Τα εμβόλια μπορούν να εξαλείψουν ορισμένα Λοιμώδη Νοσήματα Ευλογιά Πολ Πολιομ ομυελίτιδα Ιλαρά στο δυτικό ημισφαίριο
Εισαγωγή νέων εμβολίων 1796 1880 1920 1920 1960 1960 1990 1990 2000 EYΛΟΓΙΑΣ ΛΥΣΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΙΛΑΡΑΣ HΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α ΤΥΦΟΕΙΔΟΥΣ ΚΟΚΚΥΤΗ ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑΣ ΚΟΚΚΥΤΗ (ακυτταρικό) ΧΟΛΕΡΑΣ ΤΕΤΑΝΟΥ ΕΡΥΘΡΑΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΩΛΗΣ ΚΙΤΡΙΝΟΥ ΑΔΕΝΟΙΟΥ Dtab/Hib ΠΥΡΕΤΟΥ ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑΣ ΓΡΙΠΠΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΚΟΚΟΥ ΙΑΠΩΝΙΚΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΠΟΛIΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΜΗΝΙΓ/ΚΟΥ Α,C ΤΥΦΟΕΙΔΟΥΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΛΥΣΣΑΣ ΑΙΜΟΦIΛΟΥ ΜΗΝΙΓ/ΚΟΥ C (συνεζευγμένο) ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚ ΟΥ (συνεζευγμένο) ΤΥΦΟΕΙΔΟΥΣ, (po)
Τα εμβόλια που διατίθενται Σώζουν 3 4 εκ. ζωές ετησίως και προστατεύουν 750.000 παιδιά από επερχόμενες αναπηρίες Τα Παγκόσμια προγράμματα εμβολιασμού επικεντρώνονται σε έξη νοσήματα κλειδιά: πολιομυελίτιδα, διφθερίτιδα, ανεμευλογιά, ιλαρά, τέτανο και φυματίωση Περιορισμένη πρόσβαση των αναπτυσσόμενων κρατών σε νεότερα εμβόλια, όπως της Ηπατίτιδας Β, Hib και κίτρινου πυρετού Τέσσερα εκ. παιδιά εξακολουθούν να πεθαίνουν κάθε χρόνο από νοσήματα που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό Κάθε λεπτό, 6 παιδιά πεθαίνουν από νοσήματα που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό
Παγκόσμια Επίπτωση Νοσημάτων που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό Θάνατοι Παγκόσμια / Ετος Συνεζευγμένο Πνευμον/κό 1,200,000 Hπατίτιδας B >1,000,000 H. influenzae τύπου b 700,000 Κοκκύτη (Ολο ή Ακυτταρικό) 350,000
Η Προσφορά των Εμβολίων ΑΣΘΕΝΕΙΑ στις ΗΠΑ. ΕΤΗ ΚΟΡΥΦΩΣΗΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ 1998* ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ 206.939 (1921) 1 ΑΝΕΜEYΛΟΓΙΑ 894.134 (1941) 89 ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ 152.209 (1968) 606 ΚΟΚΚΥΤΗΣ 265.269 (1934) 6.279 ΠΑΡΑΛΥΤΙΚΗ ΠΟΛΙΟΜYΕΛIΤΙΔΑ 21.269 (1952) 0 ΕΡΥΘΡΑ 57.686 (1969) 345 Συγγενής ΕΡΥΘΡΑ 20.000 (1964 5) 5 MMWR, 2 Απρ.,1999
Συνδυασμένα εμβόλια Συνδυασμένα είναι τα εμβόλια που περιέχουν αντιγόνα έναντι δύο ή περισσοτέρων μικροβίων Είναι ικανά να προστατεύσουν έναντι περισσότερων από ένα νόσημα Παρέχουν πολλά πλεονεκτήματα στο παιδί, τους γονείς και το γιατρό Συμβάλλουν στη μείωση του κόστους εμβολιασμού Συντελούν στην ευρύτερη κάλυψη του εμβολιασμού
