ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΓΕΩΠΟΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΜΑΡΙΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΥ ΓΕΩΠΟΝΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΓΕΩΠΟΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΜΑΡΙΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΥ ΓΕΩΠΟΝΟΥ Συγκέντρωση των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό σε σχέση µε την εβδοµάδα κύησης, τη µητρική διατροφή και την έκβαση της εγκυµοσύνης ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

ΜΑΡΙΑΣ ΦΩΤΙΟΥ Συγκέντρωση των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό σε σχέση µε την εβδοµάδα κύησης, τη µητρική διατροφή και την έκβαση της εγκυµοσύνης ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ Υποβλήθηκε στη Σχολή Γεωπονίας Τοµέας : Επιστήµης και Τεχνολογίας Τροφίµων Ηµεροµηνία Προφορικής Εξέτασης : 25 Σεπτεµβρίου 2009 Εξεταστική Επιτροπή Λέκτορας : Α.Μ. Μιχαηλίδου, Επιβλέπουσα Επίκ. Καθηγητής : Α.Π. Αθανασιάδης, Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής Καθηγητής : Κ. Μπιλιαδέρης, Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής 2

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Πρώτα από όλους, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά την επιβλέπουσα της µεταπτυχιακής µου διατριβής, κ. Αλεξάνδρα Μιχαηλίδου, Λέκτορα της Γεωπονικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε, αναθέτοντάς µου το παρόν πειραµατικό θέµα. Η καθοδήγησή της, οι συµβουλές της, ο ενθουσιασµός της γι αυτό που κάνει και ο πολύτιµος χρόνος που θυσίασε προκειµένου να µου προσφέρει τη βοήθειά της, είναι µερικοί από τους λόγους για τους οποίους θεωρώ προνόµιο το γεγονός ότι βρέθηκα κοντά της. Έπειτα, ιδιαίτερες ευχαριστίες οφείλω στον κ. Απόστολο Αθανασιάδη, Επίκουρο Καθηγητή της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, που αποτέλεσε και µέλος της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, για την πολύ σηµαντική συνεισφορά του στην ολοκλήρωση της εργασίας. Ακόµη, ευχαριστώ τον κ. Κωνσταντίνο Μπιλιαδέρη, Καθηγητή της Γεωπονικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, µέλος της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, για τις εποικοδοµητικές συµβουλές και υποδείξεις του. Επιπλέον, θα ήταν παράλειψή µου, αν δεν ευχαριστούσα θερµά τον κ. Ευστάθιο Αληχανίδη, Οµότιµο Καθηγητή της Γεωπονικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, για την πολύτιµη βοήθειά του κατά την εφαρµογή της υγρής χρωµατογραφίας υψηλής απόδοσης αντίστροφης φάσης, καθώς και τον κ. Γεώργιο Μενεξέ, Λέκτορα της Γεωπονικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, για τις υποδείξεις του όσον αφορά τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων. Επιθυµώ, ακόµη, να ευχαριστήσω ειλικρινά τους προπτυχιακούς φοιτητές, κ. Αθανάσιο Κουτσό και κ. Κωνσταντίνο Λεβέντη, όχι µόνο για τη βοήθειά τους κατά τη διεξαγωγή του πειραµατικού µέρους και την επεξεργασία των αποτελεσµάτων, αλλά και για τη συµβολή τους στη δηµιουργία ενός ευχάριστου κλίµατος δηµιουργικότητας και συνεργασίας. Είµαι ιδιαίτερα χαρούµενη που αυτή η συνεργασία µου έδωσε την ευκαιρία να αποκτήσω δύο καλούς φίλους. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω µέσα από την καρδιά µου τους γονείς µου, Παρασκευή και Ευάγγελο, για την ανεκτίµητη βοήθεια και συµπαράστασή τους, καθώς επίσης την αδερφή µου Νάνσυ και τους φίλους µου, που στάθηκαν δίπλα µου, στηρίζοντάς µε κάνοντας υποµονή. Μαρία Φωτίου 3

Γελάς καθώς το πλοίο πλησιάζει σαν θηρίο και µου λες λοιπόν θυµήσου µην πετάξεις τη ζωή σου στα σκυλιά Η µεταπτυχιακή αυτή διατριβή αφιερώνεται στο φίλο µου Παναγιώτη Νταβλαντάνη. 4

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός εργασίας Ο προσδιορισµός των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό το 2ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης και η διερεύνηση των υποθέσεων ότι α) οι διατροφικές συνήθειες και η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών από τη µητέρα είναι δυνατό να µεταβάλουν τη δεξαµενή των ελεύθερων αµινοξέων του αµνιακού υγρού και β) η συγκέντρωση των ελεύθερων αµινοξέων του αµνιακού υγρού µπορεί να σχετίζεται µε το υπολογιζόµενο βάρος του εµβρύου και την εκατοστιαία θέση του βάρους γέννησης του νεογνού. Υλικά και µέθοδοι Στην έρευνα έλαβαν µέρος 78 υγιείς έγκυες γυναίκες µεταξύ της 18 ης και 22 ης εβδοµάδας µονήρους κύησης, οι οποίες θα υποβάλλονταν σε αµνιοπαρακέντηση για προγεννητικό έλεγχο. Ο προσδιορισµός της συγκέντρωσης των ελεύθερων αµινοξέων πραγµατοποιήθηκε µε υγρή χρωµατογραφία υψηλής απόδοσης αντίστροφης φάσης (RP-HPLC). Η καταγραφή της διατροφικής πρόσληψης των εγκύων πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση ηµιποσοτικού ερωτηµατολόγιου συχνότητας κατανάλωσης τροφίµων, ενώ ο υπολογισµός των θρεπτικών συστατικών έγινε σύµφωνα µε βάσεις δεδοµένων χηµικής σύνθεσης τροφίµων. Ο υπολογισµός του εµβρυϊκού βάρους έγινε κατά το υπερηχογράφηµα 2 ου επιπέδου προ της αµνιοπαρακέντησης. Η εκατοστιαία θέση του βάρους του νεογνού υπολογίστηκε σύµφωνα µε την εβδοµάδα γέννησης. Η στατιστική ανάλυση πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS 16. Αποτελέσµατα Ταυτοποιήθηκαν και προσδιορίστηκαν 21 αµινοξέα. Η ολική συγκέντρωση αυτών στο αµνιακό υγρό των 78 δειγµάτων που αναλύθηκαν κυµαίνονταν από 937,61 µmol/l έως 3178,46 µmol/l. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι οι συγκεντρώσεις των αµινοξέων στο αµνιακό υγρό δε µεταβλήθηκαν σηµαντικά µε την εβδοµάδα κύησης. Η αλανίνη, η γλουταµίνη, η προλίνη και η λυσίνη παρουσίασαν τις µεγαλύτερες συγκεντρώσεις. Ισχυρές θετικές συσχετίσεις παρατηρήθηκαν µεταξύ των αµινοξέων βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη, προλίνη και λυσίνη. 5

Τα αποτελέσµατα της έρευνας έδειξαν ότι η πρόσληψη πρωτεΐνης από τη µητέρα θα µπορούσε να επηρεάσει τη συγκέντρωση της ιστιδίνης, της σερίνης και της αργινίνης στο αµνιακό υγρό, τη 18η εβδοµάδα της κύησης. Συγκεκριµένα, ο µερικός συντελεστής συσχέτισης µεταξύ της πρόσληψης πρωτεϊνών (g/day) και της συγκέντρωσης των προαναφερθέντων αµινοξέων, όταν εξαλείφθηκε η επίδραση της διακύµανσης του σωµατικού βάρους, ήταν 0,78, 0,72 και 0,59, αντίστοιχα. Επιπλέον, τη 18η εβδοµάδα κύησης, ο µερικός συντελεστής συσχέτισης µεταξύ της πρόσληψης υδατανθράκων (g/day) και της συγκέντρωσης της µεθειονίνης ήταν 0,60. Την 21η εβδοµάδα, παρατηρήθηκαν ισχυρές συσχετίσεις µεταξύ του ποσοστού της ενέργειας που προερχόταν από την πρόσληψη πρωτεϊνών και της πλειοψηφίας των αµινοξέων. Επίσης, καταγράφηκε µέτριας εντάσεως στατιστικά σηµαντική θετική συσχέτιση µεταξύ του υπολογιζόµενου εµβρυϊκού βάρους και της γλουταµίνης, καθώς και µέτριας εντάσεως στατιστικά σηµαντική αρνητική συσχέτιση κυρίως µε τα αµινοξέα διακλαδισµένης αλυσίδας (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη), τα αρωµατικά αµινοξέα (τρυπτοφάνη, φαινυλαλανίνη, τυροσίνη) και την ταυρίνη. Ασθενής εντάσεως στατιστικά σηµαντική θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε µεταξύ της συγκέντρωσης των αµινοξέων αργινίνη και κυστεΐνη και της εκατοστιαίας θέσης του βάρους γέννησης του νεογνού. Τα αποτελέσµατα της παρούσης ερευνητικής εργασίας συµφωνούν µε τη διεθνή βιβλιογραφία. Συµπεράσµατα Η διατροφή της µητέρας φαίνεται να επηρεάζει τις συγκεντρώσεις των ελεύθερων αµινοξέων του αµνιακού υγρού, στο 2 ο τρίµηνο της κύησης. Επιπλέον, φαίνεται ότι υπάρχει στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων των αµινοξέων του αµνιακού υγρού και των σωµατοµετρικών παραµέτρων που άπτονται της ανάπτυξης του κυήµατος και του νεογνού. Περαιτέρω µελέτες σε αυτό το αντικείµενο θα µπορούσαν να προσφέρουν µια βαθύτερη θεώρηση στην επίδραση που θα µπορούσε να έχει ο διατροφικός προγραµµατισµός στην ανάπτυξη του εµβρύου, ιδιαίτερα σε υψηλού κινδύνου κυήσεις. 6

