Δευτεροπαθής υπέρταση Αστέριος Καραγιάννης Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (1) Νεφρογενή αίτια 1. Νεφραγγειακή υπέρταση Στένωση νεφρικής αρτηρίας Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας 2. Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση Οξεία ή χρόνια σπειραματονεφρίτιδα Διαβητική νεφροπάθεια Παθήσεις συνδετικού ιστού (νεφρική συμμετοχή) Πολυκυστική νόσος των νεφρών
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (2) Ενδοκρινικά αίτια Φαιοχρωμοκύττωμα Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Υπερ- και υποθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (3) Παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος Ανεπάρκεια αορτής Στένωση ισθμού αορτής Ανοικτός βοτάλειος πόρος Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός Παθήσεις του νευρικού συστήματος Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση Σύνδρομο Guillain-Barré
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (4) Φάρμακα ή άλλες ουσίες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Άλατο- ή γλυκοκορτικοειδή Συμπαθητικομιμητικά Αντισυλληπτικά Ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη Οινόπνευμα Γλυκόριζα
ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους και που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.
Prevalence of renovascular hypertension 1. Nonselected hypertensive patients: <1% 2. Patients referred for diagnostic tests: 10% 3. Patients with suggestive clinical features: 15% 4. Patients with accelerated or malignant hypertension: 32%
Prevalence of renovascular hypertension in patients with end-stage renal disease (ESRD) 12-14% of new patients entering a dialysis programme were diagnosed as having atheromatous RVH. Annual Medicare cost for pts with ESRD: $ 12 billion Annual Medicare cost for pts with ESRD/RVH: $ 1.5 billion United States Renal Dialysis System
Σχέση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
Αθηροσκλήρωση, στένωση της νεφρικής αρτηρίας και ισχαιμική νεφροπάθεια
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α. ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 1. Αθηροσκλήρωση 2. Ινώδης και ινομυωματώδης δυσπλασία 3. Ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας 4. Θρόμβωση ή εμβολή νεφρικής αρτηρίας ή κλάδου 5. Νεφρική αρτηριοφλεβική επικοινωνία 6. Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 7. Απόρριψη νεφρικού μοσχεύματος 8. Αρτηρίτιδες (οζώδης πολυαρτηρίτιδα, Takayasu)
ΑΙΤΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α. ΕΞΩΑΥΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ 1. Αθηροσκληρωτικό ή διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής 2. Φαιοχρωμοκύττωμα 3. Μεταστατικοί όγκοι-διήθηση λεμφαδένων πύλης νεφρού 4. Υποκαψικό ή περινεφρικό αιμάτωμα 5. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση 6. Όγκοι ή κύστεις κοιλίας 7. Στένωση ισθμού αορτής 8. Μονήρης κύστη νεφρού
ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ 1. Το συχνότερο αίτιο νεφραγγειακής υπέρτασης 2. Συναντάται συνήθως σε άνδρες >50 ετών 3. Συμπτώματα αγγειακής νόσου από άλλα συστήματα 4. Προσβάλλει το εγγύτερο προς την αορτή τριτημόριο της νεφρικής αρτηρίας
Αθηρωματώδης στένωση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας
Ινωμυωματώδης στένωση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας
Κλινικά κριτήρια που θέτουν την υπόνοια της δευτεροπαθούς υπέρτασης 1. Σοβαρή υπέρταση σε παιδιά, νέους ή ασθενείς >50 ετών 2. Αιφνίδια υπέρταση ή επιδείνωση της υπέρτασης σε κάθε ηλικία 3. Υπέρταση και αιφνίδια ανεξήγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 4. Κακοήθης υπέρταση 5. Ανθεκτική υπέρταση 6. Υποκαλιαιμία 7. Παροξυσμική υπέρταση 8. Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από χορήγηση ACEI ή ARB 9. Φύσημα στο επιγάστριο 10. Διαπίστωση ύπαρξης μικρού νεφρού με οποιαδήποτε εξέταση 11. Ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή διαλείπουσας χωλότητας
