ΗΘΙΚΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιατρική Σχολή Διατμηματικό Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Σύγχρονες Ιατρικές Πράξεις: Δικαιϊκή Ρύθμιση και Βιοηθική Διάσταση» Διεπιστημονική Προσέγγιση του Ιατρικού Λειτουργήματος της Βιοϊατρικής Έρευνας και των βιοτεχνολογικών Εφαρμογών ΗΘΙΚΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Κωνσταντία Λόγα ΑΕΜ: 424266 ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ: Τριανταφυλλιά Παπαδοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Συνταγματικού Δικαίου Νομική Σχολή Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη, Δεκέμβριος 2013

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιατρική Σχολή Διατμηματικό Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Σύγχρονες Ιατρικές Πράξεις: Δικαιϊκή Ρύθμιση και Βιοηθική Διάσταση» Διεπιστημονική Προσέγγιση του Ιατρικού Λειτουργήματος της Βιοϊατρικής Έρευνας και των βιοτεχνολογικών Εφαρμογών ΗΘΙΚΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Κωνσταντία Λόγα ΑΕΜ: 424266 ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ: Τριανταφυλλιά Παπαδοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Συνταγματικού Δικαίου Νομική Σχολή Α.Π.Θ. Ιωάννης Πέτρου Καθηγητής Θεολογικής Σχολής Α.Π.Θ Δημήτριος Κούβελας Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

Cure sometimes, treat often, comfort always Dr. Edward Trudeau

Πίνακας περιεχομένων ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ: Η επιστημονική έρευνα ως δικαίωμα του ερευνητή και του συμμετέχοντος... I. Εισαγωγή... 3 Α. Ιστορικό πλαίσιο έρευνας στην ογκολογία... 4 Β. Γενικοί ηθικοί κανόνες... 5 Γ. Νομικοί κανόνες και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες... 6 II. Δικαίωμα στην έρευνα... 9 Α. Δικαίωμα στην έρευνα από την πλευρά του ερευνητή... 9 Β. Δικαίωμα στην έρευνα από την πλευρά τους συμμετέχοντος... 9 Γ. Ηθικό καθήκον για διεξαγωγή και συμμετοχή στην έρευνα... 10 Δ. Διάκριση θεραπείας-έρευνας... 14 Ε. Κοινωνικό συμφέρον και μη θεραπευτική έρευνα... 15 ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ: Η ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: Ιατρική και βιοθεωρητική προσέγγιση της ογκολογικής έρευνας Ι. Ενσυνείδητη συναίνεση στην έρευνα... 19 Α. Ικανότητα συναίνεσης... 20 Β. Εθελοντικός χαρακτήρας της συναίνεσης... 21 Γ. Γνωστοποίηση πληροφοριών... 22 Δ. Κατανόηση των πληροφοριών... 25 Ε. Έντυπα ενημερωμένης συναίνεσης... 26 ΣΤ. Βελτίωση διαδικασίας ενημερωμένης συναίνεσης... 27 ΙΙ. Μη κλινική έρευνα με ογκολογικούς ασθενείς... 29 Α. Κοινωνική έρευνα... 29 Β. Μελέτες παρατήρησης... 29 i

Γ. Έρευνα με αποθηκευμένα βιολογικά δείγματα και έρευνα στο γονιδίωμα... 31 III.Ογκολογικές Μελέτες ανά Φάση... 38 Α. Ογκολογικές Μελέτες Φάσης 0... 38 Β. Ογκολογικές Μελέτες Φάσης Ι... 39 1. Εσφαλμένη αντίληψη θεραπείας... 40 2. Κίνδυνοι και οφέλη Μελετών Ογκολογίας Φάσης Ι... 42 3. Κλινικές μελέτες με υγιείς εθελοντές... 45 Γ. Ογκολογικές Μελέτες Φάσης ΙΙ... 46 Δ. Μελέτες Φάσης ΙΙΙ... 47 1. Τυχαιοποίηση... 47 2. Έρευνα με μάρτυρες στους οποίους χορηγείται εικονικό φάρμακο... 53 Ε. Ογκολογικές Μελέτες Φάσης IV... 58 IV.Επιτροπές παρακολούθησης δεδομένων... 59 ΤΡΙΤΟ ΜΕΡΟΣ: Ειδικά ζητήματα της ογκολογικής έρευνας I. Ειδικές κατηγορίες συμμετεχόντων... 65 Α. Ογκολογικές μελέτες με ανήλικους ασθενείς... 65 Β. Ογκολογικές μελέτες με εφήβους ασθενείς... 68 Γ. Κλινική έρευνα επειγόντων περιστατικών... 69 Δ. Ογκολογικές έρευνες σε αναπτυσσόμενες χώρες... 71 II. Μη φαρμακευτική έρευνα στην ογκολογία... 73 Α. Κλινική έρευνα χειρουργικών επεμβάσεων... 73 Β. Κλινικές μελέτες στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία... 75 Γ. Κλινική Έρευνα με Ιατροτεχνολογικά Προϊόντα... 75 III.Γνωστοποίηση των κλινικών δοκιμών και των αποτελεσμάτων τους... 76 Α. Καταχώρηση των κλινικών δοκιμών σε δημόσιες βάσεις δεδομένων.... 76 Β. Δημοσιεύσεις των ερευνητικών ευρημάτων... 78 ii

ΤΕΤΑΡΤΟ ΜΕΡΟΣ: Οικονομικά ζητήματα της ογκολογικής έρευνας I. Πληρωμές συμμετεχόντων στην έρευνα... 83 II. Αποζημιώσεις στις κλινικές μελέτες... 88 III.Συγκρούσεις συμφερόντων στις ογκολογικές κλινικές μελέτες... 90 IV.Ηθικά ζητήματα σχετικά με το κόστος αντιμετώπισης του καρκίνου... 94 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 97 iii

iv

Πίνακας συντομογραφιών ΕΕΔ Εθνική επιτροπής Δεοντολογίας για Κλινικές Μελέτες ΕΟΦ...Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων ΚΙΔ.Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας CIOMS..Council for International Organizations of Medical Sciences EMA....European Medicines Agency FDA......Food and Drug Administration RCT. Randomized Controlled Trial QALY... Quality-adjusted life year v

ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ Η επιστημονική έρευνα ως δικαίωμα του ερευνητή και του συμμετέχοντος So it goes Σφαγείο Νο 5, Kurt Vonnegut 1

2

ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ: Η επιστημονική έρευνα ως δικαίωμα του ερευνητή και του συμμετέχοντος I. Εισαγωγή Τα αποτελέσματα της κλινικής έρευνας, μαζί με αυτά της βασικής έρευνας, είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την πρόοδο στον τομέα της ιατρικής. Η αναζήτηση νέων τρόπων και μεθόδων πρόληψης, διάγνωσης, καλύτερης θεραπείας και αντιμετώπισης μίας νόσου καθώς και ελάττωσης του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής είναι ένας ευγενής σκοπός. Στην καταπολέμηση του καρκίνου η θεραπεία συνδέεται άρρηκτα με την έρευνα. Αλλαγές στην κλινική αντιμετώπιση είναι συχνές και συνήθως βασίζονται σε στοιχεία που προέρχονται από μεγάλες, συχνά πολυκεντρικές, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Χωρίς την έρευνα και τη δημοσίευση αυτής ο κάθε ιατρός θα ήταν αναγκασμένος να πράττει μόνο σύμφωνα με την εμπειρία του που μπορεί να είναι περιορισμένη, να εμπεριέχει προκαταλήψεις ή να είναι παραπλανητική. Προβλέπεται ότι το 2030 θα καταγραφούν παγκοσμίως 20-25 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου και 13-16 εκατομμύρια θάνατοι από τη νόσο. 1 Λαμβάνοντας υπόψη την επίπτωση του καρκίνου σε κάθε ασθενή και στην κοινωνία στο σύνολό της, θα ήταν ανήθικο να μην γίνονται μελέτες για την εύρεση νεότερων αποτελεσματικότερων και ασφαλέστερων προσεγγίσεων στην αντιμετώπιση της νόσου. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων πέντε δεκαετιών, η κλινική έρευνα οδήγησε σε βελτιωμένες προοπτικές για σχεδόν κάθε τύπο καρκίνου. Η συστηματική κλινική έρευνα δεν είναι μόνο ηθικά αποδεκτή, αλλά αποτελεί υποχρέωση όλων στον τομέα της ογκολογίας. 2 Το 27% των ερευνητικών προγραμμάτων ασχολούνται με τον καρκίνο. Το ποσοστό αυτό έχει διπλασιαστεί από το 1985 που ήταν 13%. 3 Ωστόσο, ανεξάρτητα από την επιστημονική πρόοδο, ο σεβασμός και η προστασία των συμμετεχόντων κατά τη διάρκεια των μελετών είναι επιτακτικής σημασίας. Η κλινική έρευνα στην ογκολογία πρέπει να πληροί κάποιους βασικούς κανόνες δεοντολογίας. 3

