ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΧΕΔΙΟ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΑΓΡΟΤΟΥΡΙΣΜΟΥ

ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΧΕΔΙΟ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΑΓΡΟΤΟΥΡΙΣΜΟΥ 2014-2020

Α. Γενικά Στοιχεία 1. Επωνυμία Επιχείρησης: 2. Προτεινόμενη Δραστηριότητα: 3. Γεωγραφικά Στοιχεία Προτεινόμενης Δραστηριότητας: Διεύθυνση:...... Δήμος / Κοινότητα:... Επαρχία:... Αριθμός Τεμαχίου:... Φύλλο / Σχέδιο:... Άλλο:... (να επισυναφθεί Επίσημο Χωρομετρικό Κτηματολογικό Σχέδιο με σημειωμένο το τεμάχιο) Β. Στοιχεία Νόμιμου Εκπροσώπου Επιχείρησης (Αιτητή) 1. Ονοματεπώνυμο:... 2. Θέση στην Επιχείρηση:... 3. Ταχυδρομική Διεύθυνση:...... 4. Τηλέφωνο: Σταθερό:...Κινητό:... 5. Τηλεομοιότυπο:... 6. E-mail:...

Γ. Στοιχεία Επιχείρησης 1. Αριθμός Εγγραφής:... (να επισυναφθεί σχετικό αντίγραφο του Εφόρου Εταιρειών) 2. Μορφή Επιχείρησης: Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης Εμπορική Επωνυμία Άλλη 3. Διεύθυνση:... 4. Τηλέφωνο:... 5. Τηλεομοιότυπο:... 6. Δράση Επιχείρησης (όπως αυτή περιγράφεται στο καταστατικό της): (Ειδική αναφορά να γίνει σε τυχόν δράση που έχει σχέση με τον Αγροτουρισμό ή την τουριστική δραστηριότητα γενικά) 7. Έτος Ίδρυσης:... 8. Ενεργά Έτη Λειτουργίας:...

9. Στοιχεία μετόχων της Επιχείρησης: Όνομα Aριθμός Ταυτότητας Μετόχου Υπηκοότητα Ποσοστό Συμμετοχής Θέση στην Επιχείρηση 10. Να συμπληρωθεί μόνο από υφιστάμενες Επιχειρήσεις: α. Κύκλος εργασιών των τελευταίων ετών και προβλέψεις για τα έτη 2018 και 2019: Έτος Δραστηριότητα Έσοδα Έξοδα 2014 2015 2016 2017 2018 2019

β. Προσωπικό απασχολούμενο στην Επιχείρηση: Α/Α Όνομα Υπηκοότητα Φύλο Ηλικία Ειδικότητα Εργασία που εκτελεί ή θα εκτελεί Μόνιμο Προσωπικό ΝΑΙ ΟΧΙ Μήνες απασχόλησης ανά έτος 1 2 3 4 5 6 7 11. Να περιγραφεί η εμπειρία του Προσωπικού της υφιστάμενης Επιχείρησης (του κάθε ενός), δηλαδή Ακαδημαϊκά προσόντα και τόπος και χρόνος απασχόλησης μέχρι σήμερα. 12. Να συμπληρωθεί μόνο από νέες Επιχειρήσεις: α. Προβλεπόμενος κύκλος εργασιών για τα τρία πρώτα χρόνια λειτουργίας της Επιχείρησης:

Έτος Δραστηριότητα Έσοδα Έξοδα 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 β. Προσωπικό που προβλέπεται να απασχοληθεί στην Επιχείρηση: Α/Α Ειδικότητα Εργασία που θα εκτελεί 1 Φύλο Υπηκοότητα Μόνιμο Προσωπικό ΝΑΙ ΟΧΙ Μήνες απασχόλησης ανά έτος 2 3 4 5 6 7