Κύριες κλινικές και εργαστηριακές διαφορές της νεφραγγειακής από την ιδιοπαθή υπέρταση (Simon, JAMA 1977) Πληθυσμός υπερτασικών Ηλικία έναρξης >50 ετών Διάρκεια υπέρτασης Οικογενειακό ιστορικό Βυθός: στάδιο III ή IV Φύσημα παρομφαλικά Φύσημα οσφυϊκά Κάλιο ορού <3.4mEq/L Hct >50% Λευκωματουρία Ιδιοπαθής Νεφραγγειακή Υπέρταση (%) Υπέρταση (%) 90 10 9 15 12 24 71 46 7 15 9 46 1 12 8 16 4 20 32 46
Ευαισθησία και εξειδίκευση διαφόρων μεθόδων για τη διάγνωση της RVH Ευαισθησία (%) Εξειδίκευση (%) PRA RVRR PRA after ACEI Renal scan Renal scan after ACEI 75 70 75 95 95 95 75 75 80 100
Παρακλινικές μέθοδοι για τη διάγνωση της νεφραγγειακής υπέρτασης 1. Ραδιοϊσοτοπικό νεφρόγραμμα (captopril test) 2. Color doppler sonography 3. Spiral computed tomography angiography 4. Magnetic resonance angiography
Θεραπευτική αντιμετώπιση της νεφραγγειακής υπέρτασης 1. Διαδερμική αγγειοπλαστική (PTRA) 2. Διαδερμική αγγειοπλαστική με stent (PTRAS) 3. Χειρουργικές μέθοδοι επαναγγείωσης 4. Φαρμακευτική αγωγή
Χειρουργική θεραπεία της νεφραγγειακής υπέρτασης 1. Επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού α. αορτονεφρική αναστόμωση β. σπληνονεφρική αναστόμωση γ. ηπατονεφρική αναστόμωση δ. λαγόνιο-νεφρική αναστόμωση ε. αναστόμωση της νεφρικής με την άνω μεσεντέριο στ. αυτομεταμόσχευση 2. Ενδαρτηρεκτομή 3. Νεφρεκτομή
Σύγκριση παρεμβατικής με φαρμακευτική θεραπεία
Σύγκριση φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας σε 214 ασθενείς με RVH (follow-up 10 έτη) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ποσοστό θανάτων Χειρουργική 16% Φαρμακευτική 40% Hunt et al., 1973
The Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions Trial (ASTRAL) ASTRAL was a prospective, randomized, unblinded trial comparing the effects of PTRA/Stenting and optimal medical treatment to optimal medical treatment alone on renal function. Primary outcome: effects on renal function. Secondary outcomes included BP, the time to renal and major CV events, and mortality. The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions Trial (ASTRAL) 806 patients with atherosclerotic renovascular hypertension, were randomized to the two arms of the trial and followed for 5 years. Medical treatment consisted of antihypertensive treatment, a statin, and aspirin. The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The ASTRAL Trial The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The ASTRAL Trial The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The ASTRAL Trial The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The ASTRAL Trial There is no evidence of clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic RAS. No significant improvements in BP or reductions in renal or CV events or mortality were seen after revascularization. The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953-1962
The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Trial (CORAL) CORAL is a prospective, randomized, multicenter, unblinded trial comparing the effects of medical therapy plus renal artery stenting and medical therapy alone on a composite of adverse cardiovascular and renal events. 947 patients with atherosclerotic renal artery stenosis and either systolic hypertension while taking 2 or more antihypertensive drugs or chronic kidney disease were randomized to the two arms of the trial (median follow-up period 43 months). Cooper et al. N Engl J Med 2014; 2: 13-22
The CORAL trial Cooper et al. N Engl J Med 2014; 2: 13-22
The CORAL trial Renal artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to multifactorial medical treatment in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and hypertension or chronic kidney disease. Cooper et al. N Engl J Med 2014; 2: 13-22
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 1. Δεν είναι ακόμη γνωστή η υποομάδα των ασθενών που θα ωφεληθεί από την επαναγγείωση ή τη φαρμακευτική θεραπεία. 2. Είναι αντικρουόμενες οι απόψεις για την επιλογή της τεχνικά ενδεικνυόμενης μεθόδου επαναγγείωσης.
