Σύγχυση Κώμα. Αίτια, Διαφορική διάγνωση, επιπλοκές, θεραπευτική αντιμετώπιση Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας
ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΩΜΑΤΟΣ Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Σε πλήρη έκφραση, ο ασθενής κοιμισμένος, δεν ξυπνά. Διαταραχές στο δικτυωτό σχηματισμό ή/και στις συνδέσεις του με το φλοιό. Από τα συχνότερα σύνδρομα στην Εσωτερική Παθολογία. Προκαλεί ερωτήματα, διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα και επιπλοκές. Έχει συχνά κακή εξέλιξη (άμεσες επιπλοκές - εισρόφηση, έλκη από κατάκλιση, αιμορραγία πεπτικού, νοσοκομειακές λοιμώξεις, απώτερες -βλάβη ΚΝΣ).
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΩΜΑΤΟΣ Drowsiness (υπνηλία) ξυπνά εύκολα και παραμένει για λίγο Stupor (λήθαργος) ξυπνά δύσκολα, αντιδρά στο ερέθισμα Coma (προκώμα, κώμα)
ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ Άνοιγμα οφθαλμών Άμεση 4 Με φωνή 3 Με πόνο 2 Κανένα 1 Κινητικότητα Υπακούει 6 Εστιάζει 5 Αποσύρει (κάμψη) 4 Παθολογική κάμψη 3 Έκταση 2 Καμμιά 1 Ομιλία Προσανατολισμένη 5 Συγχυση, αποπροσανατολισμένη 4 Ασυνάρτητες λέξεις 3 Ακαταλαβίστικες 2 Καμμιά 1
Glasgow coma scale
FOUR score (4 έως 0) Άνοιγμα οφθαλμών Κινητικότητα Aντανακλαστικά στελέχους (κόρες, κερατοειδής) Αναπνοή
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΩΜΑΤΟΣ (Ι) Διαταραχές περιεχόμενου συνείδησηςσύγχυση (αποπροσανατολισμός στον χώρο ή/και χρόνο ή/και διέγερση (Confusion/ delirium), Συχνά αδύνατη η ΔΔ. Μπορεί να συνυπάρχουν (πχ. Ηπατική εγκεφαλοπάθεια, σύνδρομο στέρησης)
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΩΜΑΤΟΣ (ΙΙ) Άγρυπνο κώμα, φυτική κατάσταση (ξυπνά αλλά χωρίς αντίδραση), συνήθως από καρδιακή ανακοπή ή τραύμα. Σύνδρομο κλειδωμένου ανθρώπου γεφυρική μυελινόλυση, από έμφρακτο, αιμορραγία γέφυρας, ταχεία διόρθωση υπο-ή υπερνατριαιμίας. σ. Guillain-Barre Xρήση ανασταλτών της νευρομυϊκής σύναψης (αμυνογλυκοσίδες, μυοχαλαρωτικά, β-αναστολείς). Κατατονία Υστερία Άνοια (βασίζεται στο χρόνο)
ΑΙΤΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ/ΣΥΓΧΥΣΗΣ (οργανική βλάβη ΚΝΣ ή συστηματική νόσος) Τραυματισμός Επιληψία (seizures/με ή χωρίς κινητική δραστηριότητα σπασμούς (convulsions)-status epilepticus. Φαρμακολογικό (έκθεση-οπιούχα, αντιχολινεργικά, απόσυρση - βενζοδιαζεπίνες, αιθυλική αλκοόλη) Μεταβολική διαταραχή (ήπατος, νεφρού, πνευμόνων, καρδιάς) Λοιμώξεις (σηπτική εγκεφαλοπάθεια - Αλισμός, δράση κυτταροκινών TNF, IL-1, -2, -6) Πυρετός Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα (μικροβιακή, ιογενής -Ερπητική ) Καθυστερημένη ανοξαιμική εγκεφαλοπάθεια Μετεγχειρητικώς ή σε νοσοκομειακή νοσηλεία σε ανοϊκό Νευρολογικές παθήσεις (αιμάτωμα, ΑΕΕ, υπαραχνοειδής αιμορραγία, νεοπλασματα)
ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ/ΣΥΓΧΥΣΗΣ Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου Πολλαπλές εμβολές ενδοκαρδίτιδας Οξεία αιμορραγική λευκοεγκεφαλίτιδα Οξεία μεταλοιμώδης εγκεφαλομυελίτιδα ΤΤΡ Αγγειίτιδα Γλοιωμάτωση Αποπληξία υπόφυσης Λέμφωμα
Ζωτικά σημεία Κλινική εξέταση σε κώμα ΑΡΧΙΚΑ Αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία Βυθοσκόπηση Αυχενική δυσκαμψία Μυική ισχύς και τόνος (αναζήτηση εστιακών σημείων) Αντανακλαστικά του μεσεγκέφαλου-προμήκους (κόρες, κερατοειδής, κινήσεις οφθαλμών- οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά oculocephalic reflexes, αναπνευστική λειτουργία)* * Η διατήρηση των αντανακλαστικών της κόρης και των οφθαλμοκεφαλικών απομακρύνουν από βλάβη στο μεσεγκέφαλο. Προσοχή στην κατάργηση των οφθαλμοκινητικών από χρήση κατασταλτικών φαρμάκων
Οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά oculocephalic reflexes
Οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά oculocephalic reflexes
ΑΠΕΓΚΕΦΑΛΙΣΜΟΣ
ΘΕΣΗ ΑΠΟΦΛΟΙΩΣΗΣ - ΑΠΕΓΚΕΦΑΛΙΣΜΟΥ
ΘΕΣΗ ΑΠΕΓΚΕΦΑΛΙΣΜΟΥ
ΚΩΜΑ ΚΑΙ ΠΕΤΕΧΕΙΕΣ Μηνιγγοκοκκαιμία ΤΤΡ Εγκεφαλική αιμορραγία από διαταραχή της πήξεως
ΥΠΟΤΑΣΗ ΣΕ ΚΩΜΑ Αιθυλική αλκοόλη ή βαρβιτουρικά Αιμορραγία ΟΕΜ Σήψη Υποθυρεοειδισμός Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΚΩΜΑ Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Ενδοκράνια υπέρταση από οίδημα εγκεφάλου (αγγειακό, κυτταρικό) Τραύμα Αιμορραγία ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής Υδροκέφαλος Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια
ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Οίδημα των θηλών Υπέρταση Βραδυκαρδία Διαταραχή του επιπέδου ή/και του περιεχομένου της συνείδησης
Διαταραχές της αναπνοής σε κώμα Πνευμονία Οξέωση Άπνοια (βλάβη προμήκους)
ΑΥΞΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΚΩΜΑ ΠΥΡΕΤΟΣ Λοίμωξη Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα Κεντρικός πυρετός ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ Θερμοπληξία Υπερδοσολογία αντιχολινεργικών
ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΙ ΚΩΜΑ Έκθεση σε ψύχος Λήψη αιθυλικής αλκοόλης, βαρβιτουρικών, βενζοδιαζεπινών, φαινοθειαζίδης Υπογλυκαιμία Καταπληξία Υποθυρεοειδισμός
ΣYNΔPOMA ΠOY XAPAKTHPIZONTAI AΠO AΣTHPIΞIA-ΠTEPYΓIZONTA TPOMO Ηπατική ανεπάρκεια Oυραιμία Aναπνευστική ανεπάρκεια Yπασβεστιαιμία Yπομαγνησιαιμία Tοξική δράση φαρμάκων
ΣYNΔPOMA ΠOY XAPAKTHPIZONTAI AΠO ΜΥΟΚΛΟΝΙΕΣ Ουραιμικό σύνδρομο Νευροληπτικά φάρμακα (φαινοθειαζίδες, βουτυροφαινόνες) Ανοξαιμία φλοιού (υποξυγοναιμία, ισχαιμία) Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια Νόσος Hashimoto
ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΕ ΚΩΜΑ Υπαραχνοειδής αιμορραγία Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Αύξηση ενδοκράνιας πίεσης
ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΚΩΜΑ Φάρμακα Εγκεφαλική αιμορραγία Τραύμα Ανακοπή Επιληψία Εμβολή σπονδυλοβασικού συστήματος
ΥΠΟΞΥ ΚΩΜΑ Προϋπάρχουσα παθολογική ή νευρολογική νόσος Οίδημα γύρω από ΑΕΕ ή καρκίνο
ΚΩΜΑ/ΣΥΓΧΥΣΗ ΧΩΡΙΣ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ Ανοξαιμικό (ΑΠ<70mmHg, ΡΟ2<40mmHg, εισπνοή CO) Υπερκαπνικό Υπεροσμωτικό Οξέωση Υπογλυκαιμία Ουραιμικό Ηπατικό Υπο- & υπερ-νατριαιμία Υπερασβεστιαιμία Νόσος Addison Υπο- & υπερ-θυρεοειδισμός
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΚΩΜΑ Διαταραχές βιοχημείας ΚΝΣ και λειτουργίας της κυτταρικής μεμβράνης Αναλόγως της ταχύτητας εγκατάστασης Σε οξεία υπονατριαιμία <125meq/l, ενώ σε χρονία <105meq/l Υπεροσμωτικό κώμα >350 mosmol/lt
ΚΩΜΑ ΧΩΡΙΣ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Μετεπιληπτική κατάσταση Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια-εκλαμψία Υπερθερμία, υποθερμία Οξύ υδροκέφαλο Φάρμακα ηρεμιστικά, οπιούχα, αιθυλική αλκοόλη Λοίμωξη
ΛΟΙΜΩΞΗ Πνευμονία Σήψη Ελονοσία Τυφοειδής πυρετός Λεπτοσπείρωση Μηνιγγίτιδες
ΚΩΜΑ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Δυσκαμψία +/- ΠΥΡΕΤO Πλειοκυττάρωση Αιματηρό ΕΝΥ ΟΝΠ σε μηνιγγίτιδα-εγκεφαλίτιδα Να μη καθυστερεί για CT. Αλλιώς: 2 γρ κεφτριαξόνη + 3 γρ αμπισιλλίνη +/- σουλμπακτάμη μετά τη λήψη καλλιέργειας αίματος
KΩMA/ΣΥΓΧΥΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ H KATA TH ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Προϋπάρχουσα άνοια Λήψη φαρμάκων (αντιχολινεργική δράσημεπεριδίνη) Διακοπή φαρμάκων ή ουσιών (βενζοδιαζεπίνες, υπνωτικά, αιθυλική αλκοόλη) Πυρετός Λοίμωξη Μεταβολικά αίτια Έλλειψη ύπνου, πόνος, άγχος
ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Κώμα-κεφαλαλγία-έμετοι Eπιπλοκή: οξύ υδροκέφαλο
ΟΞΥ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟ Κεφαλαλγία Έμετοι Υπερέκταση Babinsky άμφω Μικρές μη αντιδρώσες κόρες Καθηλωμένοι οφθαλμοί
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Αναστρέψιμο εκτός εάν συνυπάρχει ανοξαιμία Δράση στο μεσεγκέφαλο και φλοιό ΔΔ πολύ σημαντική από ΑΕΕ. Η πρόγνωση πολύ διαφορετική Προσοχή στα σύνδρομα δηλητηρίασης (Toxidromes)
ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Υπέρταση, ταχυκαρδία, υπερθερμία, ταχύπνοια Διέγερση, αρρυθμία, ιδρώτας, μυδρίαση, σπασμοί
ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Υπερθερμία, ταχυκαρδία Διέγερση, κώμα Ειλεός, ξηρότητα δέρματος & βλεννογόνων, μυδρίαση, σπασμοί, επίσχεση ούρων
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Αντιισταμινικά Ατροπινούχα Αντιπαρκινσονικά Νευροληπτικά Μυοχαλαρωτικά (σκελετικούς & λείους μύες) Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Βραδυκαρδία Διέγερση, κώμα Βρογχικές εκκρίσεις, βρογχόσπασμος, ιδρώτες, δεσμιδώσεις, δακρύρροια, μύση, έπειξη προς ούρηση, διάρροια, έμετοι, σπασμοί
