Ήπαρ & Συστηµατικές Παθήσεις. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Επιµελητής Α Παθολογοανατοµικό Εργαστήριο Γ.Ν.Α «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
To ήπαρ είναι δυναµικό όργανο που είναι δυνατό να επηρεάζεται από συστηµατικές παθήσεις ή από νόσους άλλων οργάνων καθώς και να αντανακλάται σε άλλα όργανα. Η δυναµικότητα και η αναγεννητική ικανότητα του ήπατος φαίνεται πως ήταν γνωστές από την αρχαιότητα. Η πρώτη σύγχρονη επιστηµονική αναφορά συσχέτισης συστηµατικής λοίµωξης και διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας έγινε το 1836, όταν περιγράφηκε ίκτερος σε ασθενείς µε πνευµονιοκοκκική πνευµονία µε παρουσία ή µη βακτηριαιµίας.
To ήπαρ παίζει ρόλο φίλτρου του αίµατος στο σώµα κι εποµένως είναι πιο συχνές οι λοιµώξεις του ήπατος απ όσο νοµίζουµε συνήθως. Εξάλλου το 70% των κυττάρων.ε.σ. του σώµατος βρίσκονται στο ήπαρ και τα κύτταρα Kupffer αποτελούν το 30% της ηπατικής µάζας. Οι λοιµώξεις του ήπατος είναι δυνατό να εµφανίζονται µε τις εξής µορφές: Με την µορφή ηπατίτιδας Με την µορφή κοκκιωµάτων Με την µορφή µάζας, όπως π.χ. ένα ηπατικό απόστηµα
Είναι δυνατό να λαµβάνονται βιοψίες ήπατος σε συστηµατικές παθήσεις για την εκτίµηση ανώµαλων τιµών ηπατικών εξετάσεων σε γνωστή ή άγνωστη νόσο, είτε για την διερεύνηση πυρετού άγνωστης αιτιολογίας. Οι ηπατικές αλλοιώσεις στις περιπτώσεις αυτές είναι δυνατό να κυµαίνονται από : Εµφανή κοκκιώµατα Στεάτωση, έως Πιο λεπτές αλλοιώσεις, όπως αυξηµένος αριθµός µιτώσεων στα ηπατοκύτταρα.
Κοκκιώµατα Hπατικά κοκκιώµατα ανευρίσκονται σε 5-14% των ηπατικών βιοψιών (ανάλογα µε διάφορους συγγραφείς) και είναι δυνατό : Να είναι α) νεκρωτικά, β) µη νεκρωτικά, γ) λιποκοκκιώµατα & δ) µε δακτύλιους ινικής. Να είναι ποικίλων αιτιολογιών και 15-36% παραµένουν µε άγνωστη αιτιολογία. Η αιτία να είναι εµφανής στο µικροσκόπιο, να προκύπτει από τα υπόλοιπα ευρήµατα, να υπάρχει υπόνοια γι αυτήν ή να είναι άγνωστη
Σαρκοείδωση: Αριστερά Αριστερά µη νεκρωτικό κοκκίωµα µε πολυπύρηνο γιγαντο- κύτταρο τύπου Langhans και στεφάνη λεµφοκυττάρων και δεξιά συρρέοντα επιθηλιοειδή µη νεκρωτικά κοκκιώµατα.
Σαρκοείδωση: Αριστερά µη νεκρωτικό κοκκίωµα σε H&E εξιά κοκκίωµα σε χρώση ρετικουλίνης.
Κοκκιώµατα σε ανοσοϊστοχηµική χρώση έναντι CD68
Στοιχεία παθογένεσης ιαφοροποίηση µακροφάγων προς επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα και η συγχώνευση των τελευταίων σε πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα: ο παράγων TNF παίζει σηµαντικό ρόλο.
Σκιαγράφηµα ανοσοπαθογένεσης της σαρκοείδωσης
Λιποκοκκιώµατα: Σε λιπώδες ήπαρ, χρώση H&E
Πυρετός Q: Μικρό κοκκίωµα περιβαλλόµενο από δακτύλιο ινικής, χρώση MSB
Ιογενείς Νόσοι Μερικοί ιοί -εκτός από τους ηπατοτρόπους- που προκαλούν ηπατικές αλλοιώσεις είναι : HIV Ιός του απλού έρπητος (HSV) Αδενοϊός Ιός των µεγαλοκυτταρικών εγκλείστων (CMV) Epstein-Barr Παραµυξοϊός Ιοί αιµορραγικών πυρετών
Προσβολή από ιό HIV : Αιµοφαγοκυττάρωση σε χρώση H&E και Biebrich scarlet
Καιροσκοπικές νόσοι σε ασθενείς µε λοίµωξη από ιό HIV
Φάρµακα µε πιθανές ή βέβαιες ηπατοτοξικές παρενέργειες σε ασθενείς µε λοίµωξη από ιό HIV
Προσβολή ήπατος από HSV σε έδαφος AIDS : από την παρυφή νέκρωσης µε πολυπύρηνα ηπατοκύτταρα και ενδοπυρηνικά έγκλειστα.
Ηπατίτιδα από κυτταροµεγαλοϊό σε έδαφος AIDS: Πολυάριθµα ενδοπυρηνικά έγκλειστα του ιού σε επιθηλιακά κύτταρα.
Λοιµώδης µονοπυρήνωση: Αριστερά, λεµφοκύτταρα µέσα σε κολποειδή µε πρότυπο άθροισης σαν «χάντρες σε κοµπολόγι» και δεξιά µε in situ υβριδισµό αποκαλύπτεται ο ιός Epstein-Barr Barr.
Αιµορραγικός πυρετός: Πυρετός από ιό Lassa µε εστίες αιµορραγικής νέκρωσης κάτω από την κάψα
Αιµορραγικός πυρετός : Άνω αριστερά από ιό Lassa µε εστιακή νέκρωση, κάτω αριστερά από ιό Ebola που αναδεικνύεται µε ανοσοϊστοχηµική χρώση στα κολποειδή του ήπατος.
Αιµορραγικός πυρετός: Αριστερά δάγγειος πυρετός (flavivirus) µε νέκρωση ηπατοκυττάρων χωρίς φλεγµονή και δεξιά κίτρινος πυρετός (YFV) µε νέκρωση 3η ζώνης χωρίς σηµαντική φλεγµονή
Ιογενείς αιµορραγικοί πυρετοί
Μικροβιακές Λοιµώξεις
Φυµατίωση: Εκτεταµένη τυροειδής νέκρωση σε χρώση Η&Ε
Φυµατίωση: Αριστερά επιθηλιοειδή κοκκιώµατα µε γιγαντοκύτταρα τύπου Langhans και δεξιά βάκιλλοι φυµατίωσης (Ziehl-Nielsen) Nielsen).
Λεπρωµατώδης Λέπρα: Οµάδα αφρωδών ιστιοκυττάρων σε βιοψία ήπατος, H&E, τα οποία σε χρώση Wade Fite περιείχαν οξεάντοχους βάκιλλους της λέπρας
Mycobacterium avium-intracellulare intracellulare σε AIDS: Κοκκίωµα µε άφθονα µακροφάγα που περιέχουν πυκνά µυκοβακτηρίδια σε ηπατικό παρέγχυµα - χρώση Ziehl-Nielsen
Μυκοβακτηριδιακές λοιµώξεις εκτός φυµατίωσης και λέπρας
Βρουκέλλωση: Μη νεκρωτικό επιθηλιοειδές κοκκίωµα µέσα στο ηπατικό παρέγχυµα.
Σύφιλις : Το ήπαρ διαχωρίζεται από πυκνές ινώδεις ζώνες δηµιουργώντας την εικόνα «hepar lobatum». Στο χείλος του ήπατος ένα µεγάλο κοµµίωµα.
Σύφιλις : Αριστερά εστιακή νέκρωση και φλεγµονή µε ίνωση κολποειδών και λέπτυνση ηπατοδοκίδων και δεξιά άφθονες σπειροχαίτες σε χρώση Warthin-Starry.
Πυρετός Q: Μικρά κοκκιώµατα µε πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, κενοτόπια λίπους και ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα περιβαλλόµενα από δακτύλιους ινικής, χρώση MSB (Coxiella( burnetii)
Λεπτοσπείρωση: Αριστερά Αριστερά διαχωρισµός των ηπατοκυττάρων µε χολόσταση, δεξιά ικανές µιτώσεις και κάτω αναδεικνύεται µε ανοσοϊστοχηµική χρώση ελάχιστο αντιγόνο λεπτοσπείρωσης σε κύτταρα Kupffer.
Νοκαρδίωση : Οµάδες βακίλλων Nocardia Asteroides σε αποστηµάτιο µε χρώση Grocott
Μικροβιακή πελίωση ήπατος : ιεύρυνση πυλαίου διαστήµατος µε διατεταµένους αγγειακούς χώρους, χρόνια φλεγµονή και γκριζορόδινο υλικό βακίλλων (Bartonella Henselae) H&E.
Μυκητιασιακές Λοιµώξεις
Καντιντίαση αση : Πολλαπλά µικροαποστήµατα µε περιφερική ζώνη ίνωσης και κεντρική ζώνη νέκρωσης σε τοµή σπληνός (τόξα).
Μύκητες candida : απόστηµα, χρώση Η&Ε αριστερά και µύκητες σε ηπατικό παρέγχυµα µε χρώση Grocott δεξιά.
Κρυπτοκόκκωση : Κολποειδή διηθούµενα από κρυπτόκοκκους σε χρώση H&E
Κoκκιδιοείδωση : Coccidioides immitis στο ήπαρ χρώση Η&Ε. Παχυτοιχωµατικά σφαιρίδια που περιέχουν ενδοσπόρια, ένα από τα οποία διανοίγεται διαχέοντας το περιεχόµενο του.