Ενδείξεις για επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού Ρύθμιση υπέρτασης Νεφρική λειτουργία Καρδιακή λειτουργία Ηλικία έναρξης υπέρτασης <30 ή >60 ετών Ινομυωματώδης δυσπλασία Πρόσφατη επιδείνωση σε ασθενή με ιδιοπαθή υπέρταση Ανθεκτική ή κακοήθης υπέρταση Ανεξήγητη ή μετά από χορήγηση ACEI ή ARBs επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Απώλεια νεφρικής μάζας Επιδείνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας Ασταθής στηθάγχη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υποτροπιάζον πνευμονικό οίδημα Gray HG, J Hypertension 2005; 23: S23-S29
Ενδείξεις για φαρμακευτική θεραπεία 1. Ήπια υπέρταση 2. Ικανοποιητική απάντηση στη φαρμακευτική αγωγή 3. Σταθεροποιημένη νεφρική λειτουργία 4. Ηλικιωμένοι ασθενείς 5. Σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις 6. Ανατομικές παραλλαγές ή άλλοι παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές μετά από επαναγγείωση Gray HG, J Hypertension 2005; 23: S23-S29
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) 1. Η ύπαρξη ισχυρών αντιυπερτασικών φαρμάκων και η έλλειψη αποτελεσματικής θεραπείας μετά από επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού περιόρισαν την ανάγκη εντοπισμού των ασθενών με νεφραγγειακή υπέρταση. 2. Διαγνωστικός στόχος είναι ο εντοπισμός ασθενών με στένωση νεφρικής αρτηρίας που δυνητικά θα αναπτύξουν έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) 1. Κύριος στόχος παραμένει η αποτελεσματική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου που συμμετέχουν στην ανάπτυξη και εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. 2. Σε ασθενείς που διατρέχουν τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η έγκαιρη επαναγγείωση του ίσχαιμου νεφρού συμβάλλει: α) στη βελτίωση ή τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας β) στην ευχερέστερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης γ) στην προστασία από υποτροπιάζοντα καρδιακά συμβάματα (πνευμονικό οίδημα)
Φαιοχρωμοκύττωμα Είναι νευροενδοκρινικός όγκος που προέρχεται από χρωμαφινικά κύτταρα και μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε συμπαθητικό γάγγλιο του σώματος. Σε ποσοστό 90% οι όγκοι αυτοί αναπτύσσονται στα επινεφρίδια. Οι όγκοι που αναπτύσσονται εκτός του μυελού των επινεφριδίων είναι γνωστοί και ως παραγαγγλιώματα. Συχνότητα: 0.5-1% των υπερτασικών.
Φαιοχρωμοκύττωμα Σε ποσοστό 10% είναι εξωεπινεφριδικοί όγκοι, αμφοτερόπλευροι ή κακοήθεις. Είναι δυνατό το φαιοχρωμοκύττωμα να είναι οικογενές, κληρονομούμενο με τον επικρατούντα χαρακτήρα. Μπορεί να συνυπάρχει με νευροϊνωμάτωση, μυελοειδή καρκίνο του θυρεοειδούς ή αδενώματα των παραθυρεοειδών αδένων.
Φαιοχρωμοκύττωμα Ο όγκος απελευθερώνει στην κυκλοφορία μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών και οφείλει το όνομά του στο φαιό χρώμα που παίρνουν οι αποθήκες των κατεχολαμινών, που περιέχονται στο όγκο, μετά τη μονιμοποίησή του με άλατα χρωμίου. Τα χρωμαφινικά κύτταρα ανήκουν στα κύτταρα του συστήματος APUD (Amine Precursor Uptake Decarboxylase) και μπορούν να απελευθερώνουν και μία σειρά άλλων πεπτιδίων, με συνέπεια την πρόκληση ανάλογων συμπτωμάτων.