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΗΨΗΣ ΟΠΟΙΟΥΧΟΥ Βραδύπνοα, άπνοια Βραδυκαρδία Υπόταση, υποθερμία Εξάλεψη αντανακλαστκών Καταστολή-κώμα, μύση/μυδρίαση
ΛΗΨΗ ΗΡΕΜΙΣΤΙΚΟΥ -ΥΠΝΩΤΙΚΟΥ Βραδύπνοια, άπνοια Υπόταση, υποθερμία Εξάλεψη αντανακλαστκών Καταστολή-κώμα, αταξία
ΣΕΡΟΤΟΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Κοκκαΐνη, SSRI, κωδεΐνη κλπ Σύγχυση, κώμα, τρόμος, επιληψία, μυοκλονίες Αυτόνομη δυσλειτουργία Υπερθερμία Γαλακτική οξέωση Ραβδομυόλυση Ηπατική & νεφρική ανεπάρκεια ARDS DIC Διαρκεί 6-48 ώρες ΔΔ κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο (μολυβδοσωλήνας, χωρίς μυοκλoνίες, διαρκεί ημέρες). Θεραπευτικώς χλωροπρομαζίνη, αντισεροτονικά (κυπροεπταδίνη)
ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΚΝΣ Διέγερση Συμπαθητικομιμητικά Αντιχολινεργικά Στέρηση Καταστολή Συμπαθητικολυτικά Χολινεργικά Οπιούχα Ηρεμιστικά Σπασμοί
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΔΟΤΑ Ανταπόκριση σε αντίδοτο-διαγνωστικό θεραπευτικό κριτήριο: Ορός γλυκόζης 5% (Υπογλυκαιμία από αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη) Ναλοξόνη (Καταστολή από οπιοειδή) Φλουμαζενίλη (Καταστολή από βενζοδιαζεπίνες) Βενζοτροπίνη, φυσοστιγμίνη (Δυστονία από αντιχολινεργικά)
Οξεία δηλητηρίαση από αλκοόλ Συγκέντρωση αλκοόλ στο αίμα Θανατηφόρος 300-500 mg/dl Κώμα 200-300 mg/dl Απώλεια κινητικού ελέγχου 150-200 mg/dl Δηλητηρίαση 100-150 mg/dl
Οξεία δηλητηρίαση από αλκοόλ Καταστολή ΚΝΣ, αλκοολικό κώμα (5% θνητότητα), συχνά εισρόφηση, προσοχή: ΔΔ τραυματισμός, σήψη κ.α. Πτώση ΑΠ, αγγειοδιαστολή, ερύθημα δέρματος, υποθερμία, ταχυκαρδία, καταστολή μυοκαρδίου ή/και αναπνευστικού κέντρου, πολυουρία, υπογλυκαιμία, απώλεια κινητικού ελέγχου Οξεία παγκρεατίτιδα, υπόταση, κολπική μαρμαρυγή, γαλακτική οξέωση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία, αιφνίδιος θάνατος
ΣYNΔPOMO ΣTEPHΣΗΣ AIΘYΛIKHΣ AΛKOOΛHΣ KΛINIKEΣ EKΔHΛΩΣEIΣ (Ι) 24-48 ώρες Θερμοκρασία Tρόμος Tαχυκαρδία Aϋπνία Aνησυχία Nευρικότητα Eπιληψία Ψευδαισθήσεις >48 ώρες Διαταραχή προσανατολισμού Σύγχυση Yπέρταση Tαχυκαρδία Nαυτία Έμετοι
Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised Schuckit MA. N Engl J Med 2014;371:2109-2113
ΣYNΔPOMO ΣTEPHΣΗΣ AIΘYΛIKHΣ AΛKOOΛHΣ KΛINIKEΣ EKΔHΛΩΣEIΣ (ΙΙ) Delirium tremens μετά 2-5 ημέρες από τη διακοπή Θνητότητα 20% (καρδιακή ανεπάρκεια υψηλής παροχής, λοιμώξεις, εισρόφηση)
DSM-5 Criteria for Withdrawal Delirium (Delirium Tremens) Schuckit MA. N Engl J Med 2014;371:2109-2113
ΚΩΜΑ ΜΕ ΕΣΤΙΑΚΑ Ισχαιμικό, εμβολικό ΑΕΕ Αιμορραγία Οξεία εισβολή, έμετοι, κεφαλαλγία, ημιπληγία Θέση ματιών Το σύνηθες ΑΕΕ δεν συνοδεύεται από κώμα. ΑΕΕ με κώμα: Αιμορραγία γαγγλίων ή θαλάμου Έμφρακτο στη μέση εγκεφαλική με πίεση Έμφρακτο στο μεσεγκέφαλο Αιμορραγία ή έμφρακτο γέφυρας ή παρεγκεφαλίδας