Α. Ιστορικό πλαίσιο έρευνας στην ογκολογία Πριν πενήντα χρόνια, μόνο μια μικρή μειοψηφία ασθενών με καρκίνο με πολύ περιορισμένη νόσο θα μπορούσε να ελπίσει για μια επιτυχημένη θεραπεία και μόνο μετά από χειρουργική επέμβαση. Για τους υπόλοιπους, ο καρκίνος ήταν μια αήττητη ασθένεια. Η συστηματική κλινική έρευνα οδήγησε στη διάβρωση αυτής της εικόνας. Αιματολογικές κακοήθειες, παιδιατρικοί όγκοι, ο καρκίνος των όρχεων, του μαστού, του προστάτη, του γαστρεντερικού, ο καρκίνος του πνεύμονα - η πρόγνωση του καθενός από αυτούς τους όγκους από άποψη θεραπείας, επιβίωσης, ή ποιότητας ζωής έχει βελτιωθεί σημαντικά. Χιλιάδες κλινικές μελέτες έχουν συμβάλει σε αυτήν τη σταδιακή πρόοδο. Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο έχει αυξηθεί από 59% που ήταν πριν από 10 χρόνια σε 64%. 4 Η έρευνα για αντικαρκινικά φάρμακα βοήθησε στο να αμβλυνθεί ο φόβος ότι οι ασθενείς είναι απλά πειραματόζωα. Το γεγονός ότι η τυπική αντικαρκινική θεραπεία είχε μικρά ποσοστά αποτελεσματικότητας, έδωσε στους ογκολόγους περισσότερη ευχέρεια να κάνουν έρευνες. Σε ορισμένα μεγάλα αστικά κέντρα, οι γιατροί είχαν ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών τους σε κλινικά ερευνητικά πρωτόκολλα, καθιστώντας έτσι την έρευνα αναπόσπαστο μέρος της συνήθη ιατρική φροντίδα. Με αυτόν τον τρόπο άρχισε να αλλάζει η νοοτροπία των ασθενών, των φοιτητών και των άλλων γιατρών. 5 Ωστόσο, δεν σημαίνει ότι όλες οι παραπάνω έρευνες γίνονταν και γίνονται μέσα σε ηθικά πλαίσια. Τον Ιούλιο του 1963, τρεις γιατροί, στο νοσοκομείο Jewish Chronic Disease Hospital στο Μπρούκλιν της Νέας Υόρκης, με την έγκριση του διευθυντή, έκαναν ενέσεις καρκινικών κυττάρων σε 22 ασθενείς. Οι γιατροί δεν ενημέρωσαν τους ασθενείς ότι χρησιμοποιούσαν καρκινικά κύτταρα ή ότι το πείραμα σχεδιάστηκε για να μετρήσει την ικανότητα του οργανισμού να απορρίψει τα ξένα κύτταρα ή ότι δεν είχε καμία σχέση με την πάθηση για την οποία είχαν πάει στο νοσοκομείο 6 Ο Henry Beecher στη διάσημη έκθεσή του για την ηθική στην έρευνα συμπεριλαμβάνει και παραδείγματα ανήθικων ερευνών στην ογκολογία. Σε ένα από αυτά κύτταρα μελανώματος μεταμοσχεύτηκαν από την κόρη στη μητέρα της η οποία είχε ενημερωθεί και είχε εθελοντικά δώσει την συγκατάθεσή της «με την ελπίδα ότι θα υπάρξει μεγαλύτερη κατανόηση της ανοσολογίας του καρκίνου και την ελπίδα ότι η παραγωγή αντισωμάτων κατά του όγκου θα βοηθήσουν την ασθενή». Η νόσος της κόρης είχε ήδη χαρακτηριστεί τελικού σταδίου όταν έγινε η μεταμόσχευση και πέθανε την επόμενη ημέρα της μεταμόσχευσης οι ελπίδες που εκφράστηκαν ήταν περισσότερο θεωρητικές παρά πρακτικές. Το μεγαλύτερο μέρος του μοσχεύματος αφαιρέθηκε από την μητέρα την 24 η ημέρα αλλά η γυναίκα απεβίωσε λόγω μεταστατικού μελανώματος 451 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. 7 4

Αυτές οι ιστορίες μπορεί να φαίνεται ότι ανήκουν στο μακρινό παρελθόν αλλά δεν είναι έτσι. Το 2012 δύο χειρουργοί από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια Davis μόλυναν τα χειρουργικά τραύματα τριών ατόμων που έπασχαν από γλοιοβλάστωμα με βακτήρια για να μελετήσουν αν με αυτόν τον τρόπο μπορέσουν να διεγείρουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα και να καταπολεμήσουν τον όγκο. Και στους δύο απαγορεύτηκε να κάνουν έρευνα με ανθρώπους. 8 Β. Γενικοί ηθικοί κανόνες Υπάρχουν γενικοί ηθικοί κανόνες που διέπουν την κλινική έρευνα στην ογκολογία, 9 αλλά και γενικά την έρευνα. 10 Η έρευνα πρέπει να είναι κοινωνικά χρήσιμη, και να αντιμετωπίζει ουσιαστικές ελλείψεις στον τομέα της θεραπείας και της επιστημονικής γνώσης Η έρευνα πρέπει να είναι επιστημονικά έγκυρη. Έκθεση των συμμετεχόντων ακόμα και σε ήσσονος σημασίας κινδύνους δεν μπορεί να δικαιολογηθεί, αν η μελέτη δεν διεξάγεται σύμφωνα με τις ορθές επιστημονικές μεθόδους. Η ιατρική έρευνα έχει ως απώτερο στόχο τη διαμόρφωση της κλινικής πρακτικής. Για να γίνει αυτό, η έρευνα θα πρέπει να διεξαχθεί με τέτοιο τρόπο ώστε οι μελέτες να έχουν αξιόπιστα και χρήσιμα αποτελέσματα. Η επιλογή των συμμετεχόντων πρέπει να είναι δίκαιη. Πρέπει να καθορίζεται μόνο με βάση τους επιστημονικούς στόχους της μελέτης και όχι από την κοινωνική ή οποιαδήποτε άλλη κατάσταση των συμμετεχόντων Η έρευνα πρέπει να έχει μια ευνοϊκή σχέση κινδύνου-οφέλους Οι συμμετέχοντες πρέπει να δώσουν την ενημερωμένη συγκατάθεσή τους για να συμμετάσχουν στην έρευνα Οι ερευνητές πρέπει να σέβονται τους συμμετέχοντες και τα δικαιώματά τους και να αναγνωρίζουν τη συνεχιζόμενη εθελοντική φύση της συμμετοχής στη μελέτη. Πρέπει να παρακολουθούν την υγεία και την ευεξία των συμμετεχόντων στην έρευνα και να παρεμβαίνουν όταν αυτές απειλούνται. Η έρευνα πρέπει να αξιολογείται από ανεξάρτητη επιτροπή που αποτελείται τόσο από άτομα που γνωρίζουν το θέμα όσο και από απλούς πολίτες Τέλος, η έρευνα πρέπει να αντικατοπτρίζει τη συνεργασία μεταξύ των ερευνητών και της κοινότητας στην οποία ανήκουν οι συμμετέχοντες. 5

Γ. Νομικοί κανόνες και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες Η κλινική έρευνα διέπεται τόσο από ηθικούς όσο και νομικούς κανόνες. Οι προϋποθέσεις της νόμιμης και οι συνέπειες της παράνομης ιατρικής έρευνας βρίσκονται σε πολλές διατάξεις. Το Σύνταγμα περιέχει αρκετές διατάξεις που εφαρμόζονται στη διεξαγωγή των κλινικών μελετών. Μερικές από αυτές είναι το άρθρο 2 παρ 1 που αναφέρεται στην αξία της ανθρώπινης ζωής, το άρθρο 5 παρ. 1 που αναφέρεται στην ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας, στην προστασία της ζωής (άρθρο 5 παρ. 2) και της υγείας (άρθρο 5 παρ. 5). Επίσης, το άρθρο 7 παρ. 2 όπου απαγορεύεται οποιαδήποτε σωματική κάκωση και άσκηση ψυχολογικής βίας. Ακόμα, το άρθρο 16 διασφαλίζει την ερευνητική ελευθερία και το άρθρο 25 παρ. 1 εδ. α και β όπου αναφέρεται η υποχρέωση του κράτους να εγγυάται τα συνταγματικά δικαιώματα των πολιτών και το άρθρο 25 παρ. 1 εδ. δ που αναφέρεται στην αρχή της αναλογικότητας. Οι παραπάνω αξίες υπερασπίζονται και από τον Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης. 11 Ένα πολύ σημαντικό νομοθετικό κείμενο είναι η Σύμβαση του Οβιέδο. Η Σύμβαση του Οβιέδο υπογράφτηκε το 1997 και επικυρώθηκε με το νόμο 2619/1998 και περιέχει τους σημαντικότερους κανόνες για την ηθική διεξαγωγή έρευνας. 12 Η Κοινοτική Οδηγία 2001/20/ΕΚ ρυθμίζει τους κανόνες της ορθής κλινικής πρακτικής για όλα τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης 13 και η υπουργική απόφαση ΔΥΓ3/89292/2003 14 αποτελεί την εναρμόνιση της Ελληνικής Νομοθεσίας με την προηγούμενη Οδηγία. Η Κοινοτική Οδηγία 2005/28/ΕΚ 15 αναφέρεται εκτός από τη διαδικασία έρευνας και στη διαδικασία που πρέπει να ακολουθηθεί για να πάρει έγκριση το υπό μελέτη φάρμακο και ενσωματώθηκε στην ελληνική έννομη τάξη με την υπουργική απόφαση ΔΥΓ3α79602/2007 16. Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3(α)69150/2004 ρυθμίζονται οι αρμοδιότητες και η λειτουργία της Εθνικής Επιτροπής Δεοντολογίας (ΕΕΔ) 17 και με την υπουργική απόφαση ΔΥΓ3α/Γ.Π. 125341/06/2007 η έρευνα στα ιατροτεχνολογικά προϊόντα διεξάγεται κάτω από τους ίδιους νόμους και κανόνες με την έρευνα φαρμακευτικών ουσιών. 18 Η πιο πρόσφατη νομοθετική απόφαση είναι ΔΥΓα/οικ. 18910 19 η οποία αποτελεί κατά βάση ένα σχεδιάγραμμα για τη κλινική μελέτη και τις συμβάσεις και σχέσεις που υπάρχουν ανάμεσα στον Χορηγό, τον Ερευνητή, τον Συμμετέχοντα και την Περιφέρεια Υγείας όπου γίνεται η μελέτη. Μάλιστα περιέχει και παράρτημα με παραδείγματα και υποδείξεις για τα παραπάνω. Αναφορά στη διεξαγωγή έρευνας και γενικά στις υποχρεώσεις και δικαιώματα του ιατρού-ερευνητή γίνεται και στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ΚΙΔ), ιδιαίτερα τα άρθρα 24-27. 20 Στις Η.Π.Α. οι κλινικές έρευνας ρυθμίζονται νομοθετικά από την Ομοσπονδιακή Πολιτική για την προστασία των ανθρώπινων συμμετεχόντων. 21 6

