Ζέτα Παπαδοπούλου-Νταϊφώτη Καθηγήτρια Φαρµακολογίας, ιευθύντρια Εργαστηρίου Φαρµακολογίας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Αθηνών

1 ΑΡΧΕΣ ΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΧΡΗΣΗ, ΙΑΘΕΣΗ ΚΑΙ Ζέτα Παπαδοπούλου-Νταϊφώτη Καθηγήτρια Φαρµακολογίας, ιευθύντρια Εργαστηρίου Φαρµακολογίας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Αθηνών Εάν η υγεία είναι η κατάσταση πλήρους σωµατικής, πνευµατικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας του ατόµου, δηµόσια υγεία είναι η τέχνη της πρόληψης της ασθένειας, της αύξησης της διάρκειας ζωής και της προαγωγής της υγείας µέσω οργανωµένων ενεργειών της κοινωνίας. Στόχος της δηµόσιας υγείας είναι η προστασία, η προαγωγή και η αποκατάσταση της υγείας του πληθυσµού. Tο αντικείµενο της δηµόσιας υγείας καλύπτεται από τον συνδυασµό των επιστηµών, των δεξιοτήτων και των γνώσεων που κατευθύνονται στην διατήρηση και βελτίωση της υγείας όλου του πληθυσµού µέσω συλλογικών ή κοινωνικών δράσεων. Τα φάρµακα (ουσίες που µεταβάλουν τη λειτουργία του υποστρώµατος στο οποίο ασκούν τη δράση τους µε στόχο τη θεραπεία, την πρόληψη ή και τη διάγνωση των ασθενειών) αποτελούν ένα βασικό εργαλείο στην εφαρµογή κανόνων υγείας και ποιότητας ζωής και καλύπτουν όχι µόνο επιστηµονικά θεραπευτικά πεδία αλλά και πτυχές οικονοµικής και κοινωνικής πολιτικής. Ο άνθρωπος από τις πρώτες περιόδους ζωής στη γη, προσπάθησε να ανακαλύψει φάρµακα για να αντιµετωπίσει τις ασθένειες. Σκηνές χαραγµένες σε τοίχους σπηλαίων, σε βράχους κ.ά. αποτελούν µαρτυρίες για τον τρόπο αντιµετώπισης των ασθενειών. Η αναζήτηση των φαρµάκων άρχισε από το περιβάλλον, τη Φύση. Έτσι τα πρώτα φάρµακα (δρόγες/drogues/drugs) ήταν φυτικής, ζωικής και ορυκτής προέλευσης και η µορφή αυτής της θεραπευτικής, ως µια ενότητα, διήρκεσε εκατοντάδες αιώνες. Στην Αρχαία Ελλάδα και Αίγυπτο υπάρχουν µαρτυρίες για την ύπαρξη πρωτόλιας µορφής Φαρµακοποιίας, δηλαδή κειµένων που συστηµατοποιούν και κατατάσσουν τα φάρµακα σύµφωνα µε τη θεραπεία συµπτωµάτων ασθενειών. Η περίοδος πριν το 1800 ονοµάζεται περίοδος των «φαρµάκων-βοτάνων». Η µεγάλη αλλαγή στη φαρµακοθεραπεία, επέρχεται µε την ανάπτυξη της χηµείας, η οποία επέτρεψε την αποµόνωση και την ταυτοποίηση των δραστικών συστατικών από τα φυτά και την σύνθεση τους στο χηµικό εργαστήριο. Χαρακτηριστικά παραδείγµατα

2 αποµόνωσης από τα αντίστοιχα φυτά και σύνθεσης στο εργαστήριο είναι η κινίνη (Cinchona Οfficinalis), κοκαΐνη (Erythroxylon Coca), διγιταλίνη (Digitalis Purpurea), τα σαλικυλικά (Salix Alba-Iτιά) και η ασπιρίνη (ακετυλιωµένο παράγωγο των σαλικυλικών). Στις δεκαετίες 1920-1930 ανακαλύπτονται τα εµβόλια, οι βιταµίνες και το 1928 ο Alexander Fleming ανακαλύπτει την πενικιλίνη. Η δεκαετία του 1940 καταγράφεται ιστορικά ως η περίοδος ανακάλυψης των αντιβιοτικών, ενώ οι δεκαετίες 1950-1960 χαρακτηρίζονται από τις ανακαλύψεις των ψυχοφαρµάκων της ανάπτυξης της µοριακής βιολογίας και της ανακάλυψης της δοµής του DNA. Από το 1970 και µετά αρχίζει η µάχη εναντίον του καρκίνου ενώ το 1980 εµφανίζεται το AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) και δίνεται το έναυσµα της εξέλιξης της ανοσολογίας. Η εξέλιξη της φαρµακογενετικής και της φαρµακογενωµικής (δηλαδή ο προσδιορισµός της αλληλουχίας γονιδίων - στόχων, όπως αυτά που κωδικοποιούν ένζυµα µεταβολισµού, διαύλους ιόντων, υποδοχείς και οτιδήποτε συνδέεται µε τη δράση του φαρµάκου) πιστεύεται ότι δίνει τις προοπτικές ώστε µετά το 2020 να επανασχεδιαστούν τα δραστικά µόρια µε στόχο την προσωποποιηµένη και ασφαλέστερη