ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΣΟΔΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ: Πληροφορίες : Ταχ. Δ/νση: ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΚΩΔ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ Συμπληρώνεται από το Τμήμα Β - Εκκαθάρισης Αποδοχών ΠΡΟΣ Τίτλος Υπηρεσίας ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΣΟΔΩΝ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΜΗΜΑ:Β ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΗΣ ΑΠΟΔΟΧΩΝ Ταχ. Δ/νση :ΕΡΜΟΥ 23-25 ΤΚ 10563, ΑΘΗΝΑ ΠΙΝΑΚΑΣ Ατομικής, Υπηρεσιακής και Μισθολογικής Κατάστασης Υπαλλήλου ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Α.Φ.Μ. Επώνυμο 1: Επώνυμο 2: Παηέξα Μεηέξαο Δπώλ. Μεηέξαο Ζκ. Γέλλεζεο Φύιν Άξξελ Θήιπ Π014 Π010 Π012 Π013 Γειη. Σαπηόηεηαο : Αξ. Γειη. Σαπηόηεηαο Ζκ/λία Έθδνζεο Δθδνύζα Αξρή Π016 Ζκεξνκελία ΦΔΚ Αξηζκόο ΦΔΚ Δίδνο ΦΔΚ ΤΠΖΡΔΗΑΚΑ ΣΟΗΥΔΗΑ [1] Π018
(Γηνξηζκόο, Μεηάηαμε) ρέζε Δξγαζίαο Ωξάξην Αζθαιηζκέλνο Μεηά 1993 Ναη Όρη Αξ.Μεηξ. ΗΚΑ ΑΜΚΑ Π025 Π015 Π020 Π021 Π022 ΣΟΗΥΔΗΑ ΣΡΑΠΔΕΑ ΣΡΑΠΔΕΑ ΗΒΑΝ GR ΗΚΑ Αζθαλιζμένος: ΗΚΑ Δπγοδόηη: Πξνζηαηεπόκελα κέιε αζθαιηζκέλνπ ζε Σακείν, εθόζνλ επεξεάδεηαη ε αζθαιηζηηθή ηνπ εηζθνξά ΣΜΔΓΔ-ΣΑΤ- ΝΟΜΗΚΩΝ ΑΜ ΣΔΑΥ Αξηζκόο Μεηξώνπ Κσδ. Αξηζκ. Γξαζηεξηόηεηαο (ΚΑΓ) Κσδηθόο Δηδηθόηεηαο ΗΚΑ Κσδηθόο παθέηνπ θάιπςεο Αξηζκόο Μεηξώνπ Αξηζ. Σέθλσλ Ζκ/λία Δγγξαθήο ΑΜ ΣΜΔΓΔ-ΣΑΤ- ΝΟΜΗΚΩΝ Δηδηθή πξνζαύμεζε ΣΜΔΓΔ ΝΑΗ ΟΥΗ ΜΗΘΟΛΟΓΗΚΑ ΣΟΗΥΔΗΑ ΜΗΘΟΛΟΓΗΚΔ ΓΗΑΣΑΞΔΗ ΠΟΤ ΑΜΟΗΒΔΣΑΗ ΜΗΘΟΛΟΓΗΚΑ ΚΛΗΜΑΚΗΑ ΒΑΘΜΟ ΜΚ ΑΠΟ ΔΩ Π111 [2]
Ζκεξνκ. Δπνκ. Υνξήγεζεο ΜΚ Π099 Έναπξη Μιζθοδοζίαρ Ζκεξνκελία Π001 ΤΔ Π005 Μηζζνινγηθή θαηεγνξία ΓΔ (ζύκθσλα κε ηηο δηαηάμεηο Ν.4354/2015) όπσο ΤΔ-ΓΔ-ΣΔ-ΠΔ ΣΔ ΠΔ Τπεξεζία Π029 Τπεξεζία Απόζπαζεο Π030 Έλδεημε Φνξνινγίαο Κιίκαθα: Π032 Άιιν πνζνζηό: Πνζνζηό αλαπεξίαο: Οικογενειακή παποσή ν. 4354/2015 Έγγακνο Έγγακνο κε - 1 - παηδί Έγγακνο κε παηδηά ΠΟΟ ΔΠΗΓΟΜΑΣΟ ΖΜΔΡ. ΥΟΡΖΓΖΖ Π151 Δπιδόμαηα πος πποβλέπονηαι από ηον N.4354/2015 1.Πξνβιεκαηηθήο Πεξηνρήο 2.Αλζπγηεηλό ΠΟΟ ΔΠΗΓΟΜΑΣΟ ΖΜΔΡ. ΥΟΡΖΓΖΖ Π171 Π142 ύλλογοι- Δπαγγελμαηικέρ Δνώζειρ Δπιμεληηήπια: Π110 [3]
ΓΑΝΔΗΑ ΚΡΑΣΖΔΗ ΝΔΟΓΗΟΡΗΜΟΤ ΑΝΑΓΝΩΡΗΔΗ--ΑΥΡΔΩΣΖΣΑ ΚΩΓΗΚΟ ΠΔΡΗΓΡΑΦΖ ΣΑΜΔΗΟΤ Από Ζκεξνκελία Πνζό Οθεηιήο Γόζε Αξηζ. Γόζεσλ Τπόι. Γόζεσλ ΑΗΣΗΑ ΑΦΑΛΗΣΗΚΑ ΣΑΜΔΗΑ ΤΠΑΛΛΖΛΟΤ Έσω επγαζθεί ζηο Γημόζιο, Ν.Π.Γ.Γ. ή Ο.Σ.Α ππιν ηην 1/1/2011 ΝΑΗ ΟΥΗ Πποζοσή: ηελ πεξίπησζε πνπ έρεηε εξγαζζεί πξίλ ηελ 01/01/2011 ζην Γεκόζην, Ν.Π.Γ.Γ. ή Ο.Σ.Α. έρεηε δηθαίσκα επηινγήο ηνπ αζθαιηζηηθνύ θνξέα θύξηαο ζύληαμεο Γεκνζίνπ ή Η.Κ.Α. θαη απαηηείηαη πξνζθόκηζε ζρεηηθνύ παξαζηαηηθνύ, θαζώο θαη ππεύζπλε δήισζε επηινγήο αζθαιηζηηθνύ θνξέα γηα θύξηα ζύληαμε ΓΖΜΟΗΟΤ ή ΗΚΑ. Δπηινγή αζθαιηζηηθνύ θνξέα: ΓΖΜΟΗΟ ΗΚΑ Ο Τπάλληλορ Ο Πποϊζηάμενορ ---------------------- -------------------------------- ΖΜΔΗΩΔΗ: α)ην έληππν απηό ζα ζπκπιεξσζνύλ όια ηα πξνβιεπόκελα ζηνηρεία θαηά πεξίπησζε θαη ζα ζπλνδεύεηαη από ηα ζρεηηθά παξαζηαηηθά. β) Σν παξόλ ππνγξάθεηαη από ηνλ Τπάιιειν θαη από ηνλ Πξντζηάκελν ηεο Τπεξεζίαο ηνπ. [4]
ΤΠΔΤΘΤΝΖ ΓΖΛΩΖ ΟΗΚΟΓΔΝΔΗΑΚΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΤΠΑΛΛΖΛΟΤ Δπώλπκν : Παηέξα Μεηξών κηζζνδ. ΑΦΜ Έγγακνο Ζκεξνκελία γάκνπ: Π151_1 Άγακνο Π151_0 Σειώ ζε δηάζηαζε Ζκεξνκελία δηάζηαζεο: Π151_3 Σειώ ζε δηάδεπμε Ζκεξνκελία δηάδεπμεο: Π151_3 Σειώ ελ ρεξεία Ζκεξνκελία : Π151_4 πκπιεξώζηε κε ΝΑΗ ηελ αληίζηνηρε ζηήιε Δπώλπκν πδύγνπ Παηξόο Α.Φ.Μ Τπεξεζία πνπ εξγάδεηαη ΣΟΗΥΔΗΑ ΤΕΤΓΟΤ ΣΟΗΥΔΗΑ ΣΔΚΝΩΝ Ζκεξ. Γέλλεζεο Αύμσλ αξ. παηδηνύ Δπώλπκν Φύιιν Ζκεξ. Έλαξμεο πνπδώλ Έηε πνπδώλ ρνιή Πνζνζηό Αλαπεξίαο 1 ν παηδί 2 ν παηδί 3 ν παηδί 4 ν παηδί 5 ν παηδί 6 ν παηδί 7 ν παηδί 8 ν παηδί ε πεξίπησζε αιιαγήο ηεο νηθνγελεηαθήο κνπ θαηάζηαζεο ζα ην δειώζσ άκεζα ζηελ Τπεξεζία κνπ. εκείσζε: Ζ ππεύζπλε δήισζε ζα ζπκπιεξώλεηαη από ηνλ ππάιιειν θαη ζα ζπλνδεύεηαη κε ηα ζρεηηθά δηθαηνινγεηηθά (πηζηνπνηεηηθό νηθνγελεηαθήο θαηάζηαζεο, πξόζθαην πηζηνπνηεηηθό ρνιήο ΑΔΗ,ΣΔΗ,ΗΔΚ θαη από παλεπηζηήκην ηνπ εμσηεξηθνύ επίζεκε κεηάθξαζε). ε πεξίπησζε αλαπεξίαο παηδηνύ πάλσ από 50% ζα πξνζθνκίδεηε θαη πηζηνπνηεηηθό πγεηνλνκηθήο επηηξνπήο γηα αληθαλόηεηα βηνπνξηζηηθνύ επαγγέικαηνο. Ζκεξνκελία: / / 20 Ο Ζ Γει. (Τπνγξαθή) [5]