ενδοσκοπήσεις Συνέντευξη µε τον καθηγητή ιονύσιο Βώρο

ενδοσκοπήσεις Το περιοδικό της Ένωσης Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Νοέµβριος - Δεκέµβριος- Ιανουάριος 2015 Tεύχος Λ. Δηµοκρατίας 67, 15451, Αθήνα, Τηλ.: 210 6727531-3, Fax: 210 6727535 34 Συνέντευξη µε τον καθηγητή ιονύσιο Βώρο 10 τεχνικές για να νιώθει ο γαστρεντερολόγος καλύτερα στην κολονοσκόπηση Το µυστήριο της ανθρώπινης εµµηνόπαυσης

Άρθρο Σύνταξης Αγαπητοί συνάδελφοι Η αρχή ενός καινούργιου χρόνου, σηματοδοτεί μια νέα προσπάθεια για κατακτήσεις προσωπικές και κοινωνικές. Είναι λαμπρό νομίζω, να σκεφτόμαστε και τις κοινωνικές κατακτήσεις και να κάνουμε επιδίωξη μας εκτός από την προσωπική και την κοινωνική ευημερία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σήμερα, που οι διάφορες πολιτικές στην Ευρώπη έχουν οδηγήσει σε αύξηση της κοινωνικής ανισότητας. Πρέπει να αποτελούμε μέρος ενός συνόλου που αγωνίζεται να πετύχει καλύτερες συνθήκες διαβίωσης, αλλά και καλλιέργεια ψυχής και πνεύματος. Η προστασία των KATAXΩΡΙΣΗ αδύνατων μελών και η διαφύλαξη της αξιοπρέπειας μας, αντικατοπτρίζουν τον πολιτισμό μας. Σε αυτά τα πλαίσια, εμείς οι επαγγελματίες στον χώρο της ΥΓΕΙΑΣ έχουμε ένα σημαντικό ρόλο. Οφείλουμε να βελτιώσουμε την εκπαίδευση μας και να σταθούμε δίπλα στους ασθενείς μας αλλά και δίπλα στην κοινωνία που θέλει να βελτιωθεί ουσιαστικά το επίπεδο παροχών ΥΓΕΙΑΣ και να περιοριστούν οι σπατάλες από όπου και αν προέρχονται αυτές. Το κράτος οφείλει να αναγνωρίσει τον δικό μας ρόλο, να τον σεβαστεί, να μας βοηθήσει και να μην επιδιώκει μέσα από διάφορες πρακτικές τον εξευτελισμό μας. Εύχομαι ΚΑΛΗ ΧΡΟΝΙΑ γεμάτη ΑΓΩΝΕΣ και μικρές ή/και μεγαλύτερες ΝΙΚΕΣ. Μαρία Μυλωνάκη 3

Περιεχόμενα Περιεχόμενα ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ...03 Νέα & Επίκαιρα...06 ΠΡΟΣΩΠΟ ΜΕ ΠΡΟΣΩΠΟ...12 Συνέντευξη με τον καθηγητή Διονύσιο Βώρο ΑΥΤΟ ΤΟ ΠΡΟΣΕΞΑΤΕ;...18 Βιβλιογραφική ενημέρωση ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ...20 Ηωσινοφιλική Οισοφαγίτιδα: Τι νέο υπάρχει ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ...26 10 Τεχνικές για να νιώθει καλύτερα ο γαστρεντερολόγος στην κολονοσκόπηση (εκτός από τον καλό καθαρισμό και την επαρκή καταστολή) Εις Μνήμην...28 ΝΕΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ-ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ...30 Όπου κι αν κρυφτεί ο πολύποδας... Η ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ...32 Διαγνωστικές συσκευές που φοριούνται! Ελεύθερο Θέμα...34 Το μυστήριο της ανθρώπινης εμμηνόπαυσης Συνεδρια...36 Βαρκελώνη θα πάτε; ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΑ & ΑΛΛΑ...40 Ίασις: Υγεία, νόσος, θεραπεία. Από τον Όμηρο στον Γαληνό Το εξώφυλλο από μέσα... 42 Ταυτότητα Ιδιοκτήτης: Επαγγελματική Ένωση Γαστρεντερολόγων (ΕΠ.Ε.Γ.Ε) Εκδότης & Υπεύθυνος παρά τω νόμω: Πρόεδρος ΕΠ.Ε.Γ.Ε.: Παναγιώτης Κασαπίδης Έδρα: Λ. Δημοκρατίας 67, 15451, Αθήνα Τηλ.: 210 6727531-3 Fax: 210 6727535 Website: www.epege.gr e-mail: info@epege.gr Διευθύντρια σύνταξης: Μαρία Μυλωνάκη Συντακτική Επιτροπή: Αναστασίου Ιωάννης Βασιλειάδης Κωνσταντίνος Γούλας Σπύρος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Θεοδωροπούλου Αγγελική Καρμίρης Κωνσταντίνος Κούτμος Σπύρος Κωνσταντούλας Σπύρος Κωφοκώτσιος Αλέξανδρος Μπομπότση Νάγια Παπαξοΐνης Κωνσταντίνος Σκλάβος Παντελής Τσιώνης Χάρης Δ.Σ. ΕΠΕΓΕ: Πρόεδρος: Παναγιώτης Κασαπίδης Αντιπρόεδρος: Μανώλης Συμβουλάκης Γεν. Γραμματέας: Νάγια Μπομπότση Ειδ. Γραμματέας: Μαρία Μυλωνάκη Ταμίας: Αγγελική Χρηστίδου Μέλη: Χάρης Τσιώνης, Κων/νος Ζωγράφος Γραμματεία: Γεναδοπούλου Μαρία Διευθυντής Δημιουργικού: Σκούρας Μίλτος Δημιουργική Επιμέλεια: Ιωάννα Βαρδαξόγλου Εικονογραφιση Εξωφύλλου: Μ.Σ. Υπεύθυνος Διαφήμισης: Σκούρας Μίλτος Απαγορεύεται ρητά η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο ή μέσο, μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού, καθώς επίσης και των κατηγοριοποιήσεων και των τίτλων τους, χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Το περιεχόμενο του κάθε άρθρου εκφράζει την άποψη του συγγραφέα, η οποία δεν είναι υποχρεωτικά αποδεκτή από τη συντακτική επιτροπή. Ταυτότητα 4 5

Νέα & Επίκαιρα Nάγια Mπομπότση - Πάνος Κασαπίδης Νέα ΔΣ Μια καινούργια χρονιά αρχίζει, σας ευχόμαστε να είναι παραγωγική, γεμάτη υγεία και εποικοδομητικές δραστηριότητες. Στο τελευταίο τρίμηνο της χρονιάς που πέρασε, το ΔΣ ασχολήθηκε με διάφορα θέματα. Στα πλαίσια του 34 ου Πανελλήνιου Γαστρεντερολογικού Συνεδρίου πραγματοποιήθηκε η καθιερωμένη στρογγυλή τράπεζα της ΕΠΕΓΕ με θέμα «Η γαστρεντερολογία στο διαδίκτυο e γαστρεντερολογία» με προέδρους τον Πρόεδρο και Αντιπρόεδρο της Ένωσης. Το απόγευμα του Σαββάτου 6/12/2014 οι κ. Δ. Δανδάκης, Γ. Αναγνωστόπουλος, και Γ. Αναστασίου παρουσίασαν τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και τις γαστρεντερολογικές εγκυκλοπαίδειες μέσω διαδικτύου, την κοινωνική δικτύωση και προσωπική προβολή μέσω ιστοσελίδων και εφαρμογές για έξυπνα τηλέφωνα και tablets. Η νομική μας σύμβουλος κα KATAXΩΡΙΣΗ Τσίτουρα σχολίασε τις νομικές παραμέτρους όλων των παραπάνω. Για όσους δεν κατάφεραν να παρακολουθήσουν τις πολύ ενδιαφέρουσες εισηγήσεις, σας ενημερώνουμε ότι έχουν αναρτηθεί στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, όπου και θα βρίσκονται για τα επόμενα δύο χρόνια. Η ΕΠΕΓΕ ανέκαθεν έχει να επιδείξει δραστηριότητα και συνεχές ενδιαφέρον για την πρόληψη του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου (ΚΠΕ). Για το λόγο αυτό συμμετέχει ενεργά σε κάθε προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση. Στη ΓΣ της ΕΓΕ, στα πλαίσια του 34 ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας, ανακοινώθηκε η πρόθεση της Εθνικής Επιτροπής Πρόληψης του ΚΠΕ για εφαρμογή προγράμματος προληπτικού ελέγχου του πληθυσμού με κολονοσκόπηση από 1/1/2015 έως 31/12/2015, και τη δημιουργία μίας εθνικής βάσης δεδομένων. Παραλλήλως έχετε λάβει και σχετική ενημερωτική επιστολή από το Ίδρυμα Γαστρεντερολογίας και Διατροφής. Η Επιτροπή αποφάσισε να επικεντρωθεί προσωρινά σε εκείνους που το 2015 είναι 60ετών (γεννηθέντες το 1955). Εάν η συμμόρφωση του πληθυσμού φτάσει το 20% (!!!) θα προκύψουν 24000 προληπτικές κολονοσκοπήσεις για το 2015. Στα δημόσια νοσοκομεία, με ιδανικές συνθήκες, η ετήσια δυνατότητα φθάνει στις 7000 κολονοσκοπήσεις. Είναι φανερό ότι μεγάλος μέρος προληπτικών κολονοσκοπήσεων πρέπει να καλυφθεί από τους ελευθεροεπαγγελματίες γαστρεντερολόγους σε όλη τη χώρα. Προς το παρόν δεν υπάρχει δομημένο εθνικό πρόγραμμα πρόληψης από 6

Νέα & Επίκαιρα το κράτος γι αυτό και δεν είναι δυνατόν να υπάρξει συγκεκριμένη οικονομική πρόταση για τη διενέργεια των προληπτικών αυτών κολονοσκοπήσεων στα ιδιωτικά ιατρεία. Είναι βέβαιο όμως ότι μέρος των εξετάσεων που διενεργούνται καθημερινά στα ιατρεία μας είναι προληπτικές και με την προώθηση που θα γίνει από μέρους της Επιτροπής ο αριθμός τους προβλέπεται να αυξηθεί. Σκόπιμο θα ήταν λοιπόν οι κολονοσκοπήσεις αυτές να καταγράφονται για να συμπεριληφθούν στην εθνική βάση δεδομένων. Σε συζήτηση με την ΕΠΕΓΕ η Εθνική Επιτροπή συμφώνησε να υπάρξει επιχορήγηση κάθε προληπτικής κολονοσκόπησης, αλλά συγκεκριμένα στοιχεία ελπίζουμε να ανακοινωθούν σύντομα από το Υπουργείο Υγείας και την Εθνική Επιτροπή. Σας καλούμε λοιπόν, να συμμετέχετε και εσείς στο πρόγραμμα πρόληψης του ΚΠΕ δηλώνοντας την πρόθεση σας στη γραμματεία της Εθνικής Επιτροπής ή με email στην ΕΠΕΓΕ ( info@epege.gr). Από τη γραμματεία της επιτροπής θα σας αποσταλεί ειδική ηλεκτρονική φόρμα που θα συμπληρώνετε για κάθε περιστατικό, ο προσωπικός σας κωδικός με τον οποίον θα αποστέλλετε KATAXΩΡΙΣΗ τα στοιχεία, όπως και ικανός αριθμός ενημερωτικών φυλλαδίων για την πρόληψη του ΚΠΕ και την κολονοσκόπηση. Σχετικά με την 13 η Διημερίδα της ΕΠΕΓΕ για το 2015 το ΔΣ αποφάσισε το θέμα της να αφορά τις λειτουργικές παθήσεις του πεπτικού. Στόχος των μονοθεματικών διημερίδων της ΕΠΕΓΕ, όπως πάντα, είναι να παρουσιασθούν πρακτικές πτυχές θεμάτων που αντιμετωπίζουμε στην καθημερινή κλινική πράξη. Οι λειτουργικές παθήσεις απασχολούν πολύ μεγάλο μέρος των ασθενών που προσέρχονται στο γαστρεντερολογικό εξωτερικό ιατρείο. Η προεδρία ανατέθηκε στον κ. Χ. Τζάθα, και θα διεξαχθεί στο ξεν. Caravel, στις 5 και 6 Δεκεμβρίου. Σας θυμίζουμε ότι το forum της ΕΠΕΓΕ βρίσκεται σε λειτουργία και σας καλούμε να επικοινωνούμε μέσω αυτού. 8

Νέα & Επίκαιρα Χάρης Τσιώνης Πρώτο κλινικό φροντιστήριο αναζωογόνησης στη Θεσσαλονίκη Χάρη στην δική μας μικρή προσπάθεια και την ανταπόκριση των συναδέλφων γαστρεντερολόγων της Β. Ελλάδος είναι γεγονός το πρώτο κλινικό φροντιστήριο αναζωογόνησης της ΕΠΕΓΕ στην Θεσ/νίκη. Ελπίδα και ευχή είναι να γίνει ένας τακτικός θεσμός που θα επικαιροποιεί την γνώση μας πάνω σε θέματα υποστήριξης της ζωής, από συμβάντα που μπορεί να διαδραματιστούν στον χώρο εργασίας μας, σαν συνέπεια των ιατρικών πράξεων που εκτελούμε ή σαν επιπλοκή της απαιτούμενης καταστολής σε αυτές. Είπαμε ότι οι καιροί είναι και ύπουλοι και πονηροί. Ας προστατέψουμε λοιπόν την δουλειά μας (και εδώ δεν φτάνει να έχουμε κάνει ασφάλιση αστικής ευθύνης) από αρνητικά γεγονότα που μπορεί να προκληθούν στον χώρο εργασίας μας και που μπορεί να είναι καταστροφικά... Χρειαζόμαστε επάρκεια και χρειαζόμαστε και πιστοποίηση της επάρκειάς μας. Ο ERC είναι ένας αξιόπιστος οργανισμός που μπορεί να μας διασφαλίσει όλα τα προηγούμενα και είμαι ευτυχής που ανταποκρίθηκαν άμεσα και αποτελεσματικά στην πρόσκλησή μας να συνδράμουν... Το Σεμινάριο Άμεσης Υποστήριξης της Ζωής (ILS Immediate Life Support) πραγματοποιήθηκε στην Ιατρική σχολή του ΑΠΘ στις 29 και 30 Νοεμβρίου 2014. Οι συμμετέχοντες έλαβαν περίπου ένα μήνα νωρίτερα ένα βιβλίο που περιέχει τα απαραίτητα που πρέπει να γνωρίζει κάθε εκπαιδευόμενος για την αναζωογόνηση ώστε να μπορεί να προσλαμβάνει έννοιες και πρακτικές κατά την εκπαίδευση. Το πρόγραμμα περιείχε δύο διαλέξεις (Εισαγωγή στο αντικείμενο του ILS, Αιτίες και πρόληψη καρδιακής ανακοπής), μία Επίδειξη Διάλεξη (Επίδειξη Σεναρίου Προσομοίωσης Καρδιακής Ανακοπής, μία Στοχευμένη Εκπαίδευση (Φάρμακα για αναζωογόνηση και καταστολή) και τέσσερις κύκλους πρακτικής εκπαίδευσης (ABCDE approach, Αναζωογόνηση και Απινίδωση, Αεραγωγός και Αναπνοή, και Εκπαίδευση σε Σενάρια Προσομοίωσης Καρδιακής Ανακοπής). Στο τέλος συμπληρώθηκε από τους εκπαιδευόμενους μία φόρμα όπου σημειώθηκε ο βαθμός ικανοποίησής αλλά και παρατηρήσεις και σχόλια ώστε τα επόμενα μαθήματα να γίνονται καλύτερα. Κατά γενική ομολογία όλων των εμπλεκομένων αλλά και από τα έντυπα αξιολόγησης όλων, προκύπτει ότι το σεμινάριο ήταν εξαιρετικά υψηλών απαιτήσεων και η ικανοποίηση των εκπαιδευόμενων εξαιρετική. Προσωπικά ως ο υπεύθυνος από την ΕΠΕΓΕ για το σεμινάριο νοιώθω την ανάγκη να ευχαριστήσω δημόσια όλους του συναδέλφους γαστρεντερολόγους και τις νοσηλεύτριες (σύνολο 48) που ανταποκρίθηκαν στην πρόσκληση της ΕΠΕΓΕ, μελέτησαν, παρακολούθησαν, κουράστηκαν και στο τέλος αξιολογήθηκαν ώστε να πάρουν την πιστοποίηση ILS του ERC (που ισχύει για 5 έτη). Να ευχαριστήσω τον διευθυντή του σεμιναρίου ERC Παναγιώτη Χατζησταυρίδη που ανέλαβε και το δύσκολο έργο επικοινωνίας και συντονισμού αλλά και τους συνολικά 11 εκπαιδευτές του διημέρου (Δημητρουλάκη Κων/νο, Παπαχρήσου Ντέπυ, Κοράκη Ελένη, Μαρμανίδου Κυριακή, Νικολαϊδου Ολυμπία, Ψαρρά Πασχάλη από την Θεσ/νίκη, Παπαϊωάννου Μαριάννα, Ευωδιά Έφη από την Αθήνα, Τόλη Ελένη από τα Ιωάννινα, Δουμάκη Ελένη από την Χίο και Τσιώνη Θεόδωρο από τις Σέρρες) που με σαφήνεια αλλά και χιούμορ κράτησαν ζωντανό το ενδιαφέρον των εκπαιδευόμενων για 8 ολόκληρες ώρες (από τις 9 π.μ. έως τις 6 μ.μ. με δύο μικρά διαλλείματα για καφέ και πρόχειρο γεύμα) αφήνοντας άριστες εντυπώσεις αλλά κυρίως εκπαιδεύοντάς μας να αναγνωρίζουμε αλλά και να αντιμετωπίζουμε απειλητικές για την ζωή των ασθενών μας καταστάσεις. Και σε άλλα με υγεία KATAXΩΡΙΣΗ 10

Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Σπύρος Γούλας Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Το πρόσωπο που επιλέχθηκε αυτή τη φορά δεν είναι σύμφωνα με τα μέχρι τώρα κρατούντα ένας ακόμη συνάδελφος Γαστρεντερολόγος υπηρετεί όμως πιστά για πάρα πολλά χρόνια με συνέπεια τη Χειρουργική και το Πανεπιστήμιο. Διετέλεσε και μέλος της συντακτικής επιτροπής του περιοδικού της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας. Πρόκειται για το σεβαστό και αγαπητό καθηγητή Διονύσιο Βώρο, πολύ γνωστό στη Γαστρεντερολογική κοινότητα καθώς εργάστηκε για παρά πολλά χρόνια στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αρεταίειο, και έχει ιδιαίτερα ασχοληθεί με θέματα του γνωστικού αντικειμένου της ειδικότητος μας. Αν και απόφοιτος της Ιατρικής Αθηνών δεν είχα την τύχη να τον γνωρίσω κατά τη διάρκεια των σπουδών μου ωστόσο είχα από τότε πληροφορηθεί από φίλους συμφοιτητές για την ποιότητα του Δασκάλου. Πρόσφατες συγκυρίες μου έδωσαν την ευκαιρία να τον γνωρίσω προσωπικά και να επιβεβαιώσω την εικόνα που μου είχαν μεταφέρει. Ξέρω ότι με τις γραμμές αυτές ο ίδιος λόγω ιδιοσυγκρασίας δεν θα αισθάνεται ιδιαίτερα βολικά, ωστόσο είμαι σίγουρος ότι θα με συγχωρήσει. Θα ξεκινήσω με κάποια στοιχεία από το βιογραφικό του: Ο Διονύσιος Βώρος γεννήθηκε στην Κεφαλονιά και αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. Ειδικεύτηκε στη Γενική Χειρουργική στη Β Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική στο Αρεταίειο Νοσοκομείο. Απέκτησε τον τίτλο ειδικότητος το 1978 και την ίδια χρονιά αναγορεύτηκε Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών. Μετεκπαιδεύτηκε επί δύο έτη (1980-1981) στο Πανεπιστήμιο Tulane της Νέας Ορλεάνης, ΗΠΑ όπου ασχολήθηκε ιδιαίτερα με την αντιμετώπιση των χειρουργικών λοιμώξεων, των πολυτραυματιών και των ασθενών με πυλαία υπέρταση. Μετά την επιστροφή του και μέχρι πρόσφατα εργαζόταν στη Β Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική στο Αρεταίειο Νοσοκομείο όπου εξελίχθηκε σε όλες τις βαθμίδες της ακαδημαϊκής ιεραρχίας. Εξελέγη Καθηγητής Α βαθμίδος το 2007 και Διευθυντής της Κλινικής (2008-2014). Το εκπαιδευτικό του έργο είναι πλούσιο καθώς αφορά στην εκπαίδευση προπτυχιακών φοιτητών της Ιατρικής Σχολής καθώς και ειδικευόμενων Χειρουργικής στο Αρεταίειο Νοσοκομείο. Εδίδαξε δύο κατ επιλογήν μαθήματα τις Χειρουργικές λοιμώξεις και τη Χειρουργική Ογκολογία στα πλαίσια του μαθήματος Ογκολογίας. Έγραψε ή επιμελήθηκε πολλά διδακτικά βιβλία που διδάχθηκαν και διδάσκονται σε όλες τις Ιατρικές Σχολές της χώρας. Το κλινικό του έργο αφορά ιδιαίτερα σε ορισμένους τομείς όπως η πυλαία υπέρταση και ο ασκίτης, ο εχινόκοκκος, οι χειρουργικές λοιμώξεις, οι σηπτικές επιπλοκές στη Χειρουργική, η εντατική θεραπεία και η Χειρουργική Ογκολογία (σαρκώματα μαλακών μορίων). Εφάρμοσε με επιτυχία επεμβάσεις πρωτοποριακές για τη χώρα μας όπως η επέμβαση Sugiura για την αντιμετώπιση της κιρσορραγίας, επεμβάσεις αντιμετώπισης του ανθεκτικού ασκίτη, διαδερμική παροχέτευση ενδοκοιλιακών αποστημάτων, ολική καψεκτομή (cystopericystectomy) για εχινόκοκκο ήπατος, τεχνικές «ανοικτής κοιλιάς» και εγχειρητική σαρκωμάτων. Για τα θέματα αυτά υπάρχουν ενδιαφέρουσες μελέτες του στη διεθνή βιβλιογραφία. Το ερευνητικό του έργο περιλαμβάνει δεκάδες δημοσιεύσεις σε ξένα και ελληνικά περιοδικά, ανακοινώσεις σε συνέδρια, ομιλίες σε Σεμινάρια, Συνέδρια και Επιστημονικές Ημερίδες. Έχει επιβλέψει, καθοδηγήσει και καθοδηγεί περί τις 25 διδακτορικές διατριβές. Σε διοικητικό ακαδημαϊκό επίπεδο έχει διατελέσει μέλος της Συγκλήτου, Αναπληρωτής Πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής και Πρόεδρος των Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων Αρεταίειο και Αιγινήτειο. Τέλος ήταν Πρόεδρος Οργανωτικής Επιτροπής Συνεδρίων, υπεύθυνος του εκπαιδευτικού προγράμματος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας χειρουργικών λοιμώξεων, εκπρόσωπος (2002-2010) και μέλος του ΔΣ της Διεθνούς Χειρουργικής Εταιρείας (2009-2013). Ακολουθεί το κείμενο συνέντευξης που έγινε κυριολεκτικά Πρόσωπο με Πρόσωπο με τον Καθηγητή Χειρουργικής Διονύσιο Βώρο. Γιατί επιλέξατε να ειδικευτείτε στη Γενική Χειρουργική; Oι κύριοι λόγοι για την επιλογή μου ήταν η αμεσότητα του αποτελέσματος των χειρουργικών επεμβάσεων και ο τόπος που μεγάλωσα, επειδή υπήρχε η παράδοση πολλών μεγάλων χειρουργών του αιώνα που πέρασε. Ποια νομίζετε είναι τα προσόντα που πρέπει να διαθέτει χειρουργός; Δεν απαιτείται ικανότητα δεξιοτήτων καθώς αυτή αποκτάται με το χρόνο. Οι φυσικές ικανότητες του καθενός και η συγκρότησή του παίζουν ρόλο όπως για κάθε εργασία. Το αναγκαίο είναι να αποδέχεται πώς πρόκειται για εργασία απαιτητική και θα έλεγα δεσμευτική, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ακυρώνει την καθημερινή ζωή. Πως κρίνετε το επίπεδο της εκπαίδευσης κατά την ειδικότητά της Χειρουργικής σήμερα στη χώρα μας; Είναι κατά την άποψη μου χαμηλότερο του απαιτούμενου και αυτού που επιτρέπουν οι υπάρχουσες υποδομές και δυνατότητες. Η ευθύνη είναι δική μας και του συστήματος γιατί αδικούμε με τη στάση μας τους Γιατρούς που προσπαθούν και έχουν διάθεση. Και εκείνο της Γενικής Χειρουργική συνολικά; Υπάρχουν πολλοί καλοί Γιατροί και Μονάδες, λείπει όμως ο συντονισμός και ο προγραμματισμός για να υπάρχει αποτέλεσμα. Όσον αφορά στην επιλογή Νοσοκομείου για τη λήψη ειδικότητος, με βάση και την εμπειρία σας στο χώρο τι θα συμβουλεύατε το νέο γιατρό: ειδικότητα σε Πανεπιστημιακή η σε Κλινική του ΕΣΥ; Το ουσιαστικό κριτήριο πρέπει να είναι το επίπεδο και το κλίμα της Κλινικής. Τόσο στο Πανεπιστήμιο όσο και στα άλλα Νοσοκομεία υπάρχουν αξιόλογες Μονάδες και είναι τελικά θέμα επιλογής του ενδιαφερόμενου που συναρτάται και με τις μελλοντικές του επιλογές. Υπήρξατε επί μακρόν μέλος της Επιτροπής για τις ιατρικές ειδικότητες η οποία έχει επεξεργαστεί ένα σχέδιο που καλύπτει το θέμα σε όλες του τις διαστάσεις (εκπαιδευτικά κέντρα, προϋποθέσεις, αξιολόγηση, rotation, εξετάσεις για έναρξη κλπ) Θέλετε να μας μιλήσετε αναλυτικά για το σχέδιο αυτό και ποια είναι η τύχη του; Το πρόγραμμα για τις ειδικότητες είναι πολύ σοβαρό γιατί η φάση αυτή είναι η καθοριστική εκπαίδευση του γιατρού για τη δουλειά που θα κάνει. Στη χώρα μας άρχισε η πρώτη ουσιαστική προσπάθεια το 1995 με πρωτοβουλία του τότε Υπουργού Υγείας κ. Δ. Κρεμαστινού και συγκροτήθηκε η προβλεπόμενη από το νόμο Επιτροπή Εκπαίδευσης του ΚΕΣΥ υπό την προεδρία του Καθηγητή κ. Η. Λαμπίρη. Συμμετείχα σ αυτή για 5 χρόνια και γνωρίζω τις λεπτομέρειες από τότε μέχρι σήμερα. Η Επιτροπή με τη συνεργασία όλων των Εταιριών που αντιπροσώπευαν ειδικότητες και όλων των αρμόδιων φορέων κατέληξαν σε πρόταση-σχέδιο νόμου, συνοδευόμενο από δύο τόμους με το περιεχόμενο των ειδικοτήτων σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή πραγματικότητα και τις δυνατότητες της χώρας μας. Το σχέδιο αυτό πήγε το 2004 στην προπαρασκευαστική Επιτροπή της Βουλής αλλά δεν προχώρησε γιατί η Βουλή έκλεισε εν όψει εκλογών!... Παρ ότι πολλοί Υπουργοί Υγείας ήταν Γιατροί και Καθηγητές των Ιατρικών Σχολών, το σχέδιο έχει μείνει για 20 χρόνια στα γραφεία. Να σημειωθεί ότι κανένας αρμόδιος φορέας δεν διατύπωσε αρνητική απορριπτική θέση γι αυτό το σχέδιο νόμου ούτε κανείς κατέθεσε άλλο. Το αιτιολογικό πως κατά καιρούς αντέδρασαν ομάδες Φοιτητών της Ιατρικής 12 13

Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη (για το ενδεχόμενο εξετάσεων) είναι μόνο πρόσχημα. Το νομοσχέδιο μεταξύ άλλων προβλέπει: Αναβάθμιση των Μονάδων ειδίκευσης, Συνεργασία Νοσοκομείων, Περιεχόμενο της κάθε ειδικότητας, Ποσοστό πράξεων από Ειδικευόμενους, Βιβλιάριο Εκπαίδευσης, Έλεγχο του Προγράμματος, Επιλογή Υποψηφίων (εξετάσεις). Είναι ειρωνικό ότι αυτό το θέμα έμεινε στα χαρτιά γιατί η υποδομή που έχουμε και το προσωπικό που την στελεχώνει, μπορεί να δώσει πολύ καλλίτερη εκπαίδευση αν υπάρξει οργάνωση. Είναι νομίζω ο κύριος λόγος που τα τελευταία χρόνια ο αριθμός των γιατρών που φεύγουν για ειδικότητα σε άλλες χώρες έχει ξεπεράσει κάθε προηγούμενο (από την Ιατρική Αθηνών εκτιμάται το 50%). Για το πρόβλημα έχω γράψει εκτενές άρθρο στην εφημερίδα το «ΘΕΜΑ» στις 17 Φεβρουαρίου 2013 (Το δράμα με τις ειδικότητες. Δ. Βώρος). Ας ελπίζουμε και ας προσπαθήσουμε όλοι, έστω και τόσο αργά, να το υλοποιήσουμε. Το χρωστάμε στους νέους συναδέλφους μας που θέλουν να προσπαθήσουν για την καλλίτερη εκπαίδευσή τους. Υπάρχει κατά τη γνώμη σας αντικείμενο συζήτησης για εξειδικεύσεις, ειδικά Κέντρα και Μονάδες στα Νοσοκομεία μας και αν ναι πως τεκμηριώνεται η ανάγκη; Οι εξειδικεύσεις μέσα στα πλαίσια της κάθε ειδικότητας είναι πλέον μία επιτακτική ανάγκη. Την επιβάλει η εξέλιξη της Ιατρικής. Είναι πραγματικότητα ότι για παράδειγμα ο Χειρουργός, ο Ακτινολόγος, ο Γυναικολόγος δεν μπορεί να μάθει και να ασκήσει στην πράξη όλο το περιεχόμενο που περιλαμβάνει η ειδικότητά του όπως συνέβαινε πριν 30 χρόνια (και το ίδιο ισχύει για τις περισσότερες ειδικότητες). Στις προηγμένες χώρες η εξειδίκευση είναι πραγματικότητα πάνω από το επίπεδο της δευτεροβάθμιας αντιμετώπισης. Στη χώρα μας πρέπει άμεσα να γίνει αποδεκτό και να δρομολογηθεί σωστά πριν το επιβάλει η καθημερινή αναγκαιότητα (γιατί τότε θα είναι χωρίς κανόνες). Ήδη και οι ασθενείς γνωρίζουν πως δεν μπορεί για παράδειγμα ο νέος Χειρουργός να έχει μάθει και εγχειρήσεις του θυρεοειδούς και επεμβάσεις για καρκίνο του ορθού. Ούτε ο Γυναικολόγος για τεχνητή γονιμοποίηση και για καρκίνο ωοθηκών. Και ήδη υπάρχουν πολλοί νέοι γιατροί μας που έχουν εξειδικευθεί από τις μετεκπαιδεύσεις τους. Οι λόγοι που υπαγορεύουν άμεσα τις εξειδικεύσεις οδηγούν εύλογα στην ανάγκη δημιουργίας και λειτουργίας ειδικών μονάδων, ίσως σε πρώτη φάση μέσα στα πλαίσια λειτουργίας των κλινικών και εργαστηρίων, αλλά επίσημα κατοχυρωμένες στα μεγάλα τριτοβάθμια νοσοκομεία μας. Όπως ανάφερα παραπάνω εξειδικευμένοι γιατροί υπάρχουν ήδη και όσο περνάει ο χρόνος θάναι περισσότεροι. Αρκετές δεκάδες νοσοκομείων της χώρας μας (τριτοβάθμια νοσοκομεία άνω των 400 κλινών) έχουν και εξειδικευμένους γιατρούς και υποδομές και τον απαραίτητο αριθμό ασθενών για να γίνει αυτό. Εξυπακούεται πως δεν μπορεί να έχουν όλα τα νοσοκομεία όλες τις ειδικές μονάδες. Αυτό πρέπει να ορισθεί ανάλογα με τη στελέχωση και την υποδομή του κάθε ιδρύματος και τον αριθμό των ασθενών με το συγκεκριμένο πρόβλημα που για διάφορους λόγους (χωροταξικούς ή άλλους) ήδη διακινούν. Οι ειδικές μονάδες θα προσφέρουν α) καλλίτερο επίπεδο αντιμετώπισης των ασθενών β) καλλίτερες συνθήκες κλινικών και άλλων μελετών (έρευνα) γ) οικονομία για το νοσοκομείο και δ) το κυριώτερο, δυνατότητα εκπαίδευσης των νέων γιατρών, τόσο στη φάση της ειδικότητας με επιλεκτικό από τους ίδιους rotation όσο και μετά την ειδικότητα για απόκτηση ουσιαστικής και τυπικής εξειδίκευσης. Αυτά έχουν ήδη γίνει σε όλο τον προηγμένο κόσμο και δεν χρειάζεται να επινοήσουμε δικούς μας τρόπους υλοποίησης και οργάνωσης. Χορήγηση ειδικότητας από Ιδιωτικές κλινικές: θα το αποδεχόσαστε και αν ναι με ποιους όρους και προϋποθέσεις; Είναι ωφέλιμο να χρησιμοποιηθούν και τα μεγάλα Ιδιωτικά νοσοκομεία για μέρος του χρόνου ειδικότητας των γιατρών μας γιατί θα βοηθήσει την καλλίτερη εκπαίδευσή τους. Όσο περισσότερες υποδομές και αριθμό ασθενών έχουμε διαθέσιμους για την άσκηση των γιατρών, τόσο καλλίτερη εκπαίδευση θα γίνει. Το 2006 εσυντόνισα στο Πανελλήνιο Συνέδριο της Χειρουργικής, στρογγυλό τραπέζι για την εκπαίδευση των Χειρουργών στη φάση της ειδικότητας και θεωρήθηκε σημαντικό ώστε να παρουσιασθεί ολόκληρο στην Εφημερίδα της πρώτης μέρας του συνεδρίου. Επειδή αναφερθήκαμε και στον επικουρικό ρόλο που μπορούν να παίζουν τα Ιδιωτικά νοσοκομεία είχαμε βρει επίσημα πως ο αριθμός των εγχειρήσεων που έγιναν το 2005 στα Ιδιωτικά νοσοκομεία της χώρας ήταν 35-40.000. Σημειώνεται ότι πολλοί απ αυτούς τους «ιδιωτικούς ασθενείς» φθάνουν εκεί επειδή δεν υπάρχει ο χώρος του κρατικού συστήματος, με «πακέτα» των ασφαλιστικών ταμείων της κοινωνίας μας (καρδιοχειρουργική, Ορθοπεδική κ.ά). Ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να γίνει αυτό, δεν χρειάζεται αυτοσχεδιασμούς αλλά αποδοχή αυτού που γίνεται από πολλά χρόνια σε πολλές προηγμένες χώρες. Θα χρειασθεί μία σοβαρή διαπραγμάτευση και συμφωνία μεταξύ του Υπ. Υγείας και των Ιδιωτικών νοσοκομείων με δεσμευτικούς όρους όχι μόνο για τη μισθοδοσία τους στη φάση εκείνη αλλά κύρια για την υποχρέωση της εκπαίδευσης τους. Και βέβαια η παρακολούθηση του προγράμματος θα γίνεται από τις κρατικές μονάδες απ όπου θα προέρχονται οι ειδικευόμενοι και θα έχουν την θεσμική ευθύνη της ολοκλήρωσης της ειδικότητας. Και θάναι τελικά μία αξιοποίηση ωφέλιμη για όλους. Μια οδυνηρή πραγματικότητα που εντάθηκε τελευταία είναι η φυγή των νέων Ελλήνων Ιατρών για ειδικότητα στο εξωτερικό, πως το σχολιάζετε και αν υπάρχει τρόπος ανάσχεσης του φαινομένου αυτού Η φυγή προς άλλες χώρες για ειδικότητα είπα και παραπάνω πως έχει φθάσει σε πρωτοφανές ποσοστό. Έχω μιλήσει με πολλούς που υπήρξαν μαθητές μου και έχω διαπιστώσει πως η πλειοψηφία τους ήταν πολύ καλοί έως άριστοι σαν φοιτητές. Και το κύριο αίτιο που τους ωθεί να φύγουν είναι η έλλειψη προγράμματος για τις ειδικότητες (με τις συνέπειες που έχουν αναφερθεί) και η λίστα αναμονής που τους απογοητεύει σ αυτή τη φάση της ηλικίας τους. Είναι απώλεια κοινωνικού αγαθού γιατί αποτελούν σύνολο ατόμων στα οποία η κοινωνία έχει ήδη επενδύσει από την οικογένεια μέχρι το όποιο σύστημα δημόσιας παιδείας διαθέτουμε. Και φεύγουν στη φάση που θα αναμενόταν να προσφέρουν και αυτοί και βέβαια πολλοί λίγοι θα γυρίσουν πίσω. Πρόκειται για δράμα που θα έπρεπε όλοι οι υπεύθυνοι φορείς και παράγοντες να είχαν από καιρό φροντίσει αφού οι λόγοι είναι γνωστοί. Ας ελπίζουμε να αισθανθούν την βαρειά ευθύνη τους έστω και τώρα. Σε μια στιγμή που η χώρα βουλιάζει από τα λάθη και τις συναλλαγές, αφήνουμε να φεύγουν οι γενιές που θα μπορούσαν να την ανασυγκροτήσουν. Εργαστήκατε επί μακρόν στο χώρο του Πανεπιστημίου, ποια είναι τα βιώματα σας από αυτή την πορεία; Το Πανεπιστήμιο είναι ένας χώρος προνομιακός για όσους νιώθουν και τους εκφράζει η αξία της διδασκαλίας στους φοιτητές. Ο Πανεπιστημιακός Δάσκαλος έχει πολλά περιθώρια να διδάξει τους νέους γιατρούς στο ξεκίνημα, να τους καθοδηγήσει για το πώς μαθαίνεται η Ιατρική και να τους εμπνεύσει για το τι σημαίνει η άσκησή της. Είναι καθοριστική η ηλικία των φοιτητών και συνεπώς ο επηρεασμός τους από σωστά παραδείγματα μεγάλος. Όλοι θυμόμαστε κάποιους Δασκάλους μας που απετέλεσαν υποδείγματα για εμάς. Τα τελευταία χρόνια της μεγάλης κρίσης εργαστήκατε ως Καθηγητής και Διευθυντής της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Αρεταίειου Νοσοκομείου. Μιλήστε μας για την περίοδο αυτή για το έργο, τις δραστηριότητες της Κλινικής και την προσπάθεια να διατηρήσετε την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών σε μια περίοδο λιτότητας και διαρκώς μειούμενων διαθέσιμων πόρων. Την περίοδο αυτή, εκτός από την ευθύνη της Χειρουργικής Κλινικής, είχα και διοικητικές αρμοδιότητες στο Νοσοκομείο και μάλιστα είχα για δεύτερη φορά τη διοικητική ευθύνη και των δύο Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων Αρεταιείου και Αιγινητείου σύμφωνα με τον Πανεπιστημιακό Νόμο. Με τη βοήθεια και των συναδέλφων μου κρατήσαμε τη λειτουργία της Κλινικής σε όλα τα επίπεδα όπως ταιριάζει στην 14 15

Πρόσωπο με πρόσωπο συνεντευξη ιστορία της. Για τα τεράστια προβλήματα ελλείψεων προσωπικού είχα την τύχη να ανταποκριθούν σε σχετικό αίτημά μου αρκετοί εύποροι άνθρωποι, προερχόμενοι κυρίως από οικογένειες ασθενών μας και άλλοι φορείς ώστε με τα χρήματά τους να είμαστε σε θέση να έχουμε νοσηλευτές για το ένα τρίτο της Χειρουργικής Κλινικής για πέντε χρόνια.. Θέλω με την ευκαιρία που μου δίνετε να τους ευχαριστήσω και από αυτή τη θέση Το Νοσοκομείο σας είναι διαθέσιμο για νοσηλεία απόρων συμπολιτών μας μιας ομάδας ανθρώπων που όλοι γνωρίζουμε ότι αντιμετωπίζουν σημαντικό πρόβλημα πρόσβασης σε υπηρεσίες Υγείας τα τελευταία χρόνια της κρίσης. Πως έγινε κάτι τέτοιο εφικτό σε μια περίοδο που βλέπουν το φως της δημοσιότητας περιπτώσεις ασθενών με τεράστιες δυσκολίες η και αδυναμία πρόσβασης; Καταφέραμε με πολύ αγώνα να αναδείξουμε ένα Κληροδότημα της Ζαχαρούλας Ζαΐμη που ήταν επί πολλά χρόνια αναξιοποίητο από το Πανεπιστήμιο Αθηνών και η Σύγκλητος έκανε δεκτό το αίτημά μας να χρησιμοποιηθεί αυτή η δωρεά για τη Χειρουργική Κλινική του Αρεταιείου, που ήταν και το πνεύμα της δωρήτριας. Η προσπάθεια μου αυτή χρειάσθηκε πέντε χρόνια. Θέλω τώρα να μας δώσετε ένα πορτραίτο του εαυτού σας στον ελεύθερο χρόνο του, εκτός Ιατρικής Εκτός από τα καθημερινά που είναι για κάθε άνθρωπο μου αρέσει το διάβασμα για κοινωνικά θέματα και η λογοτεχνία που έχει σχέση με αυτά. Aν σήμερα ξεκινούσατε τη σταδιοδρομία σας θα κάνατε κάτι διαφορετικό; Θα έκανα τις ίδιες επιλογές, όχι μόνο για τα επιστημονικά και τα εκπαιδευτικά θέματα, αλλά και για τις επιλογές στάσης που είχα στο Πανεπιστήμιο σε όλη μου τη θητεία, και τις οποίες πρέπει να σας πω ότι πλήρωσα πολύ, αλλά δεν μετάνοιωσα αφού με εξέφραζαν. Με την εμπειρία δεκαετιών στη Χειρουργική Επιστήμη και το Πανεπιστήμιο τι θα συμβουλεύατε τον σημερινό απόφοιτο της Ιατρικής Σχολής; Να επιλέξει μια ειδικότητα που να του αρέσει γιατί είναι επιλογή ζωής που δεν αλλάζει και να νιώθει ότι η Ιατρική παρά τις δυσκολίες της θα του δώσει τόσες χαρές όσο ο ίδιος την αγαπήσει και προσπαθήσει. Θέλω σε αυτό το σημείο κλείνοντας αυτή τη γόνιμη συζήτηση να σας ρωτήσω να μου περιγράψετε την καλύτερη και τη χειρότερη φάση της Ιατρικής και Ακαδημαϊκής σας ζωής. Η χειρότερη περίοδος ήταν όταν εβίωσα ότι ορισμένοι καθηγητές της Ιατρικής Σχολής, επειδή το κλίμα και οι συγκυρίες τους το επέτρεπαν με καταδίωξαν με τους χειρότερους τρόπους και μεθοδεύσεις για τις απόψεις και τις θέσεις μου για τα Ακαδημαϊκά προβλήματα του χώρου, αντί να είχαν αναγνωρίσει τις προσπάθειές μου. Και η καλύτερη όταν με πολύ επιμονή μπόρεσα να τους αντιμετωπίσω σε όλα τα επίπεδα μέχρι σημείου ταπείνωσής τους. KATAXΩΡΙΣΗ 16

Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Παντελής Σκλάβος Αυτό το προσέξατε; Βιβλιογραφική ενημέρωση Η περισσότερες γυναίκες με κοιλιοκάκη δεν αναμένεται να παρουσιάσουν προβλήματα γονιμότητας. Women with Celiac Disease present with fertility problems no more often than women in the general population. Nafeesa N. Dhalwani, Joe West, Alyshah Sultan, Lu Ban and Laila J. Tata. Gastrointerology 2014;147:1267-1274. H κοιλιοκάκη προσβάλει περίπου το 1% του πληθυσμού της Βόρειας Αμερικής και της Δυτικής Ευρώπης αλλά η διάγνωση τίθεται κλινικά μόνο στο 0,2%, με τις γυναίκες να αποτελούν το 60-70% του κλινικά διεγνωσμένου πληθυσμού. Μέσω διαφόρων μηχανισμών (ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων, χαμηλά επίπεδα γρελίνης και λεπτίνης, καθυστέρηση εμμηναρχής και πρόωρη εμμηνόπαυση), η κοιλιοκάκη έχει θεωρηθεί ότι αποτελεί παράγοντα γυναικείας υπογονιμότητας. Σε κάποιες προηγούμενες μελέτες, διαπιστώθηκε αυξημένη συχνότητα κοιλιοκάκης σε γυναίκες που διερευνώνται για προβλήματα γονιμότητας, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, ενώ σε άλλες δεν τεκμηριώθηκε η σχέση αυτή. Ακόμη και όταν οι μελέτες περιορίστηκαν σε γυναίκες με αδιευκρίνηστη υπογονιμότητα, τα αποτελέσματα τους παρέμειναν αντιφατικά. Παρόλα αυτά οι περισσότερες ανασκοπήσεις αναγνωρίζουν την υπογονιμότητα ως μια από τις εκτός του γαστρεντερικού συστήματος κλινικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης. Σε αντίθεση με τον μικρό αριθμό γυναικών που συμπεριλαμβάνονταν στις προηγούμενες αναφορές, στη παρούσα μελέτη 2.426.225 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας παρακολουθήθηκαν για συνολικά 15.236.530 έτη (από το 1990 έως το 2013 με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 6,5 έτη) και η διάγνωση της κοιλιοκάκης τέθηκε σε 6506 (0,3%) γυναίκες. Τα ποσοστά νεοεμφανιζόμενων περιπτώσεων προβλημάτων γονιμότητας στις 6506 γυναίκες με κοιλιοκάκη βρέθηκαν να είναι παρόμοια με αυτά των γυναικών χωρίς τη νόσο. Παρόλα αυτά οι παραπάνω δείκτες διαπιστώθηκαν να είναι 41% υψηλότεροι στις γυναίκες που όταν διαγνώστηκαν με κοιλικοκάκη η ηλικία τους κυμαινόταν μεταξύ 25-29 ετών. Συμπερασματικά, αν και η μη διαγνωσμένη κοιλιοκάκη ενδεχομένως να αποτελεί υποκείμενη αιτία αδιευκρίνηστης υπογονιμότητας σε μερικές γυναίκες, οι περισσότερες γυναίκες με διαγνωσμένη ή αδιάγνωστη κοιλιοκάκη δεν κινδυνεύουν να εμφανίσουν προβλήματα γονιμότητας σε σχέση με τις γυναίκες χωρίς τη νόσο. Ως εκ τούτου, ο έλεγχος για κοιλιοκάκη σε γυναίκες που πρωτοεμφανίζουν προβλήματα γονιμότητας, δεν αναμένεται να ανιχνεύσει μεγαλύτερο αριθμό γυναικών με κοιλιοκάκη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, αν και αυτό ενδεχομένως να μην ισχύει στην υποομάδα των γυναικών με σοβαρή νόσο. Υπερπλαστικοί πολύποδες μεγαλύτεροι από ένα εκατοστό θα πρέπει να αφαιρούνται Neoplasms arising in large gastric hyperplastic polyps: endoscopic and pathologic features J. Y. Ahn, Da H. Son, K. D. Choi et al. Gastrointest Endoscopy 2014;80: 1005-1013. Οι υπερπλαστικού πολύποδες (ΥΠ) αντιπροσωπεύουν έως και το 60% των γαστρικών πολυπόδων. Αν και λίγα είναι γνωστά για την αιτιολογίας τους, οι περισσότεροι εξ αυτών μάλλον σχετίζονται με αυτοάνοση γαστρίτιδα και λοίμωξη από το Helicobacter pylori. Μπορούν να διαπιστωθούν σε οποιοδήποτε σημείο του στομάχου, συνήθως όμως εντοπίζονται στο άντρο ως έμμισχες ή άμισχες βλάβες. Αν και γενικώς θεωρούνται καλοήθεις βλάβες, υπάρχουν αναφορές για συνύπαρξη δυσπλασίας ή καρκινώματος σε ποσοστό που κυμαίνεται ευρέως μεταξύ 0,6 και 19%. Λίγα, είναι επίσης γνωστά για τις μοριακές μεταβολές ή τους μηχανισμούς που μπορούν να οδηγήσουν σε κακοήθη εξαλλαγή των πολυπόδων αυτών. Για τον σκοπό της μελέτης, αναλύθηκαν δεδομένα από 809 ΥΠ μεγίστης διαμέτρου > 1 εκατ. που ανευρέθησαν σε 784 ασθενείς. Η αφαιρεσή τους έγινε είτε με βρόγχο (695) είτε με EMR και η περαιτέρω ιστολογική τους εξέταση από 2 ανεξάρτητους παθολογοανατόμους. Όπως διαπιστωθηκε, τριάντα πολύποδες (3,7%) από αυτούς περιείχαν δυσπλαστικό επιθήλιο (33,3% χαμηλόβαθμη δυσπλασία και 16,7% υψηλόβαθμη δυσπλασία) ή ακόμη και καρκίνωμα (50%). Οι περισσότεροι από τους ασθενείς με πολύποδες με νεοπλασματικό επιθήλιο, ήταν ασυμπτωματικοί, ενώ οι υπόλοιποι είχαν παρουσιάσει επιγαστρικό πόνο, αιμορραγία ή δυσπεψία. Ως ομάδα ελέγχου επιλέχθησαν 30 ΥΠ ίδιου μεγέθους, από ασθενείς παρόμοιας ηλικίας. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση των δεδομένων προέκυψε ότι οι ασθενείς με ΥΠ που περιείχαν νεοπλασματικά στοιχεία ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και είχαν περισσότερους πολύποδες σε σχέση με τους ασθενείς με ΥΠ χωρίς νεοπλασία. Επίσης, οι ΥΠ με νεοπλασία είχαν πολυλοβωτή διαμόρφωση και ήσαν μεγαλύτεροι σε μέγεθος (μέσο μέγεθος 25 mm, εύρος μεγέθους 10-35 mm) αν και στη παρούσα μελέτη, ένας πολύποδας με καρκίνωμα είχε μέγεθος 10 mm. Τα ποσοστά λοίμωξης από το Helicobacter pylori και ανάπτυξης εντερικής μεταπλασης δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων. Παθολογοανατομικώς, διαπιστώθηκε απώλεια έκφρασης του γονιδίου p 16 και υψηλότερα επίπεδα του δείκτη Ki 67 αλλά μόνο στις νεοπλαστικές περιοχές του ΥΠ. Αντιθέτως η έφραση των p 53 και cyclin D1 δεν διέφερε μεταξύ ΥΠ με ή χωρίς νεοπλασία. Συνεπώς, τα παραπάνω ευρήματα υποστηρίζουν την άποψη πως η συνήθης τακτική βιοψίας των γαστρικών πολυπόδων με λαβίδα, μπορεί να είναι ανεπαρκής στην διάγνωση νεοπλασμάτων σε γαστρικούς πολύποδες. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε το ακριβές μέγεθος του πολύποδα που αφαιρείται Variation in polyp size estimation among endoscopists and impact on surveillance intercals L.Chaptini, A. Chaaya, F. Depalma, K. Hunter, S. Peikin, L. Laine. Gastrointest Endoscopy 2014;80:1576-1582. Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, το χρονικό διάστημα επανάληψης της κολονοσκόπησης μετά από πολυποδεκτομή εξαρτάται από τον αριθμό, το μέγεθος και την ιστολογική εικόνα των πολυπόδων που αφαιρέθηκαν. Όσον αφορά το μέγεθος του πολύποδα, η ανακριβής εκτίμηση των πραγματικών του διαστάσεων μπορεί να οδηγήσει σε μη αναγκαίες ενδοσκοπήσεις όταν το μέγεθος του πολύποδα υπερεκτιμηθεί και αντιθέτως σε καθυστερημένη διάγνωση όταν αυτό υποεκτιμηθεί. Στην κλινική πράξη, έχει διαπιστωθεί μεγάλου βαθμού υποκειμενικότητα μεταξύ των ενδοσκόπων, στην οπτική εκτίμηση του ακριβούς μεγέθους ενός πολύποδα. Άλλωστε, σπανίως χρησιμοποιούνται τεχνικές, όπως η τοποθέτηση μιας ανοιχτής λαβίδας βιοψιών, γνωστής διάστασης, δίπλα στον πολύποδα ή ακόμη σπανιότερα η μέτρηση με χάρακα ενός πολύποδα που μόλις αφαιρέθηκε, καθώς θεωρούνται χρονοβόρες διαδικασίες. Επιπλέον, η τμηματική εκτομή ενός πολύποδα, καθιστά την πραγματική εκτιμηση του μεγέθους του δύσκολη. Στη μελέτη αυτή, 701 μέλη της ASGE, αφού παρακολούθησαν σε βίντεο που τους στάλθηκε μέσω e mail, την ενδοσκοπική αφαίρεση 4 πολυπόδων, κλήθηκαν να εκτιμήσουν το μεγεθός τους. Αποκλίσεις έως 20% από τις πραγματικές διαστάσεις του πολύποδα θεωρήθηκαν αποδεκτές. Όπως διαπιστώθηκε μόνο οι μισές (48%) εκτιμήσεις ήταν σωστές. Το μέγεθος του πολύποδα υπερεκτιμήθηκε σε ποσοστό > 20% των απαντήσεων και υποεκτιμήθηκε επίσης σε ποσοστό > 20%. Τριάντα επτά στους εκατό ενδοσκόπους, υπερεκτίμησαν περισσότερους από 2 πολύποδες ενώ 20% εξ αυτών υπερεκτίμησαν περισσότερους από τρείς πολύποδες. Με βάση τα παραπάνω ευρήματα και αναφορές, θα πρέπει να δωθεί μεγαλύτερη έμφαση στην ακριβή εκτίμηση του μεγέθους των πολυπόδων που αφαιρούνται. Η χρήση διαβαθμισμένων εργαλείων (λαβίδων βιοψίας, πολυπεκτόμων), θα μπορούσε να αποτελέσει τη λύση στο παραπάνω ζήτημα. 18 19

ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: τι νέο υπάρχει Κωνσταντίνος Β. Βασιλειάδης ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: τι νέο υπάρχει Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα (ΗωΟ) περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1978, ενώ τις επόμενες δύο δεκαετίες υπήρχαν σπάνιες αναφορές για αυτήν. Την τελευταία δεκαετία έχει αναδειχθεί σε σημαντικό παράγοντα «γαστρεντερικής θνησιμότητας» αρχικά στα παιδιά και κατόπιν στους ενήλικες. Αποτελεί χρόνια φλεγμονώδη διαδικασία και κλινικοπαθολογική διαταραχή με προεξάρχουσες δύο παραμέτρους: τα συμπτώματα οισοφαγικής δυσλειτουργίας και τη διήθηση του οισοφάγου από ηωσινόφιλα σε απουσία άλλης αιτίας ηωσινοφιλίας. Προσβάλλει συνήθως το άρρεν φύλο (70%) λευκής φυλής, παιδιά ή ενήλικες στην 3η-4η δεκαετία της ζωής τους, ενώ η επίπτωση της στο γενικό πληθυσμό έχει υπολογιστεί στο 43-52/100,000. μπορούν να διακριθούν από την ΗωΟ ούτε από τον αριθμό τον ηωσινοφίλων ούτε από άλλα μορφολογικά χαρακτηριστικά του οισοφάγου οπότε απαιτείται η αντίστοιχη κλινική υποψία ώστε να διαγνωσθούν με βεβαιότητα. Με τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα ξεχωριστή οντότητα από την ΗωΟ θεωρείται πλέον η ανταποκρινόμενη σε ΑΑΠ οισοφαγική ηωσινοφιλία (μείωση των ηωσινοφίλων μετά από αγωγή με ΑΑΠ). Η κλινική, ενδοσκοπική και ιστολογική ανταπόκριση σε ΑΑΠ δεν τεκμηριώνει τη ΓΟΠΝ ώς αιτία της οισοφαγικής ηωσινοφιλίας. Για την τεκμηρίωση της ΓΟΠΝ ώς διάγνωσης χρειάζεται κλινική και πιθανόν εργαστηριακή συσχέτιση, για παράδειγμα με πεχαμετρία. 1. ΠαθοφυσιολογΙα της νοσου 3. ΘεραπεΙα Η ΗωΟ θεωρείται ότι αποτελεί αντιγονική-ανοσολογική διαταραχή στην οποία πιθανότατα διατροφικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες προκαλούν Th2 φλεγμονώδη απάντηση. Κυτοκίνες όπως οι ιντερλευκίνες IL-4, IL-5, IL-13 προκαλούν την παραγωγή της εοταξίνης-3 στον οισοφαγικό βλεννογόνο. Η εοταξίνη-3 προσελκύει ηωσινόφιλα τα οποία 2. ΔιΑγνωση Η διάγνωση της νόσου τίθεται αρχικά με τη συμπτωματολογία του ασθενούς (διαλείπουσα δυσφαγία ή/και ενσφήνωση βλωμού) και την ανεύρεση της χαρακτηριστικής ενδοσκοπικής εικόνας στην ενδοσκόπηση του οισοφάγου (δακτύλιοι, επιμήκεις αυλακώσεις, λευκωπά στίγματα, στενώσεις). Σε ποσοστό 9-30% δεν ανευρίσκονται τα χαρακτηριστικά ενδοσκοπικά ευρήματα οπότε η διάγνωση τίθεται από τη βιοψία εγγύς και άπω οισοφάγου η οποία ούτως ή άλλως είναι απαραίτητη για την τεκμηρίωση της νόσου. Το χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα είναι η ανεύρεση 15 ηωσινοφίλων (eos/hpf) στην οισοφαγική βιοψία, εύρημα που πρέπει να επιμένει και μετά αγωγή με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ) ενώ θα έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες οισοφαγικής ηωσινοφιλίας. Πρέπει να τονιστεί ότι η ανεύρεση ηωσινοφίλων στον οισοφάγο μπορεί να αντανακλά και σε Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσο (ΓΟΠΝ) ή σε νοσήματα όπως ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, κοιλιοκάκη, νόσο Crohn, υπερηωσινοφιλικά σύνδρομα, υπερευαισθησία σε φάρμακα, αγγειίτιδα, πέμφυγα, νοσήματα συνδετικού ιστού, αχαλασία κτλ. Όλες οι ανωτέρω καταστάσεις δε εκκρίνουν προφλεγμονώδεις και προϊνωτικούς παράγοντες που προκαλούν τοπική οισοφαγική βλάβη. Επιπλέον, προσελκύονται και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα (μαστοκύτταρα και ινοβλάστες) που διαιωνίζουν τη φλεγμονώδη διαδικασία και προκαλούν τη δομική αναδιαμόρφωση του οισοφάγου (esophageal remodeling). Φωτο 1. Παθογένεση της ΗωΟ Th2 απάντηση του οισοφάγου σε περιβαλλοντικά ή διατροφικά ερεθίσματα. Αυξημένη έκφραση IL-13 και TGF-beta προκαλεί την έκκριση εοταξίνης-3 και την αύξηση παραγωγής κολλαγόνου. Επίσης η παραγόμενη IgE προκαλεί ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων. 3α. ΦαρμακευτικΗ θεραπεια Τα τοπικά στεροειδή, όπως η φλουτικαζόνη, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματική θεραπεία στην ΗωΟ και αποτελούν την θεραπεία πρώτης εκλογής. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα εισπνεόμενα διαλύματα που χρησιμοποιούνται στο άσθμα, αλλά αντί εισπνοής γίνεται κατάποση. Η βουδεσονίδη επίσης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκή δεδομένα σύγκρισης της με τη φλουτικαζόνη. Έχει βρεθεί ότι η καταπινόμενη βουδεσονίδη είναι περισσότερο αποτελεσματική από την εισπνεόμενη μορφή της στη μείωση των ηωσινοφίλων στον οισοφάγο. Από τα συστηματικά στεροειδή, η πρεδνιζολόνη φάνηκε σχετικά πιο αποτελεσματική από τα τοπικά στεροειδή σε ότι αφορά την ιστολογική ανταπόκριση της νόσου, οδήγησε όμως σε περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (υπερφαγία, πρόσληψη βάρους, συνδρόμο Cushing). Για τους λόγους αυτούς η πρεδνιζολόνη αποτελεί επιλογή μόνο σε αποτυχία των τοπικών στεροειδών. Σε ασθενείς χωρίς ανταπόκριση στην αρχική φαρμακευτική θεραπεία έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι παράγοντες με διφορούμενα αποτελέσματα. Αναστολείς λευκοτριενών (montelukast) έχουν αποδειχθεί σε μελέτες αποτελεσματικοί στην κλινική βελτίωση αλλά όχι Ο στόχος της θεραπείας είναι διπλός, η κλινική ανταπόκριση και η μείωση της οισοφαγικής ηωσινοφιλικής φλεγμονής. Το πόσο ρεαλιστικό είναι αυτό είναι δύσκολο να καθοριστεί ειδικά όταν πρέπει να συνδυαστούν και τα δύο. Φαίνεται ότι δεν υπάρχουν αντικειμενικά δεδομένα που να μπορούν να γενικευθούν σε όλους τους ασθενείς. Σε αυτό συμβάλλει και το υποκειμενικό αίσθημα βελτίωσης ή όχι του ασθενούς αλλά και το γεγονός ότι το κριτήριο μείωσης της οισοφαγικής διήθησης από ηωσινόφιλα είναι αυθαίρετο (και διαφορετικό) από μελέτη σε μελέτη. στην ιστολογική βελτίωση. Οι αναστολείς μαστοκυττάρων ενώ θεωρητικά θα είχαν θέση στη θεραπεία δε φάνηκε να πετυχαίνουν συμπτωματική Φωτο 2. Ενδοσκοπική και ιστολογική εικόνα ΗωΟ Δακτύλιοι οισοφάγου με παρουσία λευκωπών στιγμάτων/ πλακών στο βλεννογόνο. Ιστολογική εικόνα διήθησης από ηωσινόφιλα. Φωτο 3. Διαστολή οισοφαγικής στένωσης με μπαλόνι. Μικρή βλεννογονική σχάση μετά από διαστολή με μπαλόνι 15mm. 20 21

ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: τι νέο υπάρχει ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: τι νέο υπάρχει 3β. Διαιτητικές οδηγίες Δεδομένης της ανοσολογικής-αντιγονικής αρχής της ΗωΟ τα τελευταία χρόνια έχει κερδίσει έδαφος η αντιμετώπιση του νοσήματος με διαιτητικούς περιορισμούς. Οι στρατηγικές που έχουν προταθεί είναι τρεις: α) η πλήρης εξάλειψη των πιθανών αλλεργιογόνων με υιοθέτηση στοιχειακής δίαιτας β) η στοχευμένη δίαιτα καθοδηγούμενη από µ µ αλλεργικές δοκιμασίες (επιδερμιδικές ή δοκιμα- ( µµ σίες νυγμού) 3) η εμπειρική αποφυγή 6 τροφών που µ µ µ ) έχουν ενοχοποιηθεί περισσότερο για την πρόκληση της ΗωΟ (σόγια, αυγό, γάλα, σιτάρι, ξηροί καρποί και ( µ µ ) Monday, 26 January 2015 θαλασσινά). Και οι τρείς τρόποι έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση της ΗωΟ με διάρκεια θεραπείας από 4-8 εβδομάδες που ακολουθείται από σταδιακή επανέναρξη της συνήθους δίαιτας. Ενώ η στοιχειακή δίαιτα φαίνεται να είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση (95-98% ύφεση συμπτωμάτων και ιστολογικής εικόνας σε 4 εβδομάδες) δεν έχει κερδίσει έδαφος λόγω κόστους, συμμόρφωσης και επίδρασης στην ποιότητα ζωής των ασθενών (μερικές φορές απαιτείται η τοποθέτηση καθετήρων σίτισης). Η εμπειρική αποφυγή 6 τροφών χωρίς να προηγηθούν ή ιστολογική ανταπόκριση. Ανοσοκατασταλτικά όπως η 6-μερκαπτοπουρίνη και η αζαθειοπρίνη έχουν χρησιμοποιηθεί όχι όμως σε έκταση που να δικαιολογεί την τεκμηριωμένη χρήση τους. Αντισώματα έναντι ιντερλευκίνης-5 έχουν μελετηθεί αλλά δεν είναι διαθέσιμα για ευρεία χρήση. Τα μονοκλωνικά αντισώματα mepolizumab και reslizumab ενώ φαίνεται ότι έχουν θεωρητική δράση στην ηωσινοφιλική φλεγμονή, έχουν μάλλον απογοητευτικά αποτελέσματα στην ΗωΟ και σίγουρα χρειάζονται περισσότερες μελέτες πριν την είσοδο τους στην κλινική πράξη. δοκιμασίες αλλεργίας, αποτελεί εναλλακτική προσέγγιση στην παραπάνω λογική και εφαρμόστηκε αρχικά σε παιδιατρικούς ασθενείς με ποσοστό ιστολογικής ύφεσης έως 74% και κατόπιν σε ενήλικες με ποσοστά βελτίωσης συμπτωμάτων έως 94%. Στη σταδιακή επανείσοδο των τροφών βρέθηκε ότι τα πιο συνήθη αλλεργιογόνα που επιδεινώνουν την ΗωΟ είναι το γάλα και το σιτάρι και λιγότερο το αυγό και η σόγια. Έχοντας παρατηρήσει ότι η ΗωΟ - µ µ πολλές φορές συνδυάζεται με τροφικές αλλεργίες, άσθμα ή έκζεμα τέθηκε το ερώτημα το εάν αλλεργικές δοκιμασίες (prick/patch testing) θα μπορούσαν στοχευμένα να αποκλείσουν τυχόν τροφές που πυροδοτούν την ΗωΟ. Τα ποσοστά επιτυχίας αυτής της τακτικής ποικίλουν από μελέτη σε μελέτη και αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες όπως η επιλογή των ασθενών, τα αντιγόνα που εξετάζονται, και οι τεχνικές διαφορές/δυσκολίες στη διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών. Πλην των δερματικών δοκιμασιών ιδιαίτερη αξία έχουν και οι ανοσολογικές δοκιμασίες αύξησης της IgE ορού από τροφικά αλλεργιογόνα, πεδίο όμως που όπως και τα ανωτέρω, δεν είναι δυνατό να καλυφθεί από το γαστρεντερολόγο, ( µ µ ) Αλγόριθμος προσέγγισης οισοφαγικής ηωσινοφιλίας και διάγνωσης ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας. ( µ µ µ µ µ ) γι αυτό και η συνεργασία με αλλεργιολόγους τις πε- 3γ. Ενδοσκοπική θεραπεία Από τη στιγμή που είτε αποτυγχάνει η θεραπεία, είτε οι ασθενείς με ΗωΟ πρωτοδιαγινγώσκονται με παρουσία των ινοστενωτικών επιπλοκών της νόσου (εστιακές ή διάχυτες στενώσεις) η διαστολή αποτελεί χρήσιμη επιλογή θεραπείας. Η στρατηγική αντιμετώπισης περιλαμβάνει την καταφυγή σε διαστολή μόνο σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας, ωστόσο άν σε ενδοσκόπηση διαπιστώνεται σημαντική στένωση ή ο ασθενής παρουσιάζεται με ενσφήνωση βλωμού, η αρχική διαστολή αποτελεί άριστη επιλογή. Οι δύο μεθοδολογίες που ακολουθούνται είναι οι διαστολές με μπαλόνι (through the scope hydrostatic balloon dilator) και με κηρία Savary (Boogie dilation). Ενώ το μπαλόνι διαστολής προσφέρει το θεωρητικό πλεονέκτημα της αποφυγής του έντονου τραύματος-σχισίματος από τα κηρία, δεν έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει μεγαλύτερη ασφάλεια στη διαστολή. Το σίγουρο πλεονέκτημα που έχει είναι ότι επιτρέπει την επισκόπηση του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια των διαστολών και μάλιστα χωρίς την ανάγκη πολλαπλών επανεισαγωγών που είναι απαραίτητες με τα κηρία. Τα πλεονεκτήματα των κηρίων είναι ότι επιτρέπουν τη διαστολή σε εγγύς οισοφαγικές στενώσεις (όπου είναι πρακτικά αδύνατο να χρησιμοποιηθούν μπαλόνια), είναι αποτελεσματικότερα σε πολλαπλές ή σε μακρές στενώσεις, ενώ επιτρέπουν τη διαρκή αίσθηση αντίστασης της στένωσης ώστε ο ενδοσκόπος να κρίνει πότε πρέπει να διακόψει τη διαστολή. Δεν πρέπει να αγνοείται βεβαίως και το κόστος όπου είναι προφανής η υπεροχή των κηρίων τα οποία μπορούν πρακτικά να χρησιμοποιηθούν για μια ζωή. Το σημαντικότερο στην τεχνική της διαστολής στην ΗωΟ είναι η συντηρητική πρακτική με σχετικά μικρή αύξηση στη διάμετρο διαστολής ανά συνεδρία. Το σύνηθες είναι να ξεκινά η διαστολή από 4. Φυσική ιστορία της νόσου Είναι σαφές πλέον ότι η ΗωΟ είναι χρόνια νόσος με διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων έως τη διάγνωση να αγγίζει και τα 10 έτη. Από την άλλη δεν έχει αναφερθεί καμία περίπτωση εξέλιξης της νόσου σε ρισσότερες φορές κρίνεται αναγκαία. χαμηλή διάμετρο (για παράδειγμα άν το σύνηθες ενδοσκόπιο 9-10 χιλ περνά χωρίς δυσκολία, επιλέγεται μέγεθος κηρίου αμέσως μεγαλύτερο του ενδοσκοπίου) και διακόπτεται η διαστολή όταν παρατηρείται βλεννογονική σχάση. Το μέγιστο της διαστολής των 15-18 χιλ όπου παρατηρείται η μέγιστη ανακούφιση από τη δυσφαγία είναι πολλές φορές δύσκολο να επιτευχθεί και σίγουρα απαιτεί πολλαπλές συνεδρίες διαστολών. Η σημαντικότερη επιπλοκή της διαστολής, η διάτρηση, έχει παρατηρηθεί σε ποσοστό 0.3% σε εξειδικευμένα κέντρα. Είναι νούμερο που συμβαδίζει με τα ποσοστά διατρήσεων στις διαστολές και σε άλλες οισοφαγικές παθήσεις όμως αυξάνεται σε μη εξειδικευμένα κέντρα Προτεινόμενες δόσεις κορτικοστεροειδών στην ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. λόγω της μεγάλης ευθρυπτότητας του οισοφάγου στην ΗωΟ. Η συχνότερη επιπλοκή είναι το θωρακικό άλγος μετά τη διαστολή που παρατηρείται έως στο 75% των ασθενών. Η αιμορραγία από τη σχάση της διαστολής είναι σπάνια. υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο ή κακοήθεια. Σε μερικούς ασθενείς προεξάρχει η φλεγμονώδης διαδικασία ενώ σε άλλους η νόσος εξελίσσεται σε ινώδη διαδικασία και αυτό εξηγεί τις φαινοτυπικές διαφορές μεταξύ 22 23

ΚΛΙΝΙΚΟ ΘΕΜΑ Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: τι νέο υπάρχει των ασθενών. Είναι σαφές ότι οποιαδήποτε επιλογή φαρμακευτικής θεραπείας αποφασιστεί, τη διακοπή της θα ακολουθήσει η υποτροπή των συμπτωμάτων (90% των ασθενών θα υποτροπιάσουν σε διάστημα 9 μηνών) και η διήθηση του οισοφάγου από ηωσινόφιλα. Αυτό ίσως θα δικαιολογούσε την εφαρμογή θεραπείας συντήρησης με οποιοδήποτε φάρμακο θα ήταν ασφαλές και αποτελεσματικό στη ύφεση των συμπτωμάτων. Πιθανές ενδείξεις μακροχρόνιας αγωγής συντήρησης είναι το ιστορικό οισοφαγικής στένωσης που απαίτησε επανειλημμένες διαστολές, το ιστορικό ενσφήνωσης βλωμού, η διάτρηση οισοφάγου, σοβαρά συμπτώματα και η προτίμηση του ασθενούς. Προς το παρόν μελέτες με συνήθη κορτικοειδή όπως η βουδεσονίδη σε δόσεις συντήρησης είχαν μέτρια αποτελέσματα διότι συνοδεύονταν από υψηλά ποσοστά υποτροπής και μέτρια υποχώρηση της ηωσινοφιλίας στον οισοφάγο. Το ίδιο ισχύει και για νεότερους φαρμακευτικούς παράγοντες όπως οι αναστολείς λευκοτριενών και τα μονοκλωνικά αντισώματα που απέτυχαν να αποδειχθούν αποτελεσματικά στη διατήρηση της ύφεσης στην ΗωΟ. Πιθανότατα η μακροχρόνια αποφυγή τροφών που πυροδοτούν την ΗωΟ να αποτελέσει πιο ελκυστική πρακτική στο μέλλον. Η διενέργεια τακτικών διαστολών ενώ δεν έχει καμία επίδραση στην παρουσία ηωσινοφίλων στον οισοφάγο βοηθά στην υποχώρηση των συμπτωμάτων της δυσφαγίας για μεγάλο διάστημα χωρίς να «δεσμεύει» τον ασθενή με οποιοδήποτε φαρμακευτικό παράγοντα. Βιβλιογραφία 1. C Blanchard and ME Rothenberg. Basic pathogenesis of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18(1):133-143. 2. M Remedios, C Campbell, DM Jones, P Kerlin. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endoscopy 2006;63(1). 3. BD van Rhijn, PW Weijenborg, J Verheij et al. Proton pump inhibitors partially restore mucosal integrity in patients with proton pump inhibitorresponsive esophageal eosinophilia but not eosinophilic esophagitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1815-1823. 4. SS Aceves. Food allergy testing in eosinophilic esophagitis: what the gastroenterologist needs to know. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1216-1223. 5. A Arias, J Gonzalez-Cervera, JM Tenias, A Lucendo. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2014;146:1639-1648. 6. A Straumann, S Conus, L Degen, Cornelia Frei et al. Long-term budesonide maintenance treatment is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011;9:400-409. 7. JA Alexander. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2014;16(1):26-31. 8. ES Dellon, N Gonsalves, I Hirano, GT Furuta et al. ACG clinical guidelines: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2013;108:679-692. 9. CA Liacouras, GT Furuta, I Hirano, D Atkins et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128(1):3-20. KATAXΩΡΙΣΗ 24