φαρµακοθεραπεία. Το 1900, 4 µολυσµατικές ασθένειες ήταν η βασική αιτία για το 40% των θανάτων: πνευµονία, φυµατίωση, διάρροια- εντερίτιδα και διφθερίτιδα. Το 1830 η επιδηµία της γρίπης της Ισπανίας σκότωσε 50 εκατοµµύρια ανθρώπους παγκοσµίως, ενώ τα θύµατα του Α Παγκοσµίου Πολέµου, υπολογίσθηκαν σε 16 εκατοµµύρια. Το 1997, τα µολυσµατικά νοσήµατα ευθύνονται για λιγότερο από το 5% των θανάτων και σε αυτά συµπεριλαµβάνονται η πνευµονία, η γρίπη και το AIDS. Στον πίνακα 1. καταγράφεται η θνησιµότητα του πληθυσµού των ΗΠΑ από µολυσµατικές ασθένειες όπως τυφοειδής πυρετός, δυσεντερία, ιλαρά, κοκίτης, διφθερίτιδα, πνευµονία, γρίπη, πολιοµυελίτιδα και AIDS κατά τα έτη 1900-1980. Η εµφάνιση των εµβολίων και των αντιβιοτικών από το 1920-1940, µειώνει δραµατικά την θνησιµότητα, ενώ αυξάνεται από το 1980 λόγω AIDS. Στην εξέλιξη αυτή βοήθησε τόσο η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής όσο και οι τεχνολογικές εξελίξεις που διευκόλυναν τη ταχεία εντόπιση, παρακολούθηση και αντιµετώπιση των επιδηµιών. Έτσι ο µέσος χρόνος ζωής αυξήθηκε στον 20 ο αιώνα κατά 30 χρόνια.

3 Πίνακας 1. Ποσοστά θνησιµότητας στις ΗΠΑ από µολυσµατικές ασθένειες κατά τα έτη 1900-1980. JAMA, January 6, 1999 Vol 281, No.1. Σήµερα κυκλοφορούν περίπου 3.500 δραστικές ουσίες και 11.000 φαρµακευτικά ιδιοσκευάσµατα. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ γράφονται ετησίως, 1.6 δις συνταγές µε µέσο όρο 7 συνταγές για κάθε άνδρα, γυναίκα και παιδί. Το φάρµακο δεν «ποιείται» πλέον από τον Φαρµακοποιό αλλά από τη Φαρµακευτική Βιοµηχανία και παρόλο που αποτελεί ένα κοινωνικό κατεξοχήν αγαθό, είναι και ένα καταναλωτικό αγαθό, που έχει πολλές φορές υψηλό κόστος. Η ανακάλυψη και η ανάπτυξη ενός νέου φαρµάκου είναι µια πολύπλοκη και δαπανηρή διαδικασία που σύµφωνα µε τη Φαρµακευτική Βιοµηχανία αγγίζει το 1 δισεκατοµµύριο δολάρια και απαιτεί τουλάχιστον µία δεκαετία έρευνας. Ο ρόλος των επιστηµόνων που ασχολούνται µε τη βασική έρευνα είναι ιδιαίτερα σηµαντικός και αναφέρεται ως η κινητήρια δύναµη για την ευρηµατικότητα (innovation). Ο αριθµός των φαρµάκων που έχουν αναπτυχθεί και εγκριθεί τα τελευταία χρόνια είναι εντυπωσιακός. Βέβαια µερικά από τα νέα φάρµακα είναι πραγµατικά ευρηµατικά φάρµακα (νέος µηχανισµός δράσης) ενώ άλλα είναι γνωστά φάρµακα των οποίων είτε βελτιώθηκε ο τρόπος χορήγησης (νέες φαρµακοτεχνικές µορφές) ή αποδείχθηκε νέα ένδειξη θεραπείας (επανατοποθέτηση).

4 Για να µπορεί το φάρµακο να συνεχίζει να είναι κοινωνικό αγαθό, το κόστος του καλύπτεται στις περισσότερες αναπτυγµένες χώρες από κρατικούς πόρους, τα ασφαλιστικά ταµεία. Είναι γεγονός ότι τα περισσότερα αναπτυγµένα κράτη δαπανούν σηµαντικά και διαρκώς αυξανόµενα κεφάλαια στην ιατροφαρµακευτική και νοσοκοµειακή περίθαλψη. Η προαγωγή της δηµόσιας υγείας είναι προϋπόθεση για τη θωράκιση και την ισχυροποίηση κάθε εθνικής κοινωνικής πολιτικής. Παράλληλα µια εύρωστη και υγιής εθνική οικονοµία δηµιουργεί τα κεφάλαια, που απαιτούνται για τη θωράκιση της δηµόσιας υγείας. υστυχώς αυτό δεν αποτελεί παγκόσµιο δεδοµένο. Η ΠΟΥ πρόσφατα ανακοίνωσε ότι 10 εκατοµµύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο γιατί δεν έχουν πρόσβαση στα φάρµακα και στα εµβόλια. Σε χώρες όπως η Τανζανία ή η Ταϊλάνδη, όπου δεν υπάρχει ασφαλιστική κάλυψη των φαρµάκων, υπολογίσθηκε ότι χρειάζονται 500 ώρες εργασίας για να καλύψουν το κόστος της αντιφυµατικής θεραπείας, ενώ οι αντίστοιχες ώρες εργασίας που αντιστοιχούν στον Ελβετό είναι 1.4. Η UNICEF ισχυρίζεται ότι η ανισότητα στην υγεία και στην δηµόσια κάλυψη των