ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΙΦΝΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΑΨΟΥΛΑΣ. Νίκος Βιάζης Β Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΙΦΝΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΑΨΟΥΛΑΣ Νίκος Βιάζης Β Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Έτος Σημαντικά γεγονότα 1981 G. Iddan,, P. Scapa η ιδέα της κάψουλας 1994 P. Swain πρώτη παρουσίαση σε συνέδριο 2000 Πρώτη δημοσίευση 2001 Ολοκληρώνονται οι δοκιμές σε ανθρώπους 2004 Έγκριση από το FDA

3 PILLCAM SB 11 Χ 26 mm Iddan G, Meron G, Gluckhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy Nature 2000;405:417

4 Η ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ 2 liters Klean Prep 12 ώρες Viazis et al, Gastrointest. Endosc

5 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΜΕ ΚΑΘΑΡΤΙΚΑ Μετα-ανάλυση 12 μελετών Διαγνωστική ακρίβεια 1.81 Καθαρότητα λ. εντέρου 2.11 Ολοκλήρωση εξέτασης Odds ratio Rokkas et al, Am J Gastroenterol 2009

6 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Αιμορραγία πεπτικού αδιευκρίνιστης αιτιολογίας Διερεύνηση ασθενών με νόσο Crohn Διάγνωση όγκων λεπτού εντέρου Παρακολούθηση ασθενών με σύνδρομα πολυποδίασης Χρόνια λήψη ΜΣΑΦ ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006

7 ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Παρακολούθηση ασθενών με κοιλιοκάκη Διερεύνηση χρόνιου κοιλιακού άλγους ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006

8 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Γνωστή στένωση του ΓΕΣ Διαταραχές κατάποσης Ψευδο-απόφραξη Διαταραχές κινητικότητας πεπτικού ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006

9 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Πολλαπλά μεγάλα εκκολπώματα Εκκόλπωμα Zenker Καρδιακός βηματοδότης Εγκυμοσύνη Ιστορικό πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα ESGE Guidelines Committee. Endoscopy 2006

10 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Κατακράτηση της κάψουλας (παραμονή για > 14 ημέρες) 1.4% o o o o o Υγιείς εθελοντές 0% Υποψία ν. Crohn 1.4% Γνωστή ν. Crohn 8% Αδιευκρίνιστη αιμορραγία πεπτικού έως 5% Υποψία εντερικής απόφραξης 21% (ΜΣΑΦ( ΜΣΑΦ, ακτινική εντερίτιδα, όγκος) Li et al, Gastroint Endoscopy 2008

11 Η ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΨΟΥΛΑΣ ΕΙΝΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ! 115 ασθενείς με νόσο Crohn 5 η κάψουλα εγκλωβίστηκε στο λεπτό έντερο 3 χειρουργική αφαίρεση στενωμένου τμήματος εντέρου μαζί με την κάψουλα 2 δεν δέχθηκαν επέμβαση η κάψουλα παραμένει στο λεπτό έντερο ανεπίπλεκτα (follow-up 18 μήνες) Eliakim et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2003

12 ΕΙΝΑΙ ΤΕΛΙΚΑ Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ; Επί αποδεδειγμένης στένωσης να μη γίνεται κάψουλα Επί κλινικής υποψίας στένωσης να προηγείται κάψουλα βατότητας ή διάβαση λεπτού εντέρου H μόνη αντένδειξη είναι ο ασθενής που δεν μπορεί ή δεν επιθυμεί να χειρουργηθεί

13 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

14 ΝΟΣΟΣ CROHN

15 ΝΟΣΟΣ CROHN

16 ΠΟΛΥΠΟΔΑΣ ΝΗΣΤΙΔΑΣ

17 ΑΓΓΕΙΕΚΤΑΣΙΑ ΝΗΣΤΙΔΑΣ

18 ΑΓΓΕΙΕΚΤΑΣΙΑ ΕΙΛΕΟΥ

19 ΕΞΕΛΚΩΣΗ ΝΗΣΤΙΔΑΣ

20 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΜΣΑΦ

21 ΠΑΡΑΣΙΤΑ

22 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 250 βιβλιογραφικές αναφορές για τη χρήση της ενδοσκόπησης με κάψουλα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ

23 ΝΟΣΟΣ CROHN ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ

24 ΥΠΟΨΙΑ Ν. CROHN Διαγνωστική αξία Ασθενείς % % 70% 65% 40 43% 20 0 Fireman Eliakim Zheng Herrerias Kornbluth et al, Inflamm Bowel Dis 2004

25 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δυνατότητα επισκόπησης νήστιδας και ειλεού (δεν φτάνει στο τυφλό στο 10-15% 15% των περιπτώσεων) Μικρή ή ελάχιστη ενόχληση στον ασθενή Δεν απαιτείται ειδική εκπαίδευση του γιατρού

26 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Δεν υπάρχει η δυνατότητα χειρισμών Δεν υπάρχει η δυνατότητα λήψης βιοψιών Αντενδείκνυται σε ασθενείς με στενώσεις

27 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Eliakim (2004) Οίδημα, ερυθρότητα, αφθώδη έλκη, εξελκώσεις Dubcenco (2005) 3 έλκη Hara (2006) Διαβρώσεις, έλκη, στενώσεις Golder (2006) > 1 αφθώδες έλκος

28 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ There are no validated diagnostic criteria for Small Bowel Capsule Endoscopy for the diagnosis of Crohn s disease OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

29 ΥΠΟΨΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN Συμβατό κλινικό ιστορικό Απώλεια βάρους Αναιμία Θρομβοκυττάρωση Δείκτες φλεγμονής Ενδοσκόπηση και ακτινολογικός έλεγχος μη διαγνωστικός

30 ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ ή ΚΑΨΟΥΛΑ Κολονοσκόπηση με επισκόπηση του τελικού ειλεού πρέπει να προηγείται της εντεροσκόπησης με κάψουλα Εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί η είσοδος του ενδοσκοπίου στον τελικό ειλεό θα πρέπει να πραγματοποιείται εντεροσκόπηση με κάψουλα OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

31 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ή ΚΑΨΟΥΛΑ Ακτινολογικός έλεγχος του λεπτού εντέρου θα μπορούσε να προηγείται της εντεροσκόπσησης με κάψουλα χωρίς αυτό όμως να είναι απαραίτητο OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

32 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ Μετα- ανάλυση 11 μελετών Υποψία ν. Crohn Επιβεβαιωμένη ν. Crohn NS Υπεροχή κάψουλας έναντι άλλων μεθόδων Triester et al. Am J Gastroenterol 2006

33 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΕΙΛΕΟΣΚΟΠΗΣΗ Μετα- ανάλυση 8 μελετών Ειλεοσκόπηση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p=0.09 Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

34 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Μετα- ανάλυση 12 μελετών Follow through εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p< Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

35 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ CT ΕΝΤΕΡΟΓΡΑΦΙΑ Μετα- ανάλυση 4 μελετών CT εντερογραφία /εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα P< Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

36 ΥΠΟΨΙΑ Ν. CROHN Η φυσιολογική ενδοσκόπηση με κάψουλα έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για ενεργό νόσο Crohn του λεπτού εντέρου Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα διαγνωστικά κριτήρια της ενδοσκόπησης με κάψουλα για τη διάγνωση της ν. Crohn (ίδιες βλάβες και σε εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ) Η κάψουλα πιθανώς υπερτερεί στην ανάδειξη βλαβών του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου συμβατών με ν. Crohn συγκριτικά με τις διαθέσιμες ακτινολογικές μεθόδους Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

37 Υποψία ν. Crohn λεπτού εντέρου Ειλεοκολοσκόπηση +/- ακτινολογικός έλεγχος λεπτού εντέρου Επιβεβαίωση ν. Crohn όχι Υποψία ν. Crohn παραμένει ναι θεραπεία ναι Κοιλιακό άλγος? όχι ακτινολογικός έλεγχος λεπτού εντέρου +/- κάψουλα βατότητας στένωση DBE? χειρουργείο όχι κάψουλα Μη διαγνωστική Sidhu et al, Gut 2008