Εκτός από τα νομοθετικά κείμενα υπάρχουν διεθνείς διακηρύξεις που αναφέρονται στην ηθική διεξαγωγή της έρευνας. Αν και δεν έχουν νομική ισχύ, είναι πολύ σημαντικά. Μία διακήρυξη γενικού περιεχομένου είναι η Οικουμενική Διακήρυξη των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών που υπογράφτηκε στις 10/12/1948 και αναφέρεται στα δικαιώματα και τις ελευθερίες των ανθρώπων. 22 Όσο αφορά συγκεκριμένα τη διεξαγωγή έρευνας ο πρώτος διεθνής κανόνας δεοντολογίας ήταν ο Κώδικας της Νυρεμβέργης. Μετά τη «Δίκη των Ιατρών» το 1946 στη Νυρεμβέργη, το 1947 θεσπίστηκαν 10 βασικοί για τη προστασία των συμμετεχόντων στην έρευνα και ιδιαίτερα για τον εθελοντικό της χαρακτήρα. 23 Μία πολύ σημαντική διακήρυξη είναι η Διακήρυξη του Ελσίνκι της Παγκόσμιας Ιατρικής Εταιρία για τις «Ηθικές Αρχές για την ιατρική έρευνα στην οποία συμμετέχουν άνθρωποι». Η Διακήρυξη του Ελσίνκι πρώτη φορά διατυπώθηκε το 1964 στο Ελσίνκι της Φιλανδίας και μέχρι σήμερα έχει υποστεί οκτώ τροποποιήσεις. 24 Η συγκεκριμένη διακήρυξη είναι πολύ σημαντική. Ακόμα και νόμοι παραπέμπουν στη Διακήρυξη (άρθρο 3 ΔΥΓ3α/79602/2007) όπου αναφέρεται ότι οι κλινικές δοκιμές πρέπει να διεξάγονται σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι. Ενώ είδη είχαν περάσει πάνω από δέκα χρόνια από τη Διακήρυξη του Ελσίνκι ο δεοντολογικός χαρακτήρας της έρευνας δε βελτιώθηκε κατά πολύ. Ιδιαίτερα μετά τα προβλήματα που ανέκυψαν από την έρευνα Tuskegee σχετικά με τη σύφιλη, στην Αμερική το 1979 ανακοινώνεται η Έκθεση Belmont (The Belmont Report). 25 Στις Ηνωμένες Πολιτείες σημαντική είναι και η έκθεση της Εθνικής Συμβουλευτικής Επιτροπής Βιοηθικής των Η.Π.Α. για ζητήματα έρευνας, όπου πάλι αναφέρεται σε δεοντολογικά και νομικά στοιχεία της έρευνας. 26 Το Συμβούλιο Διεθνών Οργανισμών Ιατρικών Επιστημών (Council for International Organizations of Medical Sciences - CIOMS) ιδρύθηκε το 1949 από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και τον Επιστημονικό και Πολιτιστικό Οργανισμό των Ηνωμένων Εθνών (UNESCO). Το CIOMS σε συνεργασία με τον Παγκόσμιο οργανισμό υγείας το 1982 εξέδωσαν τις «Διεθνείς ηθικές κατευθυντήριες γραμμές για βιοϊατρική έρευνα στην οποία συμμετέχουν άνθρωποι» που από τότε έχουν αναθεωρηθεί δύο φορές το 1993 και το 2002. Οι συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες είναι πολύ ενδελεχείς και επεκτείνονται σε διάφορα ζητήματα της έρευνας. 27 Το CIOMS έχει εκδώσει και οδηγίες όσο αφορά την δεοντολογία των επιδημιολογικών μελετών. 28 Το 1997 δημιουργήθηκε η Διεθνής Συνδιάσκεψη για την Εναρμόνιση των Τεχνικών Απαιτήσεων για την καταχώριση των Φαρμακευτικών Προϊόντων για Ανθρώπινη Χρήση (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) και έχει εκδώσει 7

οδηγίες για την ποιότητα, ασφάλεια, αποτελεσματικότητα κτλ των φαρμακευτικών προϊόντων. (ιστοσελίδα: http://www.ich.org) Τέλος η Ευρωπαϊκή Επιτροπή στο πλαίσιο του 7 Π.Π. (έβδομο πρόγραμμαπλαίσιο για την έρευνα και την τεχνολογική ανάπτυξη - Seventh Framework Programme - FP7) έχει εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για τη δεοντολογία της έρευνας που πρέπει να ακολουθούν οι ερευνητές. 29 Άρα ο γιατρός-ερευνητής στο πεδίο των κλινικών μελετών δεσμεύεται τόσο ηθικά από κανόνες δεοντολογίας όσο και νομικά από κανόνες δικαίου. 30 8

II. Δικαίωμα στην έρευνα Α. Δικαίωμα στην έρευνα από την πλευρά του ερευνητή Η ιατρική πρόοδος είναι ένας ηθικός σκοπός, αλλά πρέπει να επιδιώκεται μόνο εντός των ορίων που θέτουν τα ανθρώπινα δικαιώματα. Το δικαίωμα στην έρευνα είναι ένα δικαίωμα που στην Ελλάδα προστατεύεται και συνταγματικά 16 παρ. 1 εδ. α ελλ. Σ.: «H τέχνη και η επιστήμη, η έρευνα και η διδασκαλία είναι ελεύθερες η ανάπτυξη και η προαγωγή τους αποτελεί υποχρέωση του Kράτους. H ακαδημαϊκή ελευθερία και η ελευθερία της διδασκαλίας δεν απαλλάσσουν από το καθήκον της υπακοής στο Σύνταγμα». Η επιλογή ερευνητικής μεθόδου περιορίζεται από την υποχρέωση σεβασμού των θεμελιωδών δικαιωμάτων των άλλων ιδίως της ζωής, της υγείας και της σωματικής τους ακεραιότητας, και βεβαίως της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (άρθρο 24 παρ 1 ΚΙΔ). Μία δημοκρατική κοινωνία ενδιαφέρεται για την ανάπτυξη της έρευνας καθώς αναμένει τα αποτελέσματα να συμβάλλουν στη βελτίωση της ποιότητα ζωής, μπορεί να προσδοκά άμεσα οικονομικά οφέλη από αυτή (θέσεις εργασίας, νέα φάρμακα) και με την έρευνα καλλιεργείται πνεύμα πρωτοβουλίας, επικοινωνίας και συνεργασίας μεταξύ εθνικών και διεθνών φορέων. Ωστόσο όλα αυτά πρέπει να γίνονται στο πλαίσιο προστασίας των δικαιωμάτων των συμμετεχόντων σύμφωνα με το Σύνταγμα, τους νόμους και τα χρηστά ήθη. Για παράδειγμα το αρνητικό περιεχόμενο του άρθρο 5 παρ 5 του Συντάγματος που καθιερώνει το ατομικό δικαίωμα στην υγεία δηλώνει ότι κάθε άτομο πρέπει να προστατεύεται ενάντια σε βιοϊατρικές παρεμβάσεις. Β. Δικαίωμα στην έρευνα από την πλευρά τους συμμετέχοντος Ένα άλλο ερώτημα είναι αν υπάρχει δικαίωμα στην έρευνα από τη πλευρά του συμμετέχοντος και αν αυτό το δικαίωμα έχει όρια. Αν κάποιος πάσχει από μία σοβαρή ασθένεια, για την οποία δεν υπάρχει ακόμα καμία γνωστή θεραπεία, και υπάρχει ένα φάρμακο που έχει αναπτυχθεί το οποίο πιστεύεται ότι μπορεί να βοηθήσει στη κατάστασή του, μπορεί ο ασθενής να απαιτήσει να του δοθεί το συγκεκριμένο φάρμακο έστω και αν υπάρχουν αρκετοί κίνδυνοι; Η μία άποψη πάνω στο ζήτημα είναι ότι ο συμμετέχων έχει κάθε δικαίωμα να ζητήσει να λάβει το πειραματικό φάρμακο έστω και αν είναι επικίνδυνο. Ένα ενήλικο άτομο που έχει κατανοήσει τους πιθανούς κινδύνους και οφέλη της συμμετοχής του στην έρευνα και δεν του ασκούνται πιέσεις, μπορεί, κάνοντας χρήση της αυτονομίας του να συμμετέχει σε αυτή. Είναι βασική ένδειξη σεβασμού στα δικαιώματά του ότι μπορεί να αυτοπροσδιοριστεί. 31 Ωστόσο, υπάρχουν και άλλες αξίες εκτός από την ατομική ελευθερία που πρέπει να προστατεύονται όπως ο σεβασμός για την ανθρώπινη ζωή. Υπάρχουν φορές που κάποια άτομα μπορεί να μην αναγνωρίσουν ποιο είναι το πραγματικό τους συμφέρον. 9