Πεπτίδια που εκκρίνονται από τα φαιοχρωμοκυττώματα Πεπτίδια Συμπτώματα VIP, Ουσία P, Μοτιλίνη Σωματοστατίνη, Εγκεφαλίνες Νευροπεπτίδιο Υ, Ενδοθηλίνη Ρενίνη, ΜΕΑ Παραθορμόνη Ερυθροποιητίνη Αδρενομεδουλίνη Νατριουρητικό πεπτίδιο Διάρροια, ερύθημα Δυσκοιλιότητα Αγγειοσύσπαση Υπέρταση Υπερασβεστιαιμία Πολυκυτταραιμία Αγγειοδιαστολή Πολυουρία, Υπέρταση
Κλινική εικόνα Κύρια συμπτώματα Υπέρταση, παροξυσμική ή μόνιμη Κεφαλαλγία Αίσθημα παλμών-ταχυκαρδία Εφιδρώσεις Ωχρότητα προσώπου Ορθοστατική υπόταση
Κλινική εικόνα Σπανιότερα συμπτώματα Συχνουρία-πολυουρία Υπεργλυκαιμία Ναυτία-Έμετοι Ανησυχία-Νευρικότητα Αδυναμία-Εύκολη κόπωση Άλγος προκάρδιο-κοιλιακό Ανωμαλίες βυθού οφθαλμού Απώλεια βάρους Επιγαστρική δυσφορία Τρόμος Εξάψεις, ερυθρότητα Ψύχωση Πυρετός Χήνειο δέρμα
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Μέτρηση κατεχολαμινών ούρων 24ώρου. 2. Μέτρηση των μετανεφρινών ή του βανιλλυλμανδελικού οξέος στα ούρα 24ώρου. 3. Μέτρηση κατεχολαμινών πλάσματος. 4. Δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη ή πεντολίνιο.
ΕΝΤΟΠΙΣΗ 1.Υπερηχογράφημα. 2. Αξονική τομογραφία. 3. Μαγνητική τομογραφία. 4. Σπινθηρογράφημα με 131 I-MIBG.
CAT επινεφριδίων
Σπινθηρογράφημα με 131 I-MIBG
Αμφοτερόπλευρο φαιοχρωμοκύττωμα
Σπινθηρογράφημα με 131 I-MIBG
Υπερηχογράφημα επινεφριδίων
MRI επινεφριδίων
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 1. Προεγχειρητική προετοιμασία με: α-αποκλειστές β-αποκλειστές 2. Χειρουργική εξαίρεση του όγκου
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ασθενής, άνδρας, ηλικίας 32 ετών, προσέρχεται στον ιατρό διότι τους τελευταίους 8 μήνες εμφανίζει επίπεδα ΣΑΠ=165-170 mmhg και ΔΑΠ=97-105 mmhg, παρά τη λήψη τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων. Καπνιστής 30 τσιγάρων/ημερ. (8 έτη). Κληρονομικό αναμνηστικό: πατέρας υπερτασικός, μητέρα διαβητική.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αρτηριακή πίεση 170/98 mmhg, σφύξεις 58/min. Βυθοσκόπηση: κ.φ. Λοιπή κλινική εξέταση κ.φ. ΗΚΓ: αρχόμενη υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Φυσήματα στο επιγάστριο: όχι
Φαρμακευτική θεραπεία Ατενολόλη 100 mg/ημερ. Αμλοδιπίνη 10 mg/ημερ. Χλορθαλιδόνη 50 mg/ημερ.
ΕΡΩΤΗΣΗ 1η Έχει ο ασθενής ανθεκτική υπέρταση; 1. Ναι 2. Όχι
ΟΡΙΣΜΟΣ Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η ύπαρξη ΑΠ 140/90mmHg ή ΑΠ 130/80mmHg σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική νόσο, παρά τη θεραπεία με τρία τουλάχιστον αντιυπερτασικά φάρμακα σε πλήρεις δόσεις, από τα οποία το ένα είναι οπωσδήποτε διουρητικό.
Επιβεβαίωση της διάγνωσης Μέτρηση της ΑΠ σε δύο ή τρεις διαδοχικές επισκέψεις, με ανάλογη περιχειρίδα (άνοδος ΣΑΠ 5-15 mmhg). Ο ασθενής καθιστός τουλάχιστον για 5 min. Το άνω άκρο να υποστηρίζεται στο ύψος της καρδιάς. Αποφυγή καπνίσματος τα προηγούμενα 15-30 min (άνοδος ΣΑΠ 5-20 mmhg). Αποφυγή καφέ (άνοδος ΣΑΠ 1-2 mmhg).
Έχει ο ασθενής το φαινόμενο της υπέρτασης της «άσπρης μπλούζας»; Ο όρος υπέρταση της «άσπρης μπλούζας» χρησιμοποιείται για τους ασθενείς των οποίων η αρτηριακή πίεση που είναι υψηλότερη από τη φυσιολογική σε ιατρικό περιβάλλον, γίνεται φυσιολογική κατά τη διάρκεια των καθημερινών τους δραστηριοτήτων.
Χαρακτηριστικά της υπέρτασης της «άσπρης μπλούζας» Αυξημένη πίεση στο ιατρείο σε τρεις διαδοχικές επισκέψεις. Πίεση εκτός ιατρείου φυσιολογική (σπίτι, 24ωρη καταγραφή). Δεν υπάρχει βλάβη των οργάνων-στόχων. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μικρός. Συχνότητα: 15-30% των ατόμων με αυξημένη πίεση στο ιατρείο (γυναίκες, ηλικιωμένοι, μεμονωμένη συστολική υπέρταση).
Είναι σίγουρο ότι ο ασθενής λαμβάνει σωστά τα φάρμακά του; Πολλοί ασθενείς δεν λαμβάνουν τη σωστή αγωγή για οικονομικούς λόγους. Οι ασθενείς καθυστερούν να εφαρμόσουν τυχόν αλλαγές στη θεραπεία τους με βάση τις οδηγίες του ιατρού, διότι πολλές φορές προγραμματίζουν να χάσουν βάρος ή να αρχίσουν σωματική άσκηση. Οι ασθενείς ξεχνούν να λάβουν το φάρμακό τους. Φοβούνται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων.
Έξεις-συνήθειες του ασθενή Κατάχρηση αλκοόλ (>3-4 ποτά/ημερ.) Παχυσαρκία. Υψηλή πρόσληψη νατρίου (αποβολή νατρίου στα ούρα >150mEq/L ημερ.) Η συχνότητα της νατριοευαισθησίας είναι αυξημένη σε ασθενείς 60 ετών, στους παχύσαρκους, τους μαύρους και στους ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Hct=39%, Hb=13.2 mg/dl Γλυκόζη=98 mg/dl, Κάλιο=2.8 meq/l Κρεατινίνη=0.8 mg/dl, Γενική ούρων: κ.φ. Χοληστερίνη=184 mg/dl, τριγλυκερίδια=123 mg/dl HDL=33 mg/dl, LDL=134 mg/dl
ΕΡΩΤΗΣΗ 2η Πρέπει να γίνει έλεγχος στον ασθενή για δευτεροπαθή υπέρταση; 1. Ναι 2. Όχι
Κλινικά κριτήρια που θέτουν την υπόνοια της δευτεροπαθούς υπέρτασης 1. Σοβαρή υπέρταση σε παιδιά, νέους ή ασθενείς >50 ετών 2. Αιφνίδια υπέρταση ή επιδείνωση της υπέρτασης σε κάθε ηλικία 3. Υπέρταση και αιφνίδια ανεξήγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 4. Κακοήθης υπέρταση 5. Ανθεκτική υπέρταση 6. Υποκαλιαιμία 7. Παροξυσμική υπέρταση 8. Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από χορήγηση ACEI ή ARB 9. Φύσημα στο επιγάστριο 10. Διαπίστωση ύπαρξης μικρού νεφρού με οποιαδήποτε εξέταση 11. Ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή διαλείπουσας χωλότητας
Χαρακτηριστικά του ασθενή Ανθεκτική υπέρταση. Υποκαλιαιμία (Κάλιο ορού=2.8 meq/l).