ABSTRACT Objective To examine free amino acids in amniotic fluid retrieved from 2 nd trimester amniocentesis and explore whether a) dietary nutrient intake modulates the amniotic fluid amino acid pool and b) amniotic fluid amino acid concentration correlates with fetal weight during the second trimester and birth weight percentile value. Study Design Seventy eight amniotic fluid samples were retrieved from healthy women with singleton pregnancies. Amniocentesis performed between 18 and 22 week of gestation for prenatal diagnosis. Reversed-phase high performance liquid chromatography was used to determine amniotic fluid free amino acid concentration. Dietary assessment was carried out using a semi-quantitative Food Frequency Questionnaire, while the evaluation of the nutrient intake was carried out using food nutrient databases. Fetal weight was estimated by ultrasound examination of the fetus before amniocentesis. Birth weight percentile values were calculated according to gestational age. All statistical analyses were performed using SPSS, version 16.0. Results Twenty one amino acids were identified and quantified. The total amino acid concentration in amniotic fluid ranged between 937.61 µmol/l and 3178.46 µmol/l. Statistical analysis showed that the concentrations of amino acids in amniotic fluid did not change significantly (p>0.05) with gestational age. The four amino acids with the highest concentrations were alanine, glutamine, proline and lysine. Strong positive correlations were observed among the concentrations of valine, leucine, isoleucine, proline and lysine. The results of the study showed that maternal protein intake could alter amniotic fluid concentrations of histidine, serine and arginine, at the 18 th gestational week. Particularly, when relationships between dietary composition of pregnant women and amino acid concentrations were adjusted for maternal weight, the partial correlation coefficients at 18 th week between the amniotic fluid histidine, serine and arginine concentrations and the maternal protein intake (g/day) were 0.78, 0.72 and 0.59, respectively, while the partial correlation coefficient between 7

methionine and maternal carbohydrate intake (g/day) was 0.60. At 21st gestational week, the majority of amniotic fluid amino acids were strongly correlated with the percentage of energy derived from protein consumed. Furthermore, moderate significant positive correlation was observed between fetal weight and glutamine, while moderate significant negative correlation between fetal weight and glutamate, alanine, proline, valine, methionine, isoleucine, leucine, tryptophane, phenylalanine, ornithine, lysine, histidine, tyrosine and taurine. Week significant positive correlation was recorded birth weight percentile value and concentrations of arginine and cysteine. The results of the present study are consistent with previous reports. Conclusion Maternal diet could modify amniotic fluid amino acid concentrations, in the 2 nd trimester of gestation. Furthermore, the amino acid profiles in amniotic fluid seem to correlate significantly with fetal and neonatal somatometric parameters. Such studies could offer further insight on the impact of nutritional management to fetal nutrition and growth regulation, particularly in high risk pregnancies. 8

Περιεχόµενα 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 10 2. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ... 13 2.1. Αµνιακό υγρό... 14 2.1.1. Εισαγωγή... 14 2.1.2. Κυκλοφορία του ΑΥ... 15 2.1.3. Σύνθεση του ΑΥ... 15 2.1.4. Σπουδαιότητα και ρόλος του ΑΥ... 15 2.1.5. Σύσταση του αµνιακού υγρού σε αµινοξέα... 18 2.2. ιατροφή & έκβαση εγκυµοσύνης... 21 2.3. Θρέψη εµβρύου... 23 2.4. Συστάσεις για την κάλυψη των αναγκών σε θρεπτικά συστατικά... 26 2.5. Επίδραση της διατροφής στη σύσταση του ΑΥ... 37 2.6. Συσχέτιση της συγκέντρωσης των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό µε την ανάπτυξη του εµβρύου... 39 3. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ... 41 3.1. είγµα µελέτης... 42 3.2. Ανάλυση αµινοξέων... 42 3.3. Ερωτηµατολόγια - εκτίµηση διατροφικής πρόσληψης... 44 3.4. Προσδιορισµός σωµατοµετρικών παραµέτρων... 45 3.5. Στατιστική ανάλυση... 45 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ & ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 46 4.1. Συγκέντρωση των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό σε σχέση µε την εβδοµάδα κύησης... 47 4.2. Καταγραφή και αξιολόγηση των διατροφικών συνηθειών και της διαιτητικής πρόσληψης σε δείγµα εγκύων Ελληνίδων... 51 4.2.1. ηµογραφικά και ανθρωποµετρικά στοιχεία... 51 4.2.2. ιατροφικά στοιχεία... 51 4.3. Συσχέτιση της συγκέντρωσης των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό µε τη µητρική διατροφή... 62 4.4. Συσχέτιση της συγκέντρωσης των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό µε την εµβρυϊκή ανάπτυξη... 67 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...70 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 77 9

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 10

Τις τελευταίες δεκαετίες, υπάρχουν αυξανόµενες ενδείξεις ότι η διατροφή της µητέρας διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην αύξηση και την ανάπτυξη του κυήµατος (Wu et al., 2004). Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η µητρική διατροφή είναι ο κυριότερος παράγοντας του ενδοµήτριου περιβάλλοντος που µπορεί να µεταβάλει την έκφραση του εµβρυικού γονιδιώµατος. Το φαινόµενο αυτό, που ορίζεται ως «εµβρυικός προγραµµατισµός», έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη της υπόθεσης του «λιτού φαινοτύπου». Σύµφωνα µε την υπόθεση αυτή, ο ενδοµήτριος περιορισµός θρέψης οδηγεί στην επικράτηση γονιδίων τα οποία διατηρούν το µεταβολισµό σε επίπεδα λιτότητας. Αυτή η προσαρµογή του ενδοκρινολογικού συστήµατος στην υποθρεψία, µπορεί να προκαλέσει µόνιµη επίδραση στη δοµή, τη φυσιολογία ή/και τη λειτουργία του οργανισµού του απογόνου (Barker, 1997). Σύµφωνα µε τη διεθνή βιβλιογραφία (Underwood et al., 2005), τα αµινοξέα αποτελούν βασικά θρεπτικά συστατικά για την ενδοµήτρια ανάπτυξη του εµβρύου, εφόσον είναι πρόδροµες ενώσεις όχι µόνο των πρωτεϊνών αλλά και άλλων µη πρωτεϊνικών ουσιών θεµελιώδους βιολογικής σηµασίας όπως πεπτίδια, ορµόνες, νευροδιαβιβαστές, πουρίνες και πυριµιδίνες, κρεατινίνη, καρνιτίνη, πορφυρίνες, πολυαµίνες και µονοξείδιο του αζώτου. Επιπλέον, τα αµινοξέα αποτελούν σηµαντική πηγή ενέργειας για την αύξηση του εµβρύου και συµµετέχουν ως πληροφοριακά µόρια στο σύστηµα διαβίβασης ερεθισµάτων (Underwood et al., 2005). Εποµένως, έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον ο προσδιορισµός του προφίλ τους και ο αποσαφηνισµός των µηχανισµών που µεταβάλλουν τις συγκεντρώσεις τους στα εµβρυικά υγρά, όπως το εµβρυικό πλάσµα και το αµνιακό υγρό. Η συγκέντρωση των περισσότερων αµινοξέων στο εµβρυικό πλάσµα, σε εγκυµοσύνες µε οµαλή εξέλιξη, συσχετίζεται µε τη συγκέντρωση στο µητρικό πλάσµα (Cajal et al., 2007). Επίσης, έχουν βρεθεί συσχετίσεις των συγκεντρώσεων των περισσότερων αµινοξέων µεταξύ του εµβρυικού πλάσµατος και του αµνιακού υγρού (Cajal et al., 2007). Παρόλο που το έµβρυο καταπίνει αµνιακό υγρό συνεχώς και σε αυξανόµενες ποσότητες από το τέλος του πρώτου τρίµηνου, ο κύριος µηχανισµός µεταφοράς των αµινοξέων από το εµβρυικό πλάσµα στην αµνιακή κοιλότητα, κατά τη διάρκεια του δεύτερου τρίµηνου, είναι πιθανόν η παθητική διάχυση µέσω του µη κερατινοποιηµένου εµβρυικού δέρµατος (Jauniaux et al., 1999). Ως εκ τούτου, το αµνιακό υγρό θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί ως µέσο για τη µελέτη της δεξαµενής των αµινοξέων. 11

