ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Από τη Παθοφυσιολογία στη Θεραπεία Αθανάσιος I. Αρχιμανδρίτης Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Κεφάλαιο 1 Κινητικές διαταραχές του οισοφάγου... 17 Στοματο-φαρυγγική παράλυση... 19 Αχαλασία του οισοφάγου... 19 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 20 Θεραπεία... 21 Φαρμακευτική θεραπεία... 21 Διαστολές του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα... 23 Καρδιομυοτομή... 24 Διάχυτος σπασμός του οισοφάγου (Diffuse esophageal spasm) και άλλες διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου... 25 Βιβλιογραφία... 26 Κεφάλαιο 2 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)... 28 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 29 Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις- παθοφυσιολογία... 34 Οισοφάγος Barrett... 35 Θεραπεία ΓΟΠ... 35 Βιβλιογραφία... 39 Κεφάλαιο 3 Πεπτικό έλκος... 41 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 43 1. Επιθετικοί παράγοντες (Υδροχλωρικό οξύ και πεψίνη... 45 2. Αμυντικοί παράγοντες (διττανθρακικά, βλέννη, αιμάτωση βλεννογόνου, αποκατάσταση επιθηλιακής βλάβης, προσταγλανδίνες, μηχανισμοί επούλωσης τραύματος... 47 3. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού... 49 4. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα... 51 5. Οικογενειακή προδιάθεση... 53 6. Γενετικοί δείκτες... 53 7 Κάπνισμα... 54 8. Διαιτητικοί παράγοντες - Οινόπνευμα... 54 9. Ψυχολογικοί παράγοντες... 54 10. Κορτικοστεροειδή... 55 11. Ερπητοϊός τύπου I (Herpes simplex virus type I, HSV I)-Κυτταρομεγαλοϊός (CMV... 55 12. Παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με πεπτικό έλκος... 55 Θεραπεία... 56 Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία του έλκους... 57 1. Εξουδετερωτικά του οξέος... 57 2. Ανασταλτικά της έκκρισης του οξέος... 57 3. Κυτταροπροστατευτικά... 59 4. Αντιβιοτικά - χημειοθεραπευτικά... 59 Έλκη που σχετίζονται με την παρουσία του Hp... 61 Επιτυχή σχήματα εκρίζωσης Hp... 62 Έλκη που σχετίζονται με λήψη NSAIDs... 63 1. Αντιμετώπιση ελκών... 63 2. Πρόληψη της ελκογένεσης σε άτομα που παίρνουν NSAIDs... 64 Έλκη που δεν σχετίζονται με Hp λοίμωξη ή με λήψη NSAIDs... 64 Ανθεκτικά έλκη... 65 Υποτροπιάζοντα έλκη... 66 Βιβλιογραφία... 66 Κεφάλαιο 4 Δυσπεψία και Δυσπεψία μη ελκωτικής αιτιολογίας... 70 Δυσπεψία... 70 Αιτιολογία - Παθοφυσιολογία... 70 Δυσπεψία μη ελκωτικής αιτιολογίας (ΜΕΔ)- Λειτουργική δυσπεψία... 71 Παθοφυσιολογία... 73