φαρµάκων φαίνεται από το γεγονός ότι χώρες υψηλού εισοδήµατος καλύπτουν το 50-90 % του κόστους των φαρµάκων, ενώ χώρες χαµηλού εισοδήµατος καλύπτουν το 10-50% του κόστους της φαρµακοθεραπείας. Σύµφωνα µε το καταστατικό της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) του 1948 «η πρόσβαση στο µεγαλύτερο αγαθό που είναι η υγεία αποτελεί βασικό δικαίωµα κάθε ανθρώπου ανεξαρτήτως φυλής, θρησκείας, πολιτικών πεποιθήσεων και κοινωνικοοικονοµικού επιπέδου». Η επιδηµία του AIDS οδήγησε την διεθνή κοινότητα να επικεντρωθεί στο ερώτηµα κατά πόσο η υγεία είναι ανθρώπινο δικαίωµα και έφερε στην επιφάνεια τις διαµάχες µεταξύ αυτών που οµιλούν για δικαιώµατα πνευµατικής ιδιοκτησίας επί των φαρµάκων και αυτών που οµιλούν για το δικαίωµα των ανθρώπων στη πρόσβαση στα φάρµακα που θα εξασφαλίσουν το επίπεδο της υγείας τους. Από το 1977 η ΠΟΥ ξεκίνησε µία τεράστια εκστρατεία µε στόχο όλοι οι άνθρωποι να µπορούν να έχουν πρόσβαση στα φάρµακα. ηµιούργησε την λίστα των «Aπολύτως Aπαραιτήτων Φαρµάκων» «List of Essential Drugs». Ως απαραίτητα φάρµακα θεωρούνται αυτά που καλύπτουν τις βασικές ανάγκες υγείας του πληθυσµού. Επιλέγονται µε κριτήρια τη δηµόσια υγεία, τη δραστικότητα, την ασφάλεια και τη σχέση κόστους- αποτελεσµατικότητας. Τα απαραίτητα φάρµακα πρέπει να είναι προσβάσιµα σε όλα τα συστήµατα υγείας, επαρκή, άριστης ποιότητας και σε τιµή τέτοια που να µη είναι απαγορευτική για κανένα σύστηµα δηµόσιας υγείας. Η αρχική λίστα του 1977 περιείχε 200 δραστικές ουσίες, ενώ µετά την

5 τελευταία αναθεώρηση του 2002 περιείχε 325 δραστικές. Η αναθεώρηση γίνεται κάθε 2 χρόνια από ειδική επιτροπή εµπειρογνωµόνων και πολλοί διεθνείς οργανισµοί στηρίζονται στη λίστα της ΠΟΥ (UNICEF, UNHCR, IDA) για την εξεύρεση οικονοµικών πόρων χρηµατοδότησης. Οι πολιτικές χρηµατοδότησης αναπτύσσονται µετά από έρευνες διεθνών οργανισµών, ιδιαίτερα της ΠΟΥ και στοχεύουν στην κάλυψη όσο το δυνατόν µεγαλύτερων πληθυσµιακών αναγκών που αντιµετωπίζουν δυσκολίες προσβασιµότητας στα φάρµακα. Αυτές τις πολιτικές ευτυχώς ενστερνίζονται τα χρηµατοδοτικά προγράµµατα πλαίσιο της Ε.Ε. και ισχυροί µη κυβερνητικοί χρηµατοδοτικοί οργανισµοί (π.χ. Ίδρυµα Rockefeller, Gates κ.λ.π.) µε στόχο την κάλυψη του καλούµενου «φαρµακευτικού χάσµατος». Το αντικείµενό τους αφορά την επείγουσα αντιµετώπιση τριών µεταδοτικών νόσων που µαστίζουν κυρίως τις υπό ανάπτυξη χώρες, HIV/AIDS, ελονοσία και φυµατίωση. Επίσης χρηµατοδοτούν έρευνες για την ανάπτυξη νέων φαρµάκων. Σήµερα 156 χώρες διαθέτουν λίστες απαραιτήτων φαρµάκων και τα Ηνωµένα Έθνη έχουν λίστα για επείγουσες καταστάσεις µε 85 δραστικές. Ας σηµειωθεί ότι η προσπάθεια αυτή της ΠΟΥ που έγινε για τις φτωχές χώρες κυρίως, επηρέασε και τις αναπτυγµένες χώρες, στη προσπάθειά τους να µειώσουν το κόστος των ασφαλιστικών δαπανών. Στα Ευρωπαϊκά Κράτη, και όχι µόνο, η κάλυψη µεγάλου µέρους των φαρµακευτικών δαπανών γίνεται από τα ασφαλιστικά ταµεία. Το κράτος ως εκ τούτου επεµβαίνει στον καθορισµό των τιµών των φαρµάκων. Άλλη παρέµβαση µε στόχο τη µείωση των δαπανών είναι η διαχείριση των εξόδων προώθησης καθώς και η φορολόγηση του κέρδους των φαρµακευτικών βιοµηχανιών η οποία ακολουθεί γενικούς κανόνες που διαφέρουν στα διάφορα κράτη. Τα έξοδα προώθησης και διαφήµισης των φαρµακευτικών προϊόντων αποτελούν ένα καθόλου ευκαταφρόνητο ποσό των συνολικών εξόδων διάθεσης στην κυκλοφορία, γεγονός που οδηγεί σε υψηλότερες τιµές. Η διαφήµιση µπορεί να είναι άµεση στον πολίτη από τα ΜΜΕ (στην Ελλάδα και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες επιτρέπεται µόνο η διαφήµιση των µη συνταγογραφουµένων φαρµάκων ΜΗΣΥΦΑ/OTC, Over The Counter) είτε έµµεση µέσω συνταγογράφησης. Οι παρεµβάσεις αυτές που αφορούν είτε σε άµεσο καθορισµό των τιµών, είτε σε καθιέρωση τιµής αναφοράς για κάθε θεραπευτική κατηγορία, ή σε λίστα (θετική ή αρνητική) φαρµάκων που καλύπτει ή δεν καλύπτει το ασφαλιστικό ταµείο ή σε υποχρεωτικά εθνικά συνταγολόγια(περίπτωση Μ. Βρετανίας), ποικίλλουν από κράτος σε κράτος και αποτελούν πεδίο διαπραγµατεύσεων µεταξύ κράτους και