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ 10 τεχνικές για να νιώθει ο γαστρεντερολόγος καλύτερα στην κολονοσκόπηση (εκτός από τον καλό καθαρισμό και την επαρκή καταστολή) Απόστολος Νταϊλιάνας ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ ΘΕΜΑ 10 τεχνικές για να νιώθει ο γαστρεντερολόγος καλύτερα στην κολονοσκόπηση (εκτός από τον καλό καθαρισμό και την επαρκή καταστολή) 1. Προβλέψτε ποιοι ασθενείς έχουν ιδιαίτερη δυ- πάτημα της βαλβίδας αέρα νερού. Ο ενδοσκό- θέση. Η προώθηση του στο ανιόν ποικίλλει, συ- μπορεί να αναδείξει επιπλέον πολύποδες κάτω σκολία στο σιγμοειδές. Νέες αδύνατες γυναί- πος εξοικειώνεται εύκολα με την διαφορετική χνά αρκεί μόνο η αναρρόφηση. Στην απόσυρση από τις πτυχές σε ποσοστό 4,4-33%. Ο ένας κες, ηλικιωμένοι με στενωτική εκκολπωματική εικόνα του εντέρου και κάνει τον λεπτομερή το δεξιό κόλον ελέγχεται καλύτερα στην αριστε- κοχλίας είναι εντελώς πάνω, ο άλλος εντελώς νόσο, ασθενείς με ιστορικό εγχείρησης κάτω έλεγχο μόνο στην απόσυρση. Η χρήση νερού σε ρή θέση, το εγκάρσιο στην ύπτια και το αριστερό αριστερά και ο σωλήνας στρίβει αντιωρολογια- κοιλίας ή πυέλου όπως η υστερεκτομή. Η κο- διάφορες μελέτες φαίνεται να μειώνει το χρό- κόλον στη δεξιά θέση του ασθενούς. κά. Ο χειρισμός είναι εφικτός σε >90% των περι- λονοσκόπηση είναι προτιμότερο να ξεκινήσει νο εισαγωγής του ενδοσκοπίου, να μειώνει την πτώσεων. Εάν δεν γίνει εφικτός, είναι σκόπιμη η με το παιδιατρικό κολονοσκόπιο (αν διατίθεται) ενόχληση του ασθενούς και τη συνολική απαι- 7. Ο χειρισμός του κοχλία για την κίνηση πάνω- επανεισαγωγή του ενδοσκοπίου και ο έλεγχος ή με το γαστροσκόπιο. Το γαστροσκόπιο έχει το τούμενη δόση κατασταλτικών φαρμάκων, ενώ κάτω αλλά και του κοχλία για την κίνηση δεξιά του δεξιού κόλου δύο φορές. πλεονέκτημα ότι είναι πιο ευέλικτο (έχει μικρό- βελτιώνει το ποσοστό ανάδειξης πολυπόδων αριστερά γίνεται με το αριστερό χέρι. Συχνά η τερη εξωτερική διάμετρο και μικρότερη από- (πιθανότατα γιατί με τη χρήση νερού γίνεται κίνηση του δεύτερου κοχλία αντικαθίσταται 9. Η είσοδος στον τελικό ειλεό απαιτεί αναρρόφη- σταση της άκρης του από το σημείο κάμψης), ένας επιπλέον καθαρισμός του εντέρου). (όπως άλλωστε και στο παιδιατρικό γαστροσκό- ση του αέρα και κατεύθυνση κάθετα στο κυρτό όμως είναι πιο μαλακό, διπλώνει πιο εύκολα και πιο) με την ωρολογιακή και αντιωρολογιακή της σκωληκοειδούς. Γίνεται ευκολότερη με πί- έχει μικρό μήκος. Για να φθάσει στο τυφλό απαι- 4. Μη διστάζετε να κάνετε συχνά κατά την εισα- κίνηση του σωλήνα. Στις σπάνιες περιπτώσεις εση της βαλβίδας αέρα νερού ώστε να βγαίνει τείται εξωτερική πίεση και συχνή αλλαγή θέσης. γωγή, όποτε νιώθετε ότι το ενδοσκόπιο έχει δι- που το δεξί χέρι πρέπει να αφήσει τον σωλήνα μόνο νερό. Μερικές φορές διευκολύνεται από πλώσει ή όταν ο ασθενής διαμαρτύρεται, ευθει- για να βοηθήσει στους κοχλίες, είναι σκόπιμο να την αλλαγή θέσης του ασθενούς. Η είσοδος γί- 2. Χρησιμοποιείστε διοξείδιο του άνθρακα! Απορ- ασμό του ενδοσκοπίου με γενναίες αποσύρσεις πλησιάσει το αριστερό χέρι τον σωλήνα, πλησί- νεται συνήθως με ελαφρά απόσυρση, σπάνια με ροφάται σύντομα και έτσι εξαφανίζει το πρό- με ωρολογιακή στροφή καταρχήν (για να λυθεί ον της εισόδου του στο ορθό και να τον συγκρα- προώθηση του ενδοσκοπίου. βλημα του πόνου από τον εγκλωβισμένο αέρα η α loop) και επί αποτυχίας με αντιωρολογιακή τήσει για να μην υπάρξει ανεπιθύμητη έξοδος στο έντερο μετά την εξέταση. Με τη χρήση του στροφή (για να λυθεί η γ loop). Λίγες είναι οι του ενδοσκοπίου. 10. Ο ενδοσκόπος πρέπει να είναι πρόθυμος να αποφεύγεται η διάταση του δεξιού κόλου σε περιπτώσεις που το έντερο είναι καθηλωμένο εγκαταλείψει την προσπάθεια και ο έλεγχος εργώδεις κολονοσκοπήσεις σε ασθενείς με σο- και δεν ευθειάζεται. 8. Ο ανάστροφος έλεγχος του ορθού μπορεί να του εντέρου να ολοκληρωθεί με άλλους τρό- βαρή εκκολπωματική νόσο ή στενώσεις. Είναι αναδείξει βλάβες στο κατώτερο ορθό. Ο κο- πους όταν το ενδοσκόπιο δεν φθάνει στο τυ- ιδιαίτερα χρήσιμο σε αποσυμφόρηση του εντέ- 5. Αποφύγετε να ασκήσετε δύναμη. Στον κατε- χλίας στρίβει προς τα πάνω και το ενδοσκόπιο φλό μετά από 20 λεπτά ή παραμένει στην ίδια ρου σε ψευδοαπόφραξη, σε διαστολή στένωσης σταλμένο ασθενή η εμπειρία του ενδοσκόπου προωθείται ελαφρά για να διευκολύνει την ανα- θέση μετά από 10 λεπτά. Τέλος πρέπει να μη και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. θα τον κατευθύνει πόση πίεση πρέπει να ασκή- στροφή. Εάν υπάρχει αντίσταση και ο βλεννογό- διστάζει να ζητήσει τη βοήθεια συναδέλφου σει. Η αίσθηση αυτή είναι χρήσιμη σε απότομες νος ασπρίζει η προσπάθεια θα πρέπει να εγκα- του. 3. Υιοθετείστε την κολονοσκόπηση με νερό. Αυτή στροφές χωρίς δυνατότητα όρασης του αυλού. ταλειφθεί ή να γίνει νέα δοκιμή σε άλλη θέση. γίνεται κατά την εισαγωγή του ενδοσκοπίου σε Ασθενείς μετά από εγχείρηση στην περιοχή, με όλο το μήκος του εντέρου ή μόνο στο σιγμο- 6. Η αλλαγή θέσης του ασθενούς είναι συχνά ελκώδη ή ακτινική κολίτιδα είναι προτιμότερο ειδές, με χρήση αντλίας νερού ή με χορήγηση πολύ χρήσιμη, αλλά δεν είναι εύκολη σε βαθιά να μην ελέγχονται ανάστροφα. Η δακτυλική νερού (ζεστού ή απλά θερμοκρασίας περιβάλ- καταστολή. Η προώθηση του ενδοσκοπίου στο εξέταση βοηθάει στην αναγνώριση βλαβών της λοντος) με σύριγγες 60cc, είτε απλά με συνεχές εγκάρσιο είναι συνήθως πιο εύκολη σε ύπτια περιοχής. Ο ανάστροφος έλεγχος του ανιόντος 26 27

Εις Μνήμην Απόστολος Νταϊλιάνας Ο Γιώργος Γιαννάκης, με σπάνια παιδεία από την οικογένεια του και τους δασκάλους του, έγινε γαστρεντερολόγος με άριστη κατάρτιση και όνειρα πολλά. Οι συνθήκες τον οδήγησαν μακριά από αυτό που λάτρεψε στην ειδικότητα: την νοσοκομειακή ιατρική. Οι γνώσεις του και το ταλέντο του στην ενδοσκόπηση θα έμεναν για πάντα κοινό μυστικό των λίγων ανθρώπων που συνεργάσθηκαν μαζί του στην ειδικότητα και στο ελεύθερο επάγγελμα. Ο Γιώργος πρόσφερε τις υπηρεσίες του μέσα από το ιδιωτικό του ιατρείο (ήταν από τους πρώτους ενδοσκόπους στον ιδιωτικό τομέα) και την κρατική ασφάλιση. Τελευταία επέλεξε να περιορισθούν οι δραστηριότητες του στο ΠΕΔΥ. Με συνέπεια στάθηκε δίπλα στους πιο ανήμπορους οικονομικά συμπολίτες μας. Έβαζε καθημερινά με ήθος ένα λιθαράκι για να λειτουργήσει το πρωτοβάθμιο δημόσιο σύστημα υγείας. Έκανε λίγους φίλους, ήταν σε όλα ολιγαρκής. Αισθάνομαι τυχερός που ήμουν ένας από αυτούς. Με μια θαυμάσια οικογένεια, γυναίκα και δύο παιδιά, όλοι ιατροί, έκανε όνειρα για μια ζωή που μπροστά του ξεδιπλωνόταν ιδανική. Τα όνειρα μπορεί να είναι ατελείωτα, η ζωή όμως ακολουθεί το δικό της δρόμο. Ο Γιώργος έφυγε νωρίς. Για τους δικούς του και τους φίλους του πολύ νωρίς. Του οφείλω πολλά. Καλό του ταξίδι.

Νέα από την Τεχνολογία - Βιομηχανία Όπου κι αν κρυφτεί ο πολύποδας... Αλέξανδρος Κωφοκώτσιος Νέα από την Τεχνολογία - Βιομηχανία Όπου κι αν κρυφτεί ο πολύποδας... Παρακολουθώντας τα διεθνή συνέδρια και περιο- γασίας του κολονοσκοπίου και κάμπτεται κατα 180 χρήστη στην κατοχή και άλλου ενδοσκοπικού πύρ- τους πολύποδες, ενώ οι επόμενες (ανάμεσά τους δικά του χώρου μας, και σε μικρότερο βαθμό και μοίρες, ώστε να επισκοπούνται τυφλές περιοχές γου για την παραγματοποίηση των υπολοίπων εν- η μεγαλύτερη πολυκεντρική και μια πρόσφατη με- τα ελληνικά, είναι εμφανές ότι ένα από τα κυριότε- του παχέος εντέρου. Η μοναδική τυχαιοποιημένη δοσκοπικών πράξεων. τα-ανάλυση) δεν κατέδειξαν κάποια διαφορά. Μια ρα θέματα αποτελεί η πρόληψη του ορθοκολικού μελέτη που έχει δημοσιευτεί δείχνει αύξηση της τροποποιημένη μορφή cap αποτελεί το Endocuff καρκίνου. Η αρχή έχει γίνει στις Η.Π.Α, όπου εκτός ADR κατά 23%. Ωστόσο η τεχνική απαιτεί ενδελεχή Η τρίτη ενδοσκοπική τεχνική είναι το G-EYE της της εταιρείας Medivators το οποίο εισάγεται στη από την πρόοδο στα προγράμματα προληπτικού αναρρόφηση των υπολειμμάτων που υπάρχουν Pentax. Πρόκειται για ένα HD κολονοσκόπιο το χώρα μας απο την εταιρεία Μ.Σ. Ιακωβίδης. Πρό- ελέγχου, αναπτύσσουν και συστήματα ελέγχου στον αυλό καθότι το κανάλι εργασίας είναι κατει- οποίο φέρει μπαλόνι πίσω από το εύκαμπτο άκρο κειται για ένα cap με εύκαμπτες απολήξεις δίκην ποιότητας της κολονοσκόπησης. Ο πιο διαδεδο- λημμένο. Ένα δεύτερο μειονέκτημα αποτελεί η του. Το ενδοσκόπιο εισέρχεται με το μπαλόνι ξε- κεραιών, οι οποίες εκτείνονται κατά την απόσυρση μένος τρόπος για την πιστοποίηση της ποιότητας ανάγκη απόσυρσης του Third Eye για την προώθη- φούσκωτο. Προ της απόσυρσης φουσκώνεται του ενδοσκοπίου απωθώντας έτσι τις πτυχές για στην κολονοσκόπηση είναι το Adenoma Detection ση πολυπεκτόμων, λαβιδών βιοψίας κλπ, γεγονός μερικώς το μπαλόνι, ώστε να ευθειάζει τις πτυχές να μεγιστοποιήσουν την ενδοσκοπική όραση. Πα- Rate ή πιο γνωστό ως ADR. Βέβαια η πιστοποίηση το οποίο αυξάνει την πολυπλοκότητα και το χρόνο και να βελτιώνει την ανίχνευση βλαβών που εν- ραπλήσιο cap με εύκαμπτα διαφράγματα έχει ανα- υψηλού ADR για έναν ενδοσκόπο αποτελεί, τουλά- της εξέτασης. δεχομένως να διέλαθαν του κλασικού ενδοσκο- πτύξει και η ομάδα του St Marks. Παρόλο που η χιστον στις Η.Π.Α, και ισχυρή υπερασπιστική θέση πικού ελέγχου. Το μπαλόνι μπορεί να φουσκώσει χρήση των caps δεν έχει αποδειχτεί να αυξάνει το για μη ανιχνευθέντες καρκίνους κατά τη διάρκεια Η δεύτερη ενδοσκοπική τεχνική είναι το Full πλήρως ασφαλίζοντας έτσι τη θέση του ενδοσκο- ADR, αρκετοί expert ενδοσκόποι όπως ο Douglas κολονοσκόπησης. Spectrum Endoscopy ή FUSE το οποίο αντιπρο- πίου σε περίπτωση που αυτό απαιτείται σε μια Rex προτείνουν τη χρήση τους σε όλες τις κολονο- σωπεύεται στην Ελλάδα από την εταιρία Rontis. πολυπεκτομή. Το video animation του προιόντος σκοπήσεις. Στο προηγούμενο τεύχος αναφέρθηκα στα ωφέλη Πρόκειται για ένα κλασικό κολονοσκόπιο εξοπλι- είναι εντυπωσιακό. Στην πραγματικότητα όμως ο που προκύπτουν από τη χρήση HD ενδοσκοπίων σμένο όμως με 2 επιπλέον πλαινές κάμερες, προ- ευθειασμός των πτυχών του παχέος εντέρου δεν Φαίνεται τελικά ότι οι hardware τεχνικές πλεονε- και των διαφόρων τεχνικών εικονικής χρωμοεν- σφέροντας έτσι ορατότητα 330 μοιρών χωρίς να είναι τόσο προφανής, ειδικά στο δεξιό κόλον που κτούν έναντι των gadget με σημαντικά όμως υψη- δοσκόπησης. Σε αυτό το τεύχος θα γίνει μια σύντο- καταλαμβάνεται το κανάλι εργασίας. Η εικόνα που είναι και ευρύτερο. Το προιόν αυτό είναι αρκετά λότερο κόστος. Η χρήση βέβαια των παραπάνω τε- μη ανασκόπηση των τεχνικών για να αυξάνουμε προσφέρουν οι 2 πλαινές κάμερες παρουσιάζεται καινούριο ώστε να υπάρχουν μελέτες σχετικά με χνικών δεν πρέπει να μας αποσπάσει τη προσοχή την ανίχνευση πολυπόδων πίσω από πτυχές. Οι σε 2 monitor εκατέρωθεν του κυρίου monitor. Οι την αποτελεσματικότητά του. από τους δύο καθοριστικότερους παράγοντες που τεχνικές αυτές διακρίνονται σε τεχνικές hardware αρχικές μελέτες δείχνουν σημαντικά υψηλότερο καθορίζουν την ποιότητα στην κολονοσκόπηση: - τροποποιημένων ενδοσκοπίων και σε gadgets. ADR με τη χρήση FUSE ενδοσκοπίου. Στα μειο- Οι τεχνικές των gadgets αφορούν την τοποθέτη- την άρτια προετοιμασία του εντέρου και την αργή Είναι προφανές ότι οι πρώτες έχουν αυξημένο αρ- νεκτήματα της μελέτης περιλαμβάνονται η κάπως ση caps στην άκρη του ενδοσκοπίου. Τα caps δια- (πάνω από 6 λεπτά) απόσυρση του ενδοσκοπίου χικό κόστος κτήσης, ενώ οι δεύτερες, παρότι φθη- πολύπλοκη εικόνα από τα 3 monitor, όπως είδαμε φόρων διαμέτρων και τύπων (Olympus - Proton) με τον συνοδό ενδελεχή έλεγχο του βλεννογόνου. νότερες, είναι μιας χρήσης. και στη ζωντανή ενδοσκοπική συνεδρία κατα τη χρησιμοποιήθηκαν αρχικά στις EMR και ESD. Φαί- διάρκεια του τελευταίου συνεδρίου της ΕΓΕ (κάτι νεται ωστόσο ότι βελτιώνουν την ορατότητα πίσω Η πρώτη ενδοσκοπική τεχνική είναι το Third Eye το οποίο συνηθίζει ο χρήστης) και το ότι το σύστη- από τις πτυχές. Τα αποτελέσματα των μελετών είναι Retroscope. Πρόκειται για ένα λεπτότατο ενδο- μα είναι μοναδικό - δεν είναι συμβατό με κανέναν αμφιλεγόμενα με τις αρχικές μελέτες να δείχνουν σκόπιο το οποίο εισέρχεται μέσα από το κανάλι ερ- επεξεργαστή άλλης εταιρείας. Αναγκάζει έτσι τον αύξηση του ADR κατά 12% - ιδίως για μικρότα- 30 31