Αυτά τα άτομα πρέπει να προστατευτούν. Το σύνολο της ευθύνης δεν «μετατίθεται» στο συμμετέχοντα από τη στιγμή που εκείνος δίνει τη συναίνεσή του, αλλά παραμένει και στους αρμόδιους του σχεδιασμού και διεξαγωγής της μελέτης οι οποίοι πρέπει να τον προστατεύσουν. 32 Ο αυτοκαθορισμός του ατόμου έχει κάποια όρια γιατί αν και ο ίδιος μπορεί να συναινεί, δεν μπορεί να μετατραπεί σε «αντικείμενο» κλινικής έρευνας, διότι με τον τρόπο αυτό πάλι αναιρείται η ανθρώπινη αξία του. 33 Μερικές φορές πρέπει οι συμμετέχοντες να προστατεύονται ενάντια στους αυξημένους κινδύνους ακόμα και αν αυτοί τους αποδέχονται. Η παραπάνω άποψη μπορεί να θεωρηθεί πατερναλιστική, δηλαδή ότι οι άνθρωποι χρειάζονται προστασία από τον εαυτό τους και ότι θα πρέπει να περιοριστεί η αυτονομία τους ώστε αυτή να προστατευτεί. Ωστόσο, αυτή η ελευθερία αφαιρείται από τον συμμετέχοντα γιατί μπορεί να βρεθεί σε τέτοιες καταστάσεις όπου μπορεί να τη χρησιμοποιήσει ενάντια στα συμφέροντά του. Η στέρηση της ελευθερίας βοηθάει το συμμετέχοντα στο να μην τον εκμεταλλευτούν άλλοι. Μία ενδιαφέρουσα απάντηση στις παραπάνω απόψεις είναι αυτή του Julian Savulescu ο οποίος θεωρεί ότι πρέπει να επιτρέπεται η συμμετοχή στην έρευνα ακόμα και όταν ο πιθανός κίνδυνος, ακόμα και ο κίνδυνος θανάτου, είναι πάρα πολύ μεγάλος (για παράδειγμα >50%). Η λογική που ακολουθεί στο συγκεκριμένο επιχείρημα είναι ότι ως κοινωνία υπάρχουν περιπτώσεις που επιτρέπουμε κάποιος να πεθάνει για τις αξίες του (για παράδειγμα στον πόλεμο). Άρα πρέπει να είναι ελεύθερος να ακολουθήσει και άλλες πράξεις για να πετύχει αυτό που πιστεύει ότι αξίζει. Για παράδειγμα μπορεί να του προσφέρεται ένα πολύ μεγάλο ποσό για να λάβει μέρος σε μία αρκετά επικίνδυνη μελέτη, και θέλει αυτά τα χρήματα για να βοηθήσει την οικογένειά του. Αν θεωρούμε ηθικά αποδεκτό να θυσιαστεί κάποιος για την πατρίδα του, πρέπει να θεωρήσουμε ηθικά αποδεκτό να μπορεί να θυσιαστεί για την οικογένειά του ή οτιδήποτε άλλο πιστεύει. 34 Εκτός από αυτό, άλλες δραστηριότητες (πχ επικίνδυνα sports) που είναι επικίνδυνες και δεν προσφέρουν κάτι στο σύνολο της κοινωνίας ούτε κάτι πολύ σημαντικό στον συμμετέχοντα, σε αντίθεση με μία πιθανή θεραπεία, επιτρέπονται. Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραπάνω απόψεις, μία μέση λύση ίσως ήταν η καλύτερη επιλογή. Καλό θα ήταν όταν υπάρχουν τέτοια είδους διλήμματα να εξετάζονται κατά περίπτωση. Μία τελείως πατερναλιστική προσέγγιση δεν σέβεται αυτό που πραγματικά θέλει ο ασθενής ενώ, από την άλλη πλευρά, αν πάντα ο ασθενής κάνει αυτό που θέλει χωρίς κάποια όρια, μπορεί να θέτει τον εαυτό του σε κίνδυνο που είναι αρκετά δυσανάλογος με τα αναμενόμενα οφέλη ή ακόμα και να πέσει θύμα εκμετάλλευσης από φιλόδοξους ερευνητές. Γ. Ηθικό καθήκον για διεξαγωγή και συμμετοχή στην έρευνα Από νομική άποψη, ένας ασθενής με καρκίνο είναι απολύτως ελεύθερος να δεχθεί ή να αρνηθεί να συμμετάσχει σε κάποια κλινική έρευνα. Η κυρίαρχη άποψη σχετικά με τη συμμετοχή στην έρευνα είναι ότι αυτή είναι υπέρ του δέοντος. Δηλαδή, η συμμετοχή στην έρευνα μπορεί να συγκριθεί με την αιμοδοσία ή την φιλανθρωπία. Κανένας δεν είναι υποχρεωμένος να κάνει αυτές τις πράξεις. Αυτοί που τις κάνουν, αξίζουν έπαινο, αλλά αυτοί που διαλέγουν να μην τις πράττουν δεν ενεργούν λανθασμένα ή ανήθικα. 35 Επίσης μπορούμε να πούμε ότι η συμμετοχή στην έρευνα 10

είναι ένα «ατελές» καθήκον. Τα «ατελή» καθήκοντα είναι ηθικές υποχρεώσεις, αλλά κανείς δεν είναι υποχρεωμένος να τις εκπληρώσει κάθε φορά που παρουσιάζεται η ευκαιρία να το κάνει. Υπάρχουν όμως απόψεις που πιστεύουν ότι, ένας ασθενής αλλά και ο κάθε άνθρωπος έχει ηθικό καθήκον και είναι υποχρεωμένος να συμμετάσχει σε μια κλινική δοκιμή που έχει εγκριθεί από ανεξάρτητη επιτροπή βιοηθικής και δεοντολογίας και δεν ενέχει δυσανάλογο κίνδυνο. Οι υποστηρικτές αυτής της άποψης προβάλλουν δύο κύρια επιχειρήματα. 36 Το πρώτο είναι η υποχρέωση που έχουμε να μην προκαλούμε βλάβη σε άλλους και να αποτρέπουμε αυτή τη βλάβη να λάβει χώρα (Rule of rescue). Αν είναι στο χέρι μας για να αποτρέψουμε κάτι κακό από το να συμβεί, χωρίς να θυσιάσουμε τίποτα άλλο συγκρίσιμης ηθικής σημασίας, οφείλουμε να το κάνουμε. Αν δεν πράξουμε αποδεχόμαστε την ευθύνη για το κακό που μπορεί να συμβεί. Αν για παράδειγμα δούμε ένα παιδί να πνίγεται σε μία λίμνη, έχουμε την υποχρέωση να το σώσουμε έστω και αν βραχούν τα ρούχα μας ή αργήσουμε να πάμε στη δουλειά μας. 37 Όλοι έχουν καθήκον να βοηθήσουν άλλα άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο επειδή μοιραζόμαστε μία κοινή ανθρώπινη φύση. Έτσι και στην περίπτωση της ιατρικής έρευνας, αν η συμβολή μας μπορεί να βοηθήσει κάποιον από τους συνανθρώπους μας που έχουν προβλήματα με την υγεία τους, έχουμε υποχρέωση να το κάνουμε. Στον αντίποδα αυτού του επιχειρήματος, έχει υποστηριχθεί αυτό το επιχείρημα είναι αβάσιμο γιατί απαιτεί πάρα πολλά από τον κάθε άνθρωπο. 38 Δεν γίνεται να ζητήσουμε από κάποιον να σταματήσει τη ζωή του για να βοηθάει τους άλλους. Επιπλέον, ακόμα και αν συμφωνούσαμε με αυτό το επιχείρημα, δεν υπάρχει κάποια εξήγηση γιατί να βάλουμε την συμμετοχή στην έρευνα πάνω από άλλες ευεργετικές πράξεις όπως για παράδειγμα το να βοηθάμε άτομα με ειδικές ανάγκες. Το δεύτερο επιχείρημα έχει να κάνει με την έννοια της δικαιοσύνης. Αυτή η ηθική υποχρέωση βασίζεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς του σήμερα περιμένουν η ασθένειά τους να αντιμετωπιστεί σύμφωνα με τον καλύτερο τρόπο με τις γνώσεις που έχουμε σήμερα. Αυτή η γνώση αυξάνει συνεχώς και προέρχεται από κλινικές έρευνες του παρελθόντος. Οι σημερινοί ασθενείς, επομένως, επωφελούνται από το γεγονός ότι οι ασθενείς του χθες συμμετείχαν σε κλινικές μελέτες και έχουν ηθικό καθήκον να συμβάλουν στην ιατρική γνώση που θα ωφελήσει αυτούς, τις μελλοντικές γενιές ασθενών, και την κοινωνία στο σύνολό της. Εφόσον έχουμε επωφεληθεί (σε ατομικό ή συλλογικό επίπεδο πχ αντιβιοτικά-εμβολιασμοί) από τη συμμετοχή άλλων ατόμων στο παρελθόν στην έρευνα, με βάση το αίσθημα του δικαίου πρέπει και εμείς να συμμετάσχουμε. Η μη συμμετοχή μας καθιστά «παράσιτα» (Free-riders). Ο παρασιτισμός είναι όταν ένα άτομο απολαμβάνει κάποιο όφελος για το οποίο πληρώνουν άλλοι και τους εκμεταλλεύεται επειδή αρνείται να μοιραστεί το χρέος (κίνδυνο στην περίπτωση των ιατρικών μελετών). Και εφόσον 11

