ΕΝΤΥΠΟ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / MOTOR VEHICLE ACCIDENT FORM

Transcript

1 / ΕΝΤΥΠΟ ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / MOTOR VEHICLE ACCIDENT FORM Όλες οι ερωτήσεις πρέπει να απαντηθούν / Please answer all questions Το έντυπο να συνοδεύεται από αντίγραφα της άδειας οδηγού και τίτλου ιδιοκτησίας / With this Accident Form please present your driving license and the vehicle s certificate of registration Συμπλήρωση ή παραλαβή του έντυπου αυτού από την Εταιρεία δεν συνεπάγεται ανάληψη ευθύνης από την Εταιρεία / Completion or receiving this form by the Company does not mean acceptance of responsibility by the Company. Αρ. Συμβολαίου / Policy Number:... Είναι το ασφάλιστρο πληρωμένο; / Is premium paid? Ναι/Yes Όχι/Νο Ημερομηνία Λήξης / Expiration Date:.. Είδος Κάλυψης / Insurance Cover: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ - ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ / PARTICULARS OF OWNER - INSURED Ονοματεπώνυμο / Name:..... Διεύθυνση / Address: Επάγγελμα / Occupation: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / PARTICULARS OF INSURED VEHICLE Αρ. Εγγραφής / Registration Number: Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Contact Telephone: Χρόνος Κατασκευής / Year of Manufacture:.... Μάρκα - Μοντέλο - Τύπος / Make - Model - Type: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΔΗΓΟΥ / PARTICULARS OF DRIVER Ονοματεπώνυμο / Name: Διεύθυνση / Address: Επάγγελμα / Occupation:..... Ημερ. Γέννησης / Date of Birth:.... Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Contact Telephone:..... Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Σχέση με τον ασφαλιζόμενο / Relation to the insured: Αρ. Άδειας Οδηγού / Number of the Driving License:.. Κανονική / Full Μαθητική / Provis. Επαγ. / Profes. Ημερ. Απόκτησης Αδ. Οδηγού / Date passed Driving Test:.... Ημερ. Λήξης Αδ. Οδηγού / Expiration Date:.. Ποιος ο σκοπός χρήσης του οχήματος την ώρα του συμβάντος; / What was the purpose of use of the vehicle during the accident? Ο οδηγός οδηγούσε με την συγκατάθεση του ασφαλιζόμενου; / Has the driver been driving by the owner s acquiesce? Ναι / Yes Όχι / No Είχε ο οδηγός άλλα ατυχήματα στο παρελθόν; / Has the driver been involved in other accident in the past? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι πότε; / If Yes when? Είναι ο οδηγός ιδιοκτήτης άλλου οχήματος; / Has the driver own other vehicle? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι, τότε ποία είναι η ασφαλιστική του εταιρεία; / If Yes, inform of the insurance company: Πάσχει ο οδηγός από οποιανδήποτε αναπηρία; / Has the driver suffer any disability? Ναι / Yes Όχι / No Αν Ναι, δηλώστε / If Yes, state:. ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΙΒΑΤΩΝ / PASSENGERS NAMES 1. Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID. 3. Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID.. ΟΝΟΜΑΤΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΝ ΜΑΡΤΥΡΩΝ / INDEPENDENT WITNESSES NAMES ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ / BODILY INJURIES Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID Αρ. Τ. / ID. Που μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected?. Σελίδα 1 από 5

2 ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΡΙΤΩΝ (1) / PARTICULARS OF THIRD PARTIES (1) Ονοματεπώνυμο Ιδιοκτήτη / Owner s Name: Διεύθυνση Ιδιοκτήτη / Owner s Address: Τηλέφωνο Ιδιοκτήτη / Owner s Telephone: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου ή Αρ. Εγ. Εταιρεία/ ID Card or Passport No or Company Reg. No: Αρ. Εγγραφής Οχήματος / Vehicle s Registration Nο:.. Ασφαλιστική Εταιρεία / Insurance Company:..... Μάρκα-Μοντέλο-Τύπος Οχήματος / Vehicle Make / Model / Type:..... Ονοματεπώνυμο Οδηγού / Driver s Name: Διεύθυνση Οδηγού / Driver s Address: Τηλέφωνο Οδηγού / Driver s Telephone: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Που μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected? Τηλέφωνο Επικοινωνίας / Company Reg. No:... ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΡΙΤΩΝ (2) / PARTICULARS OF THIRD PARTIES (2) Ονοματεπώνυμο Ιδιοκτήτη / Owner s Name:.... Διεύθυνση Ιδιοκτήτη / Owner s Address: Τηλέφωνο Ιδιοκτήτη / Owner s Telephone:..... Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου ή Αρ. Εγ. Εταιρεία/ ID Card or Passport No or Company Reg. No: Αρ. Εγγραφής Οχήματος / Vehicle s Registrations Number:.... Ασφαλιστική Εταιρεία / Insurance Company:..... Μάρκα-Μοντέλο-Τύπος Οχ. / Vehicle Make / Model / Type:..... Ονοματεπώνυμο Οδηγού / Driver s Name: Διεύθυνση Οδηγού / Driver s Address:..... Τηλέφωνο Οδηγού / Driver s Telephone:. Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Πού μπορεί να επιθεωρηθεί το όχημα; / Where can the vehicle be inspected? Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΙΒΑΤΩΝ / PASSENGERS NAMES Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... Σελίδα 2 από 5