Τα πρώτα συνδυασμένα εμβόλια 1945: Τριδύναμο αντιγριπικό εμβόλιο 1947: Εξαδύναμο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 1948: Εμβόλιο διφθερίτιδας, τετάνου, κοκκύτη (DTP) 1955: Τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας (IPV) 1963: Τριδύναμο εξασθενημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας (OPV) 1971: Τριδύναμο εμβόλιο ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (MMR) 1978: Τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο
Συνδυασμοί με βάση το DTPa που κυκλοφορούν στην Ελλάδα DTPa HepB HepB IPV IPV Hib Hib: DTPa HepB HepB IPV/Hib IPV/Hib: DTPa HepB HepB IPV IPV: DTPa HepB HepB: DTPa IPV/Hib Hib: DTPa IPV IPV: HEXAVAC ΙNFANRIX NFANRIX HEXA ΙNFANRIX NFANRIX PENTA ΙNFANRIX NFANRIX HepB ΙNFANRIX NFANRIX IPV IPV Hib TETRAVAC
Άλλοι συνδυασμοί που κυκλοφορούν στην Ελλάδα Hib HepB HepB: DT ενηλίκων ενηλίκων: DT IPV IPV ενηλίκων ενηλίκων: MMR: PROCOMVAX D.T.VAX ADU ADULT REVAXIS MMR II, PRIORIX
Εμβόλια Ευλογιάς Διφθερίτιδα Αριθμός ανοσογονικών πρωτεϊνών και πολυσακχαριτών που περιέχονται στα εμβόλια 1900 1960 1980 2000 Πρωτεϊ νες 200 1 Εμβόλια Πρωτεϊνες Εμβόλια Πρωτεϊνες Εμβόλια Πρωτεϊνες Ευλογιάς Διφθερίτιδας Τετάνου Σύνολο 200 Κοκκύτη Pw Πολιομυελίτιδας 200 1 1 3000 15 Διφθερίτιδας Τετάνου Κοκκύτη Pw Πολιομυελίτιδας Ιλαράς Παρωτίτιδας Ερυθράς 1 1 3000 15 10 9 Διφθερίτιδας Τετάνου Κοκκύτη Pa Πολιομυελίτιδας Ιλαράς Παρωτίτιδας 1 1 2 5 15 10 9 5 2 69 8 1 Σύνολο 123 126 5 Ερυθράς Σύνολο 3217 Σύνολο 3041 Hib Ανεμευλογιάς Πνευμ/κόκκου Ηπατίτιδας Β Pediatrics Vol 109 No1 (2002) 124 129
VZV: Μορφολογία και χαρακτηριστικά Άκανθες απο γλυκοπρωτεϊνες Περίβλημα από λιπίδιο Γένωμα από δίκλινο DNA Πυρηνοκαψίδιο Έλυρο Ο ιός της ανεμευλογιάς ζωστήρα Διάμετρος: περίπου 200 nm Ξενιστής: άνθρωπος Επιβιώνει για λίγο στο περιβάλλον Συχνά προσβάλλει αισθητικό γάγγλιο όπου λαθροβιώνει Gershon AA et al., in Vaccines, 1999 Cohen JI, Infect Dis Clin North Am, 1996
Δεν υπάρχει ομοφωνία για την ανάγκη εφαρμογής εμβολιασμού κατά της ανεμευλογιάς παγκοσμίως Καθολικός εμβολιασμός των υγιών παιδιών και των μεγαλύτερης ηλικίας επίνοσων, από το 1995 Εμβολιασμός μόνο των υψηλού κινδύνου ομάδων και των ατόμων του στενού περιβάλλοντος
Οι παρανοήσεις του εμβολιασμού κατά της ανεμευλογιάς Η ανεμευλογιά είναι αθώο νόσημα Ο εμβολιασμός ίσως δεν είναι πολύ αποτελεσματικός Η ανοσία από τον εμβολιασμό ίσως όχι μόνιμη Ο ζωστήρας θα καταστεί πιο συχνός με την ευρεία εφαρμογή του εμβολιασμού Η ανεμευλογιά θα μετακινηθεί σε ομάδες μεγαλύτερης ηλικίας Το εμβόλιο μπορεί να μην είναι ασφαλές
Η ανεμευλογιά δεν είναι αθώο νόσημα Ανεμευλογιά Επιπλοκές σε εφήβους και ενήλικες Ε. ζωστήρας Νεογνική ανεμευλογιά Ανοσοκατεσταλμένοι
Ανεμευλογιά: η επιβάρυνση της νόσου στις ΗΠΑ 3.7 εκατομμύρια περιπτώσεις/έτος (1980 90) 10,000 εισαγωγές στο νοσοκομείο/έτος (1988 95) 43 θάνατοι/έτος σε παιδιά ηλικίας <15 ετών (1990 94) από τα οποία το 90% ήσαν πριν υγιή Ηγετική αιτία θανάτων από νόσημα που μπορεί να αποφευχθεί με τον εμβολιασμό Πηγή: MMWR 1998;47(No. 18).
