SkausmoABC Þurnalo priedas Skausmo ABC skirtas gydytojui praktikui padëti geriau susivokti skausmo medicinos labirintuose. Dauguma èia nuðvieèiamø klausimø ne vienam bus naujiena, bet tai neturëtø stebinti tiek skausmo medicinos teorija, tiek praktika yra dar visai naujos, nors sparèiai besivystanèios sritys. Taksonomijos þinios èia pateikiamos stengiantis neatsilikti nuo svarbiausiø skausmo medicinos naujienø, o kartu tokia forma, kad gydytojui praktikui bûtø patogu ðiomis þiniomis naudotis. ÞINYNAS GYDYTOJUI ÐIAME NUMERYJE: PAGYVENUSIØ ÞMONIØ SKAUSMO VERTINIMAS (2) POOPERACINIO SKAUSMO GYDYMAS (4) LËTINIS VAIKØ SKAUSMAS (6) skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13) 1
Skausmo ABC PAGYVENUSIØ ÞMONIØ SKAUSMO VERTINIMAS Vyresnio amþiaus pacientai labai daþnai patiria nuolatiná skausmà. Jam átakos turi tokie veiksniai kaip depresija, nerimas, miego sutrikimai, sumaþëjæs socialumas. Bet tiksliai ávertinti skausmà vyresniems þmonëms gali bûti kiek sunku. Jie gali nenorëti ir prieðintis skausmo vertinimui dël savo psichologiniø ir fiziniø sutrikimø. Daugelis vyresniøjø asmenø gali vertinti skausmà kaip senatvës poþymá ir nesitikëti já sumaþinti. Jie taip pat gali baimintis ávairiø diagnostiniø tyrimø bei vaistø, turinèiø ðalutiniø poveikiø, arba pripratimo prie stipriai veikianèiø preparatø. Kai kurie pacientai skausmà vertina kaip bausmæ uþ ankstesnius savo poelgius. Dalis vyresniøjø asmenø, neigianèiø skausmà, pripaþásta nepatogumà, þeidimà ar gëlà. Bendravimà sunkina ðio amþiaus þmonëms bûdingas jutiminis ir paþintinis neágalumas. 2 Specialios rekomendacijos: I. Kai vyresnio amžiaus pacientas atvyksta pirmąjį kartą ar yra priimamas bet kurios sveikatos priežiūros įstaigoje, turi būti įvertinamos skausmo ypatybės intensyvumas, pobūdis, dažnis, vieta, trukmė, provokuojantys bei mažinantys skausmą veiksniai. II. Kiekvienas nuolatinis skausmas, sutrikdantis fizinę, psichosocialinę funkcijas, turėtų būti vertinamas kaip esminė problema. III. Pradinio įvertinimo metu turėtų būti išsamiai surinkta anamnezė apie vaistų vartojimą, anksčiau vartotų vaistų šalutinius poveikius, jų efektyvumą. Visapusiškas skausmo vertinimas apima bendrąją, skausmo anamnezę, medicininį ištyrimą ir prireikus laboratorinius bei kitus diagnostinius tyrimus. Bendroji anamnezë Tiksliam skausmo vertinimui svarbu žinoti: paciento amžių, sveikatos bei chirurginių intervencijų anamnezę, vartojamus vaistus, 1 lentelë. SKAUSMO ANAMNEZËS SVARBIAUSIEJI KLAUSIMAI 1. Kaip stiprus skausmas ðiuo metu? Ar jis buvo stipresnis paskutinæ savaitæ? 2. Kiek dienø per paskutinæ savaitæ dël skausmo negalëjote atlikti to, kà paprastai darote? 3. Kaip daþnai per paskutinæ savaitæ dël skausmo negalëjote savimi pasirûpinti, pvz., pavalgyti, iðsimaudyti ir pan.? 4. Kaip daþnai per paskutinæ savaitæ dël skausmo negalëjote atlikti áprastø buitiniø veiksmø, pvz., nueiti á parduotuvæ, pasigaminti valgá ir pan.? 5. Kaip daþnai per paskutinæ savaitæ dël skausmo negalëjote patirti áprastø malonumø, pvz., susitikti su draugais, suþaisti ðachmatø partijà ir pan.? 6. Ar daþnai mankðtinatës? Kaip daþnai per paskutinæ savaitæ turëjote nutraukti mankðtà dël skausmo? 7. Kaip stipriai skausmas veikia màstysenà? 8. Kaip skausmas veikia apetità? Ar nepraradote svorio? 9. Kaip skausmas veikia poilsá? Ar gerai iðsimiegate? 10. Kaip skausmas veikia aktyvumà, nuotaikà, santykius su kitais asmenimis? 11. Kaip daþnai per paskutinæ savaitæ vartojote nuskausminamøjø? 12. Kaip ávertintumëte savo sveikatos bûklæ ðiuo metu? ar pacientas alergiškas, pradinę pažintinių funkcijų būklę, pradinę funkcinę (t. y. paciento aktyvumo) būklę. Vyresnio amžiaus asmenys serga keletu gretutinių ligų, todėl neretai sunku atskirti ūmų kokios nors naujos ligos sukeltą skausmą nuo sąlygojamo senų ligų. Būtent šiuo atveju gali padėti pradinės paciento būklės žinojimas. Esant sutrikusioms pažintinėms funkcijoms, duomenis apie paciento pradinę pažintinės funkcijos būklę ar fizinį aktyvumą gali pateikti ir jo šeimos nariai. Skausmo anamnezë Renkant skausmo anamnezę, būtina sužinoti tiek subjektyvius, tiek objektyvius duomenis. Todėl kartais į šį procesą tenka įtraukti ne tik patį pacientą, bet ir jo šeimos narius, draugus ir globėjus. Bendraujant su artimaisiais, reikia išsiaiškinti, kaip pacientas supranta ir atsako apie skausmą ir kitus negalavimus, nes paprastai vyresnio amžiaus žmonių naudojamas žodynas esti skurdus. Tiriant pacientą, kurio