Επιπλέον, παράγοντες που σχετίζονται µε τη διατροφική κατάσταση της µητέρας είναι δυνατό να επηρεάζουν τη µεταφορά και να µεταβάλουν τη συγκέντρωση των αµινοξέων στο αµνιακό υγρό (Mesavage et al., 1985, Monsen et al., 2006). Μελέτες σε ανθρώπους και ζώα έχουν δείξει ότι παρεµβάσεις στη διατροφή της µητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης είναι δυνατό να µεταβάλουν τη σύσταση του αµνιακού υγρού (Felig et al., 1972, Gurekian & Koski, 2005, Koski & Fergusson, 1992, Kwon et al., 2004, Wu et al., 1998). Ο σκοπός της παρούσης µελέτης ήταν ο προσδιορισµός των ελεύθερων αµινοξέων στο αµνιακό υγρό το 2ο τρίµηνο της εγκυµοσύνης και η διερεύνηση των υποθέσεων ότι α) οι διατροφικές συνήθειες και η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών από τη µητέρα είναι δυνατό να µεταβάλουν τη δεξαµενή των ελεύθερων αµινοξέων του αµνιακού υγρού και β) η συγκέντρωση των ελεύθερων αµινοξέων του αµνιακού υγρού µπορεί να σχετίζεται µε το υπολογιζόµενο βάρος του εµβρύου και την εκατοστιαία θέση του βάρους γέννησης του νεογνού. 12

2. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 13

2.1. Αµνιακό υγρό 2.1.1. Εισαγωγή Το αµνιακό υγρό (ΑΥ) είναι ένα σύνθετο βιολογικό υγρό το οποίο διαδραµατίζει µείζονα ρόλο στην ανάπτυξη του εµβρύου. Η αµνιακή κοιλότητα δηµιουργείται αµέσως µετά τη σύλληψη και ο όγκος της αυξάνεται µε µεγαλύτερο ρυθµό σε σχέση µε το ρυθµό ανάπτυξης του εµβρύου. Το νερό το οποίο αποτελεί το κυριότερο συστατικό του αµνιακού υγρού προέρχεται, στην αρχική αυτή φάση της κύησης, από το µητρικό πλάσµα µε τη βοήθεια ωσµωτικών δυνάµεων. Με τη σταδιακή όµως ανάπτυξη του πλακούντα και των διαφόρων αγγείων, νερό και διαλυτά συστατικά περνούν από το µητρικό πλάσµα στο έµβρυο και κατόπιν στο αµνιακό υγρό. Στη φάση αυτή παρατηρείται γραµµική συσχέτιση µεταξύ του όγκου του ΑΥ και του µεγέθους του εµβρύου (Underwood et al., 2005). Τη 10 η εβδοµάδα της κύησης ο όγκος του αµνιακού υγρού ανέρχεται στα 25 ml ενώ την 20 η στα 400 ml (Underwood et al., 2005). Πριν κερατινοποιηθεί το δέρµα του εµβρύου, παρατηρείται µέσω αυτού ευρεία διακίνηση υγρών και διαλυτών ουσιών από το έβρυο προς την αµνιακή κοιλότητα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009), µε αποτέλεσµα η σύσταση του ΑΥ σε αυτή τη χρονική περίοδο να είναι παρόµοια µε αυτή τού εµβρυϊκού πλάσµατος (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009, Underwood et al., 2005). Ουσιαστικά τις πρώτες εβδοµάδες η αµνιακή κοιλότητα αντικατοπτρίζει το εξωκυτταρικό περιβάλλον του εµβρύου (Underwood et al., 2005). Παρόλο που µετά την 8 η εβδοµάδα της κύησης αρχίζει η παραγωγή ούρων και η κατάποση του ΑΥ από το έµβρυο, βιβλιογραφικά δεδοµένα αναφέρουν ότι ούτε η ούρηση ούτε και η κατάποση συνεισφέρουν σηµαντικά στη σύνθεση του αµνιακού υγρού, τουλάχιστον µέχρι και το 2 ο µισό της εγκυµοσύνης. Εκείνο όµως που διαδραµατίζει καθοριστικό ρόλο είναι η κερατινοποίηση του εµβρυϊκού δέρµατος η οποία ξεκινά τη 19 η 20 η εβδοµάδα και συνήθως ολοκληρώνεται την 25 η εβδοµάδα της κύησης. Με την ολοκλήρωση της κερατινοποίησης η σχέση µεταξύ του µεγέθους του εµβρύου και του όγκου του ΑΥ παύει να είναι γραµµική. Την 28 η εβδοµάδα ο όγκος του αµνιακού υγρού ανέρχεται στα 800 ml και παραµένει σταθερός µέχρι την 38 η 40 η εβδοµάδα ενώ το µέγεθος του εµβρύου αυξάνεται συνεχώς (Underwood et al., 2005). 14

2.1.2. Κυκλοφορία του ΑΥ Το ΑΥ ανανεώνεται κάθε τρεις ώρες. Μεγάλες ποσότητες του ύδατος του ΑΥ διηθούνται µέσω της αµνιοχοριακής µεµβράνης και εισέρχονται στα τριχοειδή αγγεία της µήτρας. Επιπλέον, ανταλλαγή υγρού µε εµβρυικό αίµα συµβαίνει διαµέσου του οµφάλιου λώρου, κι έτσι το ΑΥ βρίσκεται σε ισορροπία µε την εµβρυική κυκλοφορία (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Το ΑΥ καταπίνεται από το έµβρυο και απορροφάται από την αναπνευστική του και την πεπτική του οδό. Κατά τη διάρκεια των τελικών σταδίων της εγκυµοσύνης, εκτιµάται ότι το έµβρυο καταπίνει 400 ml ΑΥ σε καθηµερινή βάση. Το υγρό περνά στο αίµα του εµβρύου και τα παραπροϊόντα του εισέρχονται στο µητρικό αίµα του µεσολάχνιου χώρου µέσω της µητροπλακουντικής µεµβράνης. Επιπλέον ποσότητα νερού που κυκλοφορεί στο αίµα του εµβρύου εκκρίνεται από τους νεφρούς και επιστρέφει µέσω της ουροφόρου οδού στον αµνιακό σάκο (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). 2.1.3. Σύνθεση του ΑΥ Το ΑΥ είναι κολλοειδές σύστηµα µέσα στο οποίο αιωρείται αδιάλυτο υλικό (αποπεπτωκότα εµβρυϊκά επιθηλιακά κύτταρα) και περίπου ίσα µέρη οργανικών και ανόργανων αλάτων. Το ήµισυ των οργανικών συστατικών είναι πρωτεΐνες και το υπόλοιπο είναι υδατάνθρακες, πεπτίδια, λίπη, ένζυµα, ορµόνες και χρωστικές ουσίες. Καθώς η εγκυµοσύνη εξελίσσεται, η σύνθεση του ΑΥ αλλάζει αφού προστίθενται τα απεκκρίµατα του εµβρύου (µηκώνιο και ούρα) (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). 2.1.4. Σπουδαιότητα και ρόλος του ΑΥ Ό ρόλος του ΑΥ είναι πολυδιάστατος, µε χαρακτηριστική τη συµβολή του στη διατροφή του εµβρύου, στην προστασία, καθώς και στη διάγνωση διαφόρων γενετικών και µεταβολικών διαταραχών. 15

ιατροφικός Ρόλος Το αµνιακό υγρό, όπως προαναφέρθηκε, περιέχει υδατάνθρακες, πρωτεΐνες και πεπτίδια, αµινοξέα, λίπη, ηλεκτρολύτες, ένζυµα και ορµόνες. Όσον αφορά τα αµινοξέα, τo AY, όπως και το µητρικό γάλα, είναι πλούσιο σε ταυρίνη η οποία σε αντίθεση µε τα υπόλοιπα αµινοξέα ανιχνεύεται σε µεγαλύτερες συγκεντρώσεις στο ΑΥ σε σχέση µε το µητρικό και εµβρυϊκό αίµα. Η γλουταµίνη αποτελεί πρόδροµη ένωση στη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων για όλα τα κύτταρα και ειδικότερα σε αυτά που πολλαπλασιάζονται µε γρήγορους ρυθµούς, όπως τα εντερικά βλεννώδη κύτταρα. (Underwood et al., 2005) Η αργινίνη επίσης διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του πλακούντα και κατά επέκταση και του εµβρύου. Η αργινίνη υδρολύεται σε ορνιθίνη, η οποία δύναται να µετατραπεί στις πολυαµίνες πουτρεσκίνη, σπερµίνη και σπερµιδίνη, ενώσεις που αποτελούν ρυθµιστές της αγγειογένεσης του πλακούντα, της ανάπτυξης του τροφοβλάστη και της εµβρυογένεσης (Flynn et al., 2002). Προκαταρκτικές µελέτες σε πειραµατικά µοντέλα ζώων (πρόβατα) αναφέρουν ότι στα πρώτα στάδια της κύησης οι συγκεντρώσεις της αργινίνης, της ορνιθίνης και των πολυαµινών αυξάνονται ταχύτατα τόσο στο αµνιακό όσο και στο αλλαντοϊκό υγρό και παραµένουν σε αυξηµένα επίπεδα καθόλη τη διάρκεια της κύησης. Στις µελέτες αυτές επισηµαίνεται ακόµα ότι µε την αύξηση της ηλικίας κύησης οι πολυαµίνες που λαµβάνονται από το έµβρυο µε κατάποση επάγουν τον πολλαπλασιασµό και τη διαφοροποίηση των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων (Underwood et al., 2005). Στις περιπτώσεις ενδοµήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης σε έµβρυα λαγών, η έγχυση διαλυµάτων δεξτρόζης και αµινοξέων απευθείας στην αµνιακή κοιλότητα δεν επέφεραν την αναµενόµενη βελτίωση στην ανάπτυξη του εµβρύου σε αντίθεση µε τη χορήγηση αµνιακού υγρού βοοειδών (Buchmiller et al., 1994). Τα πρώιµα αυτά πειραµατικά αποτελέσµατα υποδεικνύουν ότι τα πληροφοριακά µόρια που περιέχονται στο ΑΥ των θηλαστικών διεγείρουν τις αναβολικές διεργασίες και µπορούν να συµβάλουν στην αντιµετώπιση της ενδοµήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του εµβρύου. Προστατευτικός Ρόλος Το αµνιακό υγρό συµβάλλει µε διάφορους τρόπους στην προστασία του εµβρύου. Επιτρέπει τη συµµετρική εξωτερική ανάπτυξη του εµβρύου καθώς και την κανονική 16