κάποιος αποδέχεται τα οφέλη της έρευνας πρέπει να συμμετέχει και στη διαδικασία της έρευνας. Οι αντιρρήσεις σε αυτό το επιχείρημα είναι ότι στις ιατρικές έρευνες δεν υπάρχει παρασιτισμός γιατί η έρευνα στην οποία θα πάρει μέρος κάποιος δε θα βοηθήσει, αναγκαστικά, τα άτομα που έχουν λάβει μέρος στις προηγούμενες μελέτες. Επίσης και τα άτομα που πιθανώς να βοηθηθούν μπορεί με τη σειρά τους να μην πάρουν μέρος σε μελέτες. Επίσης, στην περίπτωση του παρασιτισμού, κάποιος μπορεί να αποφασίσει να σταματήσει να απολαμβάνει την υπηρεσία κάτι το οποίο δεν ισχύει για τις ιατρικές ανακαλύψεις. Για παράδειγμα μπορεί κάποιος ο οποίος έπαιρνε καραμέλες (και ποτέ δεν έβαζε) από το δοχείο του γραφείου να σταματήσει να παίρνει άλλες καραμέλες, αλλά είναι δύσκολο ίσως και άδικο - να του ζητηθεί να μην πάρει αντιβιοτικά όταν τα χρειάζεται. Επίσης μπορεί αν υποστηριχθεί ότι κάποιος εκπληρώνει την υποχρέωσή του να υποστηρίξει την έρευνα καταβάλλοντας φόρους και τη συνεισφορά του στο ταμείο ασφάλισης. Αυτά τα χρήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από το κράτος για τη χρηματοδότηση της έρευνας. Η ιατρική έρευνα ωστόσο, χρειάζεται συμμετέχοντες καθώς και οικονομικούς πόρους. Μια άλλη θεώρηση είναι να δούμε την ιατρική γνώση ως δημόσιο αγαθό. 39 Η ιατρική γνώση μπορεί να θεωρηθεί δημόσιο αγαθό γιατί η χρήση της από ένα άτομο δεν μειώνει τη δυνατότητα χρήσης της από άλλους, ούτε είναι πρακτικό να εμποδιστεί ή να αποτραπεί η χρήση της. Εφόσον η έρευνα προάγει τη γνώση, η συμμετοχή σε αυτή είναι ένας τρόπος για να προαχθεί και να διασφαλιστεί το δημόσιο αγαθό. Η ασθένεια είναι εχθρός της κοινωνίας. Συμμετέχοντας στην έρευνα στηρίζουμε την ιατρική γνώση και άρα στηρίζοντας την ιατρική γνώση στηρίζουμε την κοινωνία. Αν θεωρήσουμε ότι η ιατρική γνώση είναι δημόσιο αγαθό τότε όλοι έχουν υποχρέωση να συμμετέχουν στην έρευνα εκτός αν έχουν κάποιους λόγους να μην το κάνουν. Δυστυχώς, ως δημόσιο αγαθό, συνήθως δεν υπάρχουν κίνητρα για κάθε άτομο ξεχωριστά να συμβάλει σε αυτό, ακόμη και αν το όφελος είναι μεγαλύτερο από το κόστος της συνεισφοράς. Σε κανένα άτομο ωστόσο δεν μπορεί να αρνηθεί η παροχή ενός δημόσιου αγαθού ανεξάρτητα από το πόσο πολύ ή λίγο έχει ο ίδιος συνεισφέρει. Τελικά αν θεωρήσουμε ότι υπάρχει ηθική υποχρέωση στη συμμετοχή στην έρευνα, δεν σημαίνει ότι το άτομο είναι υποχρεωμένο να το κάνει. Είναι μία prima facie υποχρέωση. Έχει δικαίωμα στην ιδιωτική του ζωή και είναι σε θέση να αποφασίσει τι θα συμβεί στο σώμα του. Επίσης αν γίνει η συμμετοχή υποχρεωτική αυτό μπορεί να έχει ευρύτερες κοινωνικές επιπτώσεις που μπορεί να είναι αρνητικές για τη συμμετοχή και τη διάθεση των ατόμων. Ωστόσο, μία ακόμα πιο ακραία άποψη είναι ότι όχι μόνο υπάρχει ηθική υποχρέωση στην έρευνα αλλά ότι θα έπρεπε να υπάρχει και νομική υποχρέωση. Η Rosamond Rhodes, βιοηθικολόγος στο Mount Sinai School of Medicine της Νέας Υόρκης, πιστεύει ότι κάθε πολίτης θα πρέπει να είναι υποχρεωμένος να παίρνει μέρος σε κάποιο ερευνητικό πρόγραμμα ανά δέκα χρόνια. Σύμφωνα με την κα Rhodes: 12

«Κάθε άτομο θα είναι ελεύθερο να επιλέξει την συγκεκριμένη έρευνα την οποία θέλει και πληροί τα κριτήρια εισαγωγής». 40 Πιστεύει ότι αυτό δεν παραβιάζει την αρχή της αυτονομίας γιατί ένα πρόσωπο που υιοθετεί εν γνώσει του την αρχή της συμμετοχής στην έρευνα θεσμοθετεί για τον εαυτό του. Επίσης πιστεύει ότι δεν στερεί την ελευθερία του συμμετέχοντα γιατί πρώτον επιλέγει ελεύθερα και δεύτερον υπάρχουν παραδείγματα που η ελευθερία, ακόμα και η σωματική ακεραιότητα, θυσιάζονται για το καλό του δημόσιου συμφέροντος. Τέλος μπορεί να θεωρηθεί ότι και η έμφαση στα ατομικά δικαιώματα είναι πολύ ατομιστική. Όλοι ωφελούνται που ζουν σε έναν κόσμο όπου η ιατρική έρευνα διεξάγεται και η αξιοποιεί τα οφέλη προηγούμενων ερευνών (αν και υπάρχουν απόψεις που υποστηρίζουν ότι αν και η έρευνα έχει συνεισφέρει στην ιατρική πρόοδο, δεν είναι απαραίτητη για την ευεξία ή την επιβίωση του ανθρωπίνου είδους -ακόμα και η ίδια η πρόοδος είναι ένας προαιρετικός στόχος γιατί δεν υπάρχει ανάγκη για να αναζητηθεί νέα γνώση). 41 Έχουμε συμφέρον να ζούμε σε μια κοινωνία στην οποία υπάρχει επιστημονική έρευνα. Αισθανόμαστε πιο ασφαλείς αν γνωρίζουμε ότι η έρευνα διεξάγεται σε ασθένειες στις οποίες μπορεί να υποκύψουμε στο μέλλον. Ελπίζουμε για το μέλλον, το δικό μας αλλά και των απογόνων μας και η συμμετοχή στην έρευνα προσδίδει μία αίσθηση ταυτότητας και αλληλεγγύης ότι συμβάλλουμε σε ένα πολύτιμο ανθρώπινο εγχείρημα. Η επιδίωξη νέας γνώσης δεν είναι μία διαδικασία χωρίς όρους και για αυτό ακριβώς υπάρχουν δεοντολογικοί και νομικοί περιορισμοί. Ωστόσο, η ανησυχία για την προώθηση της υγείας και την ανακούφιση του πόνου μπορεί να είναι λόγοι της ηθικής υποχρέωσης στην έρευνα. Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραπάνω απόψεις και γνωρίζοντας, σύμφωνα με τα δεδομένα, ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν μέρος σε κλινικές μελέτες έχουν αρκετές φορές αν όχι καλύτερα, παρόμοια αποτελέσματα με τους ασθενείς που λαμβάνουν την ισχύουσα θεραπεία, σε τέτοιες περιπτώσεις η συμμετοχή στην έρευνα είναι κάτι που βοηθά και τον ίδιο τον ασθενή και την κοινωνία και θα πρέπει να το σκέφτεται ο ασθενής και οι ιατροί του. Σε περιπτώσεις υγιών εθελοντών, όπου δεν υπάρχει κάποιο όφελος στην υγεία, αν η μελέτη είναι σωστά σχεδιασμένη και δεν ενέχει σοβαρούς κινδύνους, πάλι μπορεί ο καθένας να βοηθήσει με τη συμμετοχή του, όμως, όπως και με τα άλλα δημόσια αγαθά, δεν σκεφτόμαστε να συνεισφέρουμε σε αυτά, ιδιαίτερα αν δε τα χρησιμοποιούμε οι ίδιοι. 13

