ΠΡΟΣ: Υπουργείο Πολιτισμού και Αθλητισμού Γενική Διεύθυνση Αρχαιοτήτων Αρ. Πρωτ. & Πολιτιστικής Κληρονομιάς Ημερ.. Υπηρεσία: Εφορεία Αρχαιοτήτων Ροδόπης Ταχ. Διεύθυνση: Αλ. Συμεωνίδη 4 Τ.Κ.: 691 32 Κομοτηνή ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Υποψηφίου για πρόσληψη με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου ορισμένου χρόνου ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ /2018 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ-ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ (ΠΕ,ΤΕ,ΔΕ) 2. ΟΝΟΜΑ - ΕΠΩΝΥΜΟ: (κεφαλ.) 3. ΟΝΟΜΑ - ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: (κεφαλ.) 4. ΟΝΟΜΑ - ΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ: (κεφαλ.) Επιλογή θέσης απασχόλησης (περιοχή):....... 5.ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤ. ΤΑΥΤΟΤ.:... 6.ΗΜΕΡΟΜ. ΕΚΔΟΣΗΣ.. 7.ΑΦΜ. 8.Δ.Ο.Υ 9. Α.Μ.Κ.Α....... 10 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ.. 11. ΟΔΟΣ: 12.ΑΡΙΘΜΟΣ 13. ΠΟΛΗ 14.Τ.Κ........ 15. ΝΟΜΟΣ: 16.ΤΗΛΕΦΩΝΟ:α)......β) 17. E-MAIL:
Α. Τίτλοι Σπουδών α/α Τίτλος Ίδρυμα Βαθμός Έτος κτήσης Α1 Α2 Β. Μεταπτυχιακοί Τίτλοι α/α Ίδρυμα Έτος κτήσης Ειδικότητα/εξειδίκευση/τίτλος Β1 Β2 Γ. Διδακτορικοί Τίτλοι α/α Ίδρυμα Έτος κτήσης Ειδικότητα/εξειδίκευση/τίτλος Γ1 α/α Δ. Εμπειρία Από Έως Μήνες απασχόλησ ης Φορέας/Εργοδότης Ειδικότητα - Καθήκοντα (συνοπτικά) Δ1 Δ2 Δ3 Δ4 E. Γλωσσομάθεια α/α Γλώσσα Επίπεδο Τίτλος Πιστοποιητικού Φορέας που το εξέδωσε E1 E2 E3 ΣΤ1 ΣΤ2 ΣΤ. Γνώση χρήσης Η/Υ Ζ. Κοινωνικά κριτήρια ( για θέσεις ΥΕ )
α. Χρόνος ανεργίας:. [αριθμ. μηνών] γ. Τέκνο πολύτεκνης οικογένειας:... [ναι / όχι] β. Ανήλικα τέκνα:. [αριθμός ανήλικων τέκνων] δ. Ηλικία του υποψηφίου:. [έως 24 ετών / 24-30 ετών / άνω των 30 ετών ] Συνημμένα: 1.. 2... 3...... 4.. 5.... 6.... Ο/Η υποψήφι.. (Υπογραφή) Ημερομηνία.
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ* (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986). ΠΡΟΣ: Ο Η Όνομα: ΕΦΟΡΕΙΑ ΑΡΧΑΙΟΤΗΤΩΝ ΡΟΔΟΠΗΣ Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία Γέννησης (1) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ.: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ.: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρον. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (e- mail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (2) που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:... 1. Τα στοιχεία που συμπληρώνω στον πίνακα για την απόδειξη της εμπειρίας είναι ακριβή. 2. Γνωρίζω ότι, εάν από καταγγελία ή αυτεπάγγελτο έλεγχο ή από οποιονδήποτε έλεγχο των αποδεικτικών στοιχείων προκύψει οποιαδήποτε διαφορά με όσα δηλώνω στην υπεύθυνη δήλωση, τότε θα διαγραφώ από τον πίνακα διοριστέων και θα έχω τις προβλεπόμενες από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986 ποινικές κυρώσεις. Τίτλος σπουδών (3) Εκπαιδευτικό ίδρυμα Ημερομηνία κτήσης Άδεια άσκησης επαγγέλματος (όπου απαιτείται) (4) Φορέας χορήγησης αυτής Ημερομηνία λήψης Ασφαλιστικός φορέας (5) Συνολική διάρκεια ασφάλισης σε μήνες (1) Αναγράφεται ολογράφως. (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών». (3), (4), (5) Τα αντίστοιχα αποδεικτικά στοιχεία τα καταθέτω με την αίτηση συμμετοχής μου.
ΑΝΑΛΥΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ ΤΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ (1) (Καταγράφεται από τον υποψήφιο όλη η εμπειρία που επικαλείται στην αίτησή του.) (α) (β) α/α Από Έως Μήνες απασχόλησης Ημέρες απασχόλησης Φορέας απασχόλησης Εργοδότης Κατηγορία φορέα (2) Αντικείμενο απασχόλησης ΣΥΝΟΛΟ........ ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΜΗΝΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ (3) (1) Αν ο χώρος του παραπάνω πίνακα δεν επαρκεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και δεύτερο έντυπο υπεύθυνης δήλωσης. (2) Συμπληρώνεται κατά περίπτωση με «Ι» ή «Δ», ανάλογα με την κατηγορία του φορέα απασχόλησης, όπου Ι: Ιδιωτικός τομέας, Φυσικά Πρόσωπα ή Νομικά Πρόσωπα Ιδιωτικού Δικαίου (εταιρείες κτλ.) Δ: Δημόσιος τομέας, υπηρεσίες του Δημοσίου ή ΝΠΔΔ ή ΟΤΑ α' και β' βαθμού ή ΝΠΙΔ του δημόσιου τομέα της παρ. 1 του άρθρ. 14 του Ν. 2190/1994 όπως ισχύει ή φορείς της παρ. 3 του άρθρ. 1 του Ν. 2527/1997. Εφόσον πρόκειται για ελεύθερο επαγγελματία, συμπληρώνεται με την ένδειξη «Ε». (3) Συμπληρώνεται το ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΜΗΝΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ. Εφόσον στη στήλη (β) προκύπτει εμπειρία, το σύνολο των ημερών απασχόλησης διαιρείται διά του 25 (αν η εμπειρία έχει υπολογιστεί ως αριθμός ημερομισθίων) ή διά του 30 (αν η εμπειρία έχει υπολογιστεί ως χρονικό διάστημα από την ημερομηνία έναρξης έως την ημερομηνία λήξης της απασχόλησης) και το ακέραιο αποτέλεσμα προστίθεται στο σύνολο των μηνών απασχόλησης της στήλης (α). (συνέχεια καταγραφής μηνών εμπειρίας)
Δ. Εμπειρία α/α Από Έως Μήνες απασχόλησ ης Δ5 Φορέας/Εργοδότης Ειδικότητα - Καθήκοντα (συνοπτικά) Δ6 Δ7 Δ8 Δ9 Δ10 Δ11 Δ12 Δ13 Δ14 Δ15 Δ16 Δ17 Δ18 Δ19 Δ20 Δ21 Δ22 Δ23 Δ24 Δ25 20
Δ26 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΕΦΟΡΕΙΑ ΑΡΧΑΙΟΤΗΤΩΝ ΡΟΔΟΠΗΣ 21