ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΩΔΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ / ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (Συμπληρώνεται όταν ο Ασφαλιζόμενος είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον Λήπτη της Ασφάλισης) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ Α.Δ.Τ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛ Fax E mail ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΗΜΕΡ.ΕΝΑΡΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΕΦ ΑΠΑΞ ΗΜΕΡ.ΛΗΞΗΣ (12 Μ.Μ.) ΕΞΑΜΗΝΟΣ ΤΡΙΜΗΝΟΣ ΕΙΔΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΙΔΟΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΧΩΡΟΥ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΞΕΝΟΔΟΧΟΥ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΩΝ ΔΩΜΑΤΙΩΝ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΡΙΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ - ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ ΑΛΛΟ ΕΙΔΟΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΑΝ. ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΛΥΨΗΣ ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ Κατασκευή κτιρίου Σε πόσους & ποιους ορόφους βρίσκεται η επιχείρηση Έτος κατασκευής του κτιρίου Τ.Μ. του χώρου Αριθμός επισκεπτών / πελατών κάθε μέρα (περίπου) Αριθμός απασχολούμενου προσωπικού & ειδικότητες Ετήσιος κύκλος εργασιών (τζίρος) προηγούμενου & τρέχοντος έτους Ετήσιο μισθολόγιο προηγούμενου & τρέχοντος έτους Πυροσβεστικά μέσα Αριθμός θέσεων (για θέατρο ή κινηματογράφο) Αριθμός θέσεων στάθμευσης (για σταθμό αυτοκινήτων) Αριθμός παιδιών & καθηγητών (για εκπαιδευτήρια κλπ) Αριθμός παιδιών & εργαζομένων (για κατασκηνώσεις) Αριθμός αθλούμενων (για γυμναστήρια κλπ) Αστική ευθύνη από τροφική δηλητηρίαση Αστική ευθύνη εργοδότη Αστική ευθύνη συνεπεία πυρκαγιάς έναντι πελατών / επισκεπτών Σελ. 1
Κάλυψη πυρκαγιάς / έκρηξης για σταθμούς αυτοκινήτων Κάλυψη ολικής κλοπής για σταθμούς αυτοκινήτων Κάλυψη πυρκαγιάς / κλοπής για συνεργεία αυτοκινήτων Κάλυψη πυρκαγιάς για συνεργεία μοτοσικλετών Κάλυψη ζημιών από δοκιμαστικές διαδρομές (για συνεργεία) Κάλυψη για ανυψωτικά μηχανήματα ή Clarks: σημειώστε αριθμό & είδος ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΞΕΝΟΔΟΧΟΥ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΕΝΟΙΚΙΑΖΟΜΕΝΩΝ ΔΩΜΑΤΙΩΝ Κατηγορία Αριθμός δωματίων Αριθμός κλινών Αριθμός ανεξάρτητων bungalows Κατασκευή κτιρίου Αριθμός ορόφων Ηλικία κτιρίου Αποτελείται από ένα ενιαίο κτίριο ή συγκρότημα κτιρίων (σημειώστε αριθμό κτιρίων & διάταξή τους) Αριθμός ανελκυστήρων Αριθμός εστιατορίων / μπαρ Πισίνες Αθλητικές εγκαταστάσεις (σημειώστε αριθμό & είδος) Κέντρα διασκέδασης, καταστήματα, χώροι ψυχαγωγίας (σημειώστε αριθμό και χωρητικότητα) Αίθουσες συνεδρίων (σημειώστε αριθμό και χωρητικότητα) Χώρους στάθμευσης αυτοκινήτων κλειστούς (σημειώστε θέσεις και υπαλληλικό προσωπικό) Αριθμός εξόδων κινδύνου Αριθμός προσωπικού Πυροσβεστικά μέσα (σημειώστε αναλυτικά) Περίοδος λειτουργίας του ξενοδοχείου Αστική Ευθύνη από τροφική δηλητηρίαση Αστική Ευθύνη συνεπεία πυρκαγιάς έναντι πελατών / επισκεπτών Αστική Ευθύνη Εργοδότη Κλοπή αντικειμένων ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΠΥΡΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΓΕΙΤΟΝΩΝ ΓΙΑ ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ Η κάλυψη παρέχεται σε επαγγελματικούς χώρους και μόνον εάν καλύπτεται και η αστική ευθύνη από τη λειτουργία του χώρου Κατασκευή τοίχων και στέγης Αριθμός ορόφων (και ισογείου) Σε ποιόν όροφο βρίσκεται ο ασφαλιζόμενος χώρος Χρήσεις των ορόφων αναλυτικά Εφάπτεται το κτίριο με άλλα κτίρια. Σημειώστε αναλυτικά Σελ. 2