6 φαρµακευτικών εταιριών. Σκοπός είναι η εξασφάλιση φαρµακευτικής περίθαλψης σε όλα τα κοινωνικά στρώµατα. Η µη κερδοσκοπική οργάνωση RAND δηµοσίευσε στις 15 Μαρτίου του 2001, στο τεύχος του επιστηµονικού περιοδικού, The New England Journal of Medicine, ότι το ετήσιο κόστος (1998) για τα φάρµακα του AIDS ανέρχεται σε $18,300 δηλαδή $1,410 µηνιαίως. Επίσης η θεραπεία του καρκίνου των ωοθηκών κοστίζει από $24,228-$46,068 ετησίως. Το κόστος της κατανάλωσης φαρµάκων βαίνει συνεχώς αυξανόµενο. Οι πωλήσεις φαρµάκων στη Βόρεια Αµερική είναι διπλάσιες από ότι στην Ευρώπη και ανέρχονται ετησίως σε εκατοντάδες και δεκάδες δις αντίστοιχα. Ανάλογα και οι επενδύσεις σε έρευνα και ανάπτυξη φαρµακευτικών προϊόντων είναι πολύ µεγαλύτερες στις ΗΠΑ. Αν κανείς παραβλέψει την πολυεθνική ανάπτυξη της Φαρµακοβιοµηχανίας, η Ευρωπαϊκή Φαρµακοβιοµηχανία προσπαθεί αλλά δυσκολεύεται να ανταγωνισθεί αυτήν των Ηνωµένων Πολιτειών. Τα λίγα νούµερα που αναφέρθηκαν δείχνουν την ανάγκη ορθολογικών παρεµβάσεων στις φαρµακευτικές δαπάνες, έτσι ώστε να µπορούν να έχουν όλοι πρόσβαση στο φάρµακο και ειδικά στα φάρµακα για τις σοβαρές και χρόνιες παθήσεις. Στα πλαίσια αυτά τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε ο τοµέας της Φαρµακοοικονοµίας που µελετάει τη σχέση κόστους-οφέλους από τη χρήση συγκεκριµένων θεραπευτικών παρεµβάσεων. Οι εθνικές αρχές πολλών κρατών κρίνουν απαραίτητη την ύπαρξη οικονοµικών µελετών για τις εγκρίσεις νέων προϊόντων ή νέων ενδείξεων. Σχετικό µε αυτό είναι και η σχετικά πρόσφατη ανάγκη για κλινικές δοκιµές όπου η αποτελεσµατικότητα ενός νέου προϊόντος δεν κρίνεται (συγκρίνεται) µε βάση την υπεροχή του µε εικονικό φάρµακο αλλά και µε φάρµακο που ήδη κυκλοφορεί στην αγορά για την ίδια ένδειξη (comparative or head-to-head comparison). Ένα άλλο µέτρο που τείνει σε καταστολή των φαρµακευτικών δαπανών αφορά στην προσπάθεια συνταγογράφησης γενοσήµων (generics) φαρµάκων. Τα πρωτότυπα φάρµακα καλύπτονται από δίπλωµα ευρεσιτεχνίας που έχει συγκεκριµένη χρονική διάρκεια ~ 15 ετών και δεν επιτρέπει την παραγωγή τους από άλλη φαρµακευτική βιοµηχανία. Μετά τη λήξη του διπλώµατος ευρεσιτεχνίας υπάρχει η δυνατότητα παραγωγής «ουσιωδώς οµοίου φαρµάκου- αντιγράφου» µε χαµηλότερη τιµή. Τα ουσιωδώς όµοια φάρµακα µπορούν να φέρουν εµπορικό σήµα(branded generics) ή και όχι (generics). Τα γενόσηµα χωρίς εµπορική ονοµασία-σήµα, αλλά µόνο µε τη κοινόχρηστη ονοµασία(π.χ. παρακεταµόλη) έχουν συνήθως πολύ χαµηλή τιµή και χρησιµοποιούνται ιδιαίτερα στα Νοσοκοµεία σε µεγάλες συσκευασίες για την

7 ουσιαστική µείωση των δαπανών. Σύµφωνα µε µελέτη της Παγκόσµιας Τράπεζας το 1998, οι 10 πολυεθνικές που παρήγαγαν τα φάρµακα του AIDS είχαν τις µεγαλύτερες πωλήσεις διεθνώς, $108.1 δισεκατοµµύρια, µε κέρδος $34.7 δισεκατοµµύρια. Στην Νότια Αφρική και στη Βραζιλία όταν οι κυβερνήσεις προώθησαν τα γενόσηµα φάρµακα για το AIDS οι τιµές έπεσαν έως και 90%. Στη χώρα µας κυκλοφορούν µόνο γενόσηµα µε εµπορική ονοµασία που είναι κατά 20% φθηνότερα. Απαραίτητος όρος για την κυκλοφορία τους είναι ο έλεγχος από τις κρατικές αρχές της βιοσυδυναµίας µε το πρωτότυπο σκεύασµα. Από άποψη δηµόσιας υγείας η πρόσβαση στο φάρµακο εµπεριέχει την έννοια της εξασφάλισης επάρκειας και καταλληλότητας του φαρµάκου για όλες τις ασθένειες, συµπεριλαµβανοµένων των σπανίων ή ορφανών ασθενειών, σε όλα τα κοινωνικά στρώµατα και σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές. Οι ορφανές ασθένειες αφορούν σε πληθυσµό κάτω των 200.000 και φυσικά δεν έχουν εµπορικό ενδιαφέρον για την παραγωγή νέων φαρµάκων. Επίσης µεταξύ 1975 και 1997 αναπτύχθηκαν 1,223 νέα φάρµακα και µόνο 11 είχαν ένδειξη για τροπικές ασθένειες που µαστίζουν κυρίως τις υπό ανάπτυξη χώρες. Για την αντιµετώπιση αυτών των προβληµάτων αναπτύσσονται συνεργασίες µεταξύ δηµόσιου, ιδιωτικού τοµέα και µη κυβερνητικών οργανώσεων ώστε να ενισχυθεί η ανάπτυξη νέων φαρµάκων τόσο για τις ορφανές, όσο και για τις τροπικές ασθένειες, που θα έχουν νέο τρόπο δράσης ή/και η βελτίωση γνωστών φαρµάκων που θα έχουν λιγότερες παρενέργειες ή/και η ανάπτυξη φαρµακοτεχνικών µορφών που θα εξασφαλίζουν βελτιωµένη χορήγηση. Παράλληλα ο ιδιωτικός τοµέας της Φαρµακοβιοµηχανίας θέτει προτεραιότητες που έχουν σχέση µε τις ανάγκες αντιµετώπισης ασθενειών για τις οποίες προς το παρόν δεν υπάρχει αποτελεσµατική θεραπεία, αφορούν σε µεγάλες οµάδες πληθυσµού, εφόσον υπάρχουν αποτελέσµατα βασικής έρευνας που µπορούν να υποστηρίξουν την καλούµενη «έλλογη ή ορθολογική» ανάπτυξη φαρµάκων (καρκίνος, θροµβώσεις, AIDS, ιαβήτης, Alzheimer). Προτεραιότητες επίσης για την αντιµετώπιση ασθενειών θέτουν οργανισµοί σε τοπικό, πολιτειακό και διεθνές επίπεδο µε την συµµετοχή επιστηµόνων και πολιτών. Οι αρχές της ηµόσιας Υγείας που εφαρµόζονται στην χρήση και διάθεση φαρµάκων µε σκοπό την προαγωγή της Υγείας δεν εξασφαλίζουν µόνο την πρόσβαση των ασθενών στο φάρµακο αλλά και την αποτελεσµατικότητα του φαρµάκου και την ασφάλεια στην χρήση του δηλαδή την αποφυγή ανεπιθυµήτων ενεργειών. Οι ανεπιθύµητες ενέργειες από φάρµακα αποτελούν σηµαντικό πρόβληµα δηµόσιας

8 υγείας το οποίο επιδεινώνεται. Στη Μεγάλη Βρετανία υπολογίσθηκε ότι η 1 στις 15 αιτίες νοσηλείας οφείλεται στις ανεπιθύµητες ενέργειες των φαρµάκων, ενώ στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι 2.200.000 ασθενείς ανά έτος εµφανίζουν βλάβες από φάρµακα και 106.000 θάνατοι οφείλονται σε φάρµακα. Ο αριθµός των θανάτων από ανεπιθύµητες ενέργειες φαρµάκων είναι τριπλάσιος του αριθµού θανάτων από αυτοκινητιστικά ατυχήµατα. Για τις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος για θνησιµότητα και νοσηρότητα σχετιζόµενη µε φάρµακα, ανεξάρτητα από την ηλικία το 1998 ανήλθε σε 76.6 δις $ ενώ το 2001 αυξήθηκε σε 177.4 δις $. Έχουν διαπιστωθεί διάφορες κατηγορίες παραγόντων κινδύνου για παρενέργειες που σχετίζονται µε ειδικά φάρµακα, µε ορισµένες θεραπευτικές κατηγορίες και µε την κατάσταση του ασθενούς. Για παράδειγµα η διγοξίνη, η βαρφαρίνη, το λίθιο και η χλωροπροπαµίδη πρέπει να χορηγούνται υπό στενή παρακολούθηση των επιπέδων τους στο αίµα, καθώς και της νεφρικής και της ηπατικής λειτουργίας. Μεταξύ των θεραπευτικών κατηγοριών που πρέπει να χορηγούνται µε προσοχή είναι τα αντιεπιληπτικά, ηρεµιστικά-υπνωτικά, αντιψυχωσικά, αντιχολινεργικά, βενζοδιαζεπίνες µε χρόνο ηµίσειας ζωής µεγαλύτερο των 24 ωρών. Ιδιαίτερα ευάλωτη στις ανεπιθύµητες ενέργειες των φαρµάκων είναι η τρίτη ηλικία. Σύµφωνα µε δεδοµένα από τις ΗΠΑ 28% των εισαγωγών σε νοσοκοµείο για την τρίτη ηλικία είναι αποτέλεσµα προβληµάτων σχετιζόµενων µε φάρµακα και από αυτά το 70% οφείλεται σε παρενέργειες