nesutrikusios pažintinės funkcijos, kitas žingsnis susikoncentravimas į specifinį nusiskundimą skausmą. Niekuomet nevalia pamiršti šešių pagrindinių skausmo parametrų: vietos, intensyvumo, ypatybės, pradžios, trukmės (dažnio) bei sustiprinančių ir palengvinančių veiksnių. Kalbant apie skausmą palengvinančius veiksnius, svarbu sužinoti visą skausmo malšinimo anamnezę bei paskutinio taikyto gydymo efektyvumą. Kuriant efektyvų skausmo malšinimo planą, bus svarbu žinoti, kaip skausmas veikia paciento nepriklausomybę, funkcionavimą bei gyvenimo kokybę. Nuolatinis skausmas gali turėti neigiamos įtakos pagrindinei kasdienio gyvenimo veiklai (maudymuisi, apsirengimui, judėjimui, ėjimui į tualetą, maitinimuisi), pagalbinei kasdienio gyvenimo veiklai (apsipirkimui, finansų valdymui, naudojimuisi telefonu, maisto ruošimui, namų ruošai, naudojimuisi visuomeniniu transportu), judrumui, socialiniam gyvenimui, nuotaikai, apetitui, miegui bei koncentracijai (1lentelė). skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)
2 lentelë. LIETUVOJE NAUDOJAMOS VIENMATËS SKAUSMO SKALËS Veidukø skalë Skaitmeninë 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 skalë Þodinë skalë Neskauda Silpnas Vidutiniðkas Stiprus Nepakeliamas skausmas skausmas skausmas skausmas Lietuvoje turime patvirtintas tris skausmo vertinimo skales, kurios gali padėti sveikatos priežiūros specialistui vertinti skausmą tiek pradiniame etape, tiek gydymo eigoje (2 lentelė). Kokią konkrečią skalę pasirinkti, pirmiausia priklauso nuo to, ar pacientui sutrikusios kurios nors pažintinės funkcijos bei ar patogu šią skalę naudoti pačiam sveikatos priežiūros specialistui. Jei pažintinės funkcijos nesutrikusios, galima naudoti bet kurią patvirtintą skausmo vertinimo skalę. Viena labiausiai paplitusių veidukų skalė. Šioje skalėje pateikiama keletas veido išraiškų, iš kurių pacientas pasirenka vieną, labiausiai atitinkančią dabartinę jo skausmo būseną. Kiekvienas veidukas turi savo skaičių, kuris nurodo skausmo intensyvumą. Juo didesnis skaičius, juo intensyvesnis skausmas. Kitas pavyzdys vaizdo analoginė skalė (VAS), kurioje pavaizduota linija su skaičiais nuo 1 iki 10, išdėliotais iš kairės į dešinę. Skaičiai atitinka skausmo intensyvumą, kurie didėja į dešinę per visą skalę. Todėl skaičius 0 reiškia, kad visiškai neskauda, o 10 nepakeliamą, patį intensyviausią skausmą. Bet visais atvejais, kad pacientas suprastų, ko iš jo tikimasi sužinoti, reikia paprašyti jo prisiminti anksčiau patirtą skausmą (ilgalaikė pagyvenusių žmonių atmintis paprastai gera) ir palyginti esamą skausmą su buvusiu kažkada. Taip pat patartina, kad pacientas pažymėtų tiesėje skausmo vietą pats. Skausmo vertinimas pacientui, kurio sutrikusios pažintinės funkcijos, iki šiol kelia nemažai sunkumų. Standartinės skausmo intensyvumo (kiekybinė) skalės šiuo atveju gali duoti nedaug informacijos, o kokybinė skausmo vertinimo skalė (lietuviškasis skausmo klausimynas) iš viso bus neinformatyvi. Vertinant tokių pacientų skausmą, pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į neverbalinius ženklus, galinčius nurodyti, kad pacientas blogai jaučiasi, kaip antai: klejojimą, tuščiažodžiavimą (kai pacientas nepaprastai daug kalba, tačiau nieko nepasako), haliucinacijas, viso kūno įsitempimą, kūno kalbą, įvairius jausmų protrūkius, iliuzijas, agresyvumą, verksmingumą, liūdną ar išsigandusią veido išraišką. Pagyvenusiems asmenims, kurių pažintinės funkcijos lengvai ar vidutiniškai sutrikusios ir kurie nesupranta skaitmeninės vertinimo skalės, galima naudoti žodinę aprašomąją skalę, kai skausmas apibūdinamas kaip nestiprus, vidutinis ir stiprus. Taip pat tinka skausmo termometras, kai pacientui rodoma termometro pavidalo diagrama su aprašomaisiais žodžiais, rodančiais skausmo intensyvumo didėjimą. Taip pat galima naudoti veidukų skausmo skalę, iš kurios pacientas turi išrinkti veidą, atspindintį jo skausmo stiprumą. Tačiau, naudojant pastarąją skalę, kartais sunku atskirti, ar pacientas ja įvertina savo patiriamą skausmą, ar nuotaiką. Labai dažnai geriatriniai pacientai pateikia neverbalinius ženklus, kurie gali nurodyti, kad jie kenčia skausmą (3lentelė). Tai verkimas, padidėjęs nusivylimas, miego ar valgymo įpročių pasikeitimas, sujaudinimas ar agresyvus elgesys, atsiribojimas nuo šeimos, draugų ar kokios nors įprastos veiklos. Pažintinių funkcijų vertinimas turėtų būti viena pradinių sričių vertinant skausmą. Būtent tai padės