Δ. Διάκριση θεραπείας-έρευνας Η ιατρική έρευνα διαφέρει ουσιαστικά από την ιατρική θεραπεία. Ενώ η ιατρική θεραπεία επικεντρώνεται στην στις ανάγκες και την υγεία του ατόμου, η έρευνα είναι μία επιστημονική δραστηριότητα. Σκοπός της είναι η απόκτηση γνώσης για τη δημιουργία μελλοντικών θεραπειών. Η θεραπεία συνήθως αναφέρεται σε μια σειρά δραστηριοτήτων των οποίων πρωταρχικός σκοπός είναι η αποκατάσταση ή διατήρηση της υγείας, η παράταση της ζωής ή η ανακούφιση του πόνου ενός συγκεκριμένου ατόμου. Η θεραπεία ως σκοπό της έχει να ωφελήσει το άτομο και μπορεί να είναι η πρόληψη, η διάγνωση ή η αντιμετώπιση μίας ασθένειας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι προς όφελος του συγκεκριμένου παραλήπτη. Αντίθετα, η έρευνα αναφέρεται σε ένα σύνολο επιστημονικών δραστηριοτήτων των οποίων πρωταρχικός σκοπός είναι η συμβολή στην γενική γνώση (αρκετοί ογκολόγοι πιστεύουν ότι η έρευνα γίνεται για τη βελτίωση μελλοντικής θεραπείας και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο προτείνουν στους ασθενείς τους να συμμετέχουν στην ερευνητική διαδικασία. Άλλοι λόγοι είναι ότι με αυτόν τον τρόπο πιστεύουν ότι οι ασθενείς τους λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή θεραπεία 42 ). Η έρευνα που γίνεται σε ανθρώπους ονομάζεται κλινική έρευνα σε αντίθεση με τη μη κλινική (βασική) στην οποία δεν συμμετέχουν άτομα αλλά μπορεί να χρησιμοποιούνται προϊόντα του ανθρώπινου οργανισμού όπως κύτταρα κτλ. Η κλινική έρευνα μπορεί με τη σειρά της να διαχωριστεί σε διάφορες κατηγορίες όπως για παράδειγμα έρευνα με υγιείς εθελοντές ή έρευνα σε άτομα που πάσχουν. Οι δύο πιο σημαντικές υποκατηγορίες της κλινικής έρευνας είναι η μη θεραπευτική έρευνα και η θεραπευτική έρευνα. Θεραπευτική έρευνα θεωρείται η έρευνα κατά την οποία ο συμμετέχων αναμένεται (ή τουλάχιστον είναι μέσα στους σκοπούς της μελέτης) να επωφεληθεί προσωπικά (άρθρο 25 ΚΙΔ) ενώ στη μη θεραπευτική έρευνα (άρθρο 26 ΚΙΔ) δεν αναμένεται να έχει προσωπικό όφελος. Χαρακτηριστικά μελέτες μη θεραπευτικού χαρακτήρα είναι οι μελέτες Φάσης 0 και Ι, επιδημιολογικές μελέτες κτλ, ενώ θεραπευτικού χαρακτήρα μελέτες Φάσης ΙΙ, ΙΙΙ και IV. Αυτός ο διαχωρισμός είναι πιο εύκολο να γίνει στη θεωρία παρά στην πράξη. Υπάρχουν μη θεραπευτικές έρευνες που έχουν προσωπικά οφέλη για τους συμμετέχοντες αν και ο σκοπός τους δεν είναι αυτός. Η διάκριση έρευνας και θεραπείας είναι σημαντική, όχι μόνο γιατί οι σκοποί των δύο αυτών δραστηριοτήτων είναι τελείως διαφορετικοί μεταξύ τους αλλά και γιατί όλες οι δραστηριότητες που έχουν ερευνητικό προσανατολισμό πρέπει να αξιολογούνται από ρυθμιστικούς οργανισμούς για τη διασφάλιση της προστασίας των συμμετεχόντων και μπορεί να ισχύουν διαφορετικά κριτήρια αν η θεραπεία είναι θεραπευτική ή όχι. Η διάκριση θεραπείας και έρευνας μπορεί να δημιουργήσει και προβλήματα στον ερευνητή. Λόγω των διαφορετικών σκοπών της έρευνας και της θεραπείας τα 14

καθήκοντα του ερευνητή-επιστήμονα είναι διαφορετικά από τα καθήκοντα του ερευνητή-ιατρού και μερικές φορές μπορεί και να συγκρούονται μεταξύ τους. Αυτό το βλέπουμε και στον ΚΙΔ. Στο άρθρο 1 παρ 2 αναφέρεται ότι ιατρικές πράξεις είναι και πράξεις που έχουν ερευνητικό χαρακτήρα με αποτέλεσμα την προαγωγή της επιστήμης αλλά στο άρθρο 2 παρ αναφέρεται ότι η άσκηση της ιατρικής ως λειτούργημα δεν περιλαμβάνει την προαγωγή της επιστήμης ή της γνώσης. Δεν είναι εύκολο για ένα ιατρό να απαρνηθεί την ιδιότητά του ως θεραπευτή και όλες τις αξίες με τις οποίες έχει εκπαιδευτεί και πράττει στην κλινική πράξη. δεν σημαίνει όμως ότι δεν μπορεί να υπάρξει ο διττός ρόλος του γιατρού-ερευνητή. 43 Το ότι η έρευνα είναι ένα επιστημονικό εγχείρημα δεν μειώνει την ηθική της αξία. Ο επιστημονικός προσανατολισμός της κλινικής έρευνας δεν είναι κάτι αρνητικό. Υπάρχουν εσωτερικοί κανονισμοί και επιστημονικά καθήκοντα οι οποίοι πρέπει να ακολουθούνται και οι ερευνητές έχουν υποχρέωση να σέβονται, να προστατεύουν και να προωθούν τα συμφέροντα των συμμετεχόντων. Η επαγγελματική ακεραιότητα και αξιοπρέπεια που μπορούν να βοηθήσουν την έρευνα. 44 Στη κλινική έρευνα, η σχέση ερευνητή-ασθενή είναι λιγότερο ιεραρχική και περισσότερο συνεργατική. Οι ασθενείς συμμετέχουν ως συνέταιροι στο επιστημονικό εγχείρημα μαζί με τους ερευνητές. 45 Ε. Κοινωνικό συμφέρον και μη θεραπευτική έρευνα Υπάρχουν αρκετές νομοθετικές διατάξεις που επιτρέπουν τη μη θεραπευτική έρευνα (άρθρο 3 παρ 1 Οδηγίας 20/2001/ΕΚ, άρθρο 26 ΚΙΔ, άρθρο. 2 παρ. 1 της Οδηγίας 28/2005/ΕΚ, άρθρο 16 Σύμβασης του Οβιέδο). Ωστόσο, το βασικό ηθικό ερώτημα σε αυτήν την περίπτωση είναι, εφόσον ο συμμετέχων δε θα έχει κάποιο όφελος, αν χρησιμοποιείται ως μέσο για την επίτευξη σκοπών τρίτων. Η κοινωνία έχει σαφές συμφέρον να γίνονται μελέτες και να παράγονται νέες γνώσεις για να ωφεληθούν μελλοντικοί ασθενείς. Όταν τίθεται ζήτημα σύγκρουσης συμφερόντων του συγκεκριμένου συμμετέχοντα με τα συμφέροντα της κοινωνίας γενικότερα, πάντα υπερτερεί η ασφάλεια του συγκεκριμένου συμμετέχοντα σε σχέση με τη γενική κοινωνική ωφέλεια (άρθρο 2 Σύμβασης του Οβιέδο και άρθρο 2 παρ 1 ΚΥΑ ΔΥΓ3α/79602/2007, 25 παρ 3 ΚΙΔ και άρθρο 26 παρ 1 του ΚΙΔ). Μόνο στο στο άρθρο 3 παρ 1 εδ α της ΔΥΓ 3/89292 αναφέρεται ότι «οι δυνάμενοι κίνδυνοι έχουν σταθμισθεί έναντι του προσδοκώμενου οφέλους όχι μόνο για τους συμμετέχοντες αλλά και για τους μελλοντικούς ασθενείς». Όπως αναφέρει και ο κ Βλαχόπουλος: «η έννομη τάξη δεν είναι ατομοκεντρική και δεν θέτει το συγκεκριμένο πρόσωπο υπεράνω του κοινωνικού συνόλου (άρθρο 25 παρ 1 εδ. α Σ «δικαιώματα του ανθρώπου ως ατόμου και ως μέλους του κοινωνικού συνόλου» και άρθρο 25 παρ 4 Σ κατά το οποίο «το Κράτος δικαιούται να αξιώνει από όλους τους πολίτες την εκπλήρωση του χρέους της κοινωνικής αλληλεγγύης»), ταυτόχρονα όμως αναγνωρίζει τον κάθε άνθρωπο ως μοναδική προσωπικότητα που δεν επιτρέπεται να «θυσιάζεται» για το καλό του κοινωνικού συνόλου αφού κάτι τέτοιο θα αντέβαινε στην κατασταστική συνταγματική αρχή της προστασίας της ανθρώπινης αξίας (άρθρο 2 παρ 1 Συν)». 30 15

16

ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ Η ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: Ιατρική και βιοθεωρητική προσέγγιση της ογκολογικής έρευνας There are three kinds of lies: lies, damned lies, and statistics Benjamin Disraeli 17