Θεραπεία... 75 Αεροφαγία... 78 Βιβλιογραφία... 79 Κεφάλαιο 5 Παθήσεις τον παγκρέατος... 81 Οξεία παγκρεατίτιδα... 81 Παθοφυσιολογία... 83 Κριτήρια βαρύτητας της οξείας παγκρεατίτιδας... 84 Τοπικές επιπλοκές- Ορολογία... 87 Συστηματικές- Εξωπαγκρεατικές επιπλοκές... 88 Θεραπεία... 92 Βασική θεραπεία... 92 Πρόληψη αντιμετώπιση επιπλοκών... 94 Χρόνια παγκρεατίτιδα... 95 Αιτιολογία Παθοφυσιολογία... 96 Αλκοολική παγκρεατίτιδα... 97 Ιδιοπαθής χρόνια παγκρεατίτιδα... 98 Απόφραξη παγκρεατικού πόρου... 98 Υπερλιπιδαιμίες... 98 Τροπική παγκρεατίτιδα... 98 Κληρονομική παγκρεατίτιδα Κυστική ίνωση... 99 Δισχιδές πάγκρεας... 100 Πόνος... 100 Στεατόρροια... 100 Επιπλοκές... 101 Θεραπεία... 102 Βιβλιογραφία... 105 Κεφάλαιο 6 Σύνδρομο Ανσαπορρόφησης... 107 Εντεροπάθεια από γλουτένη (κοιλιοκάκη, Celiac disease, gluten sensitive enteropathy)... 109 Θεραπεία... 111 Χρόνια παγκρεατίτιδα... 112 Υπερανάπτυξη βακτηριδιακής χλωρίδας στο λεπτό έντερο... 112 Ανοσοϋπερπλαστική νόσος του εντέρου (Immunoproliferative small intestinal disease- IPSID)... 113 Νόσος του Whipple (Εντερική λιποδυστροφία... 114 Παρασιτώσεις... 115 Σύνδρομο Zollinger- Ellison... 117 Μετά από κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις... 117 Εντερεκτομές... 117 Επεμβάσεις στο στόμαχο... 118 Ανεπάρκεια δισακχαριδασών... 119 Ανεπάρκεια χολικών οξέων... 120 Δυσαπορρόφηση σε συστηματικά νοσήματα... 120 Βιβλιογραφία... 121 Κεφάλαιο 7 Φλεγμονώδεις παθήσεις τον εντέρου... 123 Παθοφυσιολογία Αιτιοπαθογένεια... 125 Κυτταρική ανοσία (cell mediated immunity)... 127 Χυμική ανοσία... 127 Κυτταροκίνες (Cytokines)... 128 1. Ανοσορυθμιστικές κυτταροκίνες... 129 2. Προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες... 129 Αυξητικοί παράγοντες... 130 Λιπίδια με ρόλο διαμεσολαβητών στη φλεγμονώδη αντίδραση (Lipid mediators)... 130 Νευροπεπτίδια... 131 Δραστικές ρίζες οξυγόνου (reactive oxygen metabolites-rom) και οξείδιο του αζώτου (NO)... 131 Μόρια προσκόλλησης (adhesion molecules)... 131 Επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα και ινοβλάστες... 132 Θεραπεία της ΙΦΝΕ... 132 Φαρμακευτική θεραπεία της ΙΦΝΕ... 133 1. Σουλφασαλαζίνη (Sulphasalazine, SASP... 133 2. Παράγωγα του 5-αμινοσαλικυλικού οξέος (5-ASA)... 135 3. Κορτικοστεροειδή... 137 Κλασικά... 137 Ανεπιθύμητες ενέργειες... 138 Νεότερα κορτικοστεροειδή... 139
4. Ανοσοκατασταλτικά Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα... 140 5. Αντιβιοτικά... 143 6. Νέα φάρμακα, λιγότερο μελετηθέντα και με αμφίβολη αποτελεσματικότητα...144 Παρεντερική και εντερική θρέψη... 145 Χειρουργική Θεραπεία... 146 α. Ελκώδης κολίτιδα... 146 β. Νόσος Crohn... 146 Ληκυθίτιδα (pouchitis... 147 Θεραπευτική προσέγγιση των αρρώστων με ΙΦΝΕ... 148 1. Ελκώδης κολίτιδα... 148 2. Νόσος Crohn... 150 Συρίγγια... 152 Βιβλιογραφία... 153 Κεφάλαιο 8 Κολίτιδα από αντιβιοτικά (antibiotic associated colitis)-ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα- Clostridium Difficile associated colitis... 156 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 157 Διάγνωση - Θεραπεία... 158 Βιβλιογραφία... 161 Κεφάλαιο 9 Λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού συστήματος - Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου... 162 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 164 Θεραπεία... 165 1. Διαιτητικές τροποποιήσεις... 166 2. Φάρμακα... 166 Βιβλιογραφία... 168 Κεφάλαιο 10 Εκκολπώματα του παχέος εντέρου... 169 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 170 Παθοφυσιολογικά επακόλουθα... 171 Θεραπεία... 174 1. Ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση... 174 2. Συμπτωματική εκκολπωμάτωση χωρίς εκκολπωματίτιδα... 174 3. Εκκολπωματίτιδα... 174 Βιβλιογραφία... 176 Κεφάλαιο 11 Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες... 178 1. Ηπατίτιδα Β... 178 Χαρακτηριστικά του ιού... 180 Σημασία των ορολογικών δεικτών της HBV μόλυνσης... 181 Παθοφυσιολογία Ανοσοπαθολογία... 181 Στάδια εξέλιξης της λοίμωξης... 182 Μεταλλάξεις... 183 Θεραπεία... 184 Θεραπεία ειδικών περιπτώσεων... 187 2. Ηπατίτιδα C... 189 Διάγνωση... 190 Παθογένεια - Παθοφυσιολογία της ηπατικής βλάβης... 191 Εξωηπατικές εκδηλώσεις ηπατιτίδων... 193 Θεραπεία... 197 3. Ηπατίτιδα D... 200 Προφύλαξη από τις ηπατίτιδες: Εμβόλια- ανοσοσφαιρίνες... 201 Παθητική ανοσοποίηση... 201 Εμβόλια... 201 Βιβλιογραφία... 206 Κεφάλαιο 12 Χολολιθίαση... 208 Αιτιοπαθογένεια... 209 Φυσική ιστορία - Κλινικές εκδηλώσεις Παθοφυσιολογικά επακόλουθα... 212 Θεραπευτική αντιμετώπιση... 215 Συντηρητική αντιμετώπιση χολολιθίασης... 218 Άλλες επιπλοκές από τη χοληδόχο κύστη... 220 Χρόνια χολοκυστίτιδα... 220 Γάγγραινα και διάτρηση της χοληδόχου... 220
Σχηματισμός συριγγίων... 221 Πορσελανοειδής χοληδόχος... 221 Βιβλιογραφία... 221 Κεφάλαιο 13 Αντοάνοσα Νοσήματα τον ήπατος και των χοληφόρων... 223 Αντοάνοση ηπατίτιδα... 223 Παθοφυσιολογία Αιτιοπαθογένεια... 223 Τύποι αυτοάνοσης ηπατίτιδας - Αυτοαντισώματα... 225 Άλλα αντισώματα... 226 Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ... 227 Προέχοντα χαρακτηριστικά της νόσου... 228 Θεραπεία... 228 Αντιμετώπιση συχνών υποτροπών... 231 Αντιμετώπιση θεραπευτικής αποτυχίας της κλασικής θεραπείας... 231 Φάρμακα σε φάση έρευνας... 232 Αντοάνοση ηπατίτιδα με χαρακτήρες και άλλων νόσων (overlap cases)... 233 Εφίππευση με ιογενείς ηπατίτιδες... 233 Εφίππευση με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειΐτιδα... 234 Εφίππευση με πρωτοπαθή χολική κίρρωση... 234 Αυτοάνοση χολαγγειΐτιδα... 235 Πρωτοπαθής χολική κίρρωση... 235 Παθοφυσιολογία Αιτιοπαθογένεια... 236 Παθοφυσιολογικά επακόλουθα... 237 Θεραπεία... 238 Συμπτωματική θεραπεία... 238 Θεραπεία της κύριας νόσου... 239 Πρωτοπαθής σκληρνντική χολαγγειΐτιδα... 241 Παθοφυσιολογία Αιτιοπαθογένεια... 242 Θεραπεία... 243 1. Θεραπεία επιπλοκών... 243 2. Θεραπεία της κύριας νόσου... 245 Βιβλιογραφία... 246 Κεφάλαιο 14 Αλκοολική Ηπατοπάθεια. (Alcoholic Liver Disease)... 248 Παθοφυσιολογία... 249 1. Μεταβολισμός της αλκοόλης... 249 2. Τοξική δράση της αλκοόλης... 249 3. Άλλοι παράγοντες... 252 Παθοφυσιολογικά επακόλουθα... 253 Θεραπεία... 254 Πρόγνωση... 255 Βιβλιογραφία... 256 Κεφάλαιο 15 Ασκίτης - αυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδα- ηπατονεφρικό σύνδρομο-ηπατοπνενμονικό σύνδρομο - Κιρσορραγία - Πυλαία γαστροπάθεια... 257 Α. Ασκίτης... 257 1. Ασκίτης σε κίρρωση και πυλαία υπέρταση... 260 Παθοφυσιολογία Αιτιοπαθογένεια... 260 Θεραπεία... 263 Διαιτητικά μέτρα και φαρμακευτική αγωγή... 263 Εκκενωτικές παρακεντήσεις... 265 Άλλα μέτρα... 266 2.. Κακοήθης ή νεοπλασματικός ασκίτης... 266 Θεραπεία... 267 3. Χυλώδης ασκίτης... 267 Θεραπεία... 268 4. Βλεννώδης ασκίτης... 268 5. Παγκρεατικός ασκίτης... 269 Θεραπεία... 269 6. Φυματιώδης περιτονίτιδα... 269 7 Άλλοι σπανιότεροι ασκίτες... 270 Β. Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα... 270
Γ Ηπατονεφρικό σύνδρομο... 271 Θεραπεία... 273 Α. Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο... 273 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 274 Θεραπεία... 276 Ε. Κιρσοί Οισοφάγου και Στομάχου - Κιρσορραγία - Πυλαία Γαστροπάθεια... 276 Θεραπεία... 278 1. Πρόληψη της αιμορραγίας σε άτομα που δεν έχουν ποτέ αιμορραγήσει... 279 2. Θεραπεία της ενεργού αιμορραγίας... 280 3. Πρόληψη της αιμορραγίας σε αιμορραγήσαντες κιρσούς... 284 Αιμορραγία κιρσών του στομάχου πυλαία γαστροπάθεια... 285 Βιβλιογραφία... 285 Κεφάλαιο 16 Οξεία Ηπατική ανεπάρκεια (Acute liver failure-fulminant hepatic failure)... 288 Αιτιολογία... 288 Ακεταμινοφένη (acetaminophen-paracetamol) και κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια (ΚΕΗΑ)... 290 Κλινική εικόνα Παθοφυσιολογικά επακόλουθα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας (ΟΗΑ)... 290 1. Ηπατική εγκεφαλοπάθεια και εγκεφαλικό οίδημα... 291 2. Διαταραχές των παραγόντων της πήξης... 292 3. Νεφρική ανεπάρκεια- λοιμώξεις και άλλα επακόλουθα... 292 Πρόγνωση... 292 Θεραπεία... 293 Βιβλιογραφία... 296 Κεφάλαιο 17 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια ως επιπλοκή χρόνιας ηπατικής νόσου (πυλαία εγκεφαλοπάθεια)... 298 Παθοφυσιολογία - Αιτιοπαθογένεια... 299 Θεραπεία... 300 Βιβλιογραφία... 303 Κεφάλαιο 18 Μεταμόσχευση ήπατος... 305 Επιλογή του άρρωστου για ηπατική μεταμόσχευση - Ενδείξεις... 306 Επιλογή δότη μοσχεύματος... 308 Άλλες τεχνικές... 308 Μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων... 309 Επιπλοκές της ορθοτοπικής μεταμόσχευσης ήπατος (ΟΜΗ)... 309 Άμεσες (δυσλειτουργία του μοσχεύματος)... 309 Απώτερες... 310 Απόρριψη... 310 Λοιμώξεις... 312 Χειρουργικές επιπλοκές (χοληφόρα κ.λπ.)... 312 Αγγειακές επιπλοκές... 313 Άλλες επιπλοκές... 313 Νόσος προκαλούμενη από το μόσχευμα στο λήπτη (Graft versus host disease)... 314 Πρόληψη και θεραπεία απόρριψης και άλλων επιπλοκών... 315 Απόρριψη-πρόληψη... 315 Απόρριψη-θεραπεία... 316 Ιώσεις... 317 Άλλες λοιμώξεις... 318 Χειρουργικές επιπλοκές... 319 Άλλες επιπλοκές... 319 Graft versus host disease... 319 Επαναμεταμόσχευση... 320 Βιβλιογραφία... 320