Ανεμευλογιά : Βαρύτητα Θάνατοι από ανεμευλογιά και θνησιμότητα/έτος, ΗΠΑ 1990 1994 Θνησιμότητα / 10.000 300 Column Αριθμός 1 θανάτων Line 2 περιπτώσεις 25 Αριθμός θανάτων 250 200 150 100 50 20 15 10 5 Θνησιμότητα / 10.000 περιπτώσεις 0 0 < 1 1 4 5 9 10 14 15 19 >20 Ηλικία (έτη) Meyer PA et al., J Infect Dis, 2000
Το εμβόλιο είναι αποτελεσματικό? Πόση είναι η διάρκεια της ανοσίας που αφήνει?
Εμβόλιο ανεμευλογιάς Ασφαλές, ανοσογονικό, προστατευτικό Σταθερό σε θερμοκρασία 2 8 C για 24 μήνες Μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με άλλα εμβόλια Εγκεκριμένο σε περισσότερες από 40 χώρες Άριστο για μαζικό εμβολιασμό
Υπάρχουν στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η ανοσία στην ανεμευλογιά θα πρέπει να είναι μακρά, ίσως και ισόβια.
Εμβόλια Ανεμευλογιάς Παρατεταμένη προστασία Παραμονή χημικής ανοσίας σε >95% των εμβολιασθέντων >7 έτη (Varilrix/GSK Bio) (Προσωπική ενημέρωση) >10 έτη (Varivax/MSD) (Johnson CE et al, Pediatrics, 1997;100(5): 761 766) >20 έτη (Biken/Japan) (Asano Y, J Infect Dis 1996; 174(suppl 3): 310 13) Παραμονή χημικής και κυτταρικής ανοσίας >5 έτη σε ενήλικες/παιδιά (Varivax/MSD) (Zerboni L et al, J Infect Dis, 1998; 177(6): 1701 1704)
Δερματικές αντιδράσεις από τον εμβολιασμό (ημέρα 0 ημέρα 42 ) (n=1,026) Όχι εξάνθημα 95.1% Φυσαλιδώδες εξάνθημα 1.1% Βλατιδώδες εξάνθημα 2.5% Άλλο εξάνθημα 1.3% Meurice F et al. J.I.D. 1996; 174 (Suppl 3): 324 29
Παρανόηση για τον εμβολιασμό κατά της ανεμευλογιάς Ο Μαζικός εμβολιασμός στα παιδιά θα μετατοπίσει την ανεμευλογιά σε μεγαλύτερες ηλικίες
1.000.000 Επιδημιολογικές επιδράσεις του εμβολιασμού, μετατόπιση σε μεγαλύτερες ηλικίες EVITA Model, Banz et al. Vaccine 2003 Population w ithout vaccination 1.000.000 Population w ith vaccination 900.000 900.000 800.000 800.000 700.000 700.000 Varicella cases 600.000 500.000 400.000 Varic ella cases 600.000 500.000 400.000 300.000 300.000 200.000 200.000 100.000 100.000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Time in years 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Time in years Children younger than 5 yrs Children 6 10 years Adolescents 11 15 years Adolescents 16 20 years Adults older than 20 years
Μήπως ο εμβολιασμός κατά της ανεμευλογιάς αυξήσει τον κίνδυνο για έρπητα ζωστήρα? οφειλόμενο στην επανεργοποίηση του στελέχους του εμβολίου
Χαμηλότερος ο κίνδυνος εμφάνισης έρπητα ζωστήρα στα παιδιά που εμβολιάστηκαν Εμβολιασμός σε υγιή παιδιά 13 περιπτώσεις/100,000 παιδιά/έτος (1) Φυσική νόσηση σε παιδιά 5 9 ετών 30 περιπτώσεις/100,000 παιδιά/έτος (2) In Vaccines book (1999), Plotkin SA & Orenstein W editors Chapter 19. Varicella (Gershon A et al) : (1) White CJ Pediatrics 1992; 89: 354 (2) Guess H et al. Pediatrics; 1985; 76: 512 517
Συμπεράσματα από τον εμβολιασμό κατά της ανεμευλογιάς Ο εμβολιασμός αποτελεί τον μόνο αποτελεσματικό τρόπο περιορισμού των προβλημάτων της ανεμευλογιάς Στις ΗΠΑ 1995, σήμερα σε 20 χώρες >40 εκατομμύρια δόσεις έχουν χορηγηθεί από το 1995 Αποτελεσματικότητα εμβολιασμού: 95 100% Στην κλινική πράξη: 97 100% προστασία από περιπτώσεις μέτριας έως σοβαρής εκδήλωσης της νόσου Το 2000, η συχνότητα της νόσου στις ΗΠΑ μειώθηκε δραματικά μετά τον καθολικό εμβολιασμό από το 1995 5.2
Είναι δυνατό οι έφηβοι και οι ενήλικοι να παρουσιάσουν κοκκύτη? Πόσο συχνά? Τι παρουσιάζουν? Πως το παθαίνουν? Τι μπορεί να γίνει γι αυτό?