tinkamai nustatyti ir įvertinti, kokią skausmo vertinimo skalę naudoti, siekiant kuo tiksliau įvertinti kiekvieno konkretaus asmens skausmą, o vėliau ir gydymo efektyvumą. Yra pasiūlyta keletas specialių skalių, skirtų naudoti pacientams, kurių sutrikusios pažintinės funkcijos. Viena jų blogos savijautos skalė, skirta naudoti sergantiesiems Alzhaimerio tipo demencijomis. Šiuo atveju vertinamas elgesys (pvz., garsus ar triukšmingas kvėpavimas, neigiama vokalizacija, veido išraiškos (liūdnas, išsigandęs), susiraukimas ar paniurimas, kūno kalba, nervingumas). Visos šios sritys apibrėžiamos tokiomis kategorijomis, kaip antai: dažniu, intensyvumu, trukme, ir vertinamos skausmo lygį atitinkančiais balais. Nekalbantiems asmenims gali būti naudojama veido, kojų, veiklos, verksmingumo bei paguodžiamumo ar nuraminimo skalė (angl. FLACC: Face, Legs, Activity, Crying, Consolability). Kiekviena sritis gali būti vertinama skalėje skaičiais 0, 1 ar 2. Šie skai- 3 lentelë. NEVERBALINËS SKAUSMO IÐRAIÐKOS Veidas Kalba Agresyvus elgesys Kûno judesiai Kasdienë veikla Kiti elgesio pasikeitimai Grimasos, paniurimas, mirkèiojimas, stipriai uþmerktos ar plaèiai atmerktos akys Kvietimas, verkimas, rëkimas, dejavimas Muðimas, kandimas Lingavimas, siûbavimas, rankø judinimas, eisenos ir laikysenos pasikeitimai Ilgiau ilsisi dienà, maþiau bendrauja, staiga nebeatlieka áprastiniø darbø, pakinta miego áproèiai Dirglumas, aþitacija, delyras, atsiribojimas skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13) 3
Skausmo ABC čiai vėliau sumuojami, ir gaunamas balas nuo 0 iki 10. Ši FLACC skalė buvo sėkmingai pritaikyta ir naudota slaugos namuose vertinant pažintinių funkcijų sutrikimų turinčių pacientų skausmą. Todėl pasiūlyta ją naudoti geriatriniams pacientams tuomet, kai kitais būdais nepavyksta įvertinti skausmo. Jei pacientas turi regėjimo sutrikimų, tikslinga naudoti skaitmenines vertinimo skales, kuriose skausmas prilyginamas skaičiams nuo 0 iki 10. Kai kuriais atvejais jomis geba naudotis ir lengvai sutrikusių pažintinių funkcijų asmenys. Nuolatinį skausmą kenčiantis pagyvenęs asmuo taip pat gali sirgti depresija ar nerimu. Dažnai nėra aišku, ar lėtinis skausmas sukelia depresiją arba nerimą, ar pati depresija arba nerimas sukelia lėtinį skausmą. Tokiu atveju naudinga surinkti trumpą psichologinę anamnezę. Jei praeityje jokių psichologinių sutrikimų nėra buvę, reikėtų depresijos simptomus vertinti naudojant geriatrinę depresijos skalę. Skausmo farmakoanamnezë Skausmui malšinti vartojamų vaistų anamnezė yra bene svarbiausia skausmo anamnezės dalis, nusprendžiant tolesnį skausmo gydymą. Privalu labai tiksliai viską išsiaiškinti. Tačiau suprasti, kaip pagyvenę asmenys vartoja vaistus, nėra paprasta. Įvairiose šalyse atlikti tyrimai parodė, kad trys ketvirtadaliai pagyvenusių žmonių vaistus nuo skausmo vartoja netinkamai, o ketvirtadalis šių pacientų akivaizdžiai kenkia savo organizmui. Taip pat nustatyta, kad kas antras lėtinio skausmo pacientas patiria pakankamai stiprų skausmą, nepaisant to, kad vartoja nuskausminamuosius. Tarp šių pacientų nemažai yra tokių, kurie vartoja paskirtus vaistus nepakankamomis dozėmis, nuskausminamuosius vartoja tik paskutiniuoju atveju, t. y. tuomet, kai negali kęsti nesiliaujančio skausmo. Medicininis tyrimas Medicininio tyrimo metu įvertinama bendra paciento būklė, svarbiausi fiziologiniai rodikliai (arterinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, kūno temperatūra). Kaip dažniausiai į skausmo potyrį įtraukiamos sistemos, detaliau tiriamos nervų sistema, taikant visapusiškai priimtą klinikinį-neurologinį tyrimą, bei skeleto-raumenų ir jungiamojo audinio sistema, atkreipiamas dėmesys į skausmo vietą ir aplinkines sritis. Taip pat būtina ištirti pažintines funkcijas, psichinę būklę, paciento aktyvumą, įvertinti socialinius veiksnius. Pažintines funkcijas galima įvertinti naudojant MMSE (ang. Mini Mental State Exam). Aktyvumo vertinimas apima judėjimo, eisenos bei mobilumo tyrimą. POOPERACINIO SKAUSMO GYDYMAS Tarptautinë skausmo tyrimø asociacija skausmà apibûdina kaip nemalonø jutiminá ir emociná patyrimà, susijusá su tikru ar galimu audiniø paþeidimu, arba apibûdinamà tokiø paþeidimø terminais. Skausmas daþniausiai yra apsauginë organizmo reakcija jis áspëja apie audiniø paþeidimà ir skatina pradëti gydymà. Bet pooperaciniu periodu skausmas gali sulëtinti pasveikimà. Pooperacinio skausmo stiprumą lemia paciento ankstesnis