Διαγνωστικές προσεγγίσεις στο Άσθμα

Ανασκόπηση Διαγνωστικές προσεγγίσεις στο Άσθμα Κωνσταντίνος Κατσούλης Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής, 424 Στρατιωτικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Λέξεις κλειδιά - Άσθμα - Σπιρομέτρηση - Δοκιμασία προκλήσεως - Παλμική ταλαντωσιμετρία - Δείκτες φλεγμονής ΠΕΡIΛΗΨΗ. Το άσθμα είναι μια κοινή χρόνια αναπνευστική νόσος που χαρακτηρίζεται από παροξυσμικά ή εμμένοντα αναπνευστικά συμπτώματα που σχετίζονται με μεταβλητό περιορισμό της ροής αέρα και υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία του άσθματος είναι σημαντική για τη βελτίωση της υγείας και την ελαχιστοποίηση της κοινωνικής και οικονομικής επιβάρυνσης της νόσου. Ωστόσο, δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική δοκιμασία ή σύμπτωμα που ορίζει το άσθμα, μια ετερογενή νόσο που χαρακτηρίζεται από ποικιλία συμπτωμάτων, όπως συριγμό, βήχα, δύσπνοια και σφίξιμο στο στήθος. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες διευκρινίζουν ότι η διάγνωση του άσθματος θα πρέπει να βασίζεται τόσο στα συμπτώματα όσο και σε αντικειμενικά ευρήματα μεταβλητής απόφραξης των αεραγωγών και/ή παρουσία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Αποφρακτικό πρότυπο στη σπιρομέτρηση, θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής, ευρήματα αναστρεψιμότητας ή μεταβλητότητας στη μέγιστη εκπνευστική ροή ή στη σπιρομέτρηση μετά από θεραπεία συμβάλλουν σημαντικά στη διάγνωση του άσθματος. Άμεσες και έμμεσες μέθοδοι που αποκαλύπτουν βρογχική υπεραντιδραστικότητα και δείκτες φλεγμονής, όπως το ποσοστό των ηωσινοφίλων στην προκλητή απόχρεμψη, το εκπνεόμενο μονοξειδίου του αζώτου και το ph στο συμπύκνωμα του εκπνεόμενου αέρα, είναι επίσης σημεία κλειδιά για τη διάγνωση του άσθματος. Πρόσφατα, μικρά μόρια που παράγονται από την κυτταρική μεταβολική δραστηριότητα γνωστά ως metabolomics έχουν διερευνηθεί ως πιθανά διαγνωστικά εργαλεία. Τα ποικίλα χαρακτηριστικά και οι φαινότυποι του άσθματος προσθέτουν πολυπλοκότητα στη διάγνωση η οποία θα πρέπει να γίνεται με προσοχή χρησιμοποιώντας μια αξιόπιστη προσέγγιση και μειώνοντας την πιθανότητα για υπερ ή υπο-διάγνωση της νόσου. Πνεύμων 2014, 27(1):68-73. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αλληλογραφία: Κατσούλης Κωνσταντίνος Ηροδότου 38, 55133 Καλαμαριά, Θεσσαλονίκη Tηλ.: 2310434605 E-mail: kfocus@otenet.gr Αν και το άσθμα είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα με περίπου 300 εκατομμύρια ασθενείς, δεν υπάρχει ένας χρυσός κανόνας για τον ορισμό του. Σύμφωνα με την πρόσφατη Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα, το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών στην οποία

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 69 πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία παίζουν ρόλο. Η χρόνια φλεγμονή συνδέεται με υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, που οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφιξίματος στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια συνήθως συνδέονται με εκτεταμένη, αλλά μεταβλητή απόφραξη ροής του αέρα, που συχνά είναι αναστρέψιμη είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπεία 1. Οι ακρογωνιαίοι