ΚΩΜΑ ΜΕ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Επισκληρίδιο-υποσκληρίδιο αιμάτωμα, διάσειση Καρκίνος με οίδημα Εγκολεασμός Μεταβολικό με προϋπάρχουσα εστιακή βλάβη (ΑΕΕ)
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΕΦΥΡΑΣ Οξεία εισβολή Κόρες δίκην καρφίδος Απώλεια αντανακλαστικών κερατοειδούς Οφθαλμοπληγία Τα ηρεμιστικά φάρμακα τη μιμούνται λόγω καταστολής της λειτουργίας φλοιού, μεσεγκεφάλου και προμήκους
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΑΡΕΓΚΕΦΑΛΙΔΙΚΗ Κεφαλαλγία ινιακά Έμετοι Οφθαλμοπληγία Αδυναμία έγερσης
ΣΥΝΗΘΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Na Ca, Mg, P, σάκχαρο ουρία, κρεατινίνη χολερυθρίνη., λευκωματίνες Γαλακτικό Ωσμοτικότητα χρόνος προθρομβίνης, aptt γεν αίματος τοξικολογικός έλεγχος αίματος & ούρων (αλκοόλ, παρακεταμόλη, οποιούχα, βενζοδιαζεπίνες, σαλικυλικά, κακαϊνη, αμφεταμίνες, αιθυλενογλυκόλη, μεθανόλη κλπ)
ΑΛΛΟΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία Θυροειδικής λειτουργίας Αιμοκαλλιέργειες PPT/ουραιμικό αιμολυτικό, αντιφωσφολιπιδικό, DIC Καρβοξυαιμοσφαιρίνη Ειδικά φάρμακα
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΚΩΜΑ Δεν απαιτείται απεικονιστική εξέταση στα περισσότερα κώματα στην Παθολογική Κλινική (Συνήθως μεταβολικά, αν και ενίοτε με ελαφρές εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις) Ενδείξεις : 1. Η παρουσία εστιακών σημείων ή οίδημα θηλών (ασυμμετρία κορών, ημιπάρεση, παράλυση βλέμματος, ημιπληγία). 2. Επίσης σε κώμα άγνωστης αιτιολογίας 3. Προ της οσφυονωτιαίας παρακέντησης Ευρήματα-ενδείξεις επείγουσας αγωγής λόγω κινδύνου εγκολεασμού: Αιμορραγία (υπαραχνοειδής/ενδοεγκεφαλική), οξύ υδροκέφαλο, ογκος, μεγαλο ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλικό οίδημα, μετακίνηση μέσης γραμμής.
MRI ΣΕ ΚΩΜΑ Πολύ επιλεκτικά και για τεχνικούς λόγους Σε πρόσφατο ισχαιμικό ΑΕΕ (ιδίως στο στέλεχος), ερπητική εγκεφαλίτιδα Πολλάπλές μικρες αιμορραγιες Λευκοεγκεφαλοπάθεια και σε θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου
ΗΕΓ ΣΕ ΚΩΜΑ Επιληψία με ή χωρίς σπασμούς (seizures)/(convulsions)-μετεπιληπτική κατάσταση Ερπητική εγκεφαλίτιδα Υστερία Κατατονία Νόσος Jakobs-Creutzfeld Χαρακτηριστικό, αλλά μη ειδικό σε μεταβολική (πχ ηπατική) εγκεφαλοπάθεια
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΩΜΑΤΟΣ Παροδική κατάσταση Υποχωρεί ή προχωρά σε εγκεφαλικό θάνατο ή φυτική κατάσταση ή αγρυπνο κώμα Τα μεταβολικής αιτιολογίας, οι νέοι και τα παιδιά καλύτερη πρόγνωση Γενική κατάσταση, υποκείμενη νόσος Κλίμακα Γλασκώβης για το τραυματικής αιτιολογίας (ευνοϊκό score >8) Για το μεταβολικό και υποξυγοναιμικό αντιδράσεις των κορών και το οφθαλμοκεφαλικό σε 1, 3 και 7 ημέρες Σε κάθε κώμα, η εξαφάνιση των προκλητών δυναμικών του φλοιού κακό σημείο