φαρµάκων. Είναι αξιοσηµείωτο ότι οι περισσότερες µπορούν να προβλεφθούν και αποφευχθούν. Στην τρίτη ηλικία απαντάται συνήθης ο καλούµενος «καταρράκτης συνταγογράφησης» Αυτός ξεκινάει όταν µία παρενέργεια αποδίδεται εσφαλµένα σε µία νέα ιατρική κατάσταση. Τότε ένα νέο φάρµακο συνταγογραφείται και ο ασθενής τίθεται σε αυξηµένο κίνδυνο να αναπτύξει επιπλέον παρενέργειες σχετιζόµενες µε την δυνητικά άχρηστη θεραπεία. Η πολυφαρµακία είναι πολύ συχνή στην τρίτη ηλικία. Υπάρχουν µελέτες που δείχνουν ότι ασθενείς τρίτης ηλικίας που επισκέπτονται τα επείγοντα περιστατικά καταναλίσκουν περίπου 4.2 διαφορετικά φάρµακα. Άλλες ευάλωτες οµάδες θεωρούνται αυτές των γυναικών, ειδικά κατά την διάρκεια της γαλουχίας και της εγκυµοσύνης, καθώς και αυτές των παιδιών. Μέχρι και το 1992 άτοµα άνω των 65 ετών, γυναίκες και παιδιά για ηθικούς λόγους δεν περιλαµβάνονταν σε κλινικές µελέτες. Οι πολιτικές που διαµορφώνονται σήµερα τείνουν προς την αντίθετη κατεύθυνση και ενθαρρύνονται κλινικές µελέτες που στοχεύουν στην καλύτερη αντιµετώπιση των ευάλωτων αυτών οµάδων.

9 Ένα άλλο σοβαρό πρόβληµα για την δηµόσια υγεία είναι η κατάχρηση αντιβιοτικών που οδηγεί σε ανθεκτικά στελέχη µικροβίων. Ειδικότερα στην ελονοσία έχει αναπτυχθεί αντοχή στη χλωροκίνη στις 81 από τις 92 χώρες που χρησιµοποιείται το φάρµακο, στην φυµατίωση, 2-40 % αντοχή σε πολλά αντιφυµατικά φάρµακα, στη γονόρροια, 5-98 % αντοχή στη πενικιλίνη, στην πνευµονία και στη βακτηριακή µηνιγγίτιδα, 12-55 % αντοχή στη πενικιλίνη και στη διάρροια από Shigella, 10-90 % αντοχή στην αµπισιλλίνη και 5-95% αντοχή στη τριµεθοπρίµη και σουλφοµεθοξαζόλη. Η αυξηµένη κατανάλωση φαρµάκων, η πολυφαρµακία, η υπέρ- ή υπό-δοσολογία στην συνταγογραφία συνδυάζεται µε ιατρογενή ανεπιθύµητα συµβάµµατα. Όταν σε αυτά τα ανεπιθύµητα αποτελέσµατα της φαρµακοθεραπείας προστεθούν οι παρενέργειες από αντιδράσεις υπερευαισθησίας και ιδιοσυγκρασίας σε φάρµακα, οι θάνατοι από λανθασµένη φαρµακευτική αγωγή και οι εισαγωγές στα νοσοκοµεία από παρενέργειες φαρµάκων αγγίζουν συχνότητες και ποσοστά που απειλούν την δηµόσια υγεία. Με σκοπό τον έλεγχο και την ελάττωση των παρενεργειών από φάρµακα έχουν αναπτυχθεί εθνικά ευρωπαϊκά και διεθνή δίκτυα Φαρµακοεπαγρύπνησης. Ως Φαρµακοεπαγρύπνηση ορίζεται η συνεχής παρακολούθηση της ασφαλούς χρήσης των φαρµακευτικών και ιατρικών προϊόντων που αποτελεί κοµβικό σηµείο για την προφύλαξη της δηµόσιας υγείας. Η Κοινοτική Νοµοθεσία εξασφαλίζει ότι οι Εθνικές Αρχές, οι νόµιµοι εταίροι της αγοράς, οι χρηµατοδότες και οι αιτούντες κλινικές δοκιµές φαρµάκων συλλέγουν, κατηγοριοποιούν και ανταλλάσσουν πληροφορίες για τις ανεπιθύµητες ενέργειες. Με την συλλογή και την καταγραφή ανεπιθύµητων ενεργειών και αλληλεπιδράσεων φαρµάκων, επιτυγχάνεται η ενηµέρωση του κοινού και όσων εµπλέκονται στην διαχείριση του φαρµάκου καθώς και η λήψη αποφάσεων για αναγραφή «προειδοποιήσεων» στα ενοχοποιούµενα ιδιοσκευάσµατα ή ακόµα και για απόσυρσή τους από την αγορά. Η Eudra Vigilance, είναι ένα Ευρωπαϊκό δίκτυο διαχείρισης δεδοµένων που ξεκίνησε τον εκέµβριο του 2001 και αναπτύχθηκε σύµφωνα µε τις διεθνώς ισχύουσες προδιαγραφές από τον Ευρωπαϊκό Οργανισµό Ελέγχου Φαρµάκων (ΕΜΕΑ- European Medicines Agency). Σήµερα είναι δυνατή η αποτελεσµατική ανταλλαγή δεδοµένων φαρµακοεπαγρύπνησης µεταξύ του ΕΜΕΑ, των Εθνικών Αρχών (ΕΟΦ) για το φάρµακο και των φαρµακευτικών εταιρειών που λειτουργούν νόµιµα στην Κοινότητα. Η Eudra Vigilance θεωρείται σαν ένας από τους κυριότερους πυλώνες της Ευρωπαϊκής στρατηγικής για την διαχείριση κινδύνου.