3 ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ / THIRD PARTIES BODILY INJURIES Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No: Αρ. Ταυτ. ή Διαβατήριου / ID Card or Passport No:... ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / DETAILS OF ACCIDENT Ημερομηνία / Date:.. Ώρα / Time: Τοποθεσία - Διεύθυνση / Place - Address:. Παρουσιάσθηκε η Αστυνομία; / Did police attend? Ναι / Yes Όχι / No Ονοματεπώνυμο Αστυνομικού / Policeman s Name:.... Αριθμός Αστυνομικού / Policeman s Number: Τηλέφωνο Αστυνομικού / Policeman s Telephone:..... Ποιος ευθύνεται κατά την γνώμη σας; / Who blame for the accident in your opinion? ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / DESCRIPTION OF ACCIDENT ΖΗΜΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ / INSURED S VEHICLE DAMAGE ΖΗΜΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΤΡΙΤΟΥ / THIRD PARTY S VEHICLE DAMAGE Σελίδα 3 από 5

4 ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ / SKETCH OF ACCIDENT ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ / NOTES.. ΔΗΛΩΝΩ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΟΤΙ ΤΑ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΕΙΝΑΙ ΑΛΗΘΗ ΚΑΙ ΟΤΙ ΔΕΝ ΑΠΕΚΡΥΨΑ / ΠΑΡΑΠΟΙΗΣΑ Ή ΠΑΡΕΛΕΙΨΑ ΟΠΟΙΑΝΔΗΠΟΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ I DECLARE THAT THE ABOVE STATEMENTS AND DETAILS ARE TRUE AND THAT NO MATERIAL INFORMATION HAS BEEN CONSEALED, ALTERED OR PRESENTED INACCURATELY Υπογραφή Ασφαλισμένου / Insured s Signature:. Ημερομηνία / Date: Υπογραφή Οδηγού / Driver s Signature: Ημερομηνία / Date:..... Ο λαβών τη δήλωση / Claim form recipient:.... (Ονοματεπώνυμο / Name)..... (Υπογραφή / Signature) Σελίδα 4 από 5

5 ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ Δηλώνω ότι: 1. Ενημερώθηκα προφορικά και μέσω της ιστοσελίδας της Εθνικής Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ («η Εταιρία») για: - την επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και των ειδικής κατηγορίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που πραγματοποιεί η Εταιρία. - τα δικαιώματα που έχω και διατηρώ ως υποκείμενο των δεδομένων μου. 2. Αναγνωρίζω ότι η επεξεργασία των δεδομένων μου είναι απολύτως αναγκαία για την εκτέλεση της ασφαλιστικής σύμβασης που αιτούμαι και ότι η τυχόν ανάκλησή της στο μέλλον θα έχει ως αποτέλεσμα την ακύρωση της σύμβασης ασφάλισης με άμεση ισχύ. 3. Παρέχω τη ρητή συγκατάθεσή μου στην Εταιρία για την επεξεργασία των δεδομένων μου. Ο ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ / ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΔΕΝ Ο ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ / ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ ΕΙΔΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ ΓΙΑ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥΣ/ ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΟΥΣ/ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ Ενημερώθηκα ρητώς, ότι υπό την προϋπόθεση της κατωτέρω ρητής συναινέσεώς μου η Εταιρία θα συλλέγει, αποθηκεύει και επεξεργάζεται δεδομένα μου για τη διενέργεια στοχευμένων δραστηριοτήτων marketing ή εμπορικής προώθησης προϊόντων της Εταιρίας, ή για σκοπούς έρευνας σχετικά με την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών εκ μέρους της. Για την επίτευξη του ως άνω σκοπού ενδέχεται να διαβιβαστούν δεδομένα μου σε συνεργαζόμενες εταιρίες ερευνών και εταιρίες προωθητικών ενεργειών. Στο πλαίσιο της ίδιας επεξεργασίας ενημερώθηκα για το δικαίωμά μου να εναντιωθώ ανά πάσα στιγμή σε αυτήν μέσω της αποστολής σχετικού αιτήματος στην Εταιρία. Ο ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΣ / ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΣ ΔΕΝ Ο ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ / ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ ΔΕΝ Ημερομηνία... Τόπος Υπογραφής.... Σελίδα 5 από 5