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Βαθύ κώμα Κόρες διεσταλμένες Κατάργηση αντανακλαστικών κερατοειδούς, κορών, οφθαλμο-εγκεφαλικών Πλήρης άπνοια Άποιος διαβήτης Τα τενόντια μπορεί να εκλύονται Προσοχή στο φαρμακευτικό και υποθερμικό κώμα Παρακολούθηση 6-24 ώρες Ισοηλεκτρικό ΗΕΓ ΗΧΟ Dopper χωρίς ροή
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΩΜΑΤΟΣ Βραχυπρόθεσμα Μακροπρόθεσμα Εισρόφηση Έλκη από κατάκλιση Νοσοκομειακές λοιμώξεις Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (έλκη στομάχου, αιμορραγική γαστρίτιδα) Φυτική κατάσταση Άνοια Αγνωσία Παρκινσονισμός Χοριοαθέτωση Αταξία Μυοκλονίες Επιληψία Αμνησία (βλάβη ιπποκάμπου)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ Πρώτος στόχος να προληφθεί η βλάβη του ΚΝΣ Αντιμετώπιση υπότασης, υπογλυκαιμίας, υποξαιμίας, υπερκαπνίας, υπερθερμίας-υποθερμίας Νοσηλεία σε 45. Ποτέ ρινογαστρικός καθετήρας Διατήρηση ανοικτών των ανωτέρων αεροφόρων οδώνστοματοδιαστολέας Διασωλήνωση όταν: άπνοια, απόφραξη, υποαερισμός, έμετοι, κίνδυνος εισρόφησης: Κλίμακα Γλασκώβης < 8 Μηχανικός αερισμός όταν: υποαερισμός, ανάγκη για υπεραερισμό για μείωση ενδοκράνιας υπέρτασης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα Ναλοξόνη (Narcan, για οπιούχα) 25 γρ Γλυκόζη 5% και θειαμίνη (Β1 100mg) (πρόληψη συνδρόμου Wernicke-Korsakoff: οφθαλμοπληγία, αταξία, σύγχυση, αμνησία) Φλουμαζενίλη-Anexate (για βενζοδιαζεπίνες, μέθη; Ηπατική εγκεφαλοπάθεια;) Προσοχή στα υπότονα (γλυκόζη 5%), λόγω επιδείνωσης εγκεφαλικού οιδήματος Σε
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ Σε ανισοκορία (οίδημα) κίνδυνος εγκολεασμού. Φυσιολογικός ορός μαννιτόλη 1γ/kgr Κορτικοειδή μόνο σε καρκίνο Υπεραερισμός θειοπεντόνη Αντιεπιληπτικά (φαινιτοϊνη, λοραζεπάμη) σε σπασμούς Αντιπυρετικά Αντιμετώπιση με βάση το αίτιο
AΛKOOΛIKO KΩMA ΘEPAΠEYTIKH ANTIMETΩΠIΣH Γενική αντιμετώπιση κώματος Xορήγηση σακχαρούχου ορού με B 1 Προσοχή στους εμέτους-κίνδυνος εισρόφησης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙEΓΕΡΣΗΣ Διακοπή φαρμάκων Αντιμετώπιση λοίμωξης Αντιμετώπιση μεταβολικών προβλημάτων Νοσηλεία-ηρεμία Αλοπεριδόλη-Aloperidin ΙΜ, ΕΦ 2-5mg, και βενζτροπίνη-akineton
Aνάπαυση ΣYNΔPOMO ΣTEPHΣΗΣ AIΘYΛIKHΣ AΛKOOΛHΣ Θεραπεία Σίτιση, βιταμίνες B, φυλλικό οξύ Xορήγηση βενζοδιαζεπινών (διαζεπάμη-stedon ή χλωρδιαζεποξείδη-librium σε μη κιρρωτικούς και χλωρμεθιαζόλη-heminevrin ή μιδαζολάμη-dormicum σε κιρρωτικούς) για 5-7 ημέρες. Φαινοθειαζίδες, αλοπεριδόλη σε έντονη διέγερση Όχι μακροχρόνια αντιεπιληπτική αγωγή (διφαινυλυδαντοΐνη-epanutin ) β-αναστολείς (προπρανολόλη-inderal και ατενολόλη-tenormin )
Suggested Treatment of Alcohol Withdrawal Delirium (Delirium Tremens) Schuckit MA. N Engl J Med 2014;371:2109-2113
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