λίθοι σήμερα για τον ορισμό του άσθματος είναι η φλεγμονή, η βρογχική υπεραντιδραστικότητα, η αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών και συμπτώματα από το αναπνευστικό 2-4. Ιατρικό ιστορικό και κλινική εξέταση Είναι προφανές ότι το κεντρικό χαρακτηριστικό του ορισμού του άσθματος είναι ο συνδυασμός των συμπτωμάτων (κυρίως συριγμός, δύσπνοια και βήχας), μαζί με την απόδειξη της μεταβλητής απόφραξης των αεραγωγών. Ωστόσο, δεν υπάρχει καμία, η υπάρχει φτωχή συσχέτιση μεταξύ αυτών των δύο μεταβλητών, το οποίο σημαίνει ότι αντιπροσωπεύουν διαφορετικούς μηχανισμούς 5. Η τριάδα του συριγμού, του βήχα και της δυσκολίας στην αναπνοή είναι σημαντικά κλινικά χαρακτηριστικά του άσθματος και ένα ή περισσότερα από αυτά τα συμπτώματα αναφέρονται από περισσότερους από το 90% των ασθενών, αλλά ακόμη και ο συνδυασμός αυτών των συμπτωμάτων δεν είναι ειδικός 6. Σε πολλές περιπτώσεις, ένα προσεκτικό ιστορικό οδηγεί σε σχεδόν βέβαιη διάγνωση του άσθματος ή σε μία εναλλακτική διάγνωση. Συμπτώματα μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνα ή ιογενείς λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, εποχιακή διακύμανση των συμπτωμάτων και θετικό οικογενειακό ιστορικό άσθματος και/ή ατοπίας είναι επίσης χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία. Για παράδειγμα στα πλαίσια της European Community Respiratory Health Survey II έχει χρησιμοποιηθεί σε μεγάλο αριθμό εξεταζομένων το αντίστοιχο ερωτηματολόγιο για ανίχνευση άσθματος στον γενικό πληθυσμό Ευρωπαϊκών χωρών 7. Πρόσφατα, ένα απλό ερωτηματολόγιο διαλογής, το Asthma Screening Questionnaire (ASQ), που αποτελείται από 6 ερωτήσεις έχει αναπτυχθεί για να βοηθήσει τους γιατρούς στη διάγνωση του άσθματος. Ένα όριο συνολικής βαθμολογίας 4 φάνηκε να έχει τον υψηλότερο συνδυασμό ευαισθησίας (96%) και ειδικότητας (100%) 8 (Πίνακας 1). Η φυσική εξέταση είναι χρήσιμη όταν ανιχνεύεται εκπνευστικός πολυφωνικός συριγμός καθώς θεωρείται το πιο χαρακτηριστικό εύρημα στο άσθμα αντανακλώντας τη στροβιλώδη ροή του αέρα λόγω περιορισμού της ροής. Πίνακας 1. Σύστημα βαθμολογίας για το Asthma Screening Questionnaire Ερωτηματολόγιο Βαθμολογία 1. Βήχεις περισσότερο από τον μέσο 2 άνθρωπο; 2. Έχεις βήχα που προέρχεται κυρίως 2 από τον στήθος και όχι από τον λαιμό; 3. Χειροτερεύουν τα παρακάτω συμπτώματα όταν ξαπλώνεις για να κοιμηθείς; 4. Χειροτερεύουν τα παρακάτω συμπτώματα μετά από άσκηση ή φυσική δραστηριότητα; 5. Χειροτερεύουν τα παρακάτω συμπτώματα μετά από γέλιο ή κλάμα; 6. Χειροτερεύουν τα παρακάτω συμπτώματα μετά από ομιλία στο τηλέφωνο; Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, ο συριγμός μπορεί να απουσιάζει ή να ανιχνεύεται μόνο όταν ο εξεταζόμενος εκτελεί βίαιη εκπνοή. Μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας Η μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας εκτιμά τη βαρύτητα του περιορισμού της ροής του αέρα, την παρουσία αναστρεψιμότητας και μεταβλητότητας, και ως εκ τούτου συμβάλει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος. Η σπιρομέτρηση είναι η συνιστώμενη μέθοδος μέτρησης του περιορισμού της ροής του αέρα και της αναστρεψιμότητας. Μια χρήσιμη εκτίμηση του περιορισμού της ροής αέρα είναι ο λόγος του FEV1 προς FVC <0,70. Ο λόγος FEV1/FVC είναι φυσιολογικά συνήθως