ανάπτυξη των πνευµόνων του εµβρύου, και καθιστά το έµβρυο ικανό να κινείται ελεύθερα, βοηθώντας έτσι π.χ. στη µυική ανάπτυξη των άκρων (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Επίσης, αποτρέπει την προσκόλληση του αµνίου στο κύηµα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Η συµβολή του στην ανάπτυξη και στην ελεύθερη µετακίνηση του εµβρύου αναδεικνύεται σε περιπτώσεις κυήσεων µε µειωµένο όγκο ΑΥ (ολιγοάµνιο) (Underwood et al., 2005). Επιπλέον, το ΑΥ έχει τη δυνατότητα να απορροφά τους κραδασµούς και να αποµονώνει το έµβρυο από τις εξωτερικές πιέσεις (Underwood et al., 2005) προστατεύοντας το από τραυµατισµούς (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Σηµαντικός, επίσης, είναι ο ρόλος του στη ρύθµιση της θερµοκρασίας του σώµατος του εµβρύου, διατηρώντας µια σχετικά σταθερή θερµοκρασία, καθώς επίσης, και στη διατήρηση της οµοιόστασης των υγρών και των ηλεκτρολυτών (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Τέλος, το ΑΥ συµβάλει στην ενίσχυση των αµυντικών µηχανισµών του ανοσοποιητικού συστήµατος. Το ανοσοποιητικό σύστηµα είναι η πρώτη γραµµή άµυνας του οργανισµού ενάντια σε παθογόνους και περιλαµβάνει ένζυµα, αντιµικροβιακά πεπτίδια καθώς και φαγοκύτταρα. Πολλές από τις ουσίες αυτές έχουν προσδιοριστεί στο ΑΥ όπως οι ντιφενσίνες, η λακτοφερρίνη, η λυσοζύµη κ.α. Ενδεχοµένως οι πιο σηµαντικές είναι οι ντιφενσίνες, οι οποίες εµφανίζονται σε σηµαντικές συγκεντρώσεις στο ΑΥ και πιθανότατα προέρχονται από το εµβρυϊκό δέρµα και τους πνεύµονες εφόσον οι έγκυες δεν παρουσιάζουν εµφανείς ενδείξεις µόλυνσης. Συγκεκριµένα, η συγκέντρωση της ντιφενσίνης στο αµνιακό υγρό αυξάνεται στην περίπτωση κυήσεων µε επιπλοκές όπως πρόωρος τοκετός, πρόωρη ρήξη των εµβρυϊκών υµένων, χοριοαµνιονίτιδα, πιθανότατα λόγω της απελευθέρωσης τους από τα ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα (Underwood et al., 2005). ιαγνωστικός Ρόλος Η αµνιοπαρακέντηση είναι ένα πολύτιµο εργαλείο στην αξιολόγηση της εµβρυϊκής κατάστασης (Underwood et al., 2005). Επειδή τα ούρα του εµβρύου εισέρχονται στο ΑΥ, είναι δυνατό αναλύοντας το ΑΥ να µελετηθούν τα ενζυµικά συστήµατα του εµβρύου, αλλά και να προσδιοριστούν αµινοξέα, ορµόνες και άλλες ουσίες που περιέχονται στο ΑΥ και αντικατοπτρίζουν το µεταβολισµό του εµβρύου (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Η αµνιοπαρακέντηση, πραγµατοποιείται κυρίως σε γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών ή σε αυτές που εµφανίζουν διάφορους 17

παράγοντες κινδύνου για χρωµοσωµικές ανωµαλίες (Underwood et al., 2005). Οι χρωµοσωµικές καθώς και οι διάφορες µεταβολικές διαταραχές µπορούν να ανιχνευθούν µε τον έλεγχο των αµινοξέων και µε τον προσδιορισµό άλλων οργανικών οξέων στο αµνιακό υγρό. Ανωµαλίες που είναι σχετικές µε το µεταβολισµό των αµινοξέων περιλαµβάνουν φαινυλοκετονουρία, τυροσυναιµία και κιτρουλλιναιµία, οι οποίες χαρακτηρίζονται από ενισχυµένα επίπεδα φαινυλαλανίνης, τυροσίνης και κιτρουλίνης, αντίστοιχα (Underwood et al., 2005). 2.1.5. Σύσταση του αµνιακού υγρού σε αµινοξέα Όπως έχει ήδη αναφερθεί, τα αµινοξέα αποτελούν βασικά θρεπτικά συστατικά για την ενδοµήτρια ανάπτυξη του εµβρύου, εφόσον αποτελούν πρόδροµες ενώσεις, όχι µόνο των πρωτεϊνών αλλά και άλλων ουσιών θεµελιώδους βιολογικής σηµασίας όπως πεπτίδια, ορµόνες, νευροδιαβιβαστές, πουρίνες και πυριµιδίνες, κρεατινίνη, καρνιτίνη, πορφυρίνες, πολυαµίνες και µονοξείδιο του αζώτου (Underwood et al., 2005). Σε φυσιολογικές εγκυµοσύνες και µεταξύ της 13ης και 23ης εβδοµάδας κύησης, η αλανίνη και η λυσίνη εµφανίζουν το µεγαλύτερο ποσοστό, µε το άθροισµα τους να ανέρχεται στο 30% της συνολικής συγκέντρωσης. Επιπλέον, σηµαντική είναι και η συνεισφορά της βαλίνης, του γλουταµικού οξέος, της προλίνης, της θρεονίνης και της γλυκίνης στη δεξαµενή των ελεύθερων αµινοξέων του ΑΥ, εφόσον το συνολικό ποσοστό των 7 προαναφερθέντων αµινοξέων ανέρχεται στο 70 % (Mesavage et al., 1985). Οι στατιστικές παράµετροι που αφορούν τις συγκεντρώσεις των 23 αµινοξέων που προσδιορίστηκαν στη συγκεκριµένη µελέτη παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.1.1. (Mesavage et al., 1985). 18

Πίνακας 2.1.1. Συγκέντρωση των αµινοξέων στο αµνιακό υγρό 183 φυσιολογικών κυήσεων (Mesavage et al., 1985). Aµινοξέα(n) µέσος όρος ± τυπική απόκλιση, (µmol/l) εύρος(µmol/l) Συγκέντρωση % ala(183) 428 +- 162 50-1540 21,3 lys(180) 282 +- 108 10-700 10,5 val(182) 182 +- 87 0-650 9,4 glu(180) 225 +- 143 0-990 7,5 pro(176) 205 +- 98 50-1130 7,5 thr(183) 170 +- 96 0-730 6,7 gly(183) 168 +- 8 10-910 4,9 asn(168) 229 +- 239 10-1470 4,5 tau(176) 105 +- 116 12-980 4,1 gln(169) 201 +- 211 0-1340 3,7 leu(182) 82 +- 44 2 320 3,7 his(181) 128 +- 100 20-970 2,6 phe(167) 60 +- 26 6-210 2,5 tyr(181) 58 +- 54 17-70 2,3 cys(178) 65 +- 72 1-580 2 ile(181) 37 +- 20 1-160 1,9 arg(146) 69 +- 160 3-1910 1,8 met(181) 35 +- 59 1-450 1 orn(157) 39 +- 39 5-370 1 ser(183) 20 +- 19 1-170 0,6 asp(180) 4 +- 3 1-40 0,2 cys(171) 8 +- 9 1-60 0,1 trp(112) 42 +- 84 1-660 0,1 Οι Cajal et al (2007) προσδιόρισαν τη συγκέντρωση των αµινοξέων σε φυσιολογικές κυήσεις, καθώς και σε κυήσεις που οδήγησαν σε πρόωρο τοκετό. Και σε αυτή την περίπτωση, το πιο άφθονο αµινοξύ είναι η αλανίνη και στις δύο οµάδες (Πίνακας 2.1.2.). 19

