΘΕΤΙΚΟΣ ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ ΑΡΝΗΤΙΚΟΣ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ Δοκιμασία κοπώσεως Η αναπαραγωγη κοιλιακής ταχυκαρδίας κατά την κόπωση είναι απόλυτη αντένδειξη συμμετοχής Τακτικός έλεγχος τουλάχιστον ανά έτος προκειμένου να διαπιστωθεί εξέλιξη σε κλινική μορφή της νόσου.

18 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΗ ΣΥΜΠΑΓΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ

19 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ- ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥΜΕΝΑ ΑΡΡΥΘΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Επηρεασμένη η προσαρμογή του διαστήματος QT στην ταχεία αύξηση της συχνότητας κατά την κόπωση (ιδ. LQT1) LQT1, LQT2 σημαντική παράταση QT μετά την κόπωση. QTc >480 ms μετά το 4 ο λεπτό του recovery έχει 100% ειδικότητα για τις μορφές LQT1, LQT2

20 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ- ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εκτίμηση διακύμανσης Αρτηριακής Πίεσης Εκτίμηση εμφάνισης αρρυθμιών Εκτίμηση συμπτωμάτων κατά την άσκηση Εκτίμηση φυσικής κατάστασης και μεταβολής αυτής κατά την προπόνηση.

21 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΝΕΑΡΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΩΝ ΑΘΛΗΜΑΤΩΝ- ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Επί θετικών ευρημάτων Πρωτόκολλο επαναλαμβάνεται ανά 2 έτη

22 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ- ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Αθλητές Ένταση άσκησης Δοκιμασία κοπώσεως επί ενδείξεων (Ιστορικό, Φυσική Εξέταση, Risk Score, ΗΚΓ)

23 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΗΛΙΚΙΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 35 ΕΤΩΝ- ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Εφαρμόζεται και σε χαμηλής/ μέτριας έντασης άσκησης όταν ο εξεταζόμενος εκτιμηθεί αυξημένου κινδύνου

24 ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ- ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ Απλή Χαμηλού κόστους Χωρίς επιβάρυνση ασθενούς Εύκολα εφαρμόσιμη (πάντα υπό συνθήκες ασφάλειας) Άμεσο αποτέλεσμα/πόρισμα Ουσιαστικό όφελος όταν εφαρμόζεται σε επιλεγμένες ομάδες του πληθυσμού με σκοπό να ληφθούν συγκεκριμένες πληροφορίες και να απαντηθούν συγκεκριμένα ερωτήματα.

25 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ- ΟΜΑΔΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ Ασυμπτωματικοί αθλητές, αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου Αθλητές άνω των 35 ετών με ύποπτη συμπτωματολογία «Ασθενείς-αθλητές» με τεκμηριωμένη νόσο προκειμένου να γίνει διαστρωμάτωση κινδύνου Περικαρδίτιδα-Μυοκαρδίτιδα-Μυοκαρδιοπάθειες- Επικουρικός ρόλος Κληρονομούμενα αρρυθμιολογικά σύνδρομα

26