70 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 μεγαλύτερος από 0,75 έως 0,80 και οι προβλεπόμενες τιμές είναι λιγότερο αξιόπιστες σε νεαρούς ενήλικες και ηλικιωμένους. Ο βαθμός της αναστρεψιμότητας στον FEV1 που είναι συμβατός με τη διάγνωση του άσθματος είναι γενικά αποδεκτός ως 12% και 200ml αύξηση σε σχέση με την προ βρογχοδιαστολής τιμή, 10 λεπτά μετά την εισπνοή 400mcg σαλβουταμόλης 9,10. Ωστόσο, η εξέταση αυτή έχει μειωμένη ευαισθησία καθώς υπάρχουν ασθενείς με άσθμα που δεν εμφανίζουν θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής, όπως για παράδειγμα ασθενείς με ήπιο άσθμα ή άσθμα υπό αγωγή και μπορεί να απαιτηθεί επανάληψη της εξέτασης αρκετές φορές μέσα στο χρόνο μέχρι να καταστεί εμφανής. Αναστρεψιμότητα στον FEV1 μπορεί επίσης να εκτιμηθεί μετά από δοκιμαστική χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (200 mcg δύο φορές ημερησίως ισοδύναμου μπεκλομεθαζόνης για 6-8 εβδομάδες) ή πρεδνιζολόνης από το στόμα (30 mg μια φορά ημερησίως για 14 ημέρες) 9,10. Μια εναλλακτική αλλά λιγότερο αξιόπιστη μέθοδος είναι οι μετρήσεις της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF). Η PEF εξαρτάται από την εκπνευστική προσπάθεια και καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη διάμετρο των κεντρικών αεραγωγών οπότε υποεκτιμά τον FEV1. Αύξηση >60L/min ή >20% της PEF μετά από εισπνοή ενός βρογχοδιασταλτικού, ή ημερήσια διακύμανση της PEF άνω του 20 % (η διαφορά μεταξύ των τιμών πρωί και το απόγευμα, πριν από τη λήψη αγωγής, διαιρούμενη με τη μέση τιμή των δύο) είναι συμβατή με τη διάγνωση του άσθματος. Μία άλλη εύκολη μέθοδος που εκτιμά τη μεταβλητότητα της PEF είναι η ελάχιστη πρωινή προ βρογχοδιαστολής PEF σε μια εβδομάδα ως ποσοστό % της μέγιστης (Min%Max) 1. Ένα πρόσθετο όφελος στη διάγνωση του άσθματος μπορεί να προσφέρει η τεχνική της παλμικής ταλαντωσιμετρίας στην οποία απαιτείται ελάχιστη συνεργασία του ασθενούς. Η παλμική ταλαντωσιμετρία μετρά την ολική αναπνευστική αντίσταση συνδέοντας το στόμα του ασθενούς με ένα πνευμοταχογράφο και μια πηγή που παράγει κύματα αέρα πολύ χαμηλού όγκου ακριβώς όπως ένα μεγάφωνο. Με τη μέθοδο αυτή, η πίεση και η ροή αέρα στο στόμα καταγράφονται ταυτόχρονα, ενώ ο ασθενής αναπνέει ήρεμα. Οι ταλαντώσεις της ροής του αέρα που παράγoνται τεχνητά από το μεγάφωνο σε συχνότητες από 2 έως 30 Ηz επιπροβάλονται στη φυσιολογική ροή σε επίπεδο αναπνεόμενου όγκου. Η προκύπτουσα πίεση και ο ρυθμός ροής υφίστανται ανάλυση Fourier για να καθοριστεί η μηχανική συμπεριφορά του αναπνευστικού συστήματος 11. Μία μείωση στη συνολική αντίσταση του αναπνευστικού συστήματος - που είναι η αναπνευστική αντίσταση στα 5Hz- (R5) κατά 20-25% θεωρείται ισοδύναμη με μια αύξηση κατά 12% του FEV1 μετά από βρογχοδιαστολή, ενώ αύξηση της R5 κατά 35% θεωρείται ισοδύναμη με μια μείωση κατά 20% του FEV1 κατά τη διάρκεια δοκιμασίας βρογχικής πρόκλησης με μεταχολίνη 12-14. Η ευκολία διενέργειας της παλμικής ταλαντωσιμετρίας την καθιστά μία καλή εναλλακτική μέθοδο για διερεύνηση αναστρεψιμότητας ή παρουσίας βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, σε ενηλίκους ή ακόμη και σε παιδιά, όταν υπάρχει αδυναμία καλής