H γαστρεντερολογία στο διαδίκτυο Ιωάννης Αναστασίου Ειδικευόμενος Ιατρός, Γαστρεντερολογική Κλινική Γ.Ν.Α Ευαγγελισμός H γαστρεντερολογία στο διαδίκτυο Διαγνωστικές συσκευές που φοριούνται! Οι ασθενείς θα μπορούν να αυτοελέγχονται με διαγνωστικές συσκευές που θα φοριούνται. Σε μια σκηνή που δεν λαμβάνει χώρα συνήθως σε ένα ιατρικό συνέδριο, μοντέλα έκαναν επίδειξη συσκευών διάγνωσης και παρακολούθησης που φοριούνται, στο Ετήσιο Συνέδριο Health 2.0 που πραγματοποιήθηκε στην Καλιφόρνια τον περασμένο Σεπτέμβριο. Η τεχνολογία περιελάμβάνε ωτοσκόπια που συνδέονται με έξυπνα τηλέφωνα και οθόνες που χωράνε μέσα σε μενταγιόν, σουτιέν, κάλτσες, και ρολόγια χειρός. Επίσης παρουσίαστηκε ένα ακουστικό που καταγράφει τα εγκεφαλικά κύματα ως συνοδευτικό ενός περιβραχιόνιου που παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό (Evoke Neuroscience), αισθητήρες σε μορφή κοσμήματος που ενημερώνουν τον χρήστη σχετικά με την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία (Netanol), και ένας καταγραφέας που τοποθετείται κάτω από το δέρμα μετρώντας συνεχώς τις τιμές γλυκόζης (Medtronic). Πολλές από αυτές τις συσκευές απευθύνονται σε ευαισθητοποιημένους σε θέματα υγείας καταναλωτές. Η εταιρεία Healthy Target του WebMD, μητρική εταιρεία του Medscape, επιδιώκει να βοηθήσει τους ασθενείς να κατανοήσουν όλα τα δεδομένα που συλλέγουν για τον εαυτό τους, να θέτουν στόχους τους οποίους και θα παρακολουθούν, και να συγκρίνουν την επιτυχία τους σε σχέση με τους ανθρώπους που ανήκουν στο ίδιο δίκτυο. Η εταιρεία Walgreens συνεργάζεται με την Aisle411 και τη Google Project Tango για να βοηθήσει τους καταναλωτές να κάνουν χρήση των δεδομένων για την υγεία, ενώ βρίσκονται στα καταστήματά τους. «Είναι υποχρέωσή μας να παρέχουμε τόσο την επιλογή όσο και τη διαλειτουργικότητα, ώστε οι άνθρωποι να μπορούν να φέρουν τα δεδομένα οπουδήποτε και αν πάνε, δήλωσε ο Adam Pellegrini, αντιπρόεδρος Walgreens. Παρά το μάρκετινγκ που απευθύνεται απευθείας στους καταναλωτές, οι επιχειρηματίες εξακολουθούν να οραματίζονται έναν ρόλο για τους ιατρούς. Το στηθοσκόπιο δεν έχει αλλάξει από τη δεκαετία του 1880, δήλωσε ο Connor Landsgraf, του οποίου η εταιρεία Eko Devices, ετοιμάζεται να πουλήσει ψηφιοποιημένα ένθετα για τα στηθοσκόπια. Το αποτέλεσμα είναι ότι θα δείτε ανεξέλεγκτα λανθασμένες διαγνώσεις. Πολλοί γιατροί δεν παίρνουν επαρκή εκπαίδευση στο πώς να ερμηνεύσουν τους ήχους που ακούνε με ένα κλασικό στηθοσκόπιο, είπε. Το ένθετο της Eko Devices εγκαθίσταται σε οποιοδήποτε κλασικό στηθοσκόπιο και δημιουργεί μια οπτική κυματομορφή που μπορεί να αναλυθεί σε ένα έξυπνο τηλέφωνο. Άλλες εφευρέσεις δημιουργήθηκαν για να απευθυνθούν στους γονείς. Ο Eric Douglas, διευθύνων σύμβουλος της CellScope, οραματίζεται τους γονείς να ξυπνούν στη μέση της νύχτας από τον ήχο του κλάματος του παιδιού τους, χρησιμοποιώντας το ενσωματωμένο σε smartphone ωτοσκόπιο της εταιρείας του, λαμβάνοντας εικόνες από το εσωτερικό των αυτιών των παιδιών τους. Αυτές οι εικόνες μπορούν στη συνέχεια να αποσταλούν σε ιατρούς, οι οποίοι μπορεί να πουν στους γονείς εάν τα παιδιά έχουν ωτίτιδα. Μπορεί να γλιτώσει τους γονείς από πολλές επισκέψεις και έχει σχεδιαστεί για να μπορεί να χρησιμοποιηθεί εύκολα, είπε. Ομοίως, το λογισμικό idoc24 για κινητά τηλέφωνα επιτρέπει στους ασθενείς και τους φροντιστές να στέλνουν εικόνες παθήσεων του δέρματος στους συμμετέχοντες δερματολόγους οι οποίοι, για $ 25, δεν θα διαγνώσουν μόνο την κατάσταση, αλλά επίσης θα συνταγογραφήσουν και φάρμακα. Η διαδικασία έρευνας και ανάπτυξης των ανωτέρω συσκευών που μας οδηγεί στη πρωτοπορία της υγειονομικής περίθαλψης σήμερα, περιλαβάνει μια μακρά διαδικασία δοκιμής και λάθους με υψηλό κόστος. Ο βραχύς ως τώρα χρόνος ζωής των συσκευών αισθητήρων (συνήθως 24 έως 72 ώρες) σημαίνει επίσης ότι οι ιατρικές επιχειρήσεις θα πρέπει να λάβουν σοβαρά υπόψιν τους τα ωράρια και των τρόπο ζωής των καταναλωτών. Στη συνέχεια, αυτές οι παράμετροι θα πρέπει να επανελεγχθούν μέσα από μια διαδικασία, η οποία παίρνει πολύ χρόνο και ενέχει μεγάλο οικονομικό κίνδυνο. 32 33

Ελεύθερο Θέμα Σπύρος Κούτμος Ενδοκρινολόγος, Διευθυντής Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών Γ.Γεννηματάς Ελεύθερο Θέμα Το Μυστήριο της Ανθρώπινης Εμμηνόπαυσης 34 Μιά γυναίκα σε εμμηνόπαυση δεν αποτελεί έκπληξη γιά κανένα. Αντίθετα έκπληξη θα ήταν γυναίκα με περίοδο στα βαθειά της γεράματα. Γιά την εξελικτική βιολογία όμως συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο. Η ανθρώπινη εμμηνόπαυση αποτελούσε γιά χρόνια ένα παράδοξο της φύσης, γιατί το πλείστο των ζώων παραμένουν γόνιμα μέχρι το θάνατό τους. Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε καλή εξήγηση γιατί η μείωση της γονιμότητας συμβαίνει στους άνδρες μέσα σε 50 χρόνια, από τα 30 ως τα 80 περίπου, ενώ στις γυναίκες σε λιγότερο από πέντε χρόνια -περί την πέμπτη δεκαετία της ζωής. Πιό κάτω θα δούμε πως η εξελικτική βιολογία συνέβαλλε στην εξήγηση του μυστηρίου. Η ουσία της φυσικής επιλογής είναι η επικράτηση γονιδίων που αυξάνουν τον αριθμό αυτών που τα φέρουν. Πως εξυπηρετείται αυτός ο σκοπός όταν η γυναικεία γονιμότητα αναστέλλεται πρωϊμότερα; Ακόμη κι αν επικράτησε κάποτε αυτή η πρώιμη αναστολή γονιμότητας, γιά οποιοδήποτε λόγο, θα περίμενε κανείς βαθμιαία να επικρατήσουν ξανά γυναίκες με βραδύτερη εμμηνόπαυση αφού θα άφηναν περισσότερους απογόνους. Αυτή όμως είναι η εξελικτική σκέψη. Γιά τους γιατρούς και πολλούς βιολόγους δεν υπάρχει κανένα μυστήριο εδώ και οι λόγοι συνοψίζονται στις παρακάτω τρείς κατηγορίες. 1. Η εμμηνόπαυση είναι αποτέλεσμα της πρόσφατης αύξησης του μέσου όρου ζωής. Ολα τα εκατομμύρια χρόνια της εξέλιξης οι άνθρωποι σπάνια ζούσαν περισσότερο από 40 χρόνια. Δεν υπήρχε λόγος λοιπόν, ούτε και ευκαιρία να εμφανισθούν γυναίκες με μακρότερη γονιμότητα. Αυτό που αγνοείται εδώ είναι η ανδρική γονιμότητα που δε γνωρίζει τέτοια απότομη μείωση, αλλά και το γεγονός ότι όλες οι άλλες λειτουργίες του γυναικείου οργανισμού εξακολουθούν θαυμάσια γιά πολλά ακόμη χρόνια. Πως αυτές πρόλαβαν να προσαρμοστούν στα νέα όρια ζωής; Υπάρχει μιά ακόμη ένσταση που αφορά τον τρόπο καθορισμού της ηλικίας πολύ παλαιών σκελετών. Οι ανθρωπολόγοι δεν έχουν δυσκολία να διαφορίσουν την ηλικία σκελετού 10 από 20 ετών. Οι διαφορές όμως που επικαλούνται γιά ηλικίες 40 ως 50 βασίζονται σε συγκρίσεις με μοντέρνους σκελετούς, όπου η διατροφή, οι ασθένειες και ο τρόπος ζωής έχουν πολύ μεταβληθεί. 2. Η δεύτερη αντίρρηση αφορά τη μοναδικότητα της γυναικείας εμμηνόπαυσης. Μερικά πουλιά και θηλαστικά γίνονται πράγματι στείρα σε μεγάλη ηλικία. Πολλά θηλυκά του πιθήκου Ρέζους Μακάκου, όταν μεγαλώνουν σε ζωολογικούς κήπους, προστατευμένα από εχθρούς, με άριστη διατροφή και περίθαλψη, καταλήγουν στείρα. Ομως ένας κούκκος δε φέρνει την άνοιξη, κι αυτό που συμβαίνει σ ενα είδος πιιθήκου πολύ πέρα από τα όρια ζωής του στη φύση, δεν είναι απόδειξη. Αυτή θα απαιτούσε να βρεθεί ένα σημαντικό ποσοστό στείρων θηλυκών σε μεγάλη ηλικία, μέσα στο φυσικό τους περιβάλλον και με σημαντικό ποσοστό της ζωής τους σε μη γόνιμη κατάσταση. Ισως το μόνο ζώο που πληροί αυτές τις προϋποθέσεις να είναι οι φάλαινες-πιλότοι. Το ένα τέταρτο των ενηλίκων θηλυκών που πιάνονται, είναι σε εμμηνόπαυση -όπως εύκολα κρίνεται από την κατάσταση των ωοθηκών τους. Οι θηλυκές πιλότοι μπαίνουν σε εμμηνόπαυση 30~40 χρονών, ενώ ζούν 15 χρόνια ακόμη, ξεπερνώντας συχνά τα 60. Δυστυχώς το ανελέητο κυνηγητό από τον άνθρωπο δεν επέτρεψε τη συλλογή επαρκών στοιχείων γιά άλλα συγγενικά της φάλαινας είδη όπως οι φάλαινες-φονιάδες (killer wales), οι μπαλενοφόρες φάλαινες κ.ο.κ. Το προσδόκιμο επιβίωσης του ζώου και οι αναπαραγωγικές του ευκαιρίες πρέπει πάντως να λαμβάνονται υπ όψη. Το μαρσιποφόρο ποντίκι της Αυστραλίας παρουσιάζει κάτι σαν εμμηνόπαυση όπου τα αρσενικά γίνονται όλα στείρα μέσα σε λίγες ημέρες τον Αύγουστο και μετά από μιά-δυό εβδομάδες πεθαίνουν, αφήνοντας πίσω ένα πληθυσμό από αμιγώς θυλικές έγκυες. Αυτό δε συνιστά εμμηνόπαυση αφού το ζώο δεν έχει πρακτικά ζωή σαν στείρο. Το ίδιο και ο σολωμός όπου η μοναδική αναπαραγωγική ευκαιρία του, ακολουθείται άμεσα από στείρωση και σύντομο θάνατο. Εικ.1 Μείωση με την ηλικία του αριθμού των ωοθυλακίων στη γυναίκα Αλλα μεγάλα θηλαστικά με μακρό χρόνο ζωής όπως οι ελέφαντες, οι χιμπατζήδες, οι γορίλλες, οι μπαμπουϊνοι, παραμένουν γόνιμοι μέχρι το τέλος. Ενας ελέφαντας γιά παράδειγμα, 55 χρονών θεωρείται γέρος αφού το 95% έχει πεθάνει σ αυτή την ηλικία. Ομως η γονιμότητα θυλικού ελέφαντα 55 χρονών είναι απλώς η μισή απ αυτή των πολύ νέων. Η εμμηνόπαυση του ανθρώπου επομένως είναι ένα φαινόμενο τόσο σπάνιο που να χρειάζεται εξήγηση. Σίγουρα δεν την κληρονομήσαμε από τις φάλαινες-πιλότους μιά κα οι πρόγονοί μας χωρίστηκαν 50 εκατομμύρια χρόνια πριν. Αντίθετα πρέπει 35