18

ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΡΟΣ: Η ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: Ιατρική και βιοθεωρητική προσέγγιση της ογκολογικής έρευνας Ι. Ενσυνείδητη συναίνεση στην έρευνα Η συναίνεση μετά από ενημέρωση αποτελεί ένα σημαντικό στοιχείο της ηθικής της κλινικής έρευνας και είναι μία από τις πλέον μελετημένες πτυχές της ηθικής της έρευνας. Έχει τη βάση της στην αυτονομία του συμμετέχοντα και απορρέει από τα ατομικά δικαιώματα της σωματικής ακεραιότητας και της υγείας. Έχουν γίνει πολλές έρευνες και έχουν γραφτεί αρκετές συστηματικές ανασκοπήσεις πάνω στο θέμα. Μετά το τέλος του Δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου όταν έγιναν γνωστά τα τερατώδη πειράματα που έγιναν σε φυλακισμένους πολέμου, μετά τη «Δίκη των Ιατρών» στη Νυρεμβέργη, συστάθηκε ο Κώδικα της Νυρεμβέργης, δέκα κανόνες για την διαδικασία έρευνας σε ανθρώπους. Κύριο χαρακτηριστικό του Κώδικα είναι η έμφαση που δίνει στην εθελοντική λήψη συναίνεσης του συμμετέχοντα. Από τότε, όλοι οι νόμοι και δεοντολογικές οδηγίες τονίζουν τη λήψη ενημερωμένης συναίνεσης. Στη Σύμβαση του Οβιέδο τα άρθρα 5-8 αναφέρονται στη λήψη συναίνεσης και ισχύουν και στις περιπτώσεις έρευνας, με πιο αυστηρούς περιορισμούς. Στον ΚΙΔ γίνεται ιδική μνεία στο άρθρο 24 παρ 2, στο ΔΥΓ3/89292 άρθρο 3 παρ 1 εδ β, δ, ε και στο άρθρο 4 εδ α, β, γ για τους παιδιατρικούς ασθενείς και στη Διακήρυξη του Ελσίνκι στο άρθρο 24. Η λήψη συγκατάθεσης για κλινική έρευνα είναι εννοιολογικά διαφορετική και πιο περίπλοκη από τη χορήγηση της συγκατάθεσης για κλινική φροντίδα. Αυτό οφείλεται κυρίως σε δύο λόγους. Πρώτον, τα οφέλη και κίνδυνοι της έρευνας δεν είναι γνωστοί όπως στις περισσότερες περιπτώσεις καθ ημέρας φροντίδας και θεραπείας. Οι κίνδυνοι μπορεί να είναι μεγαλύτεροι και τα οφέλη λιγότερα ή το αντίστροφο, αλλά αυτό δημιουργεί πρόβλημα στην ενημέρωση του ασθενή. Ο δεύτερος λόγος είναι πιθανές πιέσεις που μπορεί να δέχεται ο ασθενής και πιθανές συγκρούσεις συμφερόντων. Οι ερευνητές στον τομέα του καρκίνου ήταν από τους πρώτους που έκαναν μια συντονισμένη προσπάθεια να μελετήσουν τις πτυχές της ενημερωμένης συναίνεσης στην πράξη και να τη βελτιώσουν. Για να υπάρξει μια έγκυρη συναίνεση απαιτείται η εκπλήρωση τεσσάρων στοιχείων: η ικανότητα του ασθενή να συναινέσει, η γνωστοποίηση πληροφοριών από τον ιατρό-ερευνητή, η κατανόηση αυτών των πληροφοριών από τον ασθενή και η εθελοντική του συναίνεση. 19

Η ικανότητα του ασθενή και ο εθελοντικός χαρακτήρας της συναίνεσης μπορούν να θεωρηθούν οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος. Και στις δύο περιπτώσεις ο συμμετέχοντας δεν έχει τη δυνατότητα να προστατεύσει τον εαυτό του, στην πρώτη περίπτωση λόγω εσωτερικών ελλειμμάτων στην ικανότητα λήψης αποφάσεων και στη δεύτερη περίπτωση λόγω εξωτερικών πιέσεων. Α. Ικανότητα συναίνεσης Η πρώτη ερώτηση που πρέπει να απαντηθεί είναι αν οι ασθενείς με καρκίνο έχουν ικανότητα να συναινέσουν. Οι ογκολογικοί ασθενείς μπορεί, από μία άποψη, να θεωρηθεί ότι είναι ένας ευάλωτος πληθυσμός. Ο ιατρός πρέπει να δίνει ιδιαίτερη προσοχή στη φροντίδα τέτοιων πληθυσμών (άρθρο 16 παρ 5 ΚΙΔ) και ακόμα περισσότερο να τηρούνται όλες η ηθικές προϋποθέσεις της έρευνας. Η ψυχολογία των ατόμων με καρκίνο είναι διαφορετική μετά τη διάγνωση και τη θεραπεία τους. Αυτό γίνεται ακόμα πιο αντιληπτό σε άτομα με προχωρημένο καρκίνο που βρίσκονται σε μία ιδιαίτερη κατάσταση όπου έχουν αντιληφθεί τη βεβαιότητα του θανάτου τους. Αυτές οι ιδιαιτερότητες των ασθενών με καρκίνο πρέπει να συμπεριληφθούν στη διαδικασία ενημερωμένης συναίνεσης. Ωστόσο, από τα εμπειρικά δεδομένα φαίνεται ότι οι ογκολογικοί ασθενείς που παίρνουν μέρος σε κλινικές μελέτες είναι συχνά ασθενείς νεότερης ηλικίας και δεν ανήκουν περισσότερο σε ευάλωτες ομάδες (χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, μετανάστες, κτλ) από ό,τι οι υπόλοιποι ασθενείς. 46 Ακόμα και να θεωρήσουμε ότι οι ασθενείς με καρκίνο μπορεί δυνητικά να είναι ευάλωτοι, δεν είναι βέβαιο ότι αυτό επηρεάζει ειδικά την ικανότητά τους να δώσουν τη συγκατάθεσή τους. Επίσης, θα ήταν ενάντια στην αξιοπρέπεια και την ελευθερία των συγκεκριμένων ασθενών αν όλοι κατηγοριοποιούνταν σε μία κατηγορία ευπαθούς ομάδας. Σε κάθε περίπτωση που ο ερευνητής θεωρεί ότι υπάρχει έστω και η υποψία ότι ο ασθενής δεν είναι ικανός να δώσει τη συγκατάθεσή του, πρέπει να συμβουλεύεται και άλλους ιατρούς κατάλληλων ειδικοτήτων. Αυτό μπορεί να είναι περισσότερο κύριο ερώτημα αν ο όγκος από τον οποίο πάσχει ο ασθενής βρίσκεται στον εγκέφαλό του και μπορεί να επηρεάζει τις γνωστικές του λειτουργίες. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να λαμβάνεται η γνώμη κάποιου ψυχιάτρου ή άλλου ειδικού για το αν ο ασθενής είναι σε θέση να δώσει τη συγκατάθεσή του. Επίσης υπάρχουν συγκεκριμένα ερωτηματολόγια και τεχνικές αξιολόγησης της ικανότητας συναίνεσης του συμμετέχοντος στη μελέτη που μπορεί να βοηθήσουν τον ιατρό (π.χ. MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research MacCAT-CR). 47,48 20

Β. Εθελοντικός χαρακτήρας της συναίνεσης Το επόμενο στοιχείο της ενημερωμένης συναίνεσης είναι ο εθελοντικός της χαρακτήρας, πράγμα που σημαίνει ότι ο ασθενής είναι σε θέση να ενεργεί με σκοπό το δικό του συμφέρον, χωρίς κάποια εξωτερική αθέμιτη επιρροή ή εξαναγκασμό. Χαρακτηριστικά όπως αναφέρεται και στο άρθρο 12 παρ 2 εδ γ ΚΙΔ η συναίνεση δεν πρέπει να είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης ή απειλής και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη. Υπάρχουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων που ήδη βρίσκονται σε κάποια σχέση υποταγής, όπως για παράδειγμα κρατούμενοι σε φυλακές ή στρατιώτες. Η έρευνα στην ογκολογία (εκτός από την έρευνα σε υγιείς εθελοντές για πρόληψη του καρκίνου) έχει το χαρακτηριστικό ότι δεν στοχεύει σε τέτοιους πληθυσμούς γιατί επικεντρώνεται στην πάθηση και όχι στον πληθυσμό. Το να αρνηθεί η συμμετοχή στην έρευνα σε αυτά τα άτομα, χωρίς διακρίσεις, τους αρνείται και η δυνατότητα να επωφεληθούν από τα θετικά χαρακτηριστικά της. Όπως και να έχει όμως πρέπει ο ερευνητής να δίνει ιδιαίτερη προσοχή για να διαπιστώσει αν πραγματικά η συναίνεσή τους είναι εθελοντική. Υπάρχουν όμως και άλλου είδους πιέσεις στους ασθενείς από άλλες πηγές. Καταρχάς, ο ασθενής μπορεί να επηρεάζεται από την οικογένειά του, τα άτομα γύρω του, άλλους ασθενείς, και άλλα άτομα που μπορεί να έχουν άποψη για το τι μπορεί να είναι καλό για αυτόν. Σύμφωνα με τον Bernstein υπάρχει και μία πιο ύπουλη μορφή αθέμιτης επιρροής, ένα είδος ήπιου αυτό-εξαναγκασμού κατά το οποίο ο ίδιος ο ασθενής κάνει αυτό που νομίζει ότι θέλουν οι άλλοι να κάνει, συμπεριλαμβανομένου και του γιατρού του. 49 Μπορεί για παράδειγμα, ο ασθενής να μη θέλει να συμμετάσχει στην έρευνα και να θέλει να λάβει μόνο παρηγορητική θεραπεία, αλλά να τον πιέζουν οι συγγενείς του να το κάνει, ή στη δεύτερη περίπτωση, να το κάνει μόνο και μόνο για να τους ευχαριστήσει. Αυτό που πρέπει να προσέχει ιδιαίτερα ο ερευνητής σε αυτή την περίπτωση είναι να μην λαμβάνει μέρος ο ασθενής μόνο γιατί πιστεύει ότι το οφείλει στον γιατρό του, αλλά γιατί πραγματικά κατανοεί τα οφέλη, τους κινδύνους και τον σκοπό της μελέτης. Σύμφωνα και με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι «ο ερευνητής πρέπει να διασφαλίσει ότι ο συμμετέχων κατανοεί τις πληροφορίες που του δίνονται και να προσέχει αν μπορεί να βρίσκεται κάτω από εξωτερικές πιέσεις που μπορεί να καταστήσουν τη συναίνεσή του μη εθελοντική», ωστόσο αυτό δεν φαίνεται να είναι και τόσο εύκολο, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις όπως τις παραπάνω που οι πιέσεις που δέχεται ο ασθενής δεν είναι τόσο ξεκάθαρες. 21