συνεργασίας για σπιρομέτρηση. Μειονέκτημα αποτελεί το σχετικά αυξημένο κόστος και το γεγονός ότι είναι διαθέσιμη σε λίγα μόνο κέντρα. Μέτρηση βρογχικής υπεραντιδραστικότητας Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα (ΒΥΑ) αντιπροσωπεύει την ανώμαλη αντίδραση των αεραγωγών σε διάφορα ερεθίσματα με αποτέλεσμα τον βρογχόσπασμο. Η αξιολόγησή της γίνεται με χορήγηση σε προοδευτικά αυξανόμενες δόσεις μιας ερεθιστικής ουσίας μέχρι τη μεταβολή ενός επιλεγμένου δείκτη της διαμέτρου των αεραγωγών κατά ένα συγκεκριμένο ποσοστό. Η ΒΥΑ είναι ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση του άσθματος, ιδίως σε περιπτώσεις στις οποίες το άσθμα είναι μια σοβαρή πιθανότητα, αλλά η σπιρομέτρηση που έγινε πριν και μετά βρογχοδιαστολή δεν επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Ωστόσο, μπορεί να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου, συχνά αυξάνεται κατά τη διάρκεια των παροξυσμών και μειώνεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Οι άμεσες προκλήσεις προκαλούν περιορισμό της ροής μέσω άμεσης δράσης στις λείες μυϊκές ίνες των αεραγωγών. Οι έμμεσες προκλήσεις επάγουν περιορισμό της ροής αέρα μέσω δράσης σε κύτταρα εκτός των κυττάρων των λείων μυών, τα οποία κατά την πρόκληση απελευθερώνουν μεσολαβητές που προκαλούν σύσπαση των λείων μυών. Η μεταχολίνη και η ισταμίνη είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ουσίες για άμεσες προκλήσεις, χορηγούμενες μέσω νεφελοποιητή ή δοσιμέτρου σε διπλασιαζόμενες συγκεντρώσεις. Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως η συγκέντρωση ή δόση που προκαλεί μια πτώση στον FEV 1 κατά 20% (PC 20 και PD 20 αντίστοιχα) 15. Μια PC 20 8mg/ml ή PD 20 800μg είναι χαρακτηριστικό του άσθματος με αυξημένη ευαισθησία, αλλά περιορισμένη ειδικότητα. Αυτό σημαίνει ότι μια αρνητική δοκιμασία μπορεί να είναι χρήσιμη για να αποκλειστεί η διάγνωση του άσθματος, ειδικά σε άτομα που δεν παίρνουν στεροειδή, ενώ

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 71 ένα θετικό τεστ δεν σημαίνει πάντα ότι ο ασθενής έχει άσθμα, καθόσον ΒΥΑ έχει περιγραφεί και σε ασθενείς με άλλες παθήσεις όπως για παράδειγμα: αλλεργική ρινίτιδα, Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, βρογχεκτασίες ή κυστική ίνωση 1,4. Οι έμμεσες προκλήσεις εκτελούνται χρησιμοποιώντας φυσικά ερεθίσματα (άσκηση, υπέρτονο απεσταγμένο νερό, μαννιτόλη, εθελοντικό ισοκαπνικό υπεραερισμό ξηρού αέρα) ή φαρμακολογικά ερεθίσματα (αδενοσίνη, ασπιρίνη, αλλεργιογόνο) 16. Η άσκηση προκαλεί στένωση των αεραγωγών λόγω απώλειας νερού με εξάτμιση από την επιφάνεια των αεραγωγών διεγείροντας την απελευθέρωση μεσολαβητών 17. Στο πρωτόκολλο της άσκησης χρησιμοποιείται διάδρομος ή εργομετρικό ποδήλατο μέχρι η καρδιακή συχνότητα να φθάσει το 80-90 % της προβλεπόμενης μέγιστης τιμής. Ο μεγαλύτερος FEV1 μετριέται πριν και σε 5, 10, 15 και 30 λεπτά μετά την άσκηση. Με πτώση στον FEV1 10% η δοκιμασία θεωρείται θετική 18. Ο νεφελοποιούμενος υπέρτονος φυσιολογικός ορός προκαλεί βρογχόσπασμο σε ευαίσθητα άτομα αυξάνοντας την ωσμωτικότητα στην επιφάνεια των αεραγωγών. Ένα διάλυμα 4,5% εισπνέεται αρχικά για 30 sec και ακολουθεί σπιρομέτρηση μετά από 60 sec. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται με σταδιακά αυξανόμενο χρόνο έκθεσης μέχρι πτώση του FEV1 15%. Εισπνοή μαννιτόλης σε σκόνη δρα με τον ίδιο τρόπο όπως ο υπέρτονος φυσιολογικός ορός. Η αρχική δόση είναι 5mg και σταδιακά διπλασιάζεται μέχρι τα 160mg. Ένα λεπτό μετά από κάθε εισπνοή γίνεται σπιρομέτρηση και η δοκιμή θεωρείται θετική όταν επιτυγχάνεται πτώση στον FEV1 κατά 15% (ή 10% πτώση μεταξύ διαδοχικών δόσεων) ή όταν έχει χορηγηθεί η αθροιστική δόση των 635 mg 19. Στον εθελοντικό ισοκαπνικό υπεραερισμό ο ασθενής αναπνέει ψυχρό αέρα για 4 λεπτά σε συγκεκριμένο κατά λεπτό αερισμό ο οποίος υπολογίζεται από τον προ δοκιμασίας FEV1 25. Προκειμένου να διατηρηθεί ισοκαπνία, υπολογίζεται και η εισροή διοξειδίου του άνθρακα. Σπιρομέτρηση εκτελείται πριν από την πρόκληση, και στα 3, 5 και 10 λεπτά μετά το τέλος της πρόκλησης. Η απάντηση υπολογίζεται από τον προ δοκιμασίας FEV1 μείον τη χαμηλότερη τιμή του FEV1 μετά την πρόκληση, διαιρούμενο με τον προ δοκιμασίας FEV1 και εκφράζεται ως ποσοστό. Το όριο για μια θετική απάντηση ορίζεται ως πτώση του FEV1 κατά 9% 20. Η αδενοσίνη χορηγείται σε βαθμιαία διπλασιαζόμενες δόσεις που κυμαίνονται από 0,09 έως 800mg/ml και η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν υπάρχει πτώση του FEV1 κατά 20%. Τέλος, η τρέχουσα μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση του επαγγελματικού άσθματος είναι η ειδική πρόκληση με εισπνοή του ύποπτου παράγοντα 16. Δείκτες φλεγμονής των αεραγωγών Η ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών είναι ένα σημαντικό χαρακτηριστικό του άσθματος και μπορεί να αξιολογηθεί μη επεμβατικά χρησιμοποιώντας το ποσοστό των ηωσινοφίλων στην προκλητή απόχρεμψη ή την κλασματική συγκέντρωση του εκπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (FeNΟ) 21,22. Το ποσοστό των ηωσινοφίλων στα προκλητά πτύελα έχει αποδειχθεί χρήσιμο στη διάγνωση του ήπιου έως μέτριου άσθματος με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία 23. Υπό αυτές τις συνθήκες τα ηωσινόφιλα των πτυέλων με όριο το 1% είχαν μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από τη διακύμανση της μέγιστης εκπνευστικής ροής, τη δοκιμασία βρογχοδιαστολής ή τον αριθμό των ηωσινοφίλων στο αίμα, αλλά ελαφρώς μικρότερη από την πρόκληση με μεταχολίνη. Σε άλλη μελέτη με ανάλογους ασθενείς, τα ηωσινόφιλα στα πτύελα με όριο το 3% είχαν ισοδύναμη αξία με το FeNO, αλλά και πάλι πολύ καλύτερη από ό,τι η διακύμανση της PEF 24. Σύμφωνα με την BTS, αυξημένο ποσοστό ηωσινοφίλων στα πτύελα >2% έχει βρεθεί στο 70-80% των ασθενών με άσθμα χωρίς να παίρνουν θεραπεία, αν και αυτό δεν είναι ειδικό για το άσθμα, αλλά μάλλον ενδεικτικό 4. Επιπλέον, οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της GINA δεν συνιστούν ακόμη τη χρήση των προκλητών πτυέλων ως ρουτίνα στη διαγνωστική προσέγγιση του άσθματος, υποστηρίζοντας ότι η ηωσινοφιλία στα πτύελα δεν έχει αξιολογηθεί ως βοήθημα στη διάγνωση του άσθματος προοπτικά 1. Ασθενείς με άσθμα βρέθηκαν να έχουν υψηλά επίπεδα FeNΟ στον εκπνεόμενο αέρα 25,26 και αυτό οδήγησε γρήγορα στην αξιολόγηση του FeNΟ ως πιθανή μη επεμβατική μέθοδο για τη διάγνωση του άσθματος και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία με αντιφλεγμονώδη. Η προγνωστική αξία του