Πυροσβεστικά μέσα. Σημειώστε αναλυτικά Είδος κινητήρων και συνολική ιπποδύναμη για εργαστήρια, βιοτεχνίες, εργοστάσια ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΔΙΩΤΙΚΗ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΡΧΗ Δηλώστε τα άτομα προς ασφάλιση εκτός του κυρίως Ασφαλιζόμενου Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία Γέννησης Σχέση εξάρτησης (συγγενική ή άλλη) Ονοματεπώνυμο Ημερομηνία Γέννησης Σχέση εξάρτησης (συγγενική ή άλλη) ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΖΩΟΥ Είδος και ράτσα του κατοικίδιου ζώου Ηλικία Έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (όνομα, χρώμα, ιδιαίτερα γνωρίσματα) ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ ΠΟΛΥΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Κατασκευή κτιρίου Αριθμός ορόφων, συμπεριλαμβανομένου και του ισογείου Αριθμός διαμερισμάτων ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΩΝ ΚΤΙΡΙΩΝ Αριθμός Αδείας του Έργου (επισυνάψτε αντίγραφο) Προϋπολογισμός έργου βάσει αδείας Περιγραφή ασφαλιζόμενου έργου Συνολικά τ.μ. οικοδομής ή κυβικά μέτρα Πραγματικός προϋπολογισμός έργου Θα γίνει κατεδάφιση πριν από την ανέγερση Κάλυψη εργατοτεχνικού προσωπικού Σημειώστε αριθμό εργατών κατά προσέγγιση Κάλυψη ζημιών από ανυψωτικά μηχανήματα, μηχανήματα έργων άνω των 5 τόνων & γερανούς Εάν ΝΑΙ, επισυνάψτε κατάσταση των μηχανημάτων με τα τεχνικά χαρακτηριστικά τους. Κάλυψη Οργανισμών Κοινής Ωφέλειας Κάλυψη για ζημιές σε όμορες /παρακείμενες ιδιοκτησίες ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ & ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΩΝ Πλήθος ανελκυστήρων Για συντήρηση Για εγκατάσταση ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΤΑΞΙΔΙΟΥ Διάρκεια ταξιδιού προορισμός Ημερομηνία και ώρα αναχώρησης Ημερομηνία και ώρα επιστροφής ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ / ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ Ονοματεπώνυμο & πατρώνυμο Σελ. 3
TOUR OPERATOR Προσωπικό Ατύχημα Απώλεια αποσκευών Αριθμός Διευθυντών, συνεταίρων, προσωπικού ανά θέση / αρμοδιότητα της εταιρίας σας Διευθυντές / Συνέταιροι Στελέχη Άλλο εξειδικευμένο προσωπικό Εκπαιδευμένο προσωπικό Στοιχεία στελέχους της εταιρίας σας με το οποίο θα γίνεται η επικοινωνία αναφορικά με την ασφαλιστική σύμβαση Η εταιρία σας εργάζεται ως TOUR OPERATOR Αν ΝΑΙ, σημειώστε το % επί του ετησίου κύκλου εργασιών Πραγματοποιείτε οργανωμένα ταξίδια στην Βόρειο Αμερική Αν ΝΑΙ, δώστε στοιχεία (αριθμό ταξιδιωτών & % επί του τζίρου, απευθείας από την κεντρική εταιρία ή μέσω θυγατρικής) Περιοχές που γίνονται τα οργανωμένα (ομαδικά ή μεμονωμένα) ταξίδια σας Υπάρχει εξειδίκευση σε κάποιο είδος οργανωμένου ταξιδιού ή σε συγκεκριμένους προορισμούς ΝΑΙ Τζίρος της εταιρίας σας και αριθμός ταξιδιωτών τα τελευταία 2 χρόνια Προβλεπόμενος τζίρος για το τρέχον έτος Προβλεπόμενος τζίρος για το επόμενο έτος Αριθμός ταξιδιωτών για το τρέχον έτος Αριθμός ταξιδιωτών για το επόμενο έτος Αποστείλατε διαφημιστικό έντυπο της εταιρίας σας ΟΧΙ ΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ΑΝ. ΟΡΙΟ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΛΥΨΗΣ ΑΛΛΑ ΕΙΔΗ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΟΒΛΕΠΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΠΡΟΤΑΣΗ Ή ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΣΑΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΛΛΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ Υπάρχουν ασφαλιστήρια σε ισχύ σε άλλες εταιρίες για τον προτεινόμενο κίνδυνο; Εταιρία: Ημερομηνία Λήξης Έχετε άλλα ασφαλιστήρια στην Εταιρία μας; Σε ποιους κλάδους; ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ Έχετε υποστεί ζημιά κατά το παρελθόν; ΟΧΙ ΝΑΙ Αιτία Ζημιάς Ασφαλιστική εταιρία Τι επιπλέον μέτρα προστασίας πήρατε μετά την ζημιά; Πότε; Ποσό αποζημίωσης Σελ. 4
ΕΚΘΕΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο; Πληροφορήσατε τον προτείνοντα για το συνολικό κόστος του ασφαλιστηρίου; Ποιο ποσό; ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ : (Πληροφορίες που αφορούν τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις της πρότασης) Η παρούσα Πρόταση θα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου, γι αυτό και η συμπλήρωση όλων των σημείων που αφορούν τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο είναι υποχρεωτική. Στην περίπτωση που χρησιμοποιείται ως Πρόταση Αλλαγής του Ασφαλιστηρίου θα συμπληρώνετε μόνον τα σημεία που τροποποιούνται. Προς την AIGAION ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Α.Ε. Λεωφ. Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα Δηλώνω ότι, οι πληροφορίες που παρέχονται ανταποκρίνονται στην αλήθεια και ότι δεν απέκρυψα κανένα στοιχείο που μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση του κινδύνου. Παρακαλώ με βάση τα στοιχεία που δήλωσα να εκδώσετε Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο Αστικής Ευθύνης. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή της πρότασής μου από την Εταιρία σας και με προηγούμενη εξόφληση των ασφαλίστρων που αναλογούν. Η παρούσα πρόταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου και ισχύει για κάθε επόμενη ανανέωσή του εκτός και αν τροποποιηθεί με έγγραφη εντολή μου, που θα γίνει αποδεκτή εγγράφως από την Εταιρία. Δηλώνω επίσης ότι μου παραδόθηκε από τον συνεργάτη και παρέλαβα έγγραφο (έντυπο) της Εταιρίας σας με τις πληροφορίες που προβλέπονται (όπως σε αυτό αναφέρονται) από το άρθρο 4, παρ. 2, περ. Η, ΝΔ 400/70 (όπως τούτο τροποποιήθηκε από το Π.Δ. 252/96), τόσο τις γενικές όσο και τις ειδικές σχετικά με τους αιτηθέντες από εμένα προς κάλυψη ασφαλιστικούς κινδύνους. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών (άρθρου 4, παρ.2 περ. Η, Ν.Δ. 400/70). Σε σχέση με την υπό σύναψη Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία μας, σας παρέχονται οι ακόλουθες πληροφορίες: 1. Η πλήρης επωνυμία της συμβαλλόμενης Ασφαλιστικής Επιχείρησης έχει ως εξής: AIGAION Ασφαλιστική Ανώνυμη Εταιρία. 2. Η έδρα της Ασφαλιστικής Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, επί της Λεωφόρου Βουλιαγμένης 90, Γλυφάδα. 3. Εφαρμοστέο Δίκαιο που θα διέπει την Ασφαλιστική Σύμβαση θα είναι το Ελληνικό. 4. Μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα, η Ασφαλιστική Εταιρία θα απαντά εγγράφως σε κάθε πρόβλημα ή παρατήρησή σας, για τα οποία ο έγγραφος τύπος θα κρίνεται απαραίτητος. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα ικανοποιεί το ταχύτερο δυνατό κάθε αίτημά σας που κρίνεται εύλογο. Σελ. 5