Γ. Γνωστοποίηση πληροφοριών Το επόμενο βασικό χαρακτηριστικό της ενημερωμένης συναίνεσης είναι η γνωστοποίηση πληροφοριών στον ασθενή. Το άρθρο 24 της Διακήρυξης του Ελσίνκι αναφέρει εκτενώς τι πρέπει να περιλαμβάνει η ενημέρωση του ασθενή. Κάθε υποψήφιος συμμετέχων πρέπει να ενημερώνεται για τους στόχους, τις μεθόδους, τις πηγές χρηματοδότησης, τυχόν συγκρούσεις συμφερόντων των ερευνητών, τα αναμενόμενα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους της μελέτης. Επίσης πρέπει να ενημερώνεται για την πιθανή ταλαιπωρία που μπορεί να συνεπάγεται από τη συμμετοχή του στην έρευνα και οποιεσδήποτε άλλες συναφείς πτυχές της μελέτης. Ακόμα, πρέπει να ενημερώνεται ότι έχει το δικαίωμα να αρνηθεί να συμμετάσχει στη μελέτη και ότι μπορεί να ανακαλέσει τη συγκατάθεσή του οποιαδήποτε στιγμή, χωρίς αυτό να έχει αντίκτυπο στη φροντίδα που θα λαμβάνει. Η συναίνεση καλό θα ήταν να ήταν σε γραπτή μορφή αλλά μπορεί να δοθεί και προφορικά, δεδομένου ότι υπάρχουν μάρτυρες. Το εγχειρίδιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους κανόνες δεοντολογίας στην έρευνα αναφέρει ακόμα περισσότερες πληροφορίες τις οποίες χρειάζεται να γνωρίζει ο υποψήφιος συμμετέχων. Ανάμεσα σε αυτές είναι και: Οι σκοποί της έρευνας Πληροφορίες σχετικά με το τι θα συμβεί με τα αποτελέσματα της έρευνας Πληροφορίες σχετικά με όλες τις σχετικές διαδικασίες. Πληροφορίες για την πειραματική διαδικασίες και λεπτομερή περιγραφή της συμμετοχής, συμπεριλαμβανομένης της αναμενόμενης διάρκειας Όλους τους προβλέψιμους κινδύνους ή ενοχλήσεις που αναμένεται να προκύψουν κατά τη διάρκεια και μετά το τέλος της μελέτης Όλα τα πιθανά αναμενόμενα οφέλη τόσο για τους συμμετέχοντες ή για άλλους ασθενείς Εναλλακτικές διαδικασίες και θεραπείες που μπορεί να είναι επωφελείς. Ποιες είναι οι προβλεπόμενες διαδικασίες σε περιπτώσεις τυχαίων ευρημάτων Περιγραφή των διαδικασιών που εφαρμόζονται για την εγγύηση της ιδιωτικής ζωής του συμμετέχοντος και των προσωπικών του δεδομένων: ποιος θα έχει πρόσβαση στα δεδομένα, ποια μέτρα έχουν παρθεί για την προστασία τους, πόσο καιρό χρειαστεί να βρίσκεται ο φάκελος του ασθενή στο αρχείο και τι θα συμβεί με τα δεδομένα ή τα δείγματα μετά το τέλος της έρευνας. Στοιχεία επικοινωνίας για τους ερευνητές που μπορεί να επικοινωνήσει ο συμμετέχων ανά πάσα στιγμή ούτως ώστε να του απαντηθούν ερωτήσεις σχετικά με την έρευνα και τα δικαιώματά του. Επίσης, πρέπει να παρέχονται στοιχεία επικοινωνίας σε περίπτωση που ο συμμετέχων εμφανίσει κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια λόγω της μελέτης. Να δηλώνεται σαφώς ότι η συμμετοχή είναι εθελοντική, ότι η άρνηση συμμετοχής δεν θα έχει κανένα αρνητικό αποτέλεσμα στη θεραπεία του ασθενή και στη σχέση 22

του με τον ιατρό του και ότι ο συμμετέχων μπορεί ανά πάσα στιγμή, να αποχωρήσει από τη μελέτη, πάλι χωρίς αυτό να έχει κάποια επίπτωση στη μετέπειτα θεραπεία του. Πληροφορίες σχετικά με την οργάνωση και τη χρηματοδότηση του ερευνητικού έργου. Κάτι το οποίο δεν αναφέρεται είναι πότε πρέπει να λαμβάνεται η ενημερωμένη συναίνεση του ασθενή και αν αυτή πρέπει να ανανεώνεται κατά τη διάρκεια της έρευνας. Καλό θα ήταν να δίνεται στους συμμετέχοντες κάποιο εύλογο χρονικό διάστημα ώστε να μπορέσουν να μελετήσουν το έντυπο συναίνεσης, να ρωτήσουν τον ερευνητή όποιες απορίες έχουν, ίσως να θέλουν να πάρουν τη γνώμη κάποιων άλλων ατόμων και στη συνέχεια να αποφασίσουν. Τις περισσότερες φορές στην περίπτωση της έρευνας δεν έχουμε τις πιέσεις χρόνου που μπορεί να υπάρχουν στην επιλογή θεραπείας. Η παροχή ενημερωμένης συναίνεσης δεν είναι ένα στατικό γεγονός. Στην περίπτωση που μπορεί να υπάρξουν ουσιώδεις αλλαγές στους σκοπούς, τις διαδικασίες της μελέτης και τα υπάρχοντα δεδομένα ο ερευνητής πρέπει να ενημερώσει τους συμμετέχοντες για τα νέα δεδομένα και να ξαναζητήσει την συναίνεσή τους. Ακόμα και αν δεν έχει αλλάξει κάτι στη μελέτη, στις μακροχρόνιες μελέτες όπως για παράδειγμα στον καρκίνο στις προληπτικές μελέτες ή στις μελέτες ορμονικών θεραπειών, θα έπρεπε να ξαναζητείται η συγκατάθεση του συμμετέχοντα γιατί μπορεί να έχει αλλάξει κάτι από τη δική του πλευρά. 50 Άρα ο γιατρός-ερευνητής πρέπει να ενημερώσει για όλες τις πτυχές της έρευνας τον ασθενή-συμμετέχων. Αν και αυτή η διαδικασία είναι χρονοβόρα, πολλές φορές ενισχύει την σχέση ιατρού-ασθενούς και με αυτόν τον τρόπο δίνεται ο πρέπων σεβασμός στην αυτονομία του ασθενή. Αυτό δε συμβαίνει πάντα. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι μερικοί ερευνητές δεν ενημερώνουν τους ασθενείς τους επαρκώς. Μία, σχετικά παλιά (1990-1992) μελέτη στην οποία συμμετείχαν 60 ογκολόγοι από διάφορες χώρες της Ευρώπης όταν ερωτήθηκαν σχετικά με τη διαδικασία ενημερωμένης συναίνεσης που ακολούθησαν σε 12 τυχαιοποιημένες μελέτες, το 12% απάντησε ότι δεν είχαν ενημερώσει τους ασθενείς τους για τη μελέτη πριν την τυχαιοποίηση και το 38% δεν ανέφερε ότι η τοποθέτηση σε ένα από τα δύο σκέλη της μελέτης ήταν τυχαία. Το 32% πήραν έγγραφη συναίνεση, το 21% έδωσε στους ασθενείς πληροφορίες σε έγγραφη μορφή χωρίς όμως να χρειάζεται να υπογράψουν, το 42% προφορική συναίνεση και το 5% ανέφερε ότι δεν πήρε καμία συναίνεση από τους ασθενείς. Ακόμα και στις περιπτώσεις που είχαν δοθεί πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη, το 58% ενημέρωσε τους ασθενείς για όλες τις πτυχές της μελέτης. Οι ερευνητές από τη Βόρεια Ευρώπη ήταν πιο πιθανό να ενημερώσουν τους ασθενείς τους περισσότερο σε σχέση με τους ερευνητές από τη Νότια Ευρώπη. 51 Ωστόσο, να σημειωθεί ότι η συγκεκριμένη μελέτη εκτός από το μικρό αριθμό των ερωτηθέντων, αν και μόνο ένας ιατρός να ήταν που δε ζητούσε τη συναίνεση του ασθενή θα ήταν πάλι σημαντικό, έχει γίνει πριν δύο δεκαετίες και από τότε έχουν αλλάξει πολλά δεδομένα στην έρευνα τόσο νομοθετικά όσο και στη πράξη. Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα αλλά πάλι όχι στο επιθυμητό επίπεδο. 52 23