FeNΟ είναι υψηλότερη από τις συμβατικές μεθόδους, όπως η μέγιστη ροή και η σπιρομέτρηση 24 και παρόμοια με αυτή που σχετίζεται με δοκιμασίες βρογχικής πρόκλησης 27. Το FeNO έχει διερευνηθεί ως εργαλείο ανίχνευσης του άσθματος σε νεαρούς ενήλικες και βρέθηκε ότι τιμές >19ppb είχαν 85,2% ειδικότητα και 52,4% ευαισθησία για τη διάγνωση του άσθματος, με μεγαλύτερη διαγνωστική αξία σε μη καπνιστές, ενώ τιμές >25ppb είχαν ειδικότητα >90% για τη διάγνωση άσθματος τόσο σε καπνιστές όσο και σε μη καπνιστές 28. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, σε ασθενείς που εμφα-

72 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 νίζουν συμπτώματα άσθματος, αυξημένο FeNO >25ppb είναι περισσότερο ενδεικτικό παρά αποδεικτικό στοιχείο για τη διάγνωση του άσθματος 29. Σε μία μελέτη, τιμή FeNO >34 ppb είχε υψηλή προγνωστική αξία για PC20 <16mg/ml σε ασθενείς με υποψία άσθματος στους οποίους η δοκιμασία βρογχοδιαστολής απέτυχε να αποδείξει αναστρεψιμότητα ή αυτή δεν αναφέρθηκε 30. Πρόσφατα, έχει αναφερθεί ότι τιμή FeNO >32ppb σχετίστηκε με ευαισθησία 0,47 και ειδικότητα 0,85 για PD20 <800mcg. Σε καπνιστές, FeNO >11ppb σχετίστηκε με ευαισθησία 0,85 και ειδικότητα 0.5 για PD20 <800mcg, ενώ σε ατοπικούς, τιμή FeNO >26ppb σχετίστηκε με ευαισθησία 0,55 και ειδικότητα 0,85 31. Ωστόσο, το FeNO, όπως και τα ηωσινόφιλα των πτυέλων, δεν συστήνονται από τις διεθνείς οδηγίες ως μέθοδος για διάγνωση άσθματος και προς το παρόν προτείνονται κυρίως για την παρακολούθηση των διαγνωσμένων ασθματικών. Το ph στο συμπύκνωμα του εκπνεόμενου αέρα (EBC) έχει βρεθεί μειωμένο σε ασθενείς με άσθμα 32. Πρόσφατα, μια μείωση στο pη του EBC μεγαλύτερη από 0,4 μονάδες κατά την περίοδο της εργασίας σε σχέση με την περίοδο εκτός εργασίας πέτυχε τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση επαγγελματικού άσθματος 33. Metabolomics Ο όρος metabolomics αναφέρεται στη μελέτη των μικρών μορίων (<1kDa) που παράγονται από την κυτταρική μεταβολική δραστηριότητα 34 και προς το παρόν δεν υπάρχει αντίστοιχος Ελληνικός όρος. Ουσιαστικά πρόκειται για ένα είδος κυτταρικής «υπογραφής» που χαρακτηρίζει το κάθε άτομο και μπορεί να διερευνηθεί με μη επεμβατικές μεθόδους και σε διάφορα βιολογικά δείγματα. Νέες τεχνικές με αυξημένη ευαισθησία και βελτιωμένη στατιστική ανάλυση είναι σήμερα διαθέσιμες για τη μελέτη πολλαπλών βιολογικών δεικτών σε κάθε δείγμα. Για αναπνευστικά νοσήματα έχουν χρησιμοποιηθεί η φασματομετρία μάζας, ο πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός και η ηλεκτρονική μύτη. Βιολογικοί δείκτες που βασίζονται σε metabolomics έχουν πρόσφατα ερευνηθεί ως πιθανά διαγνωστικά εργαλεία στο άσθμα 35. Η Φασματομετρία Μάζας είναι η πιο ευαίσθητη από τις προσεγγίσεις για Πίνακας 2. Συνοπτικός πίνακας μεθόδων για διάγνωση του Άσθματος πλεονεκτήματα & μειονεκτήματα Μέθοδος Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Φυσική εξέταση Εύκολη στην κλινική πράξη Σε πολλές περιπτώσεις είναι φυσιολογική Ερωτηματολόγια Χρήσιμα σε μη ειδικούς Απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με αντικειμενικές μεθόδους Σπιρομέτρηση Ανάδειξη αποφρακτικού προτύπου Φυσιολογική σπιρομέτρηση δεν αποκλείει τη διάγνωση Δοκιμασία βρογχοδιαστολής Βοηθά στη διάγνωση