patyrimas ir psichinis pasiruošimas (kuriuos gali paveikti chirurgo ar anesteziologo suteikta informacija), skausmo valdymas operacijos metu, operacijos pobūdis ir trukmė (pvz., laparoskopinės operacijos sumažina pooperacinį skausmą), vieta ir pjūvio dydis bei operacinės traumos apimtis. Trumpi pjūviai, apimantys vieną dermatomą (odos plotas, kurį įnervuoja iš vienos nugaros smegenų nervinės šaknelės ateinantis nervas), yra mažiau skausmingi nei tie, kurie kerta kelis dermatomus su pasiskirsčiusiais keliais nervais. Įvairūs pacientai nevienodai toleruoja skausmą, o nemiga, nerimas ir depresija mažina toleranciją. Fiziologija Operacinis audinių pažeidimas sukelia vietinį skausmo mediatorių, bradikinino, arachidono rūgšties, histamino, 5-hidroksitriptamino (5-HT), P medžiagos ir prostaglandinų, išsiskyrimą. Šios cheminės medžiagos stimuliuoja periferinius skausmo receptorius (nociceptorius), kuriuose kilę impulsai per aferentines nervų skaidulas pernešami į nugaros sme- genis. Didelės, greito perdavimo nervinės skaidulos yra mielinizuotos Aδ skaidulos, kuriomis plintantis stimulas sukelia greitą aštrų vietinį skausmą. Lėtosiomis, nemielinizuotomis C skaidulomis plintantis impulsas sukelia buką, ilgai trunkantį ir netiksliai lokalizuotą skausmą. Šios skaidulos baigiasi užpakaliniuose nugaros smegenų raguose, kur susijungia su antraisiais neuronais, toliau kylančiais aukštyn iki vidurinių smegenų, gumburo. Iš gumburo skaidulos plinta iki jutiminės smegenų žievės zonos, kur atėję skausminiai signalai vertinami kaip kylantys iš tam tikros kūno vietos. Skausminiams signalams pasiekus smegenų kamieną ir gumburą, periventrikulinė pilkoji medžiaga ir didysis siūlės branduolys atpalaiduoja endorfinus ir enkefalinus, kurie slopina skausmo perdavimą nugaros smegenims. Pooperacinio skausmo komplikacijos Neadekvatus skausmo gydymas sukelia liguistumą. Ląstelinis atsakas į skausmą ir chirurginį audinių pažeidimą sukelia baltymų irimą, trombocitų agregaciją ir imuninės sistemos supresiją. Skausmas taip pat gali sukelti žarnų nepraeinamumą, 4 skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)
pykinimą ir vėmimą. Dėl katecholaminų atsipalaidavimo padidėja širdies susitraukimų dažnis ir arterinis kraujo spaudimas, o tai gali sukelti miokardo išemiją ar infarktą. Dėl diafragmos įmobilizacijos ir tarpšonkaulinių raumenų funkcijos pažeidimo, atsirandančio dėl viršutinės pilvo dalies ar krūtinės žaizdų skausmo, sutrinka gilusis kvėpavimas. Tai sąlygoja silpną kosulio refleksą, pūlių kvėpavimo takuose susilaikymą, atelektazę, hipoksiją ir pneumoniją. Hipoksija lėtina kolageno atsidėjimą ir pailgina žaizdos gijimą. Mobilumo sumažėjimas dėl skausmo gali sąlygoti dažnesnes giliųjų venų trombozes ir plaučių embolizaciją arba pragulų formavimąsi. Papildomai dėl neadekvačiai kontroliuojamo skausmo gali atsirasti nuovargis, nerimas ir sutrikti miegas. Skausmo farmakoterapija Nuskausminamieji vaistai veikia daugelyje skirtingų kūno vietų. Preparatai, panašiai veikiantys kaip endorfinai bei enkefalinai, dažnai vartojami skausmui malšinti. Vaistai, kurie atpalaiduoja, imituoja ar potencijuoja gama-aminosviesto rūgštį (GABA), pvz., benzodiazepinai, taip pat veikia nuskausminamai ir naudojami lėtiniam skausmui gydyti. Kai kurie vaistai, pvz., nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), veikia pažeidimo vietoje, mažindami uždegimo sukeltą skausmą, tuo tarpu kiti vaistai pakeičia nervų laidumą, pvz., vietiniai anestetikai, vaistai nuo epilepsijos (VNE). Antidepresantai modifikuoja plitimą užpakaliniais nugaros smegenų ragais arba paveikia emocinę skausmo pusę. N-metil-D-aspartatinių (NMDA) receptorių antagonistai (ketaminas) neturi poveikio nocicepcinei informacijai, bet sumažina sužalojimo sukeltą hiperjaudrumą nugaros smegenyse ir dėl to atsirandančią hiperalgeziją. Skausmui gydyti skiriami šie vaistai: paprastieji analgetikai (paracetamolis), NVNU, opioidai, adjuvantai (VNE, antidepresantai, benzodiazepinai, NMDA inhibitoriai). Pasaulio sveikatos organizacijos skausmo gydymo pakopinė metodika susideda iš trijų pakopų, per kurias siekiama sumažinti skausmą. Jos principas pereiti prie kitos gydymo pakopos, jei ankstesnė buvo neefektyvi. Pirmojoje pakopoje skiriami paprasti neopioidiniai analgetikai. Antrojoje vartojami silpni opioidiniai, o trečiojoje stiprūs opioidiniai analgetikai. Tačiau pooperacinis skausmas iš pradžių būna stipriausias ir ilgainiui mažėja, todėl jo gydymą galima pradėti nuo aukščiausios pakopos, o skausmui mažėjant leistis pakopomis žemyn. Adjuvantinė terapija gali būti naudojama visose trijose pakopose. Neopioidiniai analgetikai Paracetamolis. Paracetamolis yra naudingas kaip pagrindinis vaistas greta kitų nuskausminamųjų. Tikslus paracetamolio veikimo mechanizmas nėra aiškus, tačiau jo nuskausminamąjį poveikį, manoma, lemia prostaglandinų sintezės slopinimas. Jo antipiretinis poveikis taip pat gali būti naudingas. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. NVNU slopina fermentą ciklooksigenazę ir kartu prostaglandinų, prostaciklinų bei tromboksanų gamybą. NVNU slopina COX-1 ir COX-2 izofermentus. COX-1 lemia protekcinių prostaglandinų sintezė (skrandžio gleivinėje, inkstuose ir ant trombocitų), COX-2 daugiausia uždegiminis atsakas. Prostaglandinų PGE ir PGI2 slopinimas skatina virškinamojo trakto ir inkstų pažeidimą, kadangi prostaglandinai veikia kaip skrandžio protektoriai, slopindami skrandžio rūgšties sekreciją, ir kaip vazodilatatoriai inkstuose. Prostaglandinų slopinimas gali sulėtinti inkstų kraujotaką ir pagreitinti ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo išsivystymą. Pailginto veikimo NVNU kartais sąlygoja intersticinio nefrito ir lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo išsivystymą. COX-2 selektyvūs NVNU mažiau veikia virškinamąjį traktą, inkstų ir trombocitų funkciją. Opioidai. Šios grupės vaistai daugiausia skiriasi receptorių specifiškumu ir poveikiu. Yra trys pagrindiniai receptorių tipai: µ, κ ir δ todėl vaistai gali būti klasifikuojami pagal jų skirtingų receptorių specifiškumą ir poveikį: tikrieji agonistai (daugiausia turi stiprų agonistinį poveikį vienam receptoriui ir galimai silpną agonistinį poveikį vienam ar daugiau receptorių); silpni agonistai (silpnai agonistiškai veikia vieną receptorių); daliniai arba mišrūs agonistai antagonistai (agonistiškai veikia vieną receptorių, o antagonistiškai kitą); tikrieji antagonistai (antagonistiškai veikia vieną ar kelis receptorius). Pooperacinio skausmo gydymui morfinas skiriamas parenteraliai, injekcijomis po oda, į veną, raumenis, tiesiąją žarną ar epiduraliai, bet intraveninis skyrimas yra pranašesnis dėl greitos veikimo pradžios, lengviau numatomos pastovios koncentracijos kraujyje ir patogaus skyrimo būdo. Petidinas sintetinis opioidas, trumpesnės veikimo trukmės nei morfinas. Petidinas gali sąveikauti su 1 lentelë. POOPERACINIO SKAUSMO GYDYMAS NVNU Vaistas Vartojimo bûdas Dozë (mg) Diklofenakas gerti 50 100 Ketoprofenas gerti 50 100/8 val. i. m. 100 200/12 val. i. v. 100 200 Ketorolakas i. m. 30/6 8 val. i. v. 30/6 8 val. Indometacinas gerti 50/8 12 val. i. v. 50 100 skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13) 5
Skausmo ABC operacijos metu skiriamais vaistais. Pavyzdžiui, sąveika su momoamino oksidazės inhibitoriais gali sąlygoti stiprų sujaudinimą ar centrinės nervų sistemos depresiją, hipertenziją ar hipotenziją. Fentanilis yra sintetinis stiprus opioidas, veikiantis panašiai kaip morfinas, tačiau jo poveikis trumpesnis. Jis taip pat turi didesnį lipofiliškumą ir gali būti skiriamas pro odą, intraveniškai. Fentanilis, alfentanilis ir remifentanilis yra tinkami morfinui pakeisti, kai reikia greito, bet trumpo poveikio. Pentazocinas yra dalinis agonistas δ ir κ receptoriams bei antagonistas µ receptoriams. Mažos pentazocino dozės veikia panašiai kaip morfinas, tačiau greitai pasiekia didžiausią nuskausminamąjį poveikį. Tramadolis yra sintetinis opioidas, kuris taip pat pagrįstas centriniu veikimu. Tramadolis turi nedaug šalutinių poveikių, tačiau 2 lentelë. POOPERACINIO SKAUSMO GYDYMAS OPIOIDAIS Vaistas Vartojimo Vienkar- Veikimo pra- Veikimo bûdas tinë dozë dþia (min.) trukmë (val.) Morfinas i. m., po oda 10 mg 15 45 3 4 Fentanilis i. m., i. v. 50 100 mkg 5 10 1 2 Petidinas i. m., po oda 75 mg 15 30 3 4 Pentazocinas i. m., po oda, i. v. 30 mg 15 30 3 4 Tramadolis i. m., po oda, i. v. 50 100 mg 30 60 4 3 lentelë. POOPERACINIO SKAUSMO GYDYMAS EPIDURINE ANALGEZIJA Vaisto skyrimo bûdas Dozavimas Vienkartinë injekcija Bupivakainas 0,125 0,375% 6 8 ml + Fentanilis 0,1 mg, kas 3 5 val. Bupivakainas 0,125 0,375% 6 8 ml + Morfinas 3 5 mg, kas 8 12 val. Morfinas 3 5 mg su fiziologiniu tirpalu iki 10 ml, kas 8 10 val. Nuolatinë infuzija Bupivakainas 0,125 0,375% + automatiniu ðvirkðtu fentanilis 3,5 5 mkg/val., 3 5 ml/val. Bupivakainas 0,125 0,375% + morfinas 0,1 