Το Μοντέλο πεποιθήσεων για την υγεία. Ιστορική αναδροµή Οι απαρχές δηµιουργίας του ΜΠΥ ανάγονται στη δεκαετία του 1950, όταν κοινωνικοί ψυχολόγοι και ερευνητές από την Αµερικανική Υπηρεσία ηµόσιας Υγείας προσπαθούσαν να κατανοήσουν τους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι δεν υιοθετούσαν πρακτικές πρόληψης και δεν πραγµατοποιούσαν τακτικούς ελέγχους, για να προλάβουν την εκδήλωση ασθενειών. Έτσι, η δηµιουργία ενός µοντέλου ψυχολογικής υφής προέκυψε από την ανάγκη των ερευνητών να κατασκευάσουν πληθυσµούς-στόχους για να εφαρµόσουν σ αυτές προγράµµατα αγωγής υγείας. Πώς δικαιολογείται όµως αυτή η στροφή των ερευνητών προς τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά των ατόµων; Ο Rosenstock, το 1974, διαπιστώνει ότι οι διάφορες δηµογραφικές µεταβλητές, - η κοινωνικοοικονοµική κατάσταση, το φύλο, η εθνικότητα, η ηλικία - ασκούσαν µεν κάποια επίδραση στην υιοθέτηση µέτρων πρόληψης, όµως αυτές δεν ήταν εύκολο να τροποποιηθούν µέσω της αγωγής υγείας. Από την άλλη πλευρά, οι πεποιθήσεις του ατόµου προσφέρονταν ως µια πολύ καλή ενδιάµεση µεταβλητή ανάµεσα στα δηµογραφικά χαρακτηριστικά και τη συµπεριφορά. Οι Sheeran και Abraham γράφουν το 1996: «οι πεποιθήσεις είναι σταθερά ατοµικά χαρακτηριστικά τα οποία διαµορφώνουν τη συµπεριφορά και αποκτώνται µέσω της πρώιµης κοινωνικοποίησης. Όµως, δεν είναι αυστηρά καθορισµένες και µπορούν να διαφοροποιούνται και ανάµεσα σε άτοµα της ίδιας κοινωνικής οµάδας. Στην πραγµατικότητα, συνιστούν µια αρχέτυπη κοινωνική γνωστική κατασκευή» (σελ. 23). Την πρώτη θεωρητική διατύπωση της σχέσης ανάµεσα στις πεποιθήσεις ενός ατόµου για την υγεία του και στη συµπεριφορά του βρίσκουµε στη δουλειά του Lewin, το 1951, µε το µοντέλο αξίας - προσδοκίας (value - expectancy model) σύµφωνα µ αυτό, η συµπεριφορά ενός ατόµου περιστρέφεται γύρω από δύο άξονες: 1) την αξία που το άτοµο αποδίδει σ ένα συγκεκριµένο στόχο και 2) την εκτίµηση του ατόµου σχετικά µε τις πιθανότητες µιας συγκεκριµένης δράσης για να επιτύχει το στόχο αυτό. Ειδικά για την υγεία, ισχύει ότι η υιοθέτηση από ένα άτοµο συµπεριφορών πρόληψης εξαρτάται από: 1) την επιθυµία του να µην αρρωστήσει (ή αν είναι ήδη άρρωστο, να θεραπευθεί) και 2) την πεποίθεση ότι µια συγκεκριµένη πράξη µε στόχο την υγεία µπορεί να προλάβει την εκδήλωση της αρρώστιας. Οι αρχικές έρευνες σχετικά µε τη χρήση του ΜΠΥ αφορούσαν κυρίως συµπεριφορές πρόληψης. Αργότερα, επεκτάθηκε στον προσδιορισµό των παραγόντων που σχετίζονταν µε τη

χρήση των υπηρεσιών υγείας και την υπακοή στις ιατρικές οδηγίες. Η πρώτη έρευνα µε το ΜΠΥ αποδίδεται στον Hochbaum, τo 1958, ο οποίος µελέτησε ποιοι άνθρωποι έκαναν ακτινογραφίες µε ακτίνες Χ για την ανίχνευση της φυµατίωσης. Ακολούθησαν και άλλες έρευνες τις επόµενες δεκαετίες και το 1977 το ΜΠΥ εδραιώθηκε επίσηµα µε τη δηµοσίευση µιας δήλωσης της υποεπιτροπής Carnegie Grant για «την τροποποίηση της συµπεριφοράς των ασθενών µε στόχο τη διατήρηση της υγείας και τον έλεγχο των ασθενειών». Σ' αυτήν υιοθετούνταν κάποιες εναλλακτικές προσεγγίσεις για την κατανόηση των κοινωνικο-ψυχολογικών παραµέτρων της υγείας και της αρρώστιας, µεταξύ αυτών και το ΜΠΥ. Από τότε, το ΜΠΥ έχει χρησιµοποιηθεί περισσότερο από όλα τα κοινωνικο-γνωστικά µοντέλα, σε µια σειρά συµπεριφορών µε στόχο την υγεία και σε διαφορετικούς πληθυσµούς - στόχους. Περιγραφή του µοντέλου πεποιθήσεων για την υγεία Το ΜΠΥ βασίζεται σε δύο άξονες των αναπαραστάσεων του ατόµου για την υγεία και τη συµπεριφορά µε στόχο την υγεία: την πρόσληψη µιας απειλής (threat perception) και την αξιολόγηση της συµπεριφοράς (behavioural evaluation). Η πρόσληψη µιας απειλής εξαρτάται από δύο παράγοντες: * την υποκειµενική αίσθηση τρωτότητας (perceived susceptibility) απέναντι σε µια αρρώστια, δηλαδή την αντίληψη που έχει κάποιος για την πιθανότητα να προσβληθεί από µια αρρώστια, και * την υποκειµενική αίσθηση σοβαρότητας (perceived severity) µιας αρρώστιας, δηλαδή, την αντίληψη για το πόσο σοβαρή είναι µια αρρώστια. Η αίσθηση σοβαρότητας περιλαµβάνει αξιολογήσεις και για τις ιατρικές-κλινικές συνέπειες µιας αρρώστιας (π.χ. θάνατος, ανικανότητα, πόνος) αλλά και για τις κοινωνικές συνέπειές της (π.χ. επίδραση στην εργασία, στην οικογενειακή ζωή, στις κοινωνικές σχέσεις). Από την άλλη πλευρά, η αξιολόγηση της συµπεριφοράς, επίσης αποτελείται από δύο ξεχωριστές οµάδες πεποιθήσεων: την υποκειµενική αίσθηση για τα οφέλη (perceived benefits) από την υιοθέτηση µιας συµπεριφοράς µε στόχο την υγεία, δηλαδή τις πεποιθήσεις για την αποτελεσµατικότητα και το

εφικτόν κάποιων ενεργειών που στοχεύουν στην πρόληψη ή στη µείωση της απειλής για την υγεία, και την υποκειµενική αίσθηση για τα εµπόδια (perceived barriers) από την υιοθέτηση µιας συµπεριφοράς, δηλαδή την αξιολόγηση των πιθανών αρνητικών συνεπειών που σχετίζονται µε την συµπεριφορά πρόληψης (π.χ. παρενέργειες). Τα στοιχεία της τρωτότητας και της σοβαρότητας µαζί, ωθούν το άτοµο να δράσει και η συνεκτίµηση οφελών και εµποδίων από τη συµπεριφορά, το βοηθά να επιλέξει ένα συγκεκριµένο τρόπο δράσης. Όµως, παρ' όλο που το απειλούµενο άτοµο ενεργοποιείται, δεν θα υπάρξει αντίδραση αν δεν είναι παρούσeς οι "ενδείξεις για δράση" (cues to action). Οι ενδείξεις µπορεί να είναι εσωτερικές (π.χ. τα συµπτώµατα από µια αρρώστια) ή εξωτερικές (π.χ. κοινωνική επιρροή, ή/και κάποια µηνύµατα στα µέσα µαζικής ενηµέρωσης). Το 1977, ο Becker, πρόσθεσε µια ακόµη διάσταση στο µοντέλο, το κίνητρο για την υγεία (health motivation), η οποία δεν είναι τίποτε άλλο παρά η ετοιµότητα του ατόµου να ενδιαφέρεται για ζητήµατα υγείας. Τέλος, τρεις ακόµα οµάδες µεταβλητών ασκούν έµµεση επίδραση στην υιοθέτηση συµπεριφορών πρόληψης, επηρεάζοντας ένα ή περισσότερα συστατικά του µοντέλου: * δηµογραφικές (π.χ. φύλο, ηλικία, εθνικότητα) * κοινωνικο-ψυχολογικές (κοινωνικο-οικονοµικό επίπεδο, πίεση του περίγυρου, προσωπικότητα) * δοµικές (π.χ. η γνώση µιας αρρώστιας, προηγούµενη εµπειρία στην αρρώστια) Σύµφωνα λοιπόν µε τo ΜΠΥ, η υιοθέτηση µιας συµπεριφοράς µε στόχο την υγεία εξαρτάται από την ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΥΠΑΡΞΗ τριών παραγόντων: 1. Την επαρκή κινητοποίηση, που θα αναδείξει ως κυρίαρχο ένα ζήτηµα υγείας. 2. Την πεποίθηση ότι κάποιος είναι τρωτός σε µια αρρώστια ή στις συνέπειές της. 3. Την πεποίθηση ότι ακολουθώντας µια συγκεκριµένη συµπεριφορά µε στόχο την υγεία, θα υπάρξουν οφέλη (µείωση της απειλής, εξάλειψη της ασθένειας).

Με άλλα λόγια, σύµφωνα µε το µοντέλο: Όσοι αξιολογούν ένα συγκεκριµένο ζήτηµα υγείας ως σοβαρό πιστεύουν ότι είναι ευάλωτοι σ αυτό και επιπλέον, πιστεύουν ότι τα οφέλη που θα προκύψουν από την υιοθέτηση µιας συµπεριφοράς πρόληψης θα είναι περισσότερα από τα εµπόδια, έχουν περισσότερες πιθανότητες να την υιοθετήσουν. Σύνοψη ερευνών για το µοντέλο πεποιθήσεων για την υγεία Το ΜΠΥ έχει εφαρµοστεί σε µια ευρεία οµάδα συµπεριφορών µε στόχο την υγεία, σε πολλούς πληθυσµούς στόχους, περισσότερο από όλα τα κοινωνικο-γνωστικά µοντέλα. Αυτές οι συµπεριφορές ταξινοµούνται σε τρεις µεγάλες κατηγορίες: 1. Συµπεριφορές πρόληψης: Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται συµπεριφορές για την προαγωγή της υγείας, όπως δίαιτα, άσκηση, σταµάτηµα του καπνίσµατος, αλλά και συµπεριφορές όπως οι εµβολιασµοί και η αντισύλληψη. 2. Συµπεριφορές που σχετίζονται µε το ρόλο του ασθενή: Αυτές σχετίζονται µε την υπακοή των ασθενών στις ιατρικές οδηγίες, µετά τη διάγνωση µιας αρρώστιας. 3. Συµπεριφορές που σχετίζονται µε τη χρήση των υπηρεσιών υγείας: Αυτές έχουν να κάνουν µε τη συχνότητα επισκέψεων των ατόµων στις υπηρεσίες υγείας είτε για προληπτικούς, είτε για διαγνωστικούς λόγους. Εχουν δηµοσιευτεί δύο βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις ερευνών για τη χρήση του ΜΠΥ σε ενήλικες, οι οποίες όµως χρησιµοποιούν διαφορετικές τεχνικές στην ταξινόµηση και αξιολόγηση. Η πρώτη, των Janz και Becker, δηµοσιεύτηκε το 1984, µια δεκαετία µετά την πρώτη δηµοσίευση του ΜΠΥ, ενώ η δεύτερη έγινε από τον Harrison και τους συνεργάτες του το 1992. Τα αποτελέσµατα των δύο ανασκοπήσεων παρέχουν σηµαντική στήριξη για τη χρηστικότητα και τη λειτουργικότητα των συστατικών του ΜΠΥ, επισηµαίνουν όµως και αρκετές αδυναµίες του. Όµως, και στις δύο αυτές ανασκοπήσεις, αξιολογήθηκαν έρευνες οι οποίες χρησιµοποίησαν τα τέσσερα µόνο από τα έξι συστατικά του ΜΠΥ ( τρωτότητα,

σοβαρότητα, οφέλη και εµπόδια ). Οι ενδείξεις για δράση και το κίνητρο για την υγεία δεν έχουν χρησιµοποιηθεί και µετρηθεί αρκετά από τους ερευνητές και αυτό, σύµφωνα µε τους Sheeran και Abraham, το 1996, µπορεί να οφείλεται στην αδυναµία των εµπνευστών του µοντέλου να αποσαφηνίσουν εννοιολογικά τους δύο αυτούς παράγοντες. Παρ όλα αυτά, οι Sheeran και Abraham, στην ανασκόπησή τους, δίνουν αρκετά παραδείγµατα πιο πρόσφατων ερευνών, που έχουν χρησιµοποιήσει και αυτά τα δύο συστατικά. Περιορισµοί - Προοπτικές του µοντέλου πεποιθήσεων για την υγεία Το ΜΠΥ, για πάνω από 30 χρόνια, προσφέρει ένα χρήσιµο θεωρητικό πλαίσιο διερεύνησης των γνωστικών παραγόντων που καθορίζουν τη συµπεριφορά. Παρ όλα αυτά, η µακρόχρονη έρευνα µε βάση το συγκεκριµένο µοντέλο έχει αναδείξει αρκετούς περιορισµούς, που αφορούν τόσο την ίδια την κατασκευή του, όσο και τη λειτουργικότητά του και την ικανότητά του να προβλέψει ορισµένες συµπεριφορές. Θα διατυπώσουµε στη συνέχεια κάποιες κριτικές που έχουν διατυπωθεί για το µοντέλο: Όπως εύστοχα επισηµαίνουν οι Sheeran και Abraham, στην ανασκόπησή τους το 1996, το µοντέλο από την αρχή της κατασκευής του, δίνει την αίσθηση ότι αποτελεί µια σειρά από έξι ξεχωριστές και ανεξάρτητες µεταβλητές, που απλώς παρατίθενται η µια δίπλα στην άλλη. Η κριτική αυτή θεµελιώνεται στην επισήµανση ότι δεν προσδιορίζεται µε σαφήνεια η λειτουργικότητα των συστατικών στοιχείων, µε τρόπο ώστε να συνδέεται η τρωτότητα και η σοβαρότητα µε την απειλή και τη δράση. Κατά τον ίδιο τρόπο, τονίζουν οι ίδιοι συγγραφείς, «...ενώ διατυπώνεται ότι τα οφέλη «συνεκτιµώνται» µε τα εµπόδια, δεν έχει αναπτυχθεί κανένας τύπος για µια συνολική αξιολόγηση της συµπεριφοράς» (σελ. 25). Επιπλέον, οι ίδιοι συγγραφείς, παραθέτουν µια σειρά από έρευνες οι οποίες έχουν ασχοληθεί µε το ζήτηµα του λειτουργικού ορισµού των έξι συστατικών του µοντέλου, όπου διαπιστώνεται ότι οι ορισµοί που έχουν προταθεί έχουν αρκετά προβλήµατα λειτουργικότητας. Μια δεύτερη κριτική αφορά την ύπαρξη και άλλων παραγόντων πέρα από τις γνωστικές διεργασίες που κάνει το άτοµο, οι οποίοι µπορούν επίσης να επηρεάσουν την υιοθέτηση συµπεριφορών µε στόχο την υγεία. Για παράδειγµα:

1. Αρκετές συµπεριφορές, όπως το κάπνισµα, ή το βούρτσισµα των δοντιών, εµπεριέχουν σε µεγάλο βαθµό το στοιχείο της συνήθειας, το οποίο µπορεί να προηγείται από µια ορθολογική διεργασία λήψης µιας απόφασης. 2. Πολλές συµπεριφορές υιοθετούνται από τα άτοµα χωρίς να έχουν στόχο την υγεία για παράδειγµα, µια γυναίκα µπορεί να αρχίσει δίαιτα γιατί θέλει να γίνει κοµψότερη, ή κάποιος µπορεί να σταµατήσει το κάπνισµα για να κερδίσει κοινωνική αποδοχή. 3. Μπορεί να υπάρχουν εξωτερικοί, (π.χ. περιβαλλοντικοί παράγοντες) που να εµποδίζουν την υιοθέτηση µιας συµπεριφοράς µε στόχο την υγεία για παράδειγµα, ο κάτοικος µιας πόλης µε υψηλή ατµοσφαιρική ρύπανση και χωρίς χώρους άθλησης, µπορεί να έχει αντικειµενικές δυσκολίες στη συχνή φυσική άσκηση. Μια τρίτη κριτική στο ΜΠΥ αναφέρεται στην επίδραση που µπορεί να έχει το κοινωνικό περιβάλλον (κοινωνικοί κανόνες, οµοταγής επιρροή) στη συµπεριφορά ενός ατόµου. Με αφετηρία τις συµπεριφορές προφύλαξης από το AIDS, οι Moatti, Hausser και Αγραφιώτης, 1997, τονίζουν πως πέρα από την πεποίθηση ότι «µια συµπεριφορά µπορεί να οδηγήσει σε ένα συγκεκριµένο αποτέλεσµα», θα πρέπει να δοθεί έµφαση και στην πεποίθηση ότι «συγκεκριµένα άτοµα ή οµάδες θεωρούν ότι το άτοµο αυτό πρέπει ή δεν πρέπει να υιοθετήσει τη συγκεκριµένη συµπεριφορά». Τέλος, µια άλλη µεταβλητή που λείπει από το ΜΠΥ, αλλά που φαίνεται να έχει κάποια επίδραση τουλάχιστον σε µερικές συµπεριφορές (π.χ. στο κάπνισµα) είναι «η αυτοαποτελεσµατικότητα», έννοια που περιέγραψε ο ψυχολόγος A. Bandura και αναφέρεται στην πεποίθηση του ατόµου ότι µπορεί να υιοθετήσει τη συµπεριφορά που θα οδηγήσει σε ένα επιθυµητό αποτέλεσµα. Αυτές οι µεταβλητές ( κοινωνική επιρροή και αυτοαποτελεσµατικότητα ) υιοθετούνται στη θεωρία της προσχεδιασµένης συµπεριφοράς και στη θεωρία της αυτο-αποτελεσµατικότητας, αντίστοιχα. Γ. Κουλιεράκης, Τοµέας Κοινωνιολογίας, ΕΣ Υ, Ιανουάριος 2009