όταν η σπιρομέτρηση είναι φυσιολογική Αρνητική δοκιμασία βρογχοδιαστολής δεν αποκλείει τη διάγνωση Ροομέτρηση Εκτελείται από τον ίδιο τον ασθενή - Λιγότερο αξιόπιστη από την σπιρομέτρηση - Μπορεί να υποεκτιμήσει τον βαθμό της απόφραξης Βρογχική πρόκληση Παλμική ταλαντωσιμετρία Ισοκαπνικός υπεραερισμός Εκπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου Βοηθά στη διάγνωση όταν η δοκιμασία βρογχοδιαστολής είναι αρνητική Απαιτείται ελάχιστη συνεργασία από τον ασθενή Χρήσιμος για διάγνωση Άσθματος μετά από άσκηση Μη επεμβατική μέθοδος - Μπορεί να είναι θετική και σε άλλα νοσήματα - Δεν είναι ευρέως διαθέσιμη Απαιτείται ειδικός εξοπλισμός - Τα αποτελέσματα επηρεάζονται από ατοπία και κάπνισμα - Περισσότερο χρήσιμο στην παρακολούθηση Προκλητά πτύελα Μη επεμβατική μέθοδος - Χρονοβόρα διαδικασία - Δεν συνιστάται από τις διεθνείς οδηγίες Συμπύκνωμα εκπνεόμενου αέρα Μη επεμβατική μέθοδος - Δεν έχει εφαρμοστεί στην κλινική πράξη Metabolimcs Μη επεμβατική μέθοδος - Απαιτείται ακριβός και πολύπλοκος εξοπλισμός - Σε ερευνητικό ακόμη επίπεδο

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 27ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2014 73 metabolomics με βάση τη σχέση ηλεκτρικού φορτίου προς μάζα. Χρησιμοποιώντας Φασματομετρία Μάζας σε δείγματα ούρων οι Mattarucchi και συν 36 περιέγραψαν μία μικρή ομάδα παιδιών με και χωρίς άσθμα. Μοντέλα βασιζόμενα σε συσκευές ηλεκτρονικής μύτης (enose) έχουν αναπτυχθεί για την ανίχνευση ασθενών με άσθμα και χωρίς άσθμα 37. Ανάλυση με Πυρηνικό Μαγνητικό Συντονισμό έχει εφαρμοστεί για ανίχνευση metabolomics σε συμπύκνωμα του εκπνεόμενου αέρα σε παιδιά με και χωρίς άσθμα 38. Τέλος, η εφαρμογή Φασματομετρίας Πυρηνικού Μαγνητικού Συντονισμού σε ούρα με ανίχνευση 70 μεταβολιτών σε παιδιά συνέβαλε στη διάγνωση του άσθματος με ακρίβεια 94% 39, ενώ και στο συμπύκνωμα του εκπνεόμενου αέρα μπορεί να διαφοροποιήσει με επιτυχία ασθματικούς από υγιή άτομα 40. Συμπεράσματα Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος με πολλές κλινικές ταξινομήσεις που βασίζονται στα συμπτώματα των ασθενών, στην αναπνευστική λειτουργία και στην ανταπόκριση στη θεραπεία. Η διάγνωση του άσθματος είναι πιο δύσκολη από ό,τι σε άλλες χρόνιες παθήσεις. Ο χρυσός κανόνας παραμένει ο συνδυασμός συμβατών συμπτωμάτων με στοιχεία αναστρεψιμότητας ή μεταβλητότητας του περιορισμού της ροής. Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις με υποψία άσθματος χωρίς αναστρεψιμότητα χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση με άμεσες ή έμμεσες βρογχικές προκλήσεις και/ή εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών (Πίνακας 2). Παρά τη βελτίωση των γνώσεων μας σχετικά με το άσθμα και την ανάπτυξη νέων μη επεμβατικών μεθόδων για την αξιολόγηση της υποκείμενης φλεγμονής, η διάγνωση του άσθματος παραμένει μία πρόκληση. Προσεκτική αξιολόγηση και αντικειμενικές μετρήσεις της πνευμονικής λειτουργίας και/ή της φλεγμονής των αεραγωγών είναι απαραίτητες, αφού η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του άσθματος, είναι σημαντική για τη βελτίωση της υγείας και την ελαχιστοποίηση της κοινωνικής και οικονομικής επιβάρυνσης της νόσου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)