38 ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ CROHN Ασθενής με ανεξήγητα συμπτώματα, στους οποίους ο ακτινολογικός έλεγχος δεν είναι διαγνωστικός μπορεί να ωφεληθούν από την εντεροσκόπηση με κάψουλα, η οποία μπορεί να αναδείξει ήπιες βλάβες του βλεννογόνου

39 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Μετα- ανάλυση 2 μελετών Επιβεβαιωμένη νόσος Crohn Προωθητική εντεροσκόπηση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p< Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

40 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Μετα- ανάλυση 12 μελετών Follow through εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p< Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

41 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ CT ΕΝΤΕΡΟΓΡΑΦΙΑ Μετα- ανάλυση 4 μελετών CT εντερογραφία /εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα P< Dionisio et al. Am J Gastroenterol 2010

42 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ MR ΕΝΤΕΡΟΚΛΥΣΗ Μετα- ανάλυση 11 μελετών MR εντερόκλυση Εντεροσκόπηση με κάψουλα p=0.16 Triester et al. Am J Gastroenterol 2006

43 ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΗ Ν. CROHN Ο ρόλος της ενδοσκοπικής κάψουλας σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ν. Crohn θα πρέπει να εστιάζεται στην υποομάδα ασθενών με ανεξήγητα συμπτώματα και όταν οι άλλες εξετάσεις είναι μη-διαγνωστικές διαγνωστικές, αν κάτι τέτοιο πρόκειται να τροποποιήσει τη θεραπεία Η κάψουλα υπερέχει της διάβασης λεπτού εντέρου στην ανάδειξη βλεννογονικών αλλοιώσεων και πιθανώς να υπερτερεί έναντι της CT και της MR εντερογραφίας / εντερόκλυσης, αλλά η κλινική σημασία αυτής της διαφοράς παραμένει να διευκρινιστεί Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

44 ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ 13 ασθενείς με αδιευκρίνιστη κολίτιδα 5 από αυτούς (38%) Crohn (πολλαπλά αφθώδη έλκη,, > 3 έλκη, οίδημα, ερυθρότητα, στενώσεις) Viazis N et al, Aliment Pharmacol Ther 2007

45 ΑΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΤΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Η κάψουλα υπερτερεί σε σχέση με το follow through, αλλά και την εντερόκλυση στην ανεύρεση βλαβών στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου συμβατών με νόσο Crohn. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν την κάψουλα με τη CT/MR εντερογραφία Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

46 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κάψουλα Ειλεοσκόπηση Grade Grade Grade Grade Grade Bourreille et al. Gut 2006

47 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ Ν. CROHN Για την εκτίμηση της μετεγχειρητικής υποτροπής της ν. Crohn, η κάψουλα θα πρέπει να διενεργείται μόνο επί αποτυχίας ή αντένδειξης της ειλεο- κολοσκόπησης Η κάψουλα μπορεί να αναδείξει βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο που δεν εμπίπτουν στην εμβέλεια της ειλεο- κολοσκόπησης μετά από ειλεοκολική εκτομή Bourreille A et al, OMED-ECCO ECCO Consensus, Endoscopy 2009

48 ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Για τη διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας δεν απαιτείται εντεροσκόπηση με κάψουλα Σε ασθενείς με ανεξήγητα συμπτώματα (αναιμία, κοιλιακό άλγος) μπορεί να απαιτείται 10% των ασθενών που αρχικά διαγνώσθηκαν με ελκώδη κολίτιδα έχει τελικά νόσο Crohn ή αδιευκρίνιστη κολίτιδα

49 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ Μεγαλύτερος χρόνος ζωής της μπαταρίας Βελτίωση της εικόνας Κάψουλα με τηλεχειρισμό Δυνατότητα λήψης βιοψιών Κάψουλα πανενδοσκόπησης του πεπτικού σωλήνα?

50 THE FUTURE IS WIRELESS Versatile Endoscopic Capsule for gastrointestinal TumOr Recognition and therapy Sharma et al. Gastroenterology 2009

51