ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Epidemiology and Public Health Dept of Epidemiology and Public Health N. TZANAKIS M.D. Consultant in Respiratory Medicine Assistant Professor in Epidemiology P.O. Box 1352, 71110 Heraklion CRETE, GREECE Tel: (+30) -2810-392433, 392855, Fax: (+30) -2810-542650 www.pepagnh.gr\users\epidemiology email:tzanakis@med.uoc.gr 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 1 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 2 ΚΙ Ν Υ Ν Ο Σ Εκτίµηση κινδύνου ανάπτυξης νόσου Παράγοντες κινδύνου Τρόποι σύγκρισης των παραµέτρων κινδύνου 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 3
Παράγοντες κινδύνου Κάθε παράγοντας που δυνατόν να αυξήσει την πιθανότητα για ανάπτυξη νοσήµατος Γενετικοί/κληρονοµικοί παράγοντες Φυσικοί/περιβαλλοντολογικοί παράγοντες Κοινωνικοί παράγοντες Παράγοντες συµπεριφοράς Τρόπος ζωής 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 4 Παράγοντες κινδύνου -Έκθεση Σε µια χρονική περίοδο (single time point) Αυτοκινητιστικό ατύχηµα Ηλιακό έγκαυµα Βρίσκεται συνεχώς ή χρονίως υπό την επίδραση του κινδύνου Φορέας του αντιγόνου HLA-B 27 Υπέρταση Ανθυγιεινό εργασιακό περιβάλλον (εργάτες ορυχείων) 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 5 Παράγοντες κινδύνου: πληροφορίες Μεγάλος και προφανής παράγοντας κινδύνου εύκολα ανευρίσκεται και ενοχοποιείται: π.χ ηλιακό έγκαυµα, έκθεση στον ιό της ερυθράς Συχνότερη η µη προφανής σχέση του παράγοντα κινδύνου µε τη νόσο 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 6
Παράγοντες κινδύνου: πληροφορίες Μη προφανής σχέση παράγοντα κινδύνου - νόσου Μεγάλη χρονική περίοδος µεταξύ έκθεσης και νόσου έκθεση στον αµίαντο και Μεσοθηλίωµα Πολύ συχνή έκθεση στον παράγοντα που ελαχιστοποιεί στην σκέψη την επικινδυνότητα του κάπνισµα & καρκίνος πνεύµονος Κάπνισµα, δυτικός τρόπος ζωής Πολύ χαµηλή συχνότητα της νόσου Καρκίνος πνεύµονα <2/1000 στους βαρείς καπνιστές Μικρή η συµβολή του παράγοντα στην ανάπτυξη νόσου καφές/κάπνισµα/διαβήτης & Ca παγκρέατος Συχνή/σπάνια νόσος Πολλαπλές αιτίες αλλεργιογόνα και άσθµα Υπέρταση και Συµφορητική καρδιοπάθεια 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 7 Συσχέτιση µεταξύ παραγόντων κινδύνου & νόσου: Υπέρταση & Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κάπνισµα Χοληστερόλη ιαβήτης Οικογενειακό ιστορικό Βαλβιδοπάθεια Ιογενείς λοιµώξεις Αλκοόλ Μυοκαρδίτις ιάφορα BP Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλικό Νεφρική ανεπάρκεια Έµφραγµα CHF 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 8 Χρησιµότητα: Πρόβλεψη ιάγνωση Αιτία Πρόληψη 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 9
Χρησιµότητα: Πρόβλεψη ιάγνωση Αιτία Πρόληψη 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 10 Πρόβλεψη Μελλοντική πρόβλεψη επίπτωσης Οµοιότητα των πληθυσµιακών οµάδων Μελέτες κινδύνου ισχαιµικής νόσου (Framingham, Massachusetts) Η πρόβλεψη µπορεί να µη είναι επιτυχής για κάθε άτοµο 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 11 Χρησιµότητα: Πρόβλεψη ιάγνωση Αιτία Πρόληψη 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 12
ιάγνωση Βελτίωση της διαγνωστικής αξίας µιας εξέτασης Παρουσία κινδύνου & επιπολασµός νόσου (αποκλεισµός νόσου) π.χ. λεµφαγγειολυωµυωµάτωση φύλο Προγράµµατα screening Ετησίως α/α Θώρακοςσε εργάτες αµιάντου 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 13 Αιτιολογία Απόδοση αιτιολογικής σχέσης στον παράγοντα κινδύνου π.χ. κάπνισµα και COPD Έµµεση σχέση παράγοντα κινδύνου και νόσου π.χ αλλεργικό βρογχικό άσθµα 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 14 Πρόληψη Αποµάκρυνση κινδύνου=πρόληψη "Snow classic" (cholera epidemic) Μεσογειακή δίαιτα και χρόνια νοσήµατα φθοράς Αποφυγή αλλεργιογόνων και εκδήλωση βρογχικού άσθµατος 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 15
Χρησιµότητα Αιτιολογία Πρόβλεψη ιάγνωση Πρόληψη 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 16 Μελέτες εκτίµησης κινδύνου (Risk studies) Πειραµατικές µελέτες Μελέτες παρατήρησης (observation studies) Μελέτες κοορτών (Cohort Studies) Μελέτες ασθενών-µαρτύρων (case-control studies) Μελέτες επιπολασµού (cross-sectional studies) 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 17 Risk studies (Μελέτες παρατήρησης) Συγκέντρωση στοιχείων µε απλή παρατήρηση ενός φαινοµένου χωρίς να επεµβαίνουµε στην εξέλιξη του. Π.χ. 2872 παιδιά που ακτινοβολήθηκαν λόγω διογκωµένου θύµου συγκρίθηκαν µε 5055 που δεν πήραν τέτοια θεραπεία (αδερφοί και αδερφές αυτών που έλαβαν θεραπεία). Μελετήθηκε ο κίνδυνος ανάπτυξης των κακοήθων νεοπλασιών του Θυρεοειδούς) 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 18
Risk studies (Μελέτες παρατήρησης) Πλεονεκτήµατα Ευκολία Μειονεκτήµατα Συνύπαρξη πολλών παραγόντων που µπορεί να σχετίζονται µε την υποτιθέµενη διαφορά 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 19 Risk studies (Cohort studies) Κοόρτης: Μια οµάδα ατόµων µε κοινά χαρακτηριστικά, η οποία τίθεται υπό παρακολούθηση για να δούµε τι θα συµβεί σε αυτούς Χαρακτηριστικό οµάδος Ερώτηµα µελέτης Επαρκής χρόνος παρακολούθησης Συνώνυµα (longitudinal, prospective, incidence) 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 20 Cohort studies Παραδείγµατα κοορτών Σκοποί τους Κοινό Χαρακτηριστικό Ερώτηµα Έκβαση (outcome) Ηλικία Ηλικία Προσδόκιµο επιβίωσης (>70 έτη) Ηµερ. γέννησης Χρονολογία ΤΒ σε γεννηθέντες το 1910 Έκθεση Παράγοντας κινδύνου Ca πνεύµονα σε καπνιστές Πρόληψη Εµβόλιο πνευµονιοκόκκου Πνευµονίες σε εµβολιασθέντες Νόσος Πρόγνωση Επιβίωση ασθενών µε Ca µαστού Θεραπεία Παρέµβαση Επιβίωση σε ασθενείς µε νόσο Hodgkin κατόπιν χηµειοακτινοβολίας 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 21
Cohort studies Χρόνος παρακολούθησης Ο απαραίτητος χρόνος για να εκφραστεί ο κίνδυνος Παρακολούθηση όλων των ατόµων ιακοπή παρακολούθησης πολλών ατόµων της (dropping out) µπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσµατα 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 22 Cohort studies - Design Άτοµα χωρίς νόσο Έκθεση No ΧΡΟΝΟΣ ιάγνωση Yes Μη Έκθεση Έκβαση Yes No 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 23 Cohort studies (Framingham study) Έναρξη 1949 - Σκοπός: Η ανεύρεση παραγόντων ανάπτυξης CHD. Παρακολούθηση δείγµατος 5209 ατόµων 30-59 ετών από 10000 άτοµα. Εξέταση 2 φορές/έτος για ενδείξεις CHD επί 30 χρόνια. Παράγοντες κινδύνου που ελέγχθηκαν ήταν: ΑΠ, καπνιστική συνήθεια, χοληστερόλη ορρού, καµπύλη ανοχής γλυκόζης & υπερτροφία αριστερής κοιλίας. Βρέθηκαν µεγάλες διαφορές στην επίπτωση CHD µεταξύ εκείνων που είχαν µε µερικούς ή όλους τους παράγοντες και εκείνων που δεν τους είχαν. 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 24
Cohort studies (Είδη) Past Present Future Cohort Follow-up Historical Concurrent Cohort Follow-up 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 25 Cohort studies (Είδη) Survival cohort Έναρξη παρακολούθησης σε διαφορετικά χρονικά σηµεία Λόγοι πρακτικοί να γίνει αυτό Πολλές φορές καταλήγουν σε εσφαλµένα συµπεράσµατα 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 26 Cohort studies (Πλεονεκτήµατα) Ο µόνος τρόπος να µετρηθεί απευθείας η επίπτωση Το µοντέλο της ακολουθεί την κλινική λογική (έκθεση στον κίνδυνο- εκδήλωση νόσου) εν υφίσταται το λάθος προκατάληψης (bias) να είναι γνωστή η έκβαση Είναι δυνατή η διερεύνηση της σχέσης του παράγοντα κινδύνου µε περισσότερα από ένα νοσήµατα 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 27