ΕΡΩΤΗΣΗ 3η Με βάση τα χαρακτηριστικά του ασθενή, ποια θα είναι η επόμενη εξέταση που θα ζητήσετε; 1. Αλδοστερόνη ούρων 24ώρου 2. Κάλιο ούρων 24ώρου 3. Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος 4. Κατεχολαμίνες ούρων 24ώρου
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Κάλιο ούρων 24ώρου: 58 meq (>30mEq/24ωρο)
ΕΡΩΤΗΣΗ 4η Ποια οξεοβασική διαταραχή θα έχει ο ασθενής; 1. Μεταβολική οξέωση 2. Μεταβολική αλκάλωση 3. Αναπνευστική οξέωση 4. Αναπνευστική αλκάλωση
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Μεταβολική αλκάλωση Διττανθρακικά ορού: 32 meq/l
ΕΡΩΤΗΣΗ 5η Ποια θα είναι η επόμενη εξέταση που θα ζητήσετε; 1. Λόγος αλδοστερόνης/ρενίνη 2. Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης 3. CAT επινεφριδίων 4. MRI επινεφριδίων
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αλδοστερόνη πλάσματος: 92 ng/dl Δραστικότητα ρενίνης πλάσματος: 0.06 ng/ml -1 h -1 Λόγος ALD/PRA: >30 ng/dl/ng ml -1 h -1
Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης Ενδοφλέβιος χορήγηση NaCl (500 ml/h επί 4h) ALD (ng/dl) PRA (ng/ml -1 h -1 ) Πριν 92.9 0.06 Μετά 2h 91.3 0.06 Μετά 4h 93.4 0.04
ΕΡΩΤΗΣΗ 6η Ποια θα είναι η επόμενη εξέταση που θα ζητήσετε; 1. Καθετηριασμός επινεφριδικών φλεβών 2. CAT επινεφριδίων 3. MRI επινεφριδίων 4. Σπινθηρογράφημα με ιωδοχοληστερόλη
ΕΡΩΤΗΣΗ 7η Ποιο είναι το συχνότερο αίτιο του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού; 1. Ετερόπλευρο αδένωμα επινεφριδίου 2. Ετερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίου 3. Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία επινεφριδίων 4. Καρκίνωμα επινεφριδίου
Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων
ΕΡΩΤΗΣΗ 8η Ποια θα είναι η δόση έναρξης της σπειρονολακτόνης; 1. 25 mg x 2 2. 50 mg x 2 3. 100 mg x 3
Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Σπειρονολακτόνη: 100mg x 3 Μετά από ένα μήνα: ΑΠ=125/80 mmhg Κάλιο ορού=4.2 meq/l
ΕΡΩΤΗΣΗ 9η Ποια είναι η κύρια παρενέργεια της σπειρονολακτόνης; 1. Η στυτική δυσλειτουργία 2. Η υπερκαλιαιμία 3. Η υπερουριχαιμία 4. Η επώδυνη γυναικομαστία
Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού 20 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας ο ασθενής εμφάνισε επώδυνη γυναικομαστία.
ΕΡΩΤΗΣΗ 10η Ποιο θα είναι το επόμενο θεραπευτικό βήμα; 1. Ελάττωση της δόσης της σπειρονολακτόνης 2. Χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων 3. Διακοπή της σπειρονολακτόνης και χορήγηση επλερενόνης
Θεραπεία πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού Επλερενόνη: 25mg x 2 Μετά από ένα μήνα ΑΠ=120/80 mmhg Κάλιο ορού=4.0 meq/l Προοδευτική ελάττωση της δόσης: 25 mg x 1 Πλήρης ανακούφιση από την επώδυνη γυναικομαστία
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 200 180 * * 160 * SBP (mmhg) 140 * * * 120 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 115 * 105 * 95 * DBP (mmhg) 85 * * * * * 75 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Spironolactone vs eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism 5.5 5.0 ** 4.5 * Serum potassium (mmol/l) 4.0 3.5 * ** 3.0 2.5 0 4 8 12 16 20 24 Eplerenone Spironolactone Time (weeks) Karagiannis et al. Expert Opin Pharmacother 2008; 9: 509-515
Συμπεράσματα Η αντιμετώπιση του ασθενή με δευτεροπαθή υπέρταση απαιτεί ορθολογιστική διαγνωστική προσέγγιση. Αρκετές φορές, χρήσιμες πληροφορίες από το ιστορικό οδηγούν στην αποφυγή περιττών παρακλινικών εξετάσεων. Η δευτεροπαθής υπέρταση αποτελεί ένα από τα κύρια αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης.