Δ6 Έντυπο Αίτησης - Πρότασης Π.Α.γ.Ο. 62
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ & ΕΛΕΓΧΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ 20..-20... ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΤΥΠΟΥ 2 ονομασία ΕΙΔΙΚΑ ΤΥΠΟΥ 2 κωδικός ΚΑΙΝΟΤΟΜΑ ΜΙΚΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ: ΦΟΡΕΑΣ :... Δ/νση :...Τηλ. :... E-mail.. Νομική Μορφή:... ΦΟΡΕΑΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ :... Δ/νση:...Τηλ. :... E -mail Νομική Μορφή:... ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ ΦΟΡΕΙΣ :... ΠΕΡΙΟΧΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ :... ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ :... Σχολικός πληθυσμός περιοχής :... Πληθυσμός ενηλίκων περιοχής :... Πληθυσμός Ατόμων με Ειδικές Ανάγκες περιοχής* :... * ανάλογος με το προτεινόμενο ειδικό πρόγραμμα ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ (σε εβδομάδες) Έναρξη : Λήξη : 63
1.1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΦΟΡΕΩΝ ΦΟΡΕΑΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ * * επισυνάπτεται βιογραφικό σημείωμα Τηλ. Fax Ε-mail Τηλ. Fax Ε-mail Τηλ. Fax Ε-mail 1.2 ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΦΟΡΕΑ ΣΤΟ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΤΟΣ ΑΤΟΜΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ σε συνεργασία με ΓΓΑ 2012-2013 2011-2012 2010-2011 ίδιες πρωτοβουλί ες σε συνεργασία με άλλο φορέα 1.3 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ - ΠΡΟΠΟΝΗΤΩΝ (για το συγκεκριμένο πρόγραμμα) ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ 64
2.1 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ : 2.2 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ - ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΡΙΘΜ. ΤΜΗΜ. ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΙ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΧΩΡΟΣ ΑΘΛΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜ ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ Δ Τ Τ Π Π Σ Κ (ονομασία) * σε παράρτημα αναλυτικά, πρόσθετα στοιχεία για τους αθλούμενους (ειδικές ομάδες, επίπεδο αθλητικής εμπειρίας, παρούσα κατάσταση αθλητικής ενασχόλησης, κλπ.) 2.3 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ - ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΧΩΡΟΙ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΣ - ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Εθνικό Στάδιο Κλειστό Γυμναστήριο Αίθουσα Γυμναστικής Κλειστή Αίθουσα Πολλαπλής Χρήσης Κολυμβητήριο Ανοικτοί Χώροι Αθλητικών Δραστηριοτήτων Ελεύθεροι χώροι (πάρκο, πλατεία, κλπ) ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΔΥΝΑΜΙΚΟΤΗΤΑ (μέγιστος αριθμός αθλουμένωνταυτόχρονα) 65
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Γενική Γραμματεία Αθλητισμού ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Πολύζυγα βάρη μπασκέτες αριθμ. ΦΟΡΗΤΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ στρώματα μπάλες σκοινάκια αριθμ. ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ - ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΕΣ (σε περίπτωση υλοποίησης προγραμμάτων ΑΜΕΑ) 66
2.4 ΔΟΜΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΚΥΡΙΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΒΑΣΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ευρωστία - υγεία - Φυσ. Κατάσταση αναψυχή - ψυχαγωγία αγωγή & μύηση στον αθλητισμό.... ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΕΙΔΟΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ατομική ελεύθερες κινητικό παιχνίδι ΕΙΔΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ομαδική οργανωμένες γυμναστική μαζική δομημένες ατομικές αθλητ. Δραστηριότητες.. μη δομημένες ομαδικές αθλητ. Δραστηριότητες.. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ (αναλυτική καταγραφή) εβδομάδες ημερομηνίες Έναρξης-λήξης ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΥΡΙΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ (αιτιολόγηση του είδους των προτεινόμενων ενεργειών) (καινοτομία που τυχόν προτείνεται) 67
ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΕΣ /ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΒΑΣΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΕΙΔΟΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΕΙΔΟΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ενημέρωση ατομική ελεύθερες ενημερωτική εκδήλωση αναψυχή - ψυχαγωγία ομαδική οργανωμένες αθλητική εκδήλωση μαζική δομημένες υπαίθριες Δραστηριότητες μη δομημένες ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ (αναλυτική καταγραφή) ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ εβδομά ημερομηνίες δες Έναρξης-λήξης ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ (αιτιολόγηση του είδους των προτεινόμενων ενεργειών) (καινοτομία που τυχόν προτείνεται) (επιστημονικό προσωπικό εκτός ΠΦΑ που θα απασχοληθεί) 68
2.6 ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΟΥ ΦΟΡΕΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ & ΒΟΗΘΗΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΕ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΝΤΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ έντυπο υλικό προγραμμάτων προηγούμενης περιόδου 69
3. ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΦΟΡΕΑ ΕΤΟΣ 2013 2012 2011 ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟ (εκτός πόρων από ΓΓΑ) ΠΡΟΥΠ/ΣΜΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ (εκτός πόρων από ΓΓΑ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ τρόπος πληρωμής ποσό παρατηρήσεις μηνιαία συνδρομή συνδρομή περιόδου ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΠΤΥΧΙΟΥΧΩΝ Φ. Α. τρόπος πληρωμής ωριαία αποζημίωση παρατηρήσεις Σύμβαση με ασφάλιση ΙΚΑ Δελτίο παροχής υπηρεσιών ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΡΟΥΠ/ΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟΣΤΟ Αμοιβές για εκπαιδευτές - προπονητές* Δαπάνες για προσωπικό Αναλώσιμα, έμμεσες & λοιπές δαπάνες Δαπάνες για συνοδευτικές ενέργειες ** ΣΥΝΟΛΟ * για τα δομημένα προγράμματα αριθμός τμημάτων Χ ώρες εβδομαδιαίως Χ εβδομάδες Χ ωριαία αποζημίωση για τα μη δομημένα προγράμματα αριθμός ΠΦΑ Χ ώρες εβδομαδιαίως Χ εβδομάδες Χ ωριαία αποζημίωση ** σε παράρτημα κατάσταση ενεργειών με τον αντίστοιχο καταμερισμό δαπανών 70
ΚΑΤΑΜΕΡΙΣΜΟΣ ΔΑΠΑΝΩΝ ΑΝΑ ΠΗΓΗ ΠΟΡΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΡΟΥΠ/ΣΜΟΥ Αμοιβές για εκπαιδευτές προπονητές Δαπάνες για προσωπικό Αναλώσιμα, έμμεσες & λοιπές δαπάνες Δαπάνες για συνοδευτικές ενέργειες ΣΥΝΟΛΟ ΦΟΡΕΑΣ Γ.Γ.Α ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΙ ΑΛΛΕΣ ΠΗΓΕΣ % % % % ο επιστημονικός υπεύθυνος ο υπεύθυνος του φορέα ο υπεύθυνος του φορέα υλοποίησης (ονομ/μο) (ονομ/μο) (ονομ/μο) (υπογραφή) (υπογραφή &σφραγίδα) (υπογραφή & σφραγίδα) Ημερομηνία υποβολής της Πρότασης: Σφραγίδα και Υπογραφή φορέα 71