Από μελέτες σε ενήλικες με βήχα Ενήλικοι που προσέρχονται για επίμονο ή ανεξήγητο βήχα, από Αυστραλία, Chicago Nashville, LA: 21 26% Robertson, Med J Aust 1987, Rosenthal, J Infect Dis 1995 Wright, JAMA 1995, Jansen, Clin Infect Dis 1997
Από την παρακολούθηση του κοκκύτη σε ΗΠΑ, Καναδά Διαπιστώθηκε ότι τόσο το σύνολο, 100% όσο και οι 80% απόλυτοι αριθμοί 60% των περιπτώσεων αυξάνουν στους 40% εφήβους και 20% ενήλικες 0% 1986 1992 1997 <10 10 έως 19 >20
Κοκκύτης στους ενήλικες Ευρύ φάσμα εικόνας Ελαφρά αναπνευστική λοίμωξη, βρογχίτιδα Τυπική εικόνα κοκκύτη Σοβαρή νόσος (συγκοπικός βήχας, σπασμοί) Άγνωστη η κατανομή των περιπτώσεων ανάλογα με τη βαρύτητα (δυσκολία στη διάγνωση) Ενήλικοι: σπανιότερα θετική καλλιέργεια Ορολογική διάγνωση: μη αξιόπιστη
Γερμανία: ο κοκκύτης στους ενήλικες Μελέτη συγκατοίκων με παιδί που είχε εμβολιαστεί 15% των περιπτώσεων ήσαν ενήλικοι Συμπτώματα Βήχας 91% Παροξυσμικός βήχας >21ημ ημ. 63% Διαταραχές ύπνου 52% Βήχας με εμετό 42% Επίμονο βήχα 8% Postels Multani et al Infection 1995
Μετάδοση του κοκκύτη Οι έφηβοι αποκτούν κοκκύτη από την κοινότητα και την επαφή με συγκατοίκους Οι ενήλικοι αποκτούν κοκκύτη από τα παιδιά τους που πηγαίνουν σχολείο Ενήλικοι και έφηβοι μεταδίδουν τον κοκκύτη στα βρέφη αυτών
Ακυτταρικό Αντικοκκυτικό Εμβόλιο ενηλίκου τύπου Εμβόλια TdaP Boostrix (GSK) 1/3 PT/FHA/PRN Adult Td: 1/10 D, ½ T Adacel (Aventis Pasteur) 1/4 PT, όμοιο FHA/PRN/FIM Adult Td: 1/10 D, ½ T Ηλικία χορήγησης: : 10 14 14 ετών
TdaP ενηλίκου Ασφάλεια Ανεπιθύμητες ενέργειες παρόμοιες με το Td Ανοσοποίηση Τα επίπεδα αντισωμάτων μετά από μια δόση παρόμοια με εκείνα μετά 3 δόσεις του αρχικού εμβολιασμού των βρεφών Αποτελεσματικότητα Τα εμβόλια ap ήταν αποτελεσματικά στην πρόληψη θετικών με καλλιέργεια/pcr περιπτώσεων κοκκύτη σε εφήβους και ενήλικες Van der Wielen Vaccine 2000, Halperin Ped Inf Dis J 2000, Halperin Vaccine 2000 Ward 2001
Rotavirus Reoviridae Family Rotavirus particles visualized by immune electron microscopy in stool filtrate from child with acute gastroenteritis (vomiting and diarrhea). 70 nm particles possess distinctive double shelled outer capsid. Bar = 100 nm Photo Credit: F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561 570
Rotavirus Σχηματική Αναπαράσταση του Rotavirus Virion Figure adapted from Cunliffe et al, Lancet 2002 359 640 642
Rotavirus Reoviridae Οικογένεια Group (Επτά ) Sub group (Δύο ) A B C, D, E, F, G I II VP6 Serotype VP7 G VP4 P (1 14 ) (1 8) G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] Modified from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561 570
Επιδημιολογία Ανεπτυγμένα κράτη Λιγότερο Ανεπτυγμένα κράτη Parasites Άγνωστο Άγνωστο Rotavirus Άλλα βακτήρια Rotavirus Escherichia coli Βακτήρια Astrovirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus Adenovirus From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Raven; 1996:1659.