Ελεύθερο Θέμα Ελεύθερο Θέμα 36 να εμφανίστηκε μετά το χωρισμό του κλάδου μας από το γορίλλα και τον χιμπατζή, 7 εκατ. χρόνια πριν, αφού αυτοί κατά κανόνα δε γνωρίζουν εμμηνόπαυση. 3. Η τρίτη και τελευταία ένσταση έχει να κάνει με τον ίδιο το μηχανισμό της εμμηνόπαυσης. Η γυναίκα λένε, μπαίνει στην αναπαραγωγή με σταθερό, δεδομένο αριθμό ωοθυλακίων. Σε κάθε κύκλο ωριμάζουν ένα~δύο απ αυτά και πολύ περισσότερα οδηγούνται σε ατρησία (θάνατο). Γύρω στην ηλικία των 50 τα περισσότερα από τα ωάρια έχουν εξαντληθεί και αυτά που μένουν είναι παλιά μισό αιώνα, λίγα και τόσο πλέον αναίσθητα στις υποφυσεϊκές ορμόνες, ώστε η οιστραδιόλη που παράγουν δεν είναι αρκετή γιά να ξεκινήσει ένα νέο κύκλο θετικής ανάδρασης και ωορρηξία (βλ.εικ.1). Η περιγραφή αυτή δεν είναι λάθος αλλά παραμένει στις άμεσες αιτίες και είναι γι αυτό ατελής. Γιατί η φύση να μην προικίσει τη γυναίκα με π.χ. το διπλάσιο αριθμό ωοθυλακίων που θα παρέμεναν ευαίσθητα και μετά 60 χρόνια, όπως στις Μπαλενοφόρες Φάλαινες και στα Αλμπατρος, ή και πολύ περισσότερα, όπως στις Χελώνες; Ιατροί και βιολόγοι πέφτουν συχνά στην παγίδα του να βλέπουν μόνο τις άμεσες αιτίες (proximate mechanisms) και όχι τα τελικά (ultimate) αίτια 1. H εξελικτική βιολογία και ιατρική όμως ασχολείται 1 Ενα παράδειγμα αδυναμίας των αμέσων αιτίων να εξηγήσουν τα φαινόμενα είναι η βατραχοτοξίνη ενός είδους μικρού βατράχου (poison dart frog). Γιατί η συγκεκριμμένη και όχι κάποια άλλη από τις τόσες τοξίνες που θα μπορούσε να έχει ο βάτραχος; Γιατή η βατραχοτοξίνη είναι αναγνωρίσιμη από τα αρπακτικά και ο μικρός βάτραχος που θα ήταν εύκολο θύμα χωρις αυτή, επιβιώνει. αποκλειστικά με τα τελευταία. Στο θέμα της εμμηνόπαυσης η εξελικτική βιολογία έχει καταλήξει σήμερα ότι : 1. Είναι μία σχεδόν αποκλειστικά ανθρώπινη ιδιότητα. 2. Εχει σχέση με το μακρό χρόνο ζωής, ή μάλλον το βραδύ γήρας του ανθρώπου. 3. Τελικά αυξάνει τον αριθμό των ζωντανών απογόνων -δηλαδή την επιβίωση και διασπορά των γονιδίων της γυναίκας. Εικ.2 Η δύσκολη γέννα του ανθρώπου. Αριστερά κεφαλή χιμπατζή και δεξιά ανθρώπου στην είσοδο, μέση και έξοδο της ελάσσονος πυέλου Το πρώτο σημείο το θίξαμε ήδη παραπάνω. Γιά το δεύτερο πρέπει να αναφερθούμε στο γήρας και τη σχέση του με τη γονιμότητα. Στη φύση ένα είδος ή θα είναι πολύ γόνιμο ή θα ζεί πολύ. Οχι και τα δύο. Και αυτό γιά λόγους οικονομίας. Το ένα είδος επενδύει πολύ στην ανάπλαση των βλαβών και την αναγέννηση των ιστών που επιτρέπει μακρότερη ζωή. Αλλο είδος αδιαφορεί γιά το άτομο (γιατί ζεί ούτως ή άλλως λίγο) και επιλέγει να αναπληρώσει και διατηρήσει το γονιδιακό φορτίο του είδους, με γρήγορο πολλαπλασιασμό. Οταν ένα είδος γίνεται στη φύση συστηματικά θήραμα, έτσι που σχεδόν ποτέ δεν προλαβαίνει να μεγαλώσει, όπως π.χ. το ποντίκι, η αναπλήρωση έρχεται με τη μεγάλη γεννητικότητα. Το θηλυκό ποντίκι λοιπόν γεννάει 5 παιδιά κάθε δύο μήνες και ζεί το πολύ δύο χρόνια. Καλοζωϊσμένο ποντίκι εργαστηρίου γερνάει και πεθαίνει το πολύ στα τρία χρόνια. Στη φύση η παραμικρή αδυναμία, αναπόδραστη με την ηλικία, το καθιστά θήραμα πολύ νωρίτερα. Ο άνθρωπος από την άλλη, επενδύει πολύ στην αναπλήρωση των βλαβών και τη μακροζωία, γιατί τα παιδιά του γεννιώνται πολύ ανήμπορα. Η κύηση στον άνθρωπο τερματίζεται σχετικά πρώϊμα, γιατί στους εννέα μήνες το μέγεθος του κρανίου (εγκεφάλου) μόλις που επιτρέπει τη δίοδο από την ελάσσονα πύελο (βλ.στην Εικ.2 σύγκριση με το χιμπατζή). Τα μωρά πιθηκάκια γραπώνονται στερεά στη μαμά τους μόλις γεννηθούν και μασούν την τροφή τους μετά λίγες εβδομάδες. Τα μωρά του ανθρώπου γεννιώνται τελείως αδύναμα, αργούν πολύ να μεγαλώσουν και χρειάζονται συνεχή φροντίδα και προστασία γιά δύο περίπου δεκαετίες. Μ ενα τέτοιο βραδύ ρυθμό ανάπτυξης και με τη συνεχή ανάγκη γιά μητρική -τουλάχιστον- φροντίδα, η μακροζωία γίνεται απαραίτητη. Η ιδανική μακροζωία θα ήταν εκείνη όπου όλα τα όργανα φθείρονται με τον ίδιο ρυθμό. Το αντίθετο θα ήταν σπατάλη και η φύση δεν αφήνει χώρο γι αυτές. Πράγματι ζούν την πικρή αυτή αλήθεια όσοι από μας έχουν την ευκαιρία να γεράσουν. Τα δόντια φθείρονται, τα μαλλιά πέφτουν, το δέρμα αλλοιώνεται, οι αρθρώσεις υποφέρουν, καρδιά και πνεύμονες αντέχουν λιγώτερο, οι μύς αδυνατίζουν, τα οστά αφαλατώνονται, τα τραύματα επουλώνονται δύσκολα κ.ο.κ. Αν ένα από τα συστήματα παρέμενε τέλειο μέσα στη γενική φθορά, η σπατάλη γιά τη διατήρησή του θα έλειπε από τη γονιμότητα με αποτέλεσμα την σταδιακή του εξαφάνιση. Ανάλογα είναι και τα -επιτυχημένα- έργα του ανθρώπου. Ο Χένρυ Φόρντ έστειλε κάποτε μηχανικούς του σ ένα σκουπιδότοπο αυτοκινήτων με οδηγίες να εξετάσουν την κατάσταση των εξαρτημάτων του (ιστορικού) Μοντέλλου-Τ. Οι μηχανικοί γύρισαν παγωμένοι και ανέφεραν πως το μόνο που δεν είχε βλάβες ήταν η κολώνα του τιμονιού! Προς μεγάλη τους έκπληξη ο Φόρντ έδωσε εντολή να αδυνατίσουν την κολώνα! Ηταν σπατάλη ένα εξάρτημα να αντέχει τόσο περισσότερο από τα άλλα. Ξοδεύουμε χρήματα γιά επιδιορθώσεις σ ένα παλιό αυτοκίνητο όσο αυτό συμφέρει. Από ένα σημείο και μετά (ανάλογα με το αυτοκίνητο) δε συμφέρει να επιδιορθώσουμε τις συσσωρευμένες βλάβες και φυλάμε τα χρήματα γιά την αγορά ενός καινούριου. Το ίδιο ακριβώς κάνει η φύση με κάθε είδος. Αλλοτε ξοδεύει πολλά στη διατήρηση του ατόμου, κι άλλοτε προτιμά να επενδύει στον αριθμό των απογόνων. Με όλα τα ενδιάμεσα. Ο κοντινός μας χιμπατζής, στη φύση σπάνια γερνάει. Μόλις οι δυνάμεις του πέσουν λίγο, γίνεται θύμα είτε σαρκοφάγου, είτε κάποιου ομοίου του. Στον ασφάλεια των ζωολογικών κήπων φτάνει τα εξήντα. Λίγα σε σχέση με το μέσο, σύγχρονο άνθρωπο, που με 37

Ελεύθερο Θέμα Ελεύθερο Θέμα 38 πολύ λιγότερη περιποίηση, ασφάλεια και φροντίδα, ζεί δύο δεκαετίες περισσότερο. Φαίνεται πως από τη στιγμή που κατεβήκαμε από τα δένδρα και με το μεγάλο μας εγκέφαλο οπλιστήκαμε με ακόντια, εργαλεία και τη φωτιά, υπήρξε ανάγκη γιά περισσότερη μακροζωία, ανάλογη με τη βραδύτερη εξέλιξη των νεογών Στο ένα άκρο λοιπόν έχουμε ζώα που πέφτουν με κανονικότητα θύματα αρπακτικών όπως τα ποντίκια, τα χάμστερ, τα κουνέλια, όπου η επένδυση βρίσκεται στη γεννητικότητα. Από την άλλη η χελώνα προστατευμένη με το καβούκι της, ζεί περισσότερο από άλλα ερπετά, όπως και θηλαστικά σαν το σκατζόχοιρο, που με την προστασία των αγκαθιών του ζεί περισσότερο από άλλα ομοειδή με παρόμοιο μέγεθος. Και τα δύο τελευταία έχουν πολύ μικρότερη γεννητικότητα από τα συγγενικά τους είδη. Οι ιστοί των ζώων γερνούν με τον ένα ή άλλο ρυθμό ομοιόμορφα, με βάση την αρχή του Φόρντ που περιγράψαμε παραπάνω. Τα θηλυκά Ρέζους ξεμένουν από ωοθυλάκια γύρω στα τριάντα, η ωορρηξία είναι προβληματική στα γερασμένα κουνέλια και χάμστερ και τα γονιμοποιημένα ωάριά τους είναι συχνά ελαττωματικά. Η μήτρα τους γερνά και αυτή με αποτέλεσμα συχνή πρωϊμότητα, αποβολές και απώλεια κυημάτων και νεογνών. Το γεννητικό σύστημα τους δηλαδή, είναι γερασμένο σε αντιστοιχία με όλους τους άλλους ιστούς. Κραυγαλέα εξαίρεση το θηλυκό του ανθρώπου. Το γεννητικό του σύστημα σταματά δεκαετίες πριν τη φθορά των άλλων ιστών και το θάνατο, ακόμα και στις γυναίκες των κυνηγών-συλλεκτών. Σταματά γιατί δεν υπάρχουν άλλα ωοθυλάκια, κάτι που εύκολα θα διόρθωνε μιά μετάλλαξη και επιλογή προς περισσότερα ή πιό ευαίσθητα, που δεν είναι Εικ.3 Σπανιότητα της Τρισωμίας-21 (σ.down) σε συνάρτηση με την ηλικία της μητέρας. Κοντά στα 50 το ποσοστό γίνεται ~ 1/10. αδύνατη, ούτε και άγνωστη, όπως είδαμε σε άλλα θηλαστικά. Αν η εμμηνόπαυση είναι προϊόν εξέλιξης πρέπει να αποδειχθεί ότι μιά γυναίκα μεγαλώνει περισσότερα παιδιά, γεννώντας λιγώτερα. Πιό κάτω θα αναπτύξουμε τα δεδομένα που οδηγούν σ αυτό το συμπέρασμα. Πρώτο σημαντικό στοιχείο είναι η αργή ωρίμανση του ανθρώπου, όπως προαναφέραμε. Το μωρό του χιμπατζή συλλέγει και προετοιμάζει την τροφή του με τα χέρια του, μόλις απογαλακτιστεί. Οι κυνηγοί-συλλέκτες όμως αποκτούν την τροφή τους με τη χρήση εργαλείων: σκαπάνες, δίχτυα, ακόντια, καλάθια, αγκίστρια, κλπ. Μετά την προετοιμάζουν με άλλα εργαλεία: κόψιμο, κτύπημα, μαγείρεμα, ψήσιμο κλπ. Προστατεύονταν από τα θηρία όχι με τα κοφτερά τους δόντια ή τους δυνατούς μύς, αλλά και πάλι με εργαλεία. Ενα μωρό είναι αδύνατο να χειριστεί αυτά τα εργαλεία και το να τα φτιάξει είναι αδύνατο ακόμη και γιά ένα παιδί. Η παρασκευή και χρήση τους απαιτεί και γνώση της γλώσσας, θέμα μιάς δεκαετίας τουλάχιστον. Με όλα αυτά ο κυνηγός-συλλέκτης δεν αποκτούσε αυτοδυναμία παρά μετά την ενήβωση, σχεδόν στα είκοσί του χρόνια. Μέχρι τότε είχε ανάγκη την παρουσία, τη διδαχή και το κύρος των γονιών και ιδίως της μητέρας. Η γέννα εγκυμονεί κίνδυνο θανάτου της μητέρας κυνηγού-συλλέκτη. Ο κίνδυνος αυτός στα ζώα είναι ελάχιστος (στους Ρέζους Μακάκους είναι περίπου 1/400 γεννήσεις), αλλά στις γυναίκες είναι τάξεις υψηλότερος και αυξάνει με την ηλικία. Ιστορικά έχει υπολογιστεί ~ 1/10 γεννήσεις. Ακόμη και στις ημέρες μας ο κίνδυνος θανάτου στη γέννα μιάς γυναίκας 40 ετών είναι 7 φορές μεγαλύτερος από μιάς 20 ετών. Στις αρχαίες φυλές ο κίνδυνος συμπληρωνόταν από την εξάντληση που έφερνε η γαλακτοφορία και το κουβάλημα, θρέψη και φροντίδα ενός ακόμη παιδιού. Πρόσθετος κίνδυνος είναι η πιθανότητα γενετικής βλάβης του παιδιού, που αποτελεί κι αυτή κι αυτή συνάρτηση της ηλικίας της μητέρας. Η Εικ. 3 παριστά την πιθανότητα τρισωμίας-21. 1/2000 γεννήσεις γιά μητέρες 30 ετών, που εκτινάσσεται σε 1/10 γιά ηλικίες κοντά στα 50. Η μεγάλη μητέρα λοιπόν αναλαμβάνει με την εγκυμοσύνη περισσότερα ρίσκα γιά την ίδια και το παιδί της, γιά όλο και μικρότερο κέρδος 2. Ας σημειωθεί εδώ ότι οι γεννήσεις στις γυναίκες κυνηγούς-συλλέκτες είχαν συχνότητα τετραετίας, που σημαίνει ότι η μητέρα προστάτευε και περιποιόταν ανά πάσα στιγμή περί 2 Η έλλειψη των κινδύνων αυτών είναι η αιτία που οι άνδρες δεν έχουν εμμηνόπαυση. Δεν κινδυνεύουν στη γέννα, δεν κινδυνεύουν σοβαρά στη συνεύρεση και δεν εξαντλούνται με τη φροντίδα των μικρών. τα 4 παιδιά -μέχρι την πλήρη ωρίμανσή τους. Τυχόν θάνατός της εξέθετε όλα αυτά τα παιδιά αυτά σε μέγιστο κίνδυνο. Ενα ακόμη πλεονέκτημα της εμμηνόπαυσης γιά τη μεγάλη γυναίκα βρίσκεται στο ότι μπορεί να ασχοληθεί απερίσπαστη με τα παιδιά των παιδιών της, φροντίζοντας καλύτερα με αυτό τον τρόπο τη διατήρηση των γονιδίων της, απ ότι με τη σπατάλη και τον κίνδυνο της γέννησης ενός ακόμη δικού της παιδιού. Ο ανθρωπολόγος Kristen Hawkes μελετώντας γυναίκες κυνηγών-συλλεκτών στην Τανζανία, βρήκε ότι αυτές που αφιέρωναν περισσότερο χρόνο στη συλλογή τροφής (ρίζες, φρούτα και μέλι κυρίως), ήταν εμμηνοπαυσιακές και συνέλλεγαν πολύ περισσότερα απ όσα κατανάλωναν, φροντίζοντας έτσι παιδιά και εγγόνια. Πρόσφατα χρησιμοποιήθηκαν μοντέλλα σε υπολογιστές όπου τροφοδοτήθηκαν με στοιχεία από ένα πληθυσμό αργοτών της Φορμόζα (Taiwan), με παραμετροποιήσεις σε όλους τους γνωστούς παράγοντες επιβίωσης, γονιμότητας και κινδύνων που προαναφέραμε. Το βέλτιστο μοντέλλο επιβίωσης γιά το είδος προέκυψε με την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης, όταν αυτή συνοδεύεται και με το ρόλο της γιαγιάς. Συμπέρασματικά λοιπόν 1. Η εμμηνόπαυση είναι πολύ σπάνια στο ζωϊκό βασίλειο με τον άνθρωπο σχεδόν τη μοναδική εξαίρεση. 2. Είναι αποτέλεσμα επιλογής στην εξέλιξη του είδους. 3. Οφείλεται στην μακροζωία του ανθρώπου και την πολύ βραδεία ωρίμανσή του μέχρι την αυτάρκεια. 39