ΦΟΡΜΑ ΕΠΑΦΩΝ Χώρα: Κύπρος CY Τύπος δείγματος: Δείγμα νοικοκυριών με μέθοδο επιλογής τα πιο πρόσφατα γενέθλια ΔΕΙΓΜΑ ΜΟΝΑΔΑ:ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟ Ταυτότητα (αρ. σειράς) επιλεγμένου/ης ερωτώμενου/ης: ΕΠΑΦΕΣ ΑΝΑ ΕΡΕΥΝΗΤΗ Όνομα επιλεγμένου/ης ερωτώμενου/ης: Επαφές....... Κωδ. ερευνητή Αρ.τηλεφώνου επιλεγμένου/ης ερωτώμενου/ης: Αρ. Σύνολο Επαφών ( = κάθε απόπειρα επαφής µε τον ερωτώµενο / το νοικοκυριό ). ΗΜ/ΝΙΑ. Ηµέρα της εβδο- µάδας..τρ.τετ.πεμ.παρ.σαβ.κυρ. Ώρα ωρη βάση π.χ. 0:0 :0 0: / :. ΕΙ ΟΣ ΕΠΑΦΗΣ = προσωπική = τηλεφωνική =προσωπική µε θυροτηλ/νο, θυροτηλ/ση = πληροφορίες µέσω γραφείου = άλλο αρνήθηκε δεν υπάρχει τηλέφωνο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ επαφής = Ολοκληρωµένη συνέντευξη ΕΡ. Ν = Μερική συνέντευξη ΕΡ. Ν = µε κάποιο άλλο άτοµο, ο/η ερωτώµενος/η δεν έχει ΑΚΟΜΗ επιλεγεί ΕΡ. = µε επιλεγµένο ερωτώµενο/η αλλά ΟΧΙ συνέντευξη ΕΡ. = µε κάποιο άλλο άτοµο εκτός του επιλεγµένου ερωτώµενου ΕΡ. = ΚΑΜΙΑ επαφή ΕΡ. Ν = Λάθος διεύθυνση (ακατοίκητο, προς κατεδάφιση, ίδρυµα...) ΕΡ. / : / : / : / : / : / : / : / : 0 / : Σημειώσεις για την ώρα ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΗ ΣΕΛΙΔΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡ/ΝΟΥ/ΗΣ Σελ. ΑΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΕΠΑΦΗΣ ΚΩΔ:,, Πηγ. N σελ.,,, Πηγ. = ΠΡΟΚΥΠΤΕΙ ΕΠΑΦΗ ->Πηγ. =ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΥ/ΗΣ ΖΗΤΗΣΤΕ ΝΑ ΕΡΘΕΤΕ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΕΝΑΝ ΕΝΗΛΙΚΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟ ΤΟΥ ΝΟΙΚΟΚΥΡΙΟΥ ΠΟΥ ΕΠΙΛΕΧΘΗΚΕ ΣΤΟ ΕΙΓΜΑ ΣΑΣ & ΕΞΗΓΗΣΤΕ ΤΟΥ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ B. Η διαδικασία επιλογής ερωτώµενου έγινε στη διάρκεια της επίσκεψης: ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΑΦΗΣ (από σελίδα αρ.επαφής) B. Ρωτείστε: μαζί µε εσάς, πόσα άτοµα ηλικίας ετών και άνω, κατοικούν σε αυτό το σπίτι/ διαµέρισµα/ μέρος της κατοικίας Συµπληρώστε τον ακριβή αριθµό: AN ATOMO MONO ΑΥΤΟ ΤΟ ΑΤΟΜΟ ΕΙΝΑΙ Ο/Η ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΣ/Η, αρχίστε τη συνέντευξη ΣΕ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΗΓΑΙΝΕΤΕ ΣΤΗ B ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΒΕΤΕ - άτοµα - people που λείπουν away for για less λιγότερο than months από µήνες (σε διακοπές, νοσοκοµείο, εξωτερικό, εργασία κλπ) - παιδιά σχολικής ηλικίας σε οικοτροφείο /εσωτερικά -φοιτητές σε χωριστό δωµάτιο στο νοικοκυριό ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕ - άτοµα που λείπουν για παραπάνω από µήνες - φοιτητές που σπουδάζουν σε άλλη πόλη - επισκέπτες, όσοι εργάζονται για στέγη και τροφή - άτοµα που φιλοξενούνται σε ιδρύµατα B. Ποιος από εσάς είχε πιο πρόσφατα γενέθλια; Γράψτε το ονοματεπώνυμο του επιλεγμένου ατόμου στην πρώτη σελίδα της φόρμας επαφής. ΖΗΤΗΣΤΕ ΤΟ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΟ ΑΤΟΜΟ ΚΑΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΕ ΤΟΥ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ Σημειώστε τα αποτελέσματα στην ΕΡ., σελ. & συνεχίστε με τη φόρμα επαφής
. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΠΑΦΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΠΑΦΗΣ ΧΩΡΙΣ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ. Ραντεβού. N. Άρνηση του ερωτώµενου/ης. Άρνηση άλλου ατόμου εκ μέρους ερωτώμενου/ης. Άρνηση νοικοκυριού (πριν την επιλογή). Ο/η ερ/νος/η δεν είναι διαθέσιµος/η δεν θα βρίσκεται σπίτι µέχρι.. N../../../../../../../../../../. Ο/η ερ/νος/η είναι ψυχικά ή σωµατικά αδύνατο να συνεργαστεί κατά τη διάρκεια της έρευνας N. Ο/η ερ/νος/η απεβίωσε ΚΛΕΙΣΤΕ. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε εκτός χώρας ΚΛΕΙΣΤΕ. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε προς άγνωστη κατεύθυνση ΚΛΕΙΣΤΕ 0. Ο/η ερ/νος/η µετακόµισε εντός χώρας 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. Πρόβληµα γλώσσας b.άλλο N 0 β. ΕΑΝ το πρόβληµα είναι ότι ο/η ερωτώµενος/η δε µιλά ελληνικά Ποια είναι η γλώσσα του/της ερωτώµενου/ης; N, p.
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΡΝΗΣΗΣ (κωδ., or στην ΕΡ. )... Άρνηση στην επίσκεψη νούµερο (γράψτε το νούµερο). ΛΟΓΟΣ για ΑΡΝΗΣΗ; (σημειώστε όλες τις αιτιολογίες) Λάθος χρόνος (πχ. ασθενής,παιδιά.) άλλη απασχόληση (πχ. επίσκεψη) εν ενδιαφέροµαι εν γνωρίζω αρκετά /τίποτα γι αυτό το θέµα, είναι πολύ δύσκολο για µένα Χάσιμο χρόνου Χάσιμο χρηµάτων Προσωπικά δεδοµένα/δε δίνω σε κανέναν προσωπικά στοιχεία, πληροφορίες εν απαντώ σε έρευνες Απάντησα πολλές φορές σε έρευνες εν εµπιστεύομαι τις έρευνες 0 Κακή προηγούενη εμπειρία εν µου αρέσει το θέμα Ο/η ερ/νος/η αρνείται γιατί η οικογένεια/ σύζυγος / νοικοκυριό δεν εγκρίνουν τη συνεργασία. Δε δέχομαι ξένους στο σπίτι μου / φοβάμαι να τους αφήσω να μπουν μέσα Άλλο:. ώστε µας την προσωπική σας εκτίµηση για την πιθανότητα συνεργασίας του/της