Επιδημιολογία Κατανομή των στελεχών rotavirus από συλλογή 2,748 στελεχών (*Bangladesh, Brazil, China, Israel, Japan, Malaysia, South Africa, US) 3% 14% 14% 53% 5% 11% G1P[8] G2P[4] G3P[8] G4P[8] Mixed Άλλα** **Περιλαμβάνονται στελέχη που δεν τυποποιούνται Adapted from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561 570; Gentsch et al, J Infect Dis 1996 174(1) S30 S36. Reproduced with permission from The University of Chicago Press.
Πως αποκτάται ανοσία κατά του Rota ιού? Η φυσική λοίμωξη από Rota ιό εξασθενεί τη σοβαρότητα των επόμενων λοιμώξεων 1 3 Τα βρέφη καθίστανται άνοσα μετά από 1 3 λοιμώξεις Δύο λοιμώξεις εξασφαλίζουν σχεδόν 100% προστασία εναντίον μέτριας/σοβαρής διάρροιας 3,4 και εμετών, ασχέτως προς τον ορότυπο Η ανοσία οδηγεί σε ταχύτερη ανάρρωση από τη λοίμωξη Δεν προστατεύει από επαναλοίμωξη ή ελαφρά νόσηση 5 Τα επίπεδα IgA στον ορό είναι ο καλλίτερος δείκτης προστασίας 4 1 Ward and Bernstein, J Infect Dis 1994 169 900 904; 2 Bernstein et al, J Infect Dis 1991 164 277 283; 3 Velazquez et al, N Eng J Med 1996 335 1022 1028; 4 Velazquez et al, J Infect Dis 2000 182 1602 1609; 5 Offit, Novartis Found Symp 2001 238 106 113
Rotavirus εμβόλια Κατασκευαστής/ Εμπορικό όνομα Wyeth Lederle Rotashield Merck RotaTeq GSK Rotarix Δόση 3 δόσεις 3 δόσεις 2 δόσεις Προέλευση Rhesus /Human reassortant Tetravalent Bovine/Human reassortant Pentavalent Human attenuated strain Monovalent (G1[P8]) Cross Protection Offit, Sem Pediatr Infect Dis 2002 13 190 195
Αριθμός περιπτώσεων μηνιγγίτιδας C στην Ελλάδα και εμβολιαστική κάλυψη σε παιδιά 0 15 ετών από της εφαρμογής του το 2001 60 100,00% No of Men C cases reported 50 40 30 20 10 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Years 2000 2001 2002 2003 2004 2005 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Vaccination coverage of children 0 15 years old
Ο εμβολιασμός αποτελεί την απλούστερη και αποτελεσματικότερη στρατηγική προαγωγής της υγείας και μείωσης της θνησιμότητας του παιδικού πληθυσμού παγκοσμίως. Dr. William Foege, Senior Advisor, The Bill & Melinda Gates Foundation Presidential Scholar, Emory University
Γυναίκα 32 ετών οροαρνητική για ερυθρά, λαμβάνει το εμβόλιο της ερυθράς. Ποιο είναι το ελάχιστο μεσοδιάστημα που πρέπει να περιμένει πριν μείνει έγκυος; a. 1 ώρα b. 1 εβδομάδα c. 1 μήνα d. 3 μήνες
Γυναίκα 32 ετών οροαρνητική για ερυθρά, λαμβάνει το εμβόλιο της ερυθράς. Ποιο είναι το ελάχιστο μεσοδιάστημα που πρέπει να περιμένει πριν μείνει έγκυος; 1. 1 ώρα 2. 1 εβδομάδα 3. 1 μήνα 4. 3 μήνες
Εμβολιασμοί και εγκυμοσύνη Δεν υπάρχουν ενδείξεις κινδύνου μετά από εμβολιασμό εγκύων με αδρανοποιημένα ιϊκά/βακτηριακά εμβόλια ή τοξοειδή Το dt συνιστάται κατά την εγκυμοσύνη όταν δεν έγινε εμβολιασμός εντός 10 ετών Αντιγριπικός εμβολιασμός συνιστάται για όλες τις γυναίκες που κατά την περίοδο του εμβολιασμού κατά της γρίπης θα βρίσκονται πέρα από το πρώτο τρίμηνο της κύησης.
Εμβολιασμός και εγκυμοσύνη Η εγκυμοσύνη είναι αντένδειξη για τα εμβόλια ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς και ανεμευλογιάς Οι γυναίκες στις οποίες χορηγείται το MMR πρέπει να συμβουλεύονται ώστε να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για 4 εβδομάδες (παλιότερα 3 μήνες) μετά τον εμβολιασμό, λόγω του θεωρητικού κινδύνου για το έμβρυο MMWR 2001;50:1117