Δ. Φυσικά Στοιχεία Πρότασης 1. Εγκεκριμένη Χρήση (πλήρης περιγραφή του πώς το φυσικό αντικείμενο θα είναι αυτοτελώς λειτουργικό):........................ 2. Προτεινόμενη Παρέμβαση (επιλέξιμες ενέργειες): (Να σημειωθεί με ότι ισχύει) ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΠΙΛΕΞΙΜΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ Συντήρηση/αποκατάσταση ή/και μετατροπές διατηρητέων οικοδομών ή αρχαίων μνημείων για λειτουργία νέων επιχειρηματικών δραστηριοτήτων Συντήρηση/αποκατάσταση ή/και μετατροπές διατηρητέων οικοδομών ή αρχαίων μνημείων για αναβάθμιση υφιστάμενων επιχειρηματικών δραστηριοτήτων Ε. Οικονομικά Στοιχεία Πρότασης 1. Συνολική Προϋπολογιζόμενη Δαπάνη (χωρίς ΦΠΑ):......ΕΥΡΩ Περιγράψτε την ανάλυση του προϋπολογισμού (ποσά για οικοδομικές εργασίες, αμοιβές, κινητό εξοπλισμό κλπ.)..................

2. Επενδυτικό Πρόγραμμα: ΕΠΙΛΕΞΙΜΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ ΟΙΚΟΔΟΜΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΑΜΟΙΒΕΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Σημείωση: Τα ποσά να συμπληρωθούν χωρίς Φ.Π.Α. 3. Πηγές Χρηματοδότησης της Επένδυσης Δάνεια από......... Ιδιωτικοί πόροι. Άλλες πηγές... Αναμενόμενη χορηγία στα πλαίσια του παρόντος Σχεδίου. Σημείωση: To μέγιστο ποσό που μπορεί να δοθεί ως χορηγία ανέρχεται στις 200.000. Για τεκμηρίωση των ανωτέρω απαιτείται η υποβολή υποστηρικτικών στοιχείων (π.χ. βεβαίωση από την Τράπεζα για τη διαθεσιμότητα του κεφαλαίου, εκτύπωση κατάστασης λογαριασμού της Επιχείρησης κλπ.). Βάσει των ανωτέρω πηγών, αναφερθείτε στη δυνατότητά σας να υλοποιήσετε το έργο χωρίς επιπρόσθετη δανειοδότηση στο μέλλον. Σκοπεύετε να απευθυνθείτε σε χρηματοπιστωτικό ίδρυμα για δανειοδότηση κατά την υλοποίηση της ανάπτυξης, και αν ναι για ποιο σκοπό;........................

4. Βασικά στάδια υλοποίησης εργασιών κατά φάσεις και προϋπολογισμό Α/Α Είδος Εργασίας Διάρκεια σε μήνες Συνολική Δαπάνη (χωρίς Φ.Π.Α.) Φ.Π.Α. 1 Oικοδομικές Εργασίες/ Αμοιβές 2 Oικοδομικές Εργασίες/ Αμοιβές 3 Oικοδομικές Εργασίες/ Αμοιβές 4 Oικοδομικές Εργασίες/ Αμοιβές Σύνολο Σημείωση: Η παροχή χορηγίας θα δίνεται μέχρι και σε 4 δόσεις ανάλογα με το ύψος της επένδυσης Σε περίπτωση που η επιχειρηματική δραστηριότητα θα χρηματοδοτηθεί, εν μέρει ή εξ ολοκλήρου με δανειοδότηση, να δοθούν οι όροι του δανείου (ύψος επιτοκίου, δόση, περίοδος αποπληρωμής)......

ΣΤ. Ετοιμότητα Υλοποίησης της Επένδυσης Ύπαρξη των απαιτούμενων αδειών/πιστοποιητικών ΕΧΕΙ ΑΔΕΙΑ/ΜΕΛΕΤΗ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΓΙΑ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ Κήρυξη οικοδομής ως Διατηρητέας, Αρχαίου Μνημείου Συναίνεση Υπουργού Εσωτερικών (για Διατηρητέες Οικοδομές) Άδεια Διευθυντή Τμήματος Αρχαιοτήτων (για Αρχαία Μνημεία) Γνωμάτευση ΚΟΤ Έγκριση ΚΟΤ Άδεια Λειτουργίας ΚΟΤ Πολεοδομική Άδεια Άδεια Οικοδομής Προσφορά εργολάβου/ υπεργολάβου, για τις οικοδομικές εργασίες Άλλο (να αναφερθεί) Συμπληρώνονται τα κατάλληλα τετραγωνίδια με την ένδειξη και επισυνάπτονται οι υπάρχουσες μελέτες / άδειες / εγκρίσεις.

Ζ. Άλλα Στοιχεία 1. Συμβατότητα της Πρότασης με την Παραδοσιακή Τοπική Αρχιτεκτονική Αναφέρετε στοιχεία της Πρότασης που την καθιστούν συμβατή με την τοπική αρχιτεκτονική και προσδιορίζουν την ομαλή εναρμόνισή της με το ευρύτερο περιβάλλον της περιοχής: 2. Περιγραφή Οργάνωσης Προσφερόμενες Υπηρεσίες Αναμενόμενα Αποτελέσματα (εάν υπάρχει αναλυτική μελέτη επισυνάπτεται) Περιγράψτε τις προσφερόμενες υπηρεσίες που θα παρέχονται από την επένδυση / επιχείρηση. Σε περίπτωση βελτίωσης / εκσυγχρονισμού, αποτυπώστε τη διαφορά πριν και μετά την υλοποίηση της υπηρεσίας. Δικαιολογείστε τη διοικητική επάρκεια της επιχείρησης κατά την παροχή των προσφερόμενων υπηρεσιών:

3. Λειτουργικότητα Πληρότητα Πρότασης Τεκμηριώστε τον αυτοτελή, ολοκληρωμένο και λειτουργικό χαρακτήρα της Πρότασης ή περιγράψτε συμπληρωματικές ενέργειες και παρεμβάσεις που έχουν γίνει ή και απαιτούνται, ώστε να εξασφαλιστεί η πλήρης λειτουργία / λειτουργικότητα του έργου: 4. Σύνδεση Επενδυτικού Σχεδίου με την Τοπική Οικονομία Αναφέρετε στοιχεία του Επενδυτικού Σχεδίου που σχετίζονται με: Τη χρήση τοπικών πρώτων υλών και προϊόντων Την αξιοποίηση τουριστικών πόρων της περιοχής Την ενίσχυση της τοπικής επιχειρηματικότητας

5. Περιγραφή Πρωτότυπου ή Πιλοτικού Χαρακτήρα της Πρότασης Αναφέρετε τυχόν στοιχεία που προσδίδουν πρωτότυπο χαρακτήρα στην Πρόταση ή περιγράψτε τη συμβολή της Πρότασης στον χαρακτήρα του τοπικού προγράμματος: 6. Περιγραφή ενεργειών Δημοσιότητας και Πληροφόρησης (εάν υπάρχει αναλυτική μελέτη να επισυνάπτεται) Αναφέρετε τις συγκεκριμένες ενέργειες που προτίθεστε να κάνετε για τη δημοσιότητα και πληροφόρηση της Πρότασης σας. Σημειώνεται ότι η δημιουργία ιστοσελίδας είναι υποχρεωτική, καθώς επίσης και η ανάρτηση Πινακίδας πριν την έναρξη υλοποίησης και ειδική πλακέτα μετά την ολοκλήρωση του έργου.

7. Χρήση Νέων Τεχνολογιών Αναφέρετε τυχόν στοιχεία σχετικά με τη χρήση νέων τεχνολογιών στο πλαίσιο υλοποίησης της Πρότασης: 8. Ωριμότητα Πρότασης Έχετε στη διάθεσή σας όλα τα απαιτούμενα εργαλεία (χρηματοδότηση, άδειες, εγκρίσεις κλπ.) ώστε σε περίπτωση που εγκριθείτε για λήψη χορηγίας, να είστε σε θέση να ξεκινήσετε άμεσα την υλοποίηση του Έργου;

9. Σκοπιμότητα Πρότασης Εξηγείστε πώς θα εξασφαλίσετε τη βιωσιμότητα και πώς θα διατηρήσετε τα αναμενόμενα αποτελέσματα και επιδράσεις του έργου μετά την ολοκλήρωσή του. 10. Σε περίπτωση εκτεταμένων εργασιών, να σημειωθεί πιο κάτω και να επισυναφθεί βεβαίωση από το μηχανικό του έργου ή σχέδιο διαχείρισης για τον τρόπο διαχείρισης των επικίνδυνων αποβλήτων (π.χ. αμιαντούχα). Επιπρόσθετα, πρέπει να σημειωθούν πιο κάτω και να υποβληθούν οι συμφωνίες με αδειοδοτημένους συλλέκτες/μεταφορείς και διαχειριστές (να υποβληθεί και η ισχύουσα άδεια/πιστοποιητικό). Τέλος, σημειώνονται πιο κάτω και υποβάλλονται βεβαιώσεις ή συμφωνίες συνεργασίας για συλλογή/μεταφορά και διαχείριση των βρώσιμων ελαίων από τη λειτουργία της εγκατάστασης.

Ζ. Επισυναπτόμενα με την Αίτηση (να σημειωθεί με ότι επισυνάπτεται): 1 2 3 4 5 6 7 Φωτοτυπία της ταυτότητας του αιτητή (Νόμιμου Εκπρόσωπου Επιχείρησης) Αντίγραφο Πιστοποιητικού Εγγραφής της Εταιρείας. Αντίγραφο Καταστατικού της Εταιρείας, καθώς και των τυχόν τροποποιήσεών του. Σε αυτό θα πρέπει να φαίνεται καθαρά ο σκοπός και η ημερομηνία ίδρυσης της Εταιρείας. Αντίγραφο Άδειας Λειτουργίας της Επιχείρησης σε ισχύ, εφόσον αυτή λειτουργεί με άδεια του ΚΟΤ. Αντίγραφο κατάστασης απασχολούμενου προσωπικού της επιχείρησης θεωρημένο από την Επιθεωρούσα Αρχή (για υφιστάμενες Επιχειρήσεις). Ιδιωτικό/α συμφωνητικό/α συνεργασίας μεταξύ της Επιχείρησης και του/ων Συμβούλου/ων, Μελετητή/ων και Επιβλέποντα/ων, στο/α οποίο/α θα πιστοποιείται η συμφωνία συνεργασίας, η αμοιβή και το είδος των υπηρεσιών που συμφωνείται να παρασχεθούν. Επιχειρήσεις που ήδη λειτουργούν, καταθέτουν επιπλέον (εις διπλούν): Δημοσιευμένους ισολογισμούς, ή επικυρωμένα από την επιχείρηση αντίγραφα ισολογισμών και αποτελέσματα χρήσης των τριών τελευταίων ετών, Δήλωση ότι η επιχείρηση δεν έχει δηλώσει αδράνεια τα τελευταία τρία χρόνια. Δήλωση ότι η επιχείρηση δεν είναι προβληματική βάσει του Κανονισμού 1407/2013 (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 8) Αντίγραφα από τα λογιστικά βιβλία της επιχείρησης που θα αφορούν τα οικονομικά στοιχεία (έσοδα-έξοδα) των 3 τελευταίων ετών, συνοδευόμενα από τα αντίστοιχα έγγραφα.

Πιστοποιητικό από το Τμήμα Εφόρου Εταιρειών και Επίσημου Παραλήπτη στο οποίο να φαίνονται οι σημερινοί μέτοχοι της εταιρείας. Βεβαίωση από το Τμήμα Εσωτερικών Προσόδων (Φόρος Εισοδήματος) ότι η επιχείρηση έχει υποβάλει τις Φορολογικές της Δηλώσεις και ότι έχει τακτοποιημένες τις φορολογικές της υποχρεώσεις. Βεβαίωση από την Υπηρεσία Φόρου Προστιθέμενης Αξίας ότι η Επιχείρηση έχει υποβάλει τις απαιτούμενες της δηλώσεις και ότι έχει τακτοποιημένες όλες τις υποχρεώσεις της. Επιχειρήσεις που δεν είναι εγγεγραμμένες στο Φ.Π.Α να υποβάλλουν βεβαίωση από την Υπηρεσία αυτή ότι είναι νόμιμα απαλλαγμένες από την υποχρέωση αυτή. 8 Αντίγραφο ενοικιαστηρίου εγγράφου, αν ο αιτητής δεν είναι ιδιοκτήτης της οικοδομής, όπου να φαίνεται μεταξύ άλλων και η διάρκεια ισχύoς του (που δεν πρέπει να είναι μικρότερη των 7 ετών συμπεριλαμβανομένου του χρόνου υλοποίησης καθώς και της 3ετούς διάρκειας λειτουργίας μετά την υλοποίηση), καθώς και συγκατάθεση του ιδιοκτήτη για την προτεινόμενη επιχειρηματική δραστηριότητα. 9 Αντίγραφο πρόσφατου τίτλου ιδιοκτησίας. 10 11 Επίσημο χωρομετρικό σχέδιο στο οποίο να σημειώνεται με κίτρινο ή άλλο χρώμα το αναφερόμενο τεμάχιο γης. Πρόσφατες φωτογραφίες της υφιστάμενης οικοδομής/χώρου. Να υποβληθούν φωτογραφίες όψεων και εσωτερικών χώρων της οικοδομής, καθώς και του περιβάλλοντα χώρου. 12 Αντίγραφο κήρυξης της οικοδομής ως Διατηρητέας / Αρχαίου Μνημείου.

13 14 Αντίγραφα σχεδίων αποτύπωσης οικοδομής/χώρου. Τα σχέδια αναφέρονται σε κατόψεις, όψεις και τομές σε κλίμακα 1:50 (εις διπλούν). Αντίγραφα των εγκεκριμένων Αρχιτεκτονικών/Στατικών Σχεδίων (εις διπλούν) με τα οποία εξασφαλίστηκαν οι απαιτούμενες άδειες. Τα σχέδια πρέπει να είναι σφραγισμένα από την Αρμόδια Πολεοδομική Αρχή/ Τοπική Αρχή. Αντίγραφα Αδειών που έχουν εξασφαλιστεί (Να σημειωθεί ότι ισχύει): 15 Πολεοδομική Άδεια Άδεια Οικοδομής Συναίνεση Άδεια Διευθυντή Τμήματος Αρχαιοτήτων Γνωμάτευση ΚΟΤ Έγκριση ΚΟΤ. Άδεια Λειτουργίας ΚΟΤ.. Άδεια Πυροσβεστικής Υπηρεσίας 16 Μία αναλυτική προσφορά από εργολάβο για τις οικοδομικές εργασίες. 17 Συμπληρωμένο Έντυπο (ΕΝΤΥΠΟ Η) Ανάλυσης και Κοστολόγησης Οικοδομικών Εργασιών (επισυνάπτεται) Σημείωση: Οι οικοδομικές εργασίες δεν μπορούν να ξεκινήσουν πριν από την έγκριση της αίτησης. Υπογραφή Νόμιμου Εκπροσώπου Επιχείρησης Ημερομηνία:.......

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Σχέδιο Παροχής Χορηγιών προς Μικρές και Mεσαίες Επιχειρήσεις, για προώθηση του Αγροτουρισμού στην Ύπαιθρο Εγώ ο/η..., Νόμιμος Εκπρόσωπος της Επιχείρησης με ονομασία..., βεβαιώνω ότι: Τα στοιχεία που περιλαμβάνονται στην Πρόταση είναι αληθή. Η Επιχείρηση είναι σε θέση να καταβάλει τη συμμετοχή της σε περίπτωση έγκρισης της πρότασης. Η Επιχείρηση δεν έχει χρηματοδοτηθεί ή δεν αιτείται χρηματοδότησης από άλλο Εθνικό ή Κοινοτικό Πρόγραμμα για την υλοποίηση της ίδιας Πρότασης. (Σε περίπτωση που υπήρξε χρηματοδότηση της Επιχείρησης ή αίτημα, να δοθούν πληροφορίες σχετικά με το είδος και το ύψος των ενισχύσεων που η Επιχείρηση έλαβε). Η Επιχείρηση δεν πληρεί τις προϋποθέσεις της εθνικής νομοθεσίας για να τεθεί σε συλλογική πτωχευτική διαδικασία. Το καταστατικό της Επιχείρησης δεν έχει υποστεί τροποποιήσεις και είναι το ισχύον. Η υλοποίηση της Πρότασης δεν έχει αρχίσει Η Επιχείρηση γνωρίζει ότι, εάν για οποιοδήποτε λόγο παύσει τη λειτουργία της πριν την πάροδο πέντε τουλάχιστον ετών από την ολοκλήρωση της επένδυσης, υποχρεούται σε επιστροφή της ενίσχυσης, που έλαβε στα πλαίσια του Σχεδίου, εντόκως. Η Επιχείρηση αποδέχεται όλους τους κανονισμούς, Εθνικούς και Ενωσιακούς, που ισχύουν για το Σχέδιο. Ειδικά, η Επιχείρηση αποδέχεται και θα τηρήσει τους Νόμους και Κανονισμούς για το Περιβάλλον, την ισότητα ευκαιριών μεταξύ ανδρών και γυναικών και μη διάκριση και την απασχόληση. Δεν έχουν επιβληθεί σε εμένα ή σε άλλο μέλος της Επιχείρησης, διοικητικές κυρώσεις, για παραβίαση κοινοτικών κανονισμών ή εθνικής νομοθεσίας, σχετικές με την υλοποίηση επενδυτικών σχεδίων. Εγώ ή άλλο μέλος της Επιχείρησης δεν είμαστε μέλος της Υπηρεσιακής Δομής του ΤΠΟ και δεν αποτελούμε παρένθετο φυσικό ή νομικό πρόσωπο αυτού. Εγώ ή άλλο μέλος της Επιχείρησης δεν είμαστε μέτοχοι στην εργοληπτική εταιρεία που θα αναλάβει την εκτέλεση του έργου. 19

Εγώ ή άλλο μέλος της Επιχείρησης δεν έχουμε λάβει ενίσχυση De Minimis κατά την τελευταία τριετία. Σε περίπτωση που υπήρξε τέτοια ενίσχυση, να δοθούν πληροφορίες σχετικά με το είδος και το ύψος των ενισχύσεων. Η ανάπτυξη θα είναι σύμφωνη με τις πρόνοιες των ισχυόντων Σχεδίων Ανάπτυξης, με βάση τον Περί Πολεοδομίας και Χωροταξίας Νόμο και σχετικούς Κανονισμούς. Δίνω την εξουσιοδότηση για δημοσιοποίηση του ονόματος της Επιχείρησης στον Κατάλογο που θα ετοιμαστεί και που θα δημοσιοποιηθεί στην ιστοσελίδα της Διαχειριστικής Αρχής, του ΤΠΟ ή μέσω άλλων μέσων ενημέρωσης. Με την ολοκλήρωση του, το έργο θα τεθεί άμεσα σε λειτουργία. Τυχόν καθυστέρηση ενδέχεται να οδηγήσει σε μερική ή ολική επιστροφή της χορηγίας εντόκως. Δικαιολογημένες καθυστερήσεις στην ενεργοποίηση της λειτουργίας της επιχείρησης (μικρής διάρκειας καθυστερήσεις) ενδέχεται να γίνουν αποδεκτές από τον Διευθυντή του ΤΠΟ σε εξαιρετικές μόνο περιπτώσεις. Μέχρι την ολοκλήρωση του έργου, θα έχουν παρθεί όλα τα μέτρα ώστε η επιχείρηση να έχει εξοπλιστεί με το απαιτούμενο προσωπικό. Τέλος, δηλώνω ότι, σε περίπτωση που οποιοδήποτε από τα πιο πάνω στοιχεία είναι αναληθές, η Επιχείρηση θα επιστρέψει έντοκα, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, το σύνολο της χορηγίας που έχει πάρει με το παρόν Σχέδιο. Υπογραφή Νόμιμου Εκπροσώπου... Αρ. Ταυτότητας... Ημερομηνία. 20

ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΠΟΛΕΟΔΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΗΣΕΩΣ ΑΡΜΟΔΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΤΗΣ ΤΕΛΙΚΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΤΜΗΜΑ ΠΟΛΕΟΔΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΗΣΕΩΣ Ονοματεπώνυμο Υπεύθυνου Παραλαβής Αίτησης:... Ονοματεπώνυμο Αιτητή:... Αύξων Αριθμός Αίτησης:... Ημερ. Παραλαβής Αίτησης:... Υπογραφή Αρμόδιου του ΤΠΟ (ΣΦΡΑΓΙΔΑ) 21