Πίνακας 2.1.2. Aποτελέσµατα αµινοξέων των δύο οµάδων για τη 15 η και 16 η εβδοµάδα της κύησης (Cajal et al., 2007). Μεταβολές στη συγκέντρωση των αµινοξέων σε σχέση µε την εβδοµάδα κύησης, αναφέρονται και σε άλλες µελέτες (Mesavage et al., 1985). Οι συγκεντρώσεις της λευκίνης, της ισολευκίνης, της βαλίνης, της φαινυλαλανίνης, της λυσίνης, της αλανίνης, της τυροσίνης, του ασπαρτικού οξέος, του γλουταµικού οξέος και της προλίνης, µειώνονται από 24 έως 61% ανάµεσα στη 13 η και 20 η εβδοµάδας κύησης (Mesavage et al., 1985), ενώ οι Scott et al. αναφέρουν ότι οι µειώσεις αυτές κυµάνθηκαν από 48-85% για την ίδια περίοδο κύησης. Αύξηση παρατηρείται µόνο στη συγκέντρωση της γλουταµίνης (Mesavage et al., 1985). Αξιοσηµείωτο είναι ακόµη ότι δεν έχει καταγραφεί καµία συσχέτιση µεταξύ των διαφόρων αµινοξέων και της ηλικίας της µητέρας ή το φύλο του εµβρύου. Η µείωση στη συγκέντρωση των αµινοξέων στο αµνιακό υγρό σε σχέση πάντα µε τη βδοµάδα της κύησης µπορεί να αντικατοπτρίζει φυσιολογικές µεταβολές οι οποίες είτε απορρέουν, είτε επηρεάζουν την ανάπτυξη του εµβρύου σε φυσιολογικές καταστάσεις. Τα περισσότερα αµινοξέα στο αµνιακό υγρό προέρχονται από το έµβρυο. Ωστόσο η µεγάλη παραλλακτικότητα που παρατηρείται µεταξύ δειγµάτων ΑΥ που λαµβάνονται την ίδια εβδοµάδα κύησης µπορεί να αποδοθεί τόσο στους µηχανισµούς αποµάκρυνσης και παραγωγής του αµνιακού υγρού, όσο και σε παράγοντες που σχετίζονται µε τη διατροφική κατάσταση της µητέρας. Αναφέρεται 20

ότι οι συγκεντρώσεις του καλίου, της γλυκόζης, του θείου και του φωσφόρου στο µητρικό πλάσµα, οι οποίες και αντικατοπτρίζουν τη διατροφική πρόσληψη σε µια υγιή έγκυο, µπορεί να επηρεάσουν όχι µόνο τη µεταφορά των αµινοξέων αλλά και τη συγκέντρωση τους στο ΑΥ (Mesavage et al., 1985). 2.2. ιατροφή & έκβαση εγκυµοσύνης Ο όρος «ελλειπές διαιτολόγιο» είναι πολυπαραγοντικός και δύναται να περιλαµβάνει προεκτάσεις τόσο σε ποσοτικό όσο και σε ποιοτικό επίπεδο πρόσληψης θρεπτικών συστατικών. Τα χαµηλά επίπεδα πρόσληψης θρεπτικών συστατικών µπορεί να οφείλονται είτε σε περιορισµένη πρόσληψη τροφής είτε σε δριµύα ναυτία και έµετο, συµπτώµατα που είναι γνωστά ως hyperemesis gravidarum. Άλλοι παράγοντες που, επίσης, επηρεάζουν την πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και την ανάπτυξη του πλακούντα είναι το µικρό χρονικό διάστηµα που παρεµβάλλεται ανάµεσα σε δύο διαδοχικές κυήσεις, καθώς και η υποβολή σε µεθόδους υποβοηθούµενης αναπαραγωγής εφόσον και στις δύο περιπτώσεις οι αντιρροπιστικοί µηχανισµοί της οµοιόστασης δεν κατορθώνουν να αντισταθµίσουν τα φυσιολογικά επίπεδα ορµονών στο αίµα και, κατ επέκταση τη φυσιολογική λειτουργία του οργανισµού (Wu et al., 2004). Επιπλέον, ο σχεδιασµός του διαιτολογίου σε περίπτωση κύησης κατά την εφηβεία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς τόσο η έγκυος όσο και το έµβρυο βρίσκονται σε φάση ανάπτυξης (Wu et al., 2004). Σε κάθε περίπτωση, βέβαια, και ανάλογα µε το βαθµό απόκλισης από τις διατροφικές συστάσεις η ελλειπής διατροφή ενδέχεται να έχει δυσµενείς επιπτώσεις στην ανάπτυξη του πλακούντα και του εµβρύου, προκαλώντας περιορισµό της ενδοµήτριας ανάπτυξης και ως εκ τούτου, γέννηση ελλειποβαρών νεογνών (Zαµπέλας και συν., 2003). Η ενδοµήτρια υπολλειπόµενη ανάπτυξη, εκτός του ότι ευθύνεται για το 50% των θνησιγονιών στον άνθρωπο, έχει συσχετιστεί µε προβλήµατα υγείας κατά την ενήλικη ζωή, όπως παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.2.1. (Wu et al., 2004). 21

Πίνακας 2.2.1. Προβλήµατα υγείας τα οποία συσχετίζονται µε την ενδοµήτρια υπολειπόµενη ανάπτυξη. Ορµονικά Μείωση επιπέδων ινσουλίνης πλάσµατος, ορµονών του θυρεοειδή αδένα, ινσουλινοειδή αυξητικού παράγοντα - Ι (Insulin Growth Factor I, IGF I) ιαταραχές µεταβολισµού ινσουλινοαντοχή, δυσλειτουργία β- κυττάρων, δυσανεξία γλυκόζης, βλάβες στην ενεργειακή οµοιόσταση, παχυσαρκία, διαβήτης τύπου ΙΙ, οξειδωτική καταπόνηση, γήρας υσλειτουργία & µη φυσιολογική ανάπτυξη οργάνων όρχεις, ωοθήκες, εγκέφαλος, καρδιά, σκελετικοί µύες, ήπαρ, λεπτό έντερο, µαστικοί αδένες Καρδιαγγειακή δυσλειτουργία στεφανιαία νόσος, υπέρταση, έµφραγµα, αθηροσκλήρωση Εκτός όµως από τον υποσιτισµό, και η µητρική παχυσαρκία µπορεί να επηρεάσει αρνητικά την έκβαση της εγκυµοσύνης. Συγκεκριµένα, στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η µητρική παχυσαρκία δύναται να σχετιστεί µε αυξηµένα ποσοστά υπερτασικής νόσου (χρόνια υπέρταση και προεκλαµψία), διαβήτη και διαφόρου τύπου λοιµώξεων. Επίσης, µπορεί να αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εµφάνισης ανωµαλιών του νευρικού σωλήνα, εµβρυικής θνησιµότητας και πρόωρου τοκετού. Η µητρική παχυσαρκία, επιπλέον, αυξάνει την πιθανότητα γέννησης µεγαλόσωµων για την ηλικία κύησης νεογνών, γεγονός που µε τη σειρά του µπορεί να οδηγήσει στην εµφάνιση παιδικής παχυσαρκίας (Castro & Avina, 2002). Τα επιστηµονικά αυτά δεδοµένα οδήγησαν στην ανάπτυξη της θεωρίας της εµβρυικής προέλευσης των χρόνιων παθήσεων που µπορεί να εµφανιστούν στην ενήλικη ζωή. Σύµφωνα µε αυτή, όταν κατά την εγκυµοσύνη προκαλούνται µεταβολές 22

στην εµβρυική θρέψη, και κατ επέκταση διαταράσσεται η ορµονική οµοιόσταση του κυήµατος, είναι δυνατόν να προκληθούν σε αυτό µόνιµες µεταβολές στη δοµή, τη φυσιολογία και το µεταβολισµό του, γεγονός που µπορεί να οδηγήσει στην εµφάνιση χρόνιων παθήσεων στην ενήλικη ζωή (Barker, 1997). Συγκεκριµένα, µελέτες καταγραφής και αξιολόγησης της διατροφής εγκύων έδειξαν ότι το ποσοστό της ενέργειας που προέρχεται από τις πρωτεΐνες σχετίζεται θετικά µε το βάρος γέννησης του νεογνού και το βάρος του πλακούντα (Moore, et al., 2004). Επιπλέον, η πρόσληψη πρωτεϊνών κρέατος και η κατανάλωση γάλακτος σχετίζεται θετικά µε τη σωµατική διάπλαση του νεογνού, µειώνοντας τον κίνδυνο γέννησης µικρόσωµων βρεφών για το χρόνο κυοφορίας (Godfrey et al., 1996, Rao et al., 2001, Olsen et al., 2007). Το γεγονός ότι η κατανάλωση κρέατος και γάλακτος προάγει την εµβρυική ανάπτυξη ενδέχεται να οφείλεται τόσο στην αργινίνη, όσο και στην παρουσία του ινσουλινοειδή αυξητικού παράγοντα (Godfrey et al., 1996). Η αργινίνη αποτελεί υπόστρωµα για τη σύνθεση του µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και των πολυαµινών, µε τη δράση της συνθάσης του ΝΟ (NOS) και της αποκαρβοξυλάσης της ορνιθίνης (ΟDC), αντίστοιχα. Το ΝΟ διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στη ρύθµιση της ροής του αίµατος ανάµεσα στον πλακούντα και το έµβρυο και, ως εκ τούτου, στη µεταφορά θρεπτικών συστατικών και Ο 2 από τη µητέρα στο έµβρυο. Οι πολυαµίνες ρυθµίζουν τη σύνθεση του DNA και των πρωτεϊνών και, κατά συνέπεια, τον πολλαπλασιασµό και τη διαφοροποίηση των κυττάρων. Κατ αυτόν τον τρόπο, το ΝΟ και οι πολυαµίνες αποτελούν ρυθµιστές της αγγειογένεσης και της εµβρυογένεσης, καθώς και της αναπτυξης του πλακούντα και του εµβρύου. Έχει βρεθεί ότι η ενδοµήτρια υπολλειπόµενη ανάπτυξη στον άνθρωπο σχετίζεται µε µειωµένη µεταφορά αργινίνης, δραστηριότητα ΝΟS και σύνθεση ΝΟ (Wu et al., 2004). Όσον αφορά τον ινσουλινοειδή αυξητικό παράγοντα καθορίζει την ταχύτητα αύξησης του σκελετού και των ιστών (Godfrey, et al., 1996). 2.3. Θρέψη εµβρύου Στη διάρκεια της εγκυµοσύνης, αναπτύσσεται ένα εµβρυοµητρικό όργανο, ο πλακούντας ο οποίος αποτελεί τον κύριο συνδετκό κρίκο ανάµεσα στη µητέρα και το έµβρυο, εξασφαλίζοντας τη φυσιολογική ανάπτυξη και εξέλιξη του εµβρύου. Στο Σχήµα 2.3.1. παρουσιάζεται η εγκάρσια διατοµή ενός ώριµου πλακούντα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009, Zαµπέλας και συν., 2003). Ο οµφάλιος λώρος 23

είναι είναι επίσης ένα όργανο το οποίο προσφύεται κοντά στο κέντρο της εµβρυϊκής επιφάνειας του πλακούντα, ή σε οποιοδήποτε άλλο σηµείο του και ενώνει το έµβρυο µε τον πλακούντα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009, Zαµπέλας και συν., 2003). Ο πλακούντας και ο οµφάλιος λώρος σχηµατίζουν ένα σύστηµα µεταφοράς ουσιών και αερίων µεταξύ της µητέρας και του εµβρύου. Θρεπτικά συστατικά και οξυγόνο περνούν από το µητρικό αίµα στο εµβρυϊκό δια µέσου του πλακούντα, ενώ τα άχρηστα προϊόντα του µεταβολισµού και το διοξείδιο του άνθρακα περνούν δια της ίδιας οδού από το εµβρυϊκό αίµα στο µητρικό (Σχήµα 2.3.2.). Συγκεκριµένα, όπως φαίνεται και στο σχήµα (Σχήµα 2.3.1.), το µητρικό αίµα ρέει στο µεσολάχνιο χώρο, υπό µορφή πιδάκων, από τις ελικοειδείς αρτηρίες του ενδοµητρίου και ανταλλάσει στοιχεία µε το εµβρυϊκό αίµα, καθώς διέρχεται γύρω από τις διακλαδώσεις των στελεχιαίων λαχνών. Το εισρέον αρτηριακό αίµα ωθεί έξω από το µεσολάχνιο χώρο το φλεβικό αίµα, προς τις φλέβες του ενδοµητρίου. Πρέπει να σηµειωθεί ότι οι οµφαλικές αρτηρίες µεταφέρουν εµβρυϊκό αίµα χαµηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο προς τον πλακούντα και οι οµφαλικές φλέβες µεταφέρουν πλήρως οξυγονωµένο αίµα προς το έµβρυο (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). 24

Σχήµα 2.3.1. Εγκάρσια τοµή ώριµου πλακούντα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). 25

Σχήµα 2.3.2. Σχηµατική απεικόνιση της µεταφοράς κατά µήκος της πλακουντικής µεµβράνης (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). 2.4. Συστάσεις για την κάλυψη των αναγκών σε θρεπτικά συστατικά Η εγκυµοσύνη αποτελεί µια κρίσιµη περίοδο για τη ζωή της γυναίκας, κατά την οποία η διατροφή µπορεί να διαδραµατίσει έναν ιδιαίτερο ρόλο στη διατήρηση της υγείας της µητέρας και στην οµαλή ανάπτυξη του κυήµατος (Petrakos et al., 2006). Μία φυσιολογική εγκυµοσύνη διαρκεί περίπου 40 εβδοµάδες. Σε αυτό το διάστηµα, η διατροφή της µητέρας πρέπει να παρέχει επαρκή ενέργεια και θρεπτικά συστατικά για να καλύψει τις συνήθεις απαιτήσεις της µητέρας, καθώς επίσης και τις ανάγκες ανάπτυξης του εµβρύου, τα όργανα του οποίου δηµιουργούνται και ωριµάζουν, σε 26

συγκεκριµένη χρονική στιγµή το καθένα. Εποµένως, η υιοθέτηση ισορροπηµένης διατροφής, ώστε να καλύπτονται οι ανάγκες σε µακροθρεπτικά και µικροθρεπτικά συστατικά, είναι απαραίτητη, καθόλη τη διάρκεια της εγκυµοσύνης. Οι διαιτητικές συστάσεις για τις εγκύους είναι παρόµοιες µε εκείνες των ενηλίκων, αλλά µε µερικές αξιοσηµείωτες εξαιρέσεις (Zαµπέλας και συν., 2003). Ενέργεια Κατά την περίοδο της εγκυµοσύνης, οι απαιτήσεις σε ενέργεια είναι αυξηµένες, ώστε να ανταποκρίνονται στην αύξηση του βασικού µεταβολικού ρυθµού της µητέρας και την ανάπτυξη του εµβρύου (Zαµπέλας και συν., 2003). Στη διάρκεια του πρώτου τριµήνου, η αύξηση της ενεργειακής πρόσληψης δεν είναι απαραίτητη. Ωστόσο, κατά το δεύτερο τρίµηνο, απαιτούνται επιπλέον 340 kcal µε 360 kcal την ηµέρα σε σχέση µε την ενέργεια που προσλάµβανε η γυναίκα πριν την εγκυµοσύνη, ενώ κατά το τρίτο τρίµηνο η αύξηση αυτή ανέρχεται στα 452 kcal µε 472 kcal την ηµέρα (Μahan & Escott-Stump, 2000). Βέβαια, το εύρος της ενεργειακής πρόσληψης µπορεί να κυµαίνεται, καθώς οι απαιτήσεις είναι εξατοµικευµένες και εξαρτώνται από το βασικό µεταβολισµό και τις ενεργειακές δαπάνες της κάθε γυναίκας. ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Πρωτεΐνες Όπως είναι αναµενόµενο, κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης η µέλλουσα µητέρα βρίσκεται σε θετικό ισοζύγιο αζώτου. Σύµφωνα µε τους Μahan & Escott-Stump (2000), οι συστάσεις για την πρόσληψη πρωτεΐνης από τις έγκυες γυναίκες ανέρχονται σε 1,1 g/kg σωµατικού βάρους/ηµέρα, βάσει του σωµατικού βάρους πριν την εγκυµοσύνη. Ωστόσο, κατά τον Picciano (2003), επιπλέον πρόσληψη πρωτεΐνης απαιτείται κατά το δεύτερο και τρίτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, κυρίως, ώστε να καλυφθούν οι ανάγκες όχι µόνο της µητέρας, αλλά και αυτές για τη λειτουργία του πλακούντα και την ανάπτυξη των ιστών του εµβρύου. 27

Υδατάνθρακες Κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, συνιστάται η πρόσληψη 135 µε 175 g/ηµέρα υδατανθράκων, ώστε να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες της εγκύου, να διατηρηθούν τα επιθυµητά επίπεδα γλυκόζης στο αίµα και να αποφευχθεί η κέτωση (Μahan & Escott-Stump, 2000). Η νηστεία οδηγεί την έγκυο σε ταχύτερη µείωση των επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης του πλάσµατος, καθώς και σε µείωση των αµινοξέων που υπεισέρχονται στη νεογλυκογένεση, σε σχέση µε µια µη έγκυο. Γι αυτό το λόγο µια έγκυος γυναίκα δεν πρέπει να παραµένει νηστική περισσότερο από 6-8 ώρες (Zαµπέλας και συν., 2003). Επίσης, η καθηµερινή πρόσληψη φυτικών ινών κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης θα πρέπει να είναι ελαφρά αυξηµένη και να ανέρχεται στα 28 g, αντί για 25 g που ισχύει για ενήλικες γυναίκες(μahan & Escott- Stump, 2000). Αυτή η µικρή αύξηση φυτικών ινών πιθανόν να υποβοηθά στην πιο σωστή λειτουργία των εντέρων και στην αποφυγή εγκολπωµάτων και δυσκοιλιότητας, κατά την κύηση. Λίπιδια Η έγκυος πρέπει να λαµβάνει πολυακόρεστα λιπαρά οξέα µακρυάς αλυσίδας (Long Chain-PolyUnsaturated Fatty Acids, LC-PUFA) στις ποσότητες που απαιτούνται για τη βέλτιστη νοητική ανάπτυξη, καθώς και για την ανάπτυξη της όρασης του απογόνου. Το δοκοσαεξαενοϊκό οξύ (docosahexaenoic acid, DHA, C22:6n-3) αποτελεί σηµαντικό συστατικό των κυτταρικών µεµβρανών, κυρίως του εγκεφάλου και του αµφιβληστροειδή χιτώνα. Το αραχιδονικό οξύ (arachidonic acid, AA, 20:4n- 6) αποτελεί, επίσης, συστατικό των κυτταρικών µεµβρανών και είναι πρόδροµος των προσταγλαδινών και των λευκοτριαινών (Koletzko et al., 2008), ενώσεων που δρουν ως ορµόνες ( ιαµαντίδης, 1994). Συγκεκριµένα, οι προσταγλαδίνες ελέγχουν ένα πλήθος βιολογικών δραστηριοτήτων, µεταξύ των οποίων η σύσπαση των λείων µυών, η αναστολή της έκκρισης των γαστρικών υγρών, η αναστολή της πήξης του αίµατος και ο έλεγχος της διαβίβασης των νευρικών µηνυµάτων ( ιαµαντίδης, 1994). Η έγκυος γυναίκα πρέπει να προσλαµβάνει τουλάχιστον 200 mg/ηµέρα DHA. Η πρόσληψη α-λινολενικού οξέος (alpha-linolenic acid, ALA, C18:3n-3), που αποτελεί τον πρόδροµο του DHA, είναι λιγότερο αποτελεσµατική όσον αφορά την εναπόθεση του DHA στον εγκέφαλο του εµβρύου (Koletzko et al., 2008). 28

ΜΙΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Φυλλικό οξύ Οι απαιτήσεις σε φυλλικό οξύ αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης. Τα συνένζυµα του φυλλικού οξέος, ως φορείς µονοανθρακικών οµάδων, συµµετέχουν σε πολλές βιοχηµικές αντιδράσεις και εµπλέκονται στη σύνθεση πουρινών και πυριµιδινών, στο µεταβολισµό των αµινοξέων, στο σχηµατισµό των ερυθροκυττάρων, στην ανάπτυξη του πλακούντα και του εµβρύου, καθώς επίσης και στην πρόληψη εµφάνισης ανωµαλιών του κεντρικού νευρικού συστήµατος (Μahan & Escott-Stump, 2000). Oι ανωµαλίες του νευρικού σωλήνα (neural tube defects, NTDs) είναι συγγενείς δυσπλασίες, οι οποίες προκαλούνται ως αποτέλεσµα της ανεπάρκειας του εµβρυικού νευρικού σωλήνα να κλείσει φυσιολογικά, κατά τη διάρκεια της εµβρυογένεσης (Pitkin, 2007). Το φυλλικό οξύ εµπλέκεται στην εµφάνιση NTDs, εξαιτίας του κρίσιµου ρόλου του στην κυτταρική διαίρεση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το πρωτογενές κεντρικό νευρικό σύστηµα αναπτύσσεται από τη νευρική πλάκα, η οποία, στις αρχές της τέταρτης εµβρυϊκής εβδοµάδας, υπεγείρεται και αναδιπλώνεται σχηµατίζοντας το νευρικό σωλήνα (Ανδριανοπούλου - Οικονόµου, 2009). Αποτυχία κατά τη σύγκλειση του νευρικού σωλήνα έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση ανωµαλιών, µε κυριότερες την ανεγκεφαλία και την κυστική δισχιδή ράχη (spina bifida). Κατά την ανεγκεφαλία, ο εγκέφαλος και το κρανίο δεν αναπτύσσονται φυσιολογικά, ενώ το νεογνό πεθαίνει κατά τη γέννηση ή λίγο µετά. Η κυστική δισχιδής ράχη αναφέρεται στη δυσπλασία του νωτιαίου µυελού και την απουσία της υπερκείµενης σπονδυλκής στήλης. Τα επιζώντα νεογνά εµφανίζουν παραπληγία µε παράλυση των κάτω άκρων και ακράτεια (Pitkin, 2007). Η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη, κατά την εγκυµοσύνη, για το φυλλικό οξύ ανέρχεται στα 600µg - 200µg περισσότερο σε σχέση µε τις γυναίκες που δεν κυοφορούν (Μahan & Escott-Stump, 2000). Αναγκαία κρίνεται η λήψη συµπληρωµάτων φυλλικού οξέος από όλες τις γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία λαµβάνοντας υπόψη ότι ο νευρικός σωλήνας κλείνει κατά την 28 η ηµέρα της εγκυµοσύνης, χρονικό διάστηµα κατά το οποίο η µητέρα πιθανόν να αγνοεί ότι είναι έγκυος, καθώς ένα µεγάλο ποσοστό των κυήσεων δεν είναι 29

προσχεδιασµένες. Παράλληλα, τα συµπτώµατα της µεγαλοβλαστικής αναιµίας, η οποία αποτελεί το πιο προχωρηµένο στάδιο ανεπάρκειας φυλλικού οξέος, µπορεί να µην εµφανιστούν µέχρι και το τρίτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης (Μahan & Escott- Stump, 2000, Zαµπέλας και συν., 2003, Gibney et al., 2002). Εκτός από ανωµαλίες του νευρικού σωλήνα, ανεπάρκεια του φυλλικού οξέος συµβάλλει στην εµφάνιση ήπιας έως µέτριας υπεροµοκυστεϊναιµίας. Η οµοκυστεϊνη είναι ένα θειούχο αµινοξύ το οποίο σχηµατίζεται κατά το µεταβολισµό της µεθειονίνης. Η επαναµεθυλίωση της οµοκυστεΐνης προς µεθειονίνη (Σχήµα 2.4.1.) πραγµατοποιείται µε τη δράση του ενζύµου συνθετάση της µεθειονίνης (MS) και τη συµβολή του φυλλικού οξέος (Ν 5 -µεθυλ-τετραϋδρο-φυλλικό οξύ, ΜTH 4 F) ως πηγή της µεθυλικής ρίζας. Η βιταµίνη Β 12 δρα ως συµπαράγοντας, ενώ η Ν 5,Ν 10 -µεθυλένοτετραυδροφυλλική αναγωγάση (MTHFR) δρα ως δότης µεθυλικής οµάδας στο τετραϋδρο-φυλλικό οξύ (TH 4 F) (Χριστοπούλου Κοκκίνου, 2001, Cesari et al., 2005). Μεθειονίνη τετραϋδρο-φυλλικό οξύ µεθυλένο-τετραυδροφυλλική αναγωγάση µεθυλ-τετραϋδροφυλλικό οξύ συνθάση της µεθειονίνης συνένζυµο βιταµίνη Β 12 S-αδενοσυλµεθειονίνη S-αδενοσυλοµοκυστεΐνη β-συνθάση της κυσταθειονίνης συνένζυµο βιταµίνη Β 6 Οµοκυστεΐνη Σερίνη Αδενοσίνη Κυσταθειονίνη Σχήµα 2.4.1. Μεταβολισµός µεθειονίνης- οµοκυστεΐνης (Cesari et al, 2005) Αυξηµένα επίπεδα οµοκυστεΐνης, κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, αποτελούν παράγοντα κινδύνου για αυθόρµητη αποβολή, ενδοµήτριο θάνατο, αποκόλληση του πλακούντα και ανωµαλίες του νευρικού σωλήνα. Ωστόσο, δεν είναι ακόµη ξεκάθαρο 30

εάν η υπεροµοκυστεϊναιµία είναι η πρωταρχική αιτία εµφάνισης αυτής της µη οµαλής έκβασης ή είναι απλά ένα επιφαινόµενο (Cikot et al., 2001). Βιταµίνη Β 12 - Κυανοκοβαλαµίνη Κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη για τη βιταµίνη Β 12 ανέρχεται στα 2,6 µg (2,4 µg για ενήλικες γυναίκες) (Μahan & Escott- Stump, 2000). Η έλλειψή της συνήθως είναι αποτέλεσµα ανεπαρκούς απορρόφησής της ή αυστηρής χορτοφαγικής δίαιτας (Gibney et al., 2002). Όπως ήδη έχει αναφερθεί, η βιταµίνη Β 12 δρα ως συµπαράγοντας της συνθετάσης της µεθειονίνης (MS) στην αντίδραση επαναµεθυλίωσης της οµοκυστεΐνης. Εποµένως, ανεπάρκεια της βιταµίνης επηρεάζει τα επίπεδα της οµοκυστείνης (Χριστοπούλου Κοκκίνου, 2001). Βιταµίνη Β 6 - Φωσφορική πυριδοξάλη Η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη για τη βιταµίνη Β 6, κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, ανέρχεται στα 1,9 mg (1,3 mg για ενήλικες γυναίκες). Η φωσφορική πυριδοξάλη αποτελεί συνένζυµο ενός µεγάλου αριθµού ενζύµων τα οποία συµµετέχουν σε αντιδράσεις µεταβολισµού των αµινοξέων, όπως είναι οι τρανσαµινάσες, οι αποκαρβοξυλάσες και οι ισοµεράσες (Μahan & Escott-Stump, 2000). Επιπλέον, η βιταµίνη αυτή είναι απαραίτητη για τη βιοσύνθεση των νευροδιαβιβαστών, των σφιγγολιπιδίων και της αίµης, για τη ρύθµιση της δράσης των υποδοχέων των στεροειδών ορµονών, για την απελευθέρωση της γλυκόζης από το γλυκογόνο, καθώς επίσης για τη σύνθεση της νιασίνης από την τρυπτοφάνη (Μahan & Escott-Stump, 2000). Αξίζει να σηµειωθεί ότι ένα σηµαντικό µέρος οµοκυστεΐνης δεν επαναµεθυλιώνεται αλλά καταβολίζεται σε κυσταθειονίνη µέσω της συνθετάσης της κυσταθειονίνης (CBS) και µε τη βιταµίνη Β 6 να δρα ως συνένζυµο (Σχήµα 2.4.1.) (Cesari et al, 2005). Εποµένως, ανεπαρκής πρόσληψή της είναι δυνατό να οδηγήσει στην εµφάνιση ήπιας έως µέτριας µορφής υπεροµοκυστεϊναιµία. Κατά την εγκυµοσύνη, φαίνεται ότι η βιταµίνη Β 6 µπορεί να περιορίσει την έντονη ναυτία και τον έµετο. Παρόλο που, όπως προαναφέρθηκε, καταλύει πολυάριθµες 31