10 Η µελέτη της δράσης και της ορθής χρήσης των φαρµακευτικών ουσιών. γίνεται µε την εφαρµογή µεθόδων επιδηµιολογίας και αποτελεί αντικείµενο της φαρµακοεπιδηµιολογίας (µέθοδοι για την εντόπιση ανεπιθύµητων και επωφελών φαρµακολογικών δράσεων, περιλαµβανοµένων αυτοµάτων συστηµάτων αναφοράς, ad hoc επιδηµιολογικές µελέτες, χρήση των αυτόµατων βάσεων δεδοµένων). Υπάρχει ανάγκη για την ποσοτικοποίηση της συχνότητας εµφάνισης αποτελεσµατικών δράσεων των φαρµάκων και της συχνότητας της χρήσης φαρµάκων, καθώς και της ποιότητας της συνταγογράφησης. Τεκµηριωµένη πληροφόρηση για την αποτελεσµατικότητα των φαρµάκων και την ορθή χρήση τους παρέχεται από τις βάσεις δεδοµένων της συνεργασίας Cochrane αλλά και του Μedline, που δυστυχώς δεν υπάρχει ελεύθερη πρόσβαση στα πλήρη δεδοµένα παρά µόνο κατόπιν πληρωµής. Ο ΕΜΕΑ επιτρέπει την ελεύθερη πρόσβαση στα δεδοµένα αλλά µόνο για τα φαρµακευτικά προϊόντα ανθρώπινης και κτηνιατρικής χρήσης που παρασκευάζονται µε µεθόδους βιοτεχνολογίας και άλλες διαδικασίες υψηλής τεχνολογίας που εγκρίνονται µέσω της κεντρικής διαδικασίας. Το ίδιο ισχύει για όλα τα φάρµακα για ανθρώπινη χρήση που προορίζονται για τη θεραπεία των λοιµώξεων HIV/AIDS, του καρκίνου, του διαβήτη ή των νευροεκφυλιστικών παθήσεων και για όλα τα φάρµακα που είχαν χαρακτηρισθεί ως ορφανά και προορίζονται για τη θεραπεία σπάνιων ασθενειών. Πολλά εθνικά συστήµατα υγείας έχουν τις δικές τους βάσεις δεδοµένων όπου ο ιατρός έχει ελεύθερη πρόσβαση τόσο στην πληροφορία για όλα τα φάρµακα που κυκλοφορούν στη χώρα αλλά και σε οδηγίες καλής κλινικής πρακτικής. Στην χώρα µας υπάρχει η ιστοσελίδα του ΕΟΦ που παρέχει κάποιες πληροφορίες, κυρίως για αποσύρσεις φαρµάκων και άλλων πληροφοριών σχετικά µε την φαρµακοεπαγρύπνηση. Άλλες χώρες παρέχουν και αλγόριθµους διάγνωσης αλλά και φαρµακοθεραπείας. Αλγόριθµος είναι η ακριβής και αναλυτική περιγραφή της διαδικασίας που ακολουθείται για την λύση ενός προβλήµατος Ένας αλγόριθµος πρέπει να περιλαµβάνει πεπερασµένο αριθµό βηµάτων και πάντα να καταλήγει σε κάποιο αποτέλεσµα. Στην προκειµένη περίπτωση τα βήµατα είναι ερωτήσεις που οδηγούν ανάλογα είτε στη διάγνωση είτε στην ορθή επιλογή του καταλληλότερου φαρµάκου. Τα Εθνικά Συστήµατα Υγείας υποστηριζόµενα από ειδικές επιστηµονικές οµάδες και υπηρεσίες έχουν αναπτύξει Οδηγίες Ορθής Συνταγογραφίας και Καλής Κλινικής Πρακτικής. Αυτές διανέµονται στους λειτουργούς της υγείας, οι οποίοι και ελέγχονται για την πιστή τήρησή τους. Οι οδηγίες αυτές αποτελούν πυξίδα ορθής

11 συνταγογράφησης αλλά δεν είναι πανάκεια. Ο ιατρός αντιµέτωπος µε την «µοναδικότητα» του ασθενούς του, καλείται να τις βελτιώσει και να τις εµπλουτίσει. Υπάρχουν συστήµατα που σε αυτήν την διαδικασία εµπλέκουν ακόµα και την γνώµη των πολιτών και των ασθενών. Τέλος η ΠΟΥ δηµοσίευσε τον οδηγό «ορθής συνταγογράφησης» που βασίζεται στη µέθοδο επίλυσης προβληµάτων (problem-based method). Αναπτύχθηκε από το Παν/µιο του Groningen σε συνεργασία µε 15 ειδικούς της ΠΟΥ από 30 χώρες. Μελετήθηκε πιλοτικά σε 7 χώρες και σήµερα θεωρείται κατάλληλο για τους φοιτητές Ιατρικής, ειδικευόµενους και για όλα τα επαγγέλµατα υγείας, ενώ έχει µεταφρασθεί σε πολλές γλώσσες και βρίσκεται στην ιστοσελίδα της ΠΟΥ. Η συνεχής εκπαίδευση όλων των επαγγελµάτων υγείας και ειδικότερα του ιατρού αποτελεί βασικό µέτρο προστασίας της δηµόσιας υγείας. Συµπερασµατικά οι αρχές της δηµόσιας υγείας που πρέπει να διέπουν τη χρήση, τη διάθεση και την κατανάλωση φαρµάκων είναι οι ακόλουθες: 1. ορθολογική επιλογή φαρµάκων που καλύπτονται από δηµόσια επιχορήγηση, 2. προσιτές τιµές φαρµάκων 3. αξιόπιστα συστήµατα ελέγχου έγκρισης, διάθεσης, κατανάλωσης 4. συνεχής εκπαίδευση όσων