Cohort studies - Μειονεκτήµατα Αναποτελεσµατική σε σπάνια νοσήµατα (πρέπει να παρακολουθηθούν χιλιάδες άτοµα) Οικονοµικά πολύ δαπανηρή Τα αποτελέσµατα της δεν είναι γνωστά για πολύ µεγάλο διάστηµα ύσκολη η καταγραφή πολλών παραγόντων µαζί 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 28 Σύγκριση κινδύνων Comparing Risks Risk Factors Cohort A Cohort B Incidence I E Incidence I Ε 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 29 Σύγκριση κινδύνων Attributable Risk Αποδοτέος κίνδυνος - Attributable Risk Ερώτηση: Ποια είναι η επίπτωση της νόσου που µπορεί να αποδοθεί στον παράγοντα κινδύνου Ορισµός: AR = I E -I E 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 30
Σύγκριση κινδύνων Relative risk (Risk ratio) Σχετικός κίνδυνος - Relative Risk - Risk ratio Ερώτηση: Πόσες φορές περισσότερο κινδυνεύουν να νοσήσουν οι εκτεθέντες σε σχέση µε τους µη εκτεθέντες IE Ορισµός: RR= IE' 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 31 Σύγκριση κινδύνων Population attributable risk AR P Αποδοτέος κίνδυνος στον πληθυσµό - Population attributable risk AR P Ερώτηση: Ποια είναι η επίπτωση της νόσου σε ένα πληθυσµό που σχετίζεται µε την ύπαρξη του παράγοντα κινδύνου Ορισµός: ΑR P = AR x P of risk factor 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 32 Σύγκριση κινδύνων Population attributable Fraction AF P Αποδοτέα αναλογία κινδύνου στον πληθυσµό - Population attributable Fraction AF P Ερώτηση: Ποια αναλογία επίπτωσης της νόσου σε ένα πληθυσµό οφείλεται στην ύπαρξη του παράγοντα κινδύνου Ορισµός: ΑF P = AR P /R T R T :Ολική επίπτωση της νόσου στον πληθυσµό 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 33
Μεθοδολογία ανάλυσης δεδοµένων - Εκτίµηση κινδύνου Τα δεδοµένα που θα χρησιµοποιηθούν για τον υπολογισµό των δεικτών κινδύνου πρέπει κατά πρώτον να αναπτυχθούν σε ένα τετράπτυχο πίνακα 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 34 Μεθοδολογία εκτίµησης δεικτών κινδύνου (2x2 πίνακας) Νόσος (D+) Μη Νόσος (D-) Έκθεση (Ε+) a b Totals a+b Μη Έκθεση (Ε-) c d Totals a+c b+d c+d N=a+b+c+d 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 35 Cohort Studies - Μεθοδολογία εκτίµησης δεικτών κινδύνου (2x2 πίνακας) Νόσος (D+) Μη Νόσος (D-) Έκθεση (Ε+) a b Επίπτωση εκτεθέντων RR = Επίπτωση µη εκτεθέντων a/(a + b) = c/(c + d) Μη Έκθεση (Ε-) c d AR = Επίπτωση (Ε+) - Επίπτωση (E-) a c = a + b c + d 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 36
Cross-sectional studies & case-control studies (Μεθοδολογία εκτίµησης δεικτών κινδύνου (2x2 πίνακας) Νόσος (D+) Μη Νόσος (D-) Έκθεση (Ε+) a b Μη Έκθεση (Ε-) c odds εκτεθέντων να νοσήσουν odds ratio (OR) = odds µη εκτεθέντων να νοσήσουν d 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 37 Η έννοια του Odds (Λόγος πιθανοφάνειας) Εκφράζει πιθανότητα (πιθανοφάνεια) να επισυµβαίνει κάτι Υπολογισµός: Πιθανότητα νόσου Odds ratio = 1- Πιθανότητα µη νόσου Π.χ Ένας µαθητής τάξης µε κρούσµατα ιογενούς κυνάγχης έχει πιθανότητα 80% να νοσήσει. P of event odds ratio = = 1- P of no event 80 80 = = = 4 1 80 20 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 38 Cross-sectional studies & case-control studies (Μεθοδολογία εκτίµησης δεικτών κινδύνου (2x2 πίνακας) Νόσος (D+) Μη Νόσος (D-) Έκθεση (Ε+) a b Μη Έκθεση (Ε-) c d odds εκτεθέντων να νοσήσουν odds ratio (OR) = odds µη εκτεθέντων να νοσήσουν 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 39
Cross-sectional studies & case-control studies (Μεθοδολογία εκτίµησης δεικτών κινδύνου (2x2 πίνακας) Νόσος (D+) Μη Νόσος (D-) Έκθεση (Ε+) Μη Έκθεση (Ε-) a c b d Πιθανότητα (P) νόσου P εκτεθέντων =a/b P µη εκτεθέντων =c/d odds ratio (OR) = a b ad = c bc d 28.3.04 Tzanakis N, Risk Studies 40