επιλεγµένου/ης ερωτώµενου/ης στο µέλλον : ΣΙΓΟΥΡΑ Ε θα συνεργαστεί στο μέλλον ΜΑΛΛΟΝ Ε θα συνεργαστεί στο μέλλον ΜΑΛΛΟΝ θα συνεργαστεί στο μέλλον ΣΙΓΟΥΡΑ θα συνεργαστεί στο μέλλον ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν επιλέχθηκε άτοµο 0. Πόσων ετών θα λέγατε ότι ήταν ο/η ερωτώμενος/η (ή το πρόσωπο που αρνήθηκε εκ μέρους του νοικοκυριού); Κάτω από 0 0 έως 0 έως 0 ή µεγαλύτερος ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν επιλέχθηκε άτοµο 0.. 0. 0
. Ο/η ερωτώµενος/η / το άτομο με το οποίο ήρθατε σε επαφή Άνδρας Γυναίκα ε γνωρίζω, δε συνάντησα τον/την ερωτώµενο/η, δεν επιλέχθηκε άτοµο ΠΗΓΑΙΝΕΤΕ ΣΤΗΝ N, p.. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΟ ΑΝ Η ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΕΝ ΕΝΤΟΠΙΖΕΤΑΙ, ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΟΙΚΙΑ Ή ΕΙΝΑΙ ΑΚΑΤΟΙΚΗΤΟ Εγκαταλειµµένο ή κατεδαφισµένο σπίτι / διεύθυνση Μη κατοικία: Ίδρυµα, ηµόσιο Κτίριο Ηµιτελές / όχι έτοιµο προς κατοίκηση (οίκος ευγηρίας, νοσοκοµείο, στρατιωτική µονάδα, µοναστήρι, ) Ακατοίκητο (άδειο, εξοχικό, δεύτερη κατοικία ) Η διεύθυνση δεν υπάρχει, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία Μη κατοικία: επαγγελµατική στέγη /βιοµηχανική χρήση Άλλο (παρακαλώ περιγράψτε µε λεπτοµέρειες) ΚΛΕΙΣΤΕ ΜΟΝΟ ΕΑΝ Ο ΕΡΩΤΩΜΕΝΟΣ ΕΧΕΙ ΜΕΤΑΚΟΜΙΣΕΙ ΕΝΤΟΣ ΧΩΡΑΣ. Νέα ιεύθυνση : Η νέα του διεύθυνση είναι: Οδός.Αριθμός:. Ταχ.Θυρ:. Πόλη:. Ταχ.Κωδ: Χώρα:.... Πηγαίνετε στη : Φιλοξενείται σε άσυλο / ίδρυµα ΚΛΕΙΣΤΕ. Η νέα διεύθυνση βρίσκεται στην περιοχή του συνεντευκτή; ΝΑΙ Παραλείψτε N, προσπαθήστε να έρθετε σε επαφή µε τον ερωτώµενο στη νέα διεύθυνση, καταχωρείστε το σαν νέα επαφή ΌΧΙ ΚΛΕΙΣΤΕ
ΦΟΡΜΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΜΟΝΟ ΜΙΑ ΦΟΡΜΑ ΝΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΙΕΥΘΥΝΣΗ N. Σε τι τύπο σπιτιού κατοικεί ο/η ερωτώµενος/η;.φάρµα / αγροικία Μονοκατοικία:.Μονοκατοικία, δεν έχει µεσοτοιχία από καµία πλευρά (πχ έχει κήπο στο πλάι). Μονοκατοικία, µε µεσοτοιχία σε κάποια ή δύο πλευρές. Συγκρότηµα µονοκατοικιών (στο ίδιο νούµερο). Μοναδικό σπίτι /κατοικία µέσα σε κτίριο άλλης χρήσης (Εµπορική χρήση) Πολυκατοικία :. Πολυκατοικία, διαµέρισµα. Φοιτητική εστία, δωµάτια. Ίδρυµα, άσυλο, κρατική στέγη Άλλο: Τροχόσπιτο ή σκάφος 0 Άλλο: ε γνωρίζω N. Σε τι κατάσταση βρίσκονται τα κτίρια /οι κατοικίες στην περιοχή; Σε πολύ καλή κατάσταση Σε καλή κατάσταση Σε ικανοποιητική κατάσταση Σε κακή κατάