ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΗ Κτήριο Συμβουλίου / Συγκλήτου Αναστάσιος Γ. Λεβέντης 2 ος Όροφος Πανεπιστημιούπολη Τ.Θ.20537, 1678 Λευκωσία Τηλέφωνο: 22894000 Τηλεομοιότυπο: 22894480 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΑΓΩΓΗ / ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Να συμπληρωθεί ιδιοχείρως από τον αιτητή/τρια και να σταλεί ταχυδρομικώς ή να παραδοθεί μαζί με αντίγραφα των Πιστοποιητικών Σπουδών, Εξετάσεων κ.λ.π. ΘΕΣΗ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΑΙΤΗΣΗ ---------- ---------- Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΩΝΥΜΟ: ----------------------------------------------------------------------------------- (Κεφαλαία Γράμματα) ΟΝΟΜΑ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΦΥΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- (Επισυνάψετε Πιστοποιητικό Γεννήσεως) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ// ΕΓΓΑΜΟΣ// ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η//ΧΗΡΟΣ/Α ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ : ----------------------------------------------------------------------------------- (Ημερομηνία Απαλλαγής/Απόλυσης) 1
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΤΑΧΥΔΡ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ ΠΕΡΙΟΧΗ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΠΟΛΗ/ ΧΩΡΑ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ (FAX): ----------------------------------------------------------------------------------- ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ----------------------------------------------------------------------------------- (E-MAIL).Β. ΣΠΟΥΔΕΣ / ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ / ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ ΜΕΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Γυμνασιακός Κύκλος) ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ/ ΚΛΑΔΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΜΕΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Λυκειακός Κύκλος) ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ/ ΚΛΑΔΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΝΩΤΕΡΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Ανώτερες Σχολές Μεταλυκειακού Κύκλου) ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ/ ΚΛΑΔΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- 2
ΑΝΩΤΕΡΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Ανώτερες Σχολές Μεταλυκειακού Κύκλου) ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ/ ΚΛΑΔΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Πρώτος Πανεπιστημιακός Κύκλος Σπουδών) ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Μεταπτυχιακός Τίτλος Σπουδών) ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΑΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (Διδακτορικό) ΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΒΑΘΜΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- 3
ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ / ΙΔΡΥΜΑ ΠΟΥ ΠΑΡΕΙΧΕ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ ----- ----- ΣΚΟΠΟΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ----------------------------------------------------------------------------------- ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ / ΙΔΡΥΜΑ ΠΟΥ ΠΑΡΕΙΧΕ ΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑ ----- ----- ΣΚΟΠΟΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ----------------------------------------------------------------------------------- ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ/ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΙΤΛΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΙΠΕΔΟ / ΒΑΘΜΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ/ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΙΤΛΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΙΠΕΔΟ / ΒΑΘΜΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- 4
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ/ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΙΤΛΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΙΠΕΔΟ / ΒΑΘΜΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ/ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΙΤΛΟΥ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΙΠΕΔΟ / ΒΑΘΜΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ Α. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ 5
6
Β. ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: -------------------------------------------------------------------------------------------------- ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: -------------------------------------------------------------------------------------------------- ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: -------------------------------------------------------------------------------------------------- ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: -------------------------------------------------------------------------------------------------- ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ: -------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Γ. ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΠΕΙΡΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΘΕΣΗ ΘΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ:: ----------------------------------------------------------------------------------- ΣΧΟΛΗ/ΤΜΗΜΑ/ΥΠΗΡΕΣΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΛΙΜΑΚΑ/ΒΑΘΜΙΔΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΣΧΟΛΗ/ΤΜΗΜΑ/ΥΠΗΡΕΣΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΛΙΜΑΚΑ/ΒΑΘΜΙΔΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΣΧΟΛΗ/ΤΜΗΜΑ/ΥΠΗΡΕΣΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΛΙΜΑΚΑ/ΒΑΘΜΙΔΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΣΧΟΛΗ/ΤΜΗΜΑ/ΥΠΗΡΕΣΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΛΙΜΑΚΑ/ΒΑΘΜΙΔΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΣΧΟΛΗ/ΤΜΗΜΑ/ΥΠΗΡΕΣΙΑ ----------------------------------------------------------------------------------- ΚΛΙΜΑΚΑ/ΒΑΘΜΙΔΑ ----------------------------------------------------------------------------------- 8
ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ ΟΝΟΜΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΜΙΣΘΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΠΑΡΕΜΦΕΡΗ ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΛΟΓΟΙ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΟΝΟΜΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΜΙΣΘΟΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΠΑΡΕΜΦΕΡΗ ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΛΟΓΟΙ ΑΠΟΧΩΡΗΣΗΣ: ----------------------------------------------------------------------------------- ΓΝΩΣΗ ΓΛΩΣΣΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Γραφή: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια Ομιλία: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ΑΓΓΛΙΚΑ Γραφή: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια Ομιλία: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ---------------------- (αναφέρετε άλλη Γραφή: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ξένη γλώσσα) Ομιλία: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ---------------------- (αναφέρετε άλλη Γραφή: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ξένη γλώσσα) Ομιλία: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ---------------------- (αναφέρετε άλλη Γραφή: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια ξένη γλώσσα) Ομιλία: Εξαίρετη Πολύ Καλή Καλή Μέτρια 9
Δ. ΕΠΑΙΝΟΙ/ΣΥΓΧΑΡΗΤΗΡΙΕΣ ΕΠΙΣΤΟΛΕΣ Ε. ΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑ ΣΤ. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ Αναφερθείτε στη συμμετοχή σας σε ενδοϋπηρεσιακές ή/και εξωϋπηρεσιακές δραστηριότητες 10
Ζ. ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ---------------------------------------------------------------------------- ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΙ: ---------------------------------------------------------------------------- ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ---------------------------------------------------------------------------- (Οικίας / Κινητό / Εργασίας) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ---------------------------------------------------------------------------- ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΙ: ---------------------------------------------------------------------------- ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ---------------------------------------------------------------------------- (Οικίας / Κινητό / Εργασίας) ΣΗΜΕΙΩΣΗ Δηλώνω ότι με βάση όσα γνωρίζω οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται στην αίτηση αυτή είναι ακριβείς και αληθείς και ότι η αίτηση έχει συμπληρωθεί από εμένα. Αντιλαμβάνομαι ότι οποιαδήποτε εσκεμμένη ανακρίβεια ή παράλειψη συνεπάγεται απόρριψη της αίτησής μου ή και άμεση απόλυσή μου σε περίπτωση που θα διοριστώ. Δηλώνω επίσης ότι αποδέχομαι την επεξεργασία, συλλογή, καταχώρηση, οργάνωση, διατήρηση, αποθήκευση, τροποποίηση, εξαγωγή, χρήση, διαβίβαση, διάδοση ή κάθε άλλη μορφής διάθεση, τη συσχέτιση ή το συνδυασμό, τη διασύνδεση, το κλείδωμα, τη διαγραφή ή την καταστροφή των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα μου από το Πανεπιστήμιο Κύπρου Ημερομηνία--------------------------------------- Υπογραφή --------------------------------------- ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Να συμπληρωθεί από τον αιτητή / την αιτήτρια Πλήρες Όνομα ------------------------------------------------------------------ Αρ. Ταυτ.: -------------------------- Θέση για την οποία υποβάλλεται η αίτηση: --------------- --------------------------------------------------------- ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ Ημερομηνία Υποβολής Της Αίτησης ------------------------------------------------------------------------------------ 11