Χαρακτηριστικά της ενότητας μαθημάτων Προσέγγιση και στόχοι επιδημιολογικής επιτήρησης και διερεύνησης επιδημιών Πρόγραμμα εκπαίδευσης στην επιδημιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδημιών ΕΣΔΥ ΚΕΕΛΠΝΟ, 2008 Θεωρητικές παρουσιάσεις σύνοψη εννοιών Ασκήσεις σε ομάδες Προσομοίωση επιδημιών Ανάγνωση και ερμηνεία πινάκων/διαγραμμάτων Σχεδιασμός συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης και εφαρμογή υποχρεωτικής δήλωσης Αξιολόγηση μαθήματος Σημασία για διαμόρφωση εκπαιδευτικής ενότητας Σύντομο ερωτηματολόγια + σχόλια σε κάθε μάθημα Τ. Παναγιωτόπουλος Ιδιομορφία λοιμωδών νοσημάτων Χαρακτηριστικά επιδημιολογίας λοιμωδών νοσημάτων Συνήθως η νόσος αποτελεί και παράγοντα κινδύνου νόσησης άλλων ατόμων μετάδοση «Λοιμώδη νοσήματα» Νοσήματα που οφείλονται σε μικροοργανισμούς ή τα τοξικά τους παράγωγα «Μεταδοτικά νοσήματα» Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν από άνθρωπο σε άνθρωπο, άμεσα ή έμμεσα Τρόποι μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων Λοιμώδη νοσήματα άμεσης μετάδοσης: νόσηση και μετάδοση Άμεση μετάδοση με επαφή με σταγονίδια (συνήθως 1m) Έμμεση μετάδοση με αγωγό (vehicle) με διαβιβαστή (vector) μηχανικός διαβιβαστής βιολογικός διαβιβαστής Άψυχα υλικά, περιλ. - αντικείμενα - τρόφιμα, νερό - βιολογικά προϊόντα (αίμα, ορός, ιστοί) Αρθρόποδα, κυρίως έντομα λανθάνουσα επώασης λανθάνουσα επώασης μεταδοτικότητας κλινική νόσηση μεταδοτικότητας κλινική νόσηση Αερογενής μετάδοση με πυρήνες σταγονιδίων με σκόνη Πολύ μικρά σωματίδια, 1-5μm Μόλυνση διάστημα μεταξύ γενεών λοίμωξης 1
Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης όλοι επίνοσοι t 1 t 2 t 3 t 4 t 1 Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης 1/3 άνοσοι t 2 t 3 t 4 επίνοσοι άνοσοι επίνοσοι Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης 1/3 άνοσοι t 1 έμμεση προστασία t 2 t 3 t 4 Tα λοιμώδη νοσήματα σήμερα άνοσοι επίνοσοι Τι είναι επιδημιολογική επιτήρηση «η συστηματική και συνεχιζόμενη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία στοιχείων με προσανατολισμό την πράξη της δημόσιας υγείας» Προσαρμογή από Thacker S, 2000. Κύρια χαρακτηριστικά: - Συστηματική και συνεχιζόμενη - Ανάλυση και ερμηνεία - Μαχόμενος χαρακτήρας ( πράξη δημόσιας υγείας) -Επιστημονική αυστηρότητα -Επικοινωνία, διασπορά πληροφοριών - Συνεργασία πολλών ατόμων, μονάδων, φορέων Επιδημιολογική επιτήρηση: πληροφορίες για δράση 1950-1970: αισιοδοξία διεθνώς για το τέλος των λοιμωδών νοσημάτων 2
Παραδείγματα αναδυόμενων νοσημάτων Έτος πρώτης εμφάνισης Χώρα πρώτης εμφάνισης Υπεύθυνος Νόσημα μικροοργανισμός 1976 Λεγιονέλλωση L. pneumophila ΗΠΑ 1976 Αιμορραγικός πυρετός Ebola Ebolavirus Κονγκό (Ζαΐρ) 1980 Σύνδρομο τοξικού σοκ S. aureus ΗΠΑ 1981 AIDS HIV ΗΠΑ 1995 Νόσος Creutzfeldt-Jakob/παραλλαγή PrP Sc Βρετανία 1997 Γρίπη πτηνών Influenzavirus Α/Η5Ν1 Χονγκ Κονγκ 1999* Εγκεφαλίτιδα West Nile West Nile virus ΗΠΑ 2003 SARS SARS corona virus Ν. Κίνα * πρώτη εμφάνιση εκτός "παραδοσιακής" ενδημικής περιοχής Παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων παγκοσμιοποίηση (μεγάλη αύξηση ταξιδιών και μεταφορών) μεταβολή τύπου παραγωγής & κατανάλωσης τροφίμων αλλαγές στο περιβάλλον (π.χ. αστικοποίηση, κλίμα, δάση) αλλαγές στην ανθρώπινη συμπεριφορά (π.χ. σεξουαλικές σχέσεις, χρήση ουσιών, επαφή με ζώα, επαφή με άγρια φύση ) χρήση αντιβιοτικών & παρασιτοκτόνων ανάπτυξη αντοχής Νέα λοιμώδη νοσήματα Nέα μικρόβια/ ιοί εμφανίζονται διαρκώς (με μετάλλαξη "παλαιότερων"). Eάν έχουν την ιδιότητα να προσβάλλουν τον άνθρωπο και υπάρχουν οι οικολογικές συνθήκες να μεταδίδονται νέα αρρώστια Εάν, επίσης, μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο και μεγάλη μεταδοτικότητα παγκόσμια επιδημία Παράδειγμα: σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια βοοειδών και παραλλαγή Νόσου Creutzfeldt-Jakob Περίπου 1 νέο λοιμώδες νόσημα ανά έτος κατά την τελευταία 20ετία Σε περίπου 3/4 νέων νοσημάτων τελευταίας 20ετίας υπάρχει εμπλοκή ζώων Παγκόσμια κατανομή ζώων με σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια βοοειδών (BSE), 1986-2005 Αριθμός ζώων με σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια βοοειδών (BSE) κατά μήνα διάγνωσης, Βρετανία, 1986-2000 Έως 2005: ~200.000 περιστατικά BSE σε βοοειδή παγκοσμίως (97,5% στη Βρετανία) SBO: specified bovine offals (εντόσθια βοοειδών) MBM: meat and bone meal (μίγμα οστών και κρέατος) Πηγή: Brown P et al, EID 2001 3
Παραλλαγή Νόσου Creutzfeldt-Jakob Κύριες κλινικές εκδηλώσεις: εκφύλιση ΚΝΣ Αρχικά: - ψυχιατρικά συμπτώματα (κατάθλιψη, συμπτώματα σχιζοφρένειας) - διαταραχές αισθητικότητας Στην εξέλιξη: - αστάθεια βαδίσματος - δυσκολία βάδισης ακινησία - διαταραχές εκφοράς λόγου Παθογόνος παράγοντας Prion, αυτοαναπαραγόμενη πρωτεϊνη Τρόπος εξάπλωσης (κυρίαρχη υπόθεση) Ζωοτροφές για βοοειδή από υπολείμματα πτωμάτων (μολυσμένων) αγελάδων / βοοειδών Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων vcjd Ετήσιος αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων vcjd, Βρετανία, 1995-2006 30 25 20 15 10 5 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006* Έτος Πηγή: The National Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Unit * έως 3 Νοεμβρίου Παράδειγμα: SARS (Severe acute respiratory syndrome, σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο) Total: 8,098 cases, 744 deaths (revised 26/9/2003) Εμφάνιση 1oυ κρούσματος της επιδημίας: - 16 Νοεμβρίου 2002 - Νότια Κίνα (Guangdong) 15 Μαρτίου 2003 -Ταξιδιωτική οδηγία ΠΟΥ Απομόνωση τελευταίου κρούσματος: - 5 Ιουλίου 2003 - Ταϊβάν Φυλογενετικό δέντρο οικογένειας κορονα-ιών (ανάλυση πρωτεϊνης Ν) Ενδείξεις προέλευσης ιού SARS από ζώα: palm civet (N. Κίνα) 1 2 Πηγή: CDC (www.cdc.gov/ncidod/sars/pdf/proteinanalysis.pdf) 3 4 4
Ενημέρωση γενικού πληθυσμού Fever screening Fever screening - 2 Καραντίνα (και με αστυνομική επιβολή) Infrared Fever Sensing System - ετοιμάστηκε από εταιρεία DSTA σε 9 ημέρες - χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στο Διεθνές Αεροδρόμιο Changi της Σιγκαπούρης στις 11 Απριλίου 2003. Μέτραπροφύλαξηςστιςμονάδεςυγείας Μέτρα δημόσιας υγείας του μεσαίωνα Γάντια Μάσκα υψηλής αναπνευστ. προστασίας Γυαλιά ευρέος οπτικού πεδίου Κάλυμμα κεφαλής Προστατευτ. μπλούζα Ποδονάρια Πλοίο σε καραντίνα Γιατρός σε επίσκεψη ασθενών με πανώλη (Γκραβούρα: Paul Fürst, Ρώμη 1656) 5
Δηλώσεις για SARS πουέγινανστηνελλάδα, Μάρτιος - Ιούνιος 2003 Αριθμός δηλωθέντων ασθενών Πάσχα 12 κανένα επ ιδημιολογικό κριτήριο SARS 10 ένα επ ιδημιολογικό κριτήριο SARS 8 εμπίπτει στον ορισμό "ύπ οπ του" SARS 6 Ν=71 4 2 Παράδειγμα: γρίπη των πτηνών 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Εβδομάδα Μάρτιος Απρίλιος Μάϊος Ιούνιος Κρούσματα γρίπης Α/Η5Ν1 σε πτηνά, 1/1/2003 27/02/2007 Διαδρομές αποδημητικών πτηνών Country Κρούσματα γρίπης πτηνών Α/Η5Ν1 σε ανθρώπους δηλωμένα στον ΠΟΥ (01/01/2003 19/02/2007) 2003 2004 2005 2006 2007 Total cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths cases deaths Azerbaijan 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5 Cambodia 0 0 0 0 4 4 2 2 0 0 6 6 China 1 1 0 0 8 5 13 8 0 0 22 14 Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Egypt 0 0 0 0 0 0 18 10 4 3 22 13 Indonesia 0 0 0 0 19 12 56 46 6 5 81 63 Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 3 2 Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 Thailand 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17 Turkey 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 12 4 Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 0 0 93 42 Total 4 4 46 32 97 42 116 80 11 9 274 167 60,9% Πηγή: www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2007_02_19/en/ Νέα οικολογία ανθρώπων-ζώων Υπερπληθυσμός - συγχρωτισμός ανθρώπων Συνάφεια ανθρώπων και ζώων (περιλ. πουλερικών) Φτώχεια Αστικοποίηση με «αγροτικές» συνήθειες / τρόπους ζωής ΟπαράγονταςΝ.Α. Ασία 6
Γεωγραφική κατανομή άγριων πτηνών με επιβεβαιωμένη μόλυνσημειόγρίπηςα/η5ν1 (έως 12/4/06) Γεωγραφική κατανομή ύποπτων περιστατικών γρίπης πτηνών σε ανθρώπους που δηλώθηκαν (έως 12/4/06) Ν=19 Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου από μηνιγ/κο C πριν εμβολιασμό, Ελλάδα-Βρετανία Παράδειγμα: συχνότητα μηνιγγιτιδοκοκκική νόσου από μηνιγγιτιδόκοκκο C πριν την εφαρμογή εμβολιασμού (2001) στη Βρετανία και στην Ελλάδα Βρετανία [1] Ελλάδα 1999-2000 1999-2000 Εκτίμηση ΚΕΕΛ [2] Tsolia et al [3] < 1 έτους 12/100.000 ~1/100.000 0,5 0,8 1-4 ετών 10/100.000 1-2/100.000 0,8 1,6 5-14 ετών 3/100.000 0,5-1/100.000 0,9 0,7 15-24 ετών 3/100.000 0,5-1/100.000 0,5-25+ ετών 0,5-1/100.000 ~0,1/100.000 0,04-1) Πηγή: PHLS (http://www.phls.org.uk/infections/topics_az/meningo/esmd_agegroupc.htm) 2) Αφορά σύνολο Ελλάδας (ανά 100.000 πληθυσμού). Πηγή: στοιχεία υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων, ΚΕΕΛΠΝΟ. 3) Αφορά Περιφέρεια Πρωτευούσης (ανά 100.000 πληθυσμού). Πηγή: Tsolia et al, FEMS Immunol Med Microbiol, 2003; 36: 87-94. Εμβόλια στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών: ανάγκη στάθμισης Αβεβαιότητες Ανάγκη για ακριβή και συγκεκριμένη γνώση της κατάστασης στη χώρα μας: - συχνότητα νοσημάτων - παράγοντες που την προσδιορίζουν χάραξη κατάλληλης στρατηγικής Ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση επιδημικών εξάρσεων: - ταχεία καταγραφή βραχυχρόνιων τάσεων - συνήθης συχνότητα νοσημάτων (background) παρέμβαση για έλεγχο τυχόν επιδημίας Ωφέλεια από εμβολιασμό Παρενέργειες και κόστος Ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση μεμονωμένων κρουσμάτων νοσημάτων με ένδειξη ειδικών παρεμβάσεων στον περίγυρο του ασθενούς παρέμβασηγιατονπεριορισμότηςμετάδοσης της νόσου 7
Διεθνείς πρωτοβουλίες -1 ΗΠΑ, 1992: Έκθεση του Institute of Medicine για αναπροσανοτολισμό στρατηγικής για την αντιμετώπιση των αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων ΗΠΑ, δεκαετία 90: αναδιοργάνωση CDC Γαλλία, 1998: ίδρυση νέου οργανισμού (Institut de Veille Sanitaire) Γερμανία, 2000: ψήφιση νέου νόμου για δημόσια υγείας (ρόλος Robert Koch Institut) Βρετανία, 2003: ίδρυση νέου οργανισμού (Health Protection Agency) Διεθνείς πρωτοβουλίες -2 Ευρωπαϊκή Ένωση, 1998: δίκτυο επιδημιολογικής επιτήρησης και ελέγχου λοιμωδών νοσημάτων Ευρωπαϊκή Ένωση, 5/2005: ίδρυση και έναρξη λειτουργίας Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) ΠΟΥ, 6/2005: ριζική αναθεώρηση του Διεθνούς Υγειονομικού Κανονισμού στην κατεύθυνση της πρόβλεψης ανταλλαγής πληροφοριών επιδημιολογικής επιτήρησης (έναρξη συζήτησης από 1995) vs δήλωση για πανώλη, χολέρα, κίτρινο πυρετό Η δεοντολογία της επιδημιολογικής επιτήρησης ECDC: - ανεξάρτητος οργανισμός - ρόλος: παροχή ανεξάρτητης επιστημονικής γνώμης, και εξειδίκευσης - όχι διοικητικές / ρυθμιστικές αρμοδιότητες - λειτουργία: με ανεξαρτησία, υψηλή ποιότητα, διαφάνεια, αποδοτικότητα Πηγή: International Herald Tribune, 10/4/2003 Χρήσιμες ιστοσελίδες PubMed (www.pubmed.gov) ECDC (www.ecdc.eu.int/) Eurosurveillance (www.eurosurveillance.org/) WHO (www.who.int/en/) Disease outbreak news (www.who.int/csr/don/en/) International travel (www.who.int/ith/en/) Weekly Epidemiological Record (www.who.int/wer/en/) CDC, ΗΠΑ (www.cdc.gov/) MMWR (www.cdc.gov/mmwr/) Emerging Infectious Diseases Journal (www.cdc.gov/ncidod/eid/) HPA, Βρετανία (www.hpa.org.uk/) Health Protection Report (www.hpa.org.uk/hpr/) [πρώην Communicable Disease Report, CDR] ProMed (www.promedmail.org/) Επιδημιολογική επιτήρηση: πληροφορίες για δράση 8