mg/val., 3 5 ml/ val. Morfinas 0,1 mg/ml, 3 5 ml/val. iš jų būdingos haliucinacijos ir traukuliai, todėl jų nereikėtų skirti epilepsija sergantiems pacientams. Vaistas analgeziškai veikia maždaug 10 kartų silpniau už morfiną. Naloksonas yra grynas opioidinių µ, δ ir κ receptorių antagonistas. Perioperaciniu periodu yra naudojamas kvėpavimo slopinimo gydymui, sukelto perdozavus opioidų. Skiriamas intraveniškai ir veikia staiga, tačiau palyginti trumpai (1 2 valandas) dėl trumpo metabolizmo kepenyse. Todėl, jei naloksonas metabolizuojasi greičiau nei paskirti opioidai, gali vėl kilti resedacija ir kvėpavimo slopinimas. Visi opioidai gali sąlygoti psichinę ar fizinę priklausomybę, staiga nutraukus vaistų vartojimą gali atsirasti abstinencijos simptomai. Pripratimo išvengiama, kai opioidai tinkamai vartojami trumpai (keletą dienų) ūmiam pooperaciniam skausmui mažinti. Visi opioidai, stiprūs ir silpni, gali sukelti šalutinių poveikių, pvz., vidurių užkietėjimą, pykinimą (tarp jų ir skausmo sukeliamą pykinimą) bei vėmimą. Pacientai gali imti toleruoti pykinimą ar vėmimą, tuo tarpu tolerancija užkietėjusiems viduriams pasitaiko rečiau. Epidurinë analgezija Pooperacinio skausmo gydymui po didelės apimties operacijų (traumatologinių, krūtinės ląstos, pilvo organų ir kt.) dažnai taikoma epidurinė analgezija. Efektyvi analgezija pasiekiama sušvirkštus į epidurinį tarpą mažos koncentracijos vietinį anestetiką kartu su opiatu. Kitos intervencijos Akupunktūra, fizioterapija ir papildomi terapiniai metodai (pvz., masažas, aromaterapija, refleksoterapija) vis labiau pripažįstami kaip padedančios mažinti skausmą priemonės ir daugelyje ligoninių siūlomos greta farmakologinio skausmo gydymo. Transderminė elektrinė nervų stimuliacija taip pat yra naudojama kaip papildoma analgezijos priemonė. LËTINIS VAIKØ SKAUSMAS Dauguma vaikų patiria pasikartojančius gerybinius skausmus, tik nedaugelis jų yra lėtiniai skausmai. Tėra tik nedidelė grupė vaikų, kuriems lėtinis skausmas daro didelį poveikį jų kasdienei veiklai. Dauguma vaikų, kurie patiria lėtinį ar pasikartojantį skausmą, su juo susidoroja gerai. Negebėjimas susidoroti su skausmu skatina pamokų nelankymą ir atsilikimą moksle. Psichosomatinių skausmų veiksniai: 1) vaikas yra psichologiškai pažeidžiamas; 2) šeima, kurioje vaikas gyvena, yra nedarni; 3) vaikas gali būti svarbus asmuo šeimos konfliktinėje terpėje, ir tai sustiprina vaiko liguistus simptomus. Jei nerandama organinės skausmo priežasties, nereiškia, kad skausmas būtinai psichogeninis. Farmakologinis lėtinio skausmo gydymas yra mažai efektyvus, išskyrus vėžinio skausmo gydymą. Multidisciplininis požiūris yra svarbiausias gydant lėtinį skausmą. Lėtinis esti toks skausmas, kuris trunka ilgiau nei jį sukėlusi priežastis. Jo trukmė nėra tiksliai apibrėžta. Klinikinėje praktikoje jis gali tęstis ir mažiau kaip mėnesį, bet dažniausiai jis yra daugiau kaip 6 mėn. trukmės. Neonkologinio skausmo atveju 3 mėn. yra ta riba, kai skausmas iš ūminio virsta lėtiniu, tuo tarpu onkologinio skausmo šis terminas trumpesnis. Pagal priežastis ir klinikinius požymius skiriamas toks vaikų skausmas: mikrotrauminis, procedūrinis, 6 skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)
pasikartojantis, ligos sukeltas, lėtinis, terminalinis. Mikrotrauminis skausmas tai dėl įvairių sumušimų, nubrozdinimų ir pan. kilęs skausmas, nes vaikui būdingas judrumas, sportinė veikla. Toks skausmas moko vaiką susidorojimo su skausmu patirties (Fearon ir kt., 1996). Pasikartojantis yra dėl atliekamų procedūrų, chirurginių intervencijų kylantis skausmas, jų nenuskausminus. Vaikai negali skausmo išvengti ir susidoroti su juo, todėl būtinas geras nuskausminimas (Finley ir McGrath, 2001). Ligos sukeltas skausmas atsiranda dėl galimų vaikų ligų: juvenilinio artrito, migrenos, šlapimo pūslės uždegimo, neuropatinio, kompleksinio regioninio, pinalinio potrauminio ir pan. Šie skausmai šiandien dar sunkiai kontroliuojami ir kelia nemažai rūpesčių medikams (McGrath ir Finley, 1998). Lėtinis skausmas vaikams išsivysto dėl juvenilinio artrito, migrenos, pilvo skausmų, miofascijinio skausmo, bet gali būti nesąlygotas pirminės priežasties. Skausmą sukelia multimodalinės priežastys, jo palaikymui nemažai svarbūs psichologiniai veiksniai (McGrath, 1990). Terminalinis skausmas būna sergant pradine ligos stadija. Skausmas kyla dėl ligos progresavimo, intervencinių procedūrų, psichologinio distreso. Svarbūs iššūkiai laukia gydant šį skausmą namų sąlygomis (PSO, 1998). Įsisenėjęs skausmas gali būti nesusijęs su buvusia skausmo priežastimi ir pasireikšti kaip atskiras sveikatos sutrikimas. Todėl toks skausmas turi būti vertinamas, diagnozuojamas ir gydomas skirtingai nei ūminis. Besitęsiančio, lėtinio vaikų skausmo pavyzdžiai: artritas, galvos, pilvo, miofascijinis, fantominis, vėžinis skausmas. Tyrimai rodo, kad kai kurios šių problemų, kaip antai pasikartojantis galvos skausmas, gali turėti multimodalines priežastis (McGrath, 1990). Dauguma atvejų sunku nustatyti aiškų besitęsiančio skausmo etiologinį veiksnį, dažni miego sutrikimai. Psichologiniai veiksniai yra svarbiausi palaikant skausmą. Lėtinį vaikų skausmą palaiko jį lydintis nerimas, depresija, emocinis distresas. Būtina medikams, tėvams ir vaikui suprasti šiuo atveju skausmą ne kaip ligos modelį ir jį įveikti taikant multidisciplininį požiūrį. Svarbu skirti dažnai pasikartojančias gerybines vaikų lėtinio skausmo formas nuo besitęsiančio pastovaus lėtinio skausmo. Didelei daliai vaikų būdingi pasikartojantys nespecifinio galvos, krūtinės, pilvo ar galūnių skausmo epizodai yra kasdienės pediatrinės praktikos dalis, ir juos reikia skirti nuo rimtos lėtinio skausmo ligos. Atsižvelgiant į tai, kaip galima valdyti skausmą, skiriami 4 vaikų skausmo tipai: 1. Pasikartojantis ūminis skausmas, kuris tiesiogiai priklauso nuo pasikartojančio ar besitęsiančio žinomo poveikio nociceptoriams (migrena, artritas), 2. Besitęsiantis ūminis skausmas, kurį sukelia piktybinė liga. 3. Lėtinis gerybinis skausmas, kuris kyla dėl nežinomo poveikio nociceptoriams, bet yra gerai valdomas. 4. Lėtinis gerybinis, bet nepakeliamas skausmas, kurio negebama valdyti ir kuris ilgainiui sukelia negalią. Daugumą lėtinių neonkologinių ir pasikartojančių vaikų skausmų yra gerai valdomi, tik apie 1% vaikų populiacijos kenčia dėl nevaldomų lėtinių skausmų. Lėtinio neonkologinio skausmo įveikimo rekomendacijos (pagal McGrath ir kt., 1990): 1. Pradėti psichosocialinį tyrimą kaip galima greičiau, kol neužkirstas kelias skausmo valdymui. Taikyti apklausą, vesti skausmo dienyną, stebėti, bendrauti su tėvais. 2. Nesant akivaizdžios skausmo priežasties, neakcentuoti galimai psichogeninės kilmės, tiesiog vertinti, kad skausmo priežastis nežinoma. 3. Naudoti paprastus gydymo ir pakartotinio vertinimo metodus, veikti psichoterapiškai, visomis išgalėmis stengtis apsiriboti ambulatorine pagalba. 4. Svarbiau yra įveikti, nei gydyti skausmą. Kai tik galima, iškart skatinti fizinį aktyvumą. Analgetikai yra tik pagalbinė priemonė įveikiant skausmą. 5. Įvertinti, kiek galima pasiremti šeimos parama. Vienais atvejais šeima gali padėti suformuoti teisingą elgesį į skausmą, kitais atvirkščiai. 6. Ištirti mokymosi sąlygas. Vaikas, kuris nesusidoroja su skausmu, gali patirti didelį distresą mokykloje. Pakalbėkite su auklėtoja, asmenines problemas spręskite atskirai su pacientu. 7. Mokykite įveikti skausmą įvairiomis priemonėmis: raumenų atpalaidavimu, saviįtaiga, giliu kvėpavimu, savęs nuraminimu ir kt. 8. Įsiklausykite į pacientą. Visada kreipkite didelį dėmesį jo skausmui. 9. Niekada nepriekaištaukite pacientui ar jo šeimai. Priekaištavimas gali būti jūsų bejėgiškumo padėti pacientui išraiška. 10. Mokykite pažinti skausmą. Tai gali padėti pacientui ir jo šeimos nariams būti stipresniems ir kartu su gydytoju kovoti su skausmu. 11. Supraskite pacientą nereikšdamas gailesčio. Tai gerai veikia esant ūminiam skausmui, bet nepadeda įveikiant lėtinį. Atvirkščiai, tai gali net pakenkti pacientui, pradedančiam susidoroti su juo. Parengë: doc. A. Ðèiupokas, gyd. V. Jaskovikienë skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13) 7
Skausmo ABC APÞVALGINIAI STRAIPSNIAI VYRESNIOJO AMÞIAUS ÞMONIØ SKAUSMO VALDYMO SUNKUMAI Arûnas Ðèiupokas*, Jûratë Macijauskienë**, Vilma Jaskovikenë*** *KMU Neurologijos klinika, **KMU Geriartrijos klinika, ***KMU Ðeimos medicinos klinika Reikðminiai þodþiai: skausmas vyresniame amþiuje, skausmo vertinimas, skausmo gydymo principai. Santrumpa. Ðiame apþvalginiame straipsnyje pateikiamos svarbiausios skausmo problemos vyresniame amþiuje. Nurodoma, kad jo paplitimas yra didelis, vyraujant mioskeletinio skausmo sindromams. Viena didelio paplitimo prieþasèiø gali bûti ir kliûtys diagnozuojant ir malðinant pagyvenusiø asmenø skausmà, pvz., nepakankamos þinios apie skausmo vertinimà ir valdymà, opioidø skyrimo baimë ir kitos. Kalbant apie skausmo vertinimo ypatumus, didelis dëmesys skiriamas jo vertinimui, esant sutrikusioms paþintinëms funkcijoms, pristatomos naujos vertinimo skalës. Nurodoma, kad, skiriant skausmo gydymà pagyvenusio amþiaus pacientams, tikslinga pradëti nuo vietinio poveikio nemedikamentiniø priemoniø, o vaistus skirti atsargiai titruojant dozes. Epidemiologija Skausmas yra labai dažna senyvo amžiaus žmonių problema. Žinoti, kaip dažnai kenčia skausmą vyresnio amžiaus žmonės, būtina, nes mūsų populiacija sensta. Manoma, kad vien JAV 2020 metais vyresnių nei 85 m. amžiaus asmenų gyvens 7,5 mln., o iki 2040 m. šis skaičius dar padvigubės (U. S. Census Bureau, 2004). Tačiau epidemiologiškai vertinti pagyvenusio amžiaus žmonių lėtinį skausmą yra sudėtinga. Nemažos dalies ligonių epidemiologiniai rodikliai neatsispindi, nes ligoniai greitai miršta. Kitos būklės, kaip antai talaminis poinsultinis skausmas ar poherpetinė neuralgija, mažai atspindimos todėl, kad jų, lyginant su mioskeletinės patologijos sukeltu skausmu, esti rečiau. Vis dėlto dabar yra žinoma, kad pastovus arba nuolat pasikartojantis (t. y. lėtinis) skausmas vargina daugiau nei 50% vyresnių žmonių, taigi mažiausiai kas antras vyresnis Europos gyventojas kenčia lė- tinį skausmą (EFIC, 2005). 85% vyresnių nei 65 metų žmonių turi kokią nors ženklesnę patologiją, kuri sukelia skausmą (Leland J.Y, 1999). Įvairių studijų duomenimis, skausmas vargina 30 83% vyresnio amžiaus žmonių (Ferrell B., 1991, 1996). Kanados studijos duomenys (Crook J., Rideout E., Brown G., 1984) parodė, kad namuose gyvenantys vyresni nei 60 metų amžiaus žmonės skausmu skundėsi 2 kartus dažniau nei jaunesni nei 60 metų (25% vs 12,5%). Gyvenantys slaugos namuose pacientai skausmą kenčia dar dažniau 45 80% atvejų (Ferrel B.A., Ferrel B.R., Osterweil D., 1990, Roy R., Michael T., 1986). Skausmo dažnis tam tikrose amžiaus grupėse skiriasi. Pavyzdžiui, vyresni nei 60 metų žmonės skausmą kenčia dukart dažniau, vėliau kiekvieną dešimtmetį jis ir toliau dažnėja (Miaskowski, 2000). Tad šiuo metu pasaulyje iš maždaug 600 mln. vyresnių nei 65 m. asmenų skausmas vargina 1 lentelë. KLIÛTYS, KYLANÈIOS MALÐINANT PAGYVENUSIØ ASMENØ SKAUSMÀ Sveikatos prieþiûros specialistø kliûtys: nepakankamos þinios apie skausmo vertinimà ir valdymà; opioidø sukeliamø ðalutiniø poveikiø baimë; ásitikinimas, kad skausmas tai senëjimo proceso dalis ir jo valdyti neámanoma; nepakankamos galimybës ávertinti pacientø, kuriø sutrikusios paþintinës funkcijos, skausmà. Paciento ir jo ðeimos kliûtys: vaistø ðalutinio poveikio baimë; susirûpinimas dël galimo pripratimo; baimë, kad, besiskøsdami skausmu, jie bus vertinami kaip blogi pacientai ; ásitikinimas, kad skausmas yra senëjimo dalis. Sveikatos prieþiûros sistemos kliûtys: kaina; laikas. Visuomenës kliûtys: kultûriniai ir religiniai ásitikinimai dël opioidø vartojimo. 25 88%, daugiau kaip 25% jų negauna jokio gydymo. Visa tai rodo, kad geriatrinių pacientų skausmas iki šiol gydomas ir diagnozuojamas nepakankamai. Vyresnio amþiaus asmenø skausmo gydymo kliûtys Adekvataus pagyvenusių žmonių skausmo malšinimo kliūtys kyla iš trijų pagrindinių šaltinių: paties paciento, sveikatos priežiūros srities bei visuomenės. Pacientai, jų šeimos nariai bei sveikatos priežiūros specialistai turi tvirtus asmeninius įsitikinimus apie paties skausmo reikšmę bei jo gydymo galimybes. 1 lentelėje pateiktos dažniausios kliūtys, kylančios valdant pagyvenusių asmenų skausmą. Negydyto skausmo pasekmës Nevaldomas skausmas turi svarbių funkcinių, pažintinių, emocinių ir socialinių pasekmių. Funkcija sutrinka dėl sumažėjusio aktyvumo bei vaikščiojimo. Tai lemia fizinės būklės pablogėjimą, eisenos sutrikimus ir sužalojimus krentant. Skausmas gali lemti ilgalaikius miego sutrikimus, dėl to kartais sumažėja skausmo jutimo slenkstis, energija dienos metu bei padažnėja bei pasunkėja depresija ir kiti nuotaikos sutrikimai (Jakobsson ir kt., 2003). Socialinės skausmo pasekmės tai finansiniai ir slaugos kaštai, kurie užkraunami šeimos nariams, draugams. Be to, išauga sveikatos priežiūros paslaugų naudojimas (Weiner ir Hanlon, 2001). Visos šios skausmo pasekmės blogina gyvenimo kokybę, izoliuodamos asmenis nuo svarbios socialinės stimuliacijos, sustiprindamos funkcines bei emocines netektis, kurias asmuo patiria dėl nepakankamai gydomo skausmo. (Nukelta á p. 17) 8 skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13)
skausmo medicina 2005, Nr. 4 (13) 9