συνδέονται µε τη χρήση φαρµάκων. Για την επίτευξη αυτών των αρχών είναι απαραίτητη η ανάπτυξη οδηγιών φαρµακοθεραπείας βασισµένων σε ενδείξεις, θετικές ή αρνητικές λίστες φαρµάκων, επιτροπές φαρµάκων και θεραπειών στα νοσοκοµεία, φαρµακοεπιδηµιολογικές µελέτες, επιστηµονική πληροφόρηση για τα φάρµακα όχι από τις βιοµηχανίες αλλά από αξιόπιστες βάσεις δεδοµένων, ενηµέρωση κοινού για τα προβλήµατα από φάρµακα, επιθεώρηση, αυστηρός έλεγχος και κυρώσεις για ύποπτες συναλλαγές και τέλος αυστηρή νοµοθεσία και έλεγχος εφαρµογής όλων των ανωτέρω. Ενδεικτική Βιβλιογραφία 1. Somberg J.C.,1996,The evolving Drug Discovery Process, The Drug Discovery Process: Increasing Efficiency and Cost Effectiveness, eds. Welling P.G., Lasagna L, Banakar, U.V., Marcel Dekker, New York 2. Tsinopoulos C., McCarthy I., 2001, The evolution of strategies for drug discovery: From accidental discovery to rational drug design, Proceedings of R&D management conference, Dublin, pp.467-474

12 3. WHO-Report October 2004: Priority Medicines for Europe and the World. A public Health Approach to Innovation 4. UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138 5. List of Essential Drugs. http://www.who.int/medicines, http://www. searo.who. int/en/section1243/section1377.htm 6. Ashley S. Case, a,, Rodney P. Rocconia, Edward E. Partridgea and J. Michael Straughn Jr.a. Cost effectiveness analysis of chemotherapy for patients with recurrent platinum-sensitive epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology Volume 105, Issue 1, April 2007, Pages 223-227 7. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN(1998) Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5 8. White TJ, Arakelian A, Rho JP.(1999) Counting the costs of drug-related adverse events. Pharmacoeconomics. May;15(5):445-58 9. Bero L., Rennie D., 1995. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA, 274: 1935-38 10. Morgan SG et al., (2004) Seniors prescription drug cost inflation and cost containment : evidence from British Columbia. Health Policy 68:299-307 11. Veronika Wirtza, Alan Cribbc, Nick Barber(2005) Reimbursement decisions in health policy extending our understanding of the elements of decisionmaking Health Policy 73, 330 338 12. Liu S-Z., Romeis JC. 2004. Changes in drug utilization following the outpatient prescription drug cost sharing program-evidence from Taiwan s elderly. Health Policy 68: 277-288 13. Karolina A Andersson, Max G Petzold, Peter Allebeck, and Anders Carlsten (2008) Influence of mandatory generic substitution on pharmaceutical sales patterns: a national study over five years BMC Health Serv Res. Feb 29;8:50 14. Paraponaris A. et al., 2004 Delivering generics without regulatory incentives? Empirical evidence from French general practitioners about

13 willingness to prescribe international non-proprietary names. Health policy 70: 23-32 15. Mrazek MF and Mossialos E 2003 Stimulating pharmaceutical research and development for neglected diseases. Health policy 64: 75-88 16. Papanicolaou et al., 2004 EMEA and the evaluation of health-data in the drug regulatory process. Inter. J. Technol.Assess.Helath Care 20: 311-324. 17. WHO Guide to Good Prescribing, a practical manual http://www.med. uva.es/who/ggp 18. Puig-Junoy J. 2004 Incentives and pharmaceutical reimbursement reforms in Spain. Health Policy 67: 149-165 19. King DR and Kannavos P 2002. Encouraging the use of generic medicines: Implications for transition economies. Croatian Medical Journal 43: 462-469. 20. Strom BL 2000 Pharmacoepidemiology, 3 rd edition John Wiley & Sons Ltd 21. ΕΜΕΑ: http://www.emea.europa.eu 22. ΕΟΦ: http://www.eof.gr