αντιδράσεις που περιλαµβάνουν και τη σύνθεση νευροδιαβιβαστών, δεν είναι γνωστό αν αυτές οι αντιδράσεις συµβάλλουν στη µείωση της δριµύτητας των συµπτωµάτων. Ωστόσο, η βιταµίνη χορηγείται σε καταστάσεις υπερέµεσης της κύησης, όταν οι έµετοι επιµένουν και διαταράσσουν την υγεία της εγκύου (Μahan & Escott-Stump, 2000). Βιταµίνη C Επιπλέον ποσότητα 10mg/ηµέρα βιταµίνης C συνιστάται να λαµβάνουν οι έγκυες γυναίκες 85 mg, αντί για 75 mg που ισχύει για ενήλικες γυναίκες (Μahan & Escott- Stump, 2000). Χαµηλή διατροφική πρόσληψη βιταµίνης C έχει συσχετιστεί µε αυξηµένη συχνότητα εµφάνισης προεκλαµψίας (Klemmensen et al., 2009). Μελέτες υποδεικνύουν ότι υπάρχει συσχέτιση ανάµεσα στα χαµηλά επίπεδα βιταµίνης C στο πλάσµα του αίµατος των εγκύων και την πρόωρη ρήξη των µεµβρανών (Casanueva et al., 1998, Woods et al., 2001, Zhang et al., 2002, Tejero et al., 2003). Βιταµίνη Α η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη της λιποδιαλυτής βιταµίνης είναι 770 µg ισοδύναµα ρετινόλης (Retinol Equivalents, RE) ή 3000 ΙU (Μahan & Escott-Stump, 2000). Αυτή η ποσότητα είναι εύκολο να προσληφθεί µέσω της διατροφής, εποµένως δεν υπάρχει ανάγκη χορήγησης συµπληρωµάτων (Ζαµπέλας και συν., 2003). Κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, η βιταµίνη Α µεταφέρεται στο έµβρυο µέσω του πλακούντα. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι τα ρετινοειδή συµβάλλουν στην ανάπτυξη και την κυτταρική διαφοροποίηση του εµβρύου (Debier & Larondelle, 2005). H βιταµίνη Α µε ορµονική πιθανώς δράση συµβάλλει στο σχηµατισµό οργάνων, όπως οι πνεύµονες και η καρδιά, καθώς και στην αρτιότητα του σκελετικού συστήµατος (Debier & Larondelle, 2005). Σύµφωνα µε τους Debier & Larondelle (2005), η εξαιρετικά υψηλή ποσότητα παλµιτικού ρετινυλίου που έχει βρεθεί στους πνεύµονες του εµβρύου καθώς και η µείωση της συγκέντρωσής του µετά τον τοκετό επιβεβαιώνουν τη σηµαντική συµβολή της ρετινόλης στην ανάπτυξη των πνευµόνων. Το ρετινοϊκό οξύ συµµετέχει, επιπλέον, στο σχηµατισµό του µυικού και του νευρικού συστήµατος (Debier & Larondelle, 2005). Ανεπαρκής µητρική πρόσληψη της βιταµίνης, κατά την εγκυµοσύνη, µπορεί να οδηγήσει σε υποβιταµίνωση του 32

εµβρύου, κι αυτή µε τη σειρά της σε ανωµαλίες κατά το σχηµατισµό των άκρων, της σπονδυλικής στήλης, της καρδιάς, των οφθαλικών ιστών καθώς και του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήµατος (Debier & Larondelle, 2005). Αντιθέτως, η υπερβολική πρόσληψη βιταµίνης Α, περισσότερο από 3000 µg ισοδύναµα ρετινόλης (Retinol Equivalents, RE), µπορεί να προκαλέσει κρανιοµετωπική δυσµορφία, καθώς και ανωµαλίες στο κεντρικό νευρικό σύστηµα, στο θύµο αδένα και στην καρδιά. Τα επιστηµονικά αυτά στοιχεία προέρχονται από επιδηµιολογκές µελέτες κατά τις οποίες καταγράφηκε συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων πρόσληψης της βιταµίνης Α µε την έκβαση της εγκυµοσύνης, καθώς επίσης παρατηρήθηκε πρόκληση τερατογένεσης σε περιπτώσεις που χορηγούνταν ρετινοϊκό οξύ (µεταβολίτης της βιταµίνης Α) για θεραπευτικούς σκοπούς (Μahan & Escott- Stump, 2000). Ωστόσο, η θέση και η έκταση του προβλήµατος εξαρτώνται από την περίοδο κύησης και τη διάρκεια της αυξηµένης ή ανεπαρκούς πρόσληψης της συγκεκριµένης βιταµίνης (Debier & Larondelle, 2005). Βιταµίνη Ε Σύµφωνα µε το Ιnstitute of Μedicine, η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη βιταµίνης Ε για τις έγκυες ανέρχεται στα 15 mg α-τοκοφερόλης (όσο για ενήλικες γυναίκες) (Μahan & Escott-Stump, 2000). Χαµηλή πρόσληψη έχει σχετιστεί µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης προεκλαµψίας και υπέρτασης κατά την κύηση (Rumbold et al, 2005). Η φυσιολογική αυτή λειτουργία πιθανώς να σχετίζεται µε την αντιοξειδωτική της δράση. Ωστόσο, µελέτη της ίδιας ερευνητικής οµάδας, έδειξε ότι η χορήγηση συµπληρωµάτων βιταµίνης E κατά την εγκυµοσύνη δε µειώνει τον κίνδυνο εµφάνισης προεκλαµψίας (Rumbold et al, 2006). Από τις προαναφερθέντες εργασίες προκύπτει πόσο πολύπλοκη και εξατοµικευµένη είναι η κάθε εγκυµοσύνη. Βιταµίνη D Η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη βιταµίνης D, κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, παραµένει στα 5 µg (Μahan & Escott-Stump, 2000). Επαρκής πρόσληψη της βιταµίνης, κατά την εγκυµοσύνη, είναι απαραίτητη, ώστε να διασφαλιστεί ο οµαλός µεταβολισµός του ασβεστίου. Σε περιπτώσεις δριµείας 33

ανεπάρκειας της βιταµίνης, µπορεί να παρατηρηθεί οστεοµαλακία στο νεογνό. Επιπλέον, ορισµένες µελέτες δείχνουν ότι η µητρική ανεπάρκεια βιταµίνης D δύναται να επηρεάζει την αύξηση βάρους της εγκύου και, συνεπώς, την ανάπτυξη του εµβρύου. Ωστόσο, περαιτέρω µελέτες απαιτούνται για την επιβεβαίωση της προαναφερθείσας συσχέτισης µεταξύ της πρόσληψης βιταµίνης D και του επιθυµητού σωµατικού βάρους γέννησης του νεογνού, και κατ επέκταση για την αναθεώρηση των διατροφικών συστάσεων όσον αφορά τη πρόσληψη της λιποδιαλυτής αυτής βιταµίνης κατά τη διάρκεια της κύησης (Specker, 2004). Σίδηρος Κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, ο όγκος των ερυθροκυττάρων αυξάνεται κατά 20% µε 30%. Σε αυτό το χρονικό διάστηµα, η έγκυος πρέπει να καταναλώσει επιπλέον 700 µε 800 mg σιδήρου 500 mg για την αιµατοποίηση και 200 µε 300 mg για τους εµβρυϊκούς και πλακουντικούς ιστούς. Σπάνια παρατηρείται οι γυναίκες που κυοφορούν να έχουν επαρκή αποθέµατα σιδήρου, ώστε να καλύψουν τις φυσιολογικές ανάγκες της εγκυµοσύνης. Ως εκ τούτου, η λήψη συµπληρωµάτων είναι συνήθως απαραίτητη για την αποφυγή εµφάνισης σιδηροπενικής αναιµίας, εφόσον µέσω της διατροφής είναι σχεδόν απίθανο να καλυφθεί η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη που ανέρχεται στα 30 mg σιδήρου/ηµέρα. (Μahan & Escott-Stump, 2000). Η σιδηροπενική αναιµία, όταν εντοπίζεται στα πρώτα στάδια της εγκυµοσύνης, σχετίζεται µε αύξηση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Επίσης, η αναιµία της µητέρας, όταν διαγνωστεί πριν τα µέσα της κύησης, σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Σε κλινικές µελέτες, κατά τις οποίες χορηγήθηκε σίδηρος στα πρώτα στάδια της κύησης, καταγράφηκε σχετικά µειωµένη πιθανότητα γέννησης µικρόσωµων νεογνών, αλλά όχι πρόωρου τοκετού (Scholl, 2005). Ωστόσο, σύµφωνα µε τη Scholl (2005), κατά το τρίτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης, η αναιµία της εγκύου δεν προκαλεί συνήθως επιπλοκές και µάλλον αποτελεί δείκτη αύξησης του όγκου του πλάσµατος της µητέρας. Η λήψη συµπληρωµάτων σιδήρου µπορεί να βελτιώσει την έκβαση της κύησης, όταν η η µητέρα παρουσιάζει ανεπάρκεια σιδήρου, Ωστόσο, η χορήγηση σιδήρου για προληπτικούς λόγους είναι δυνατό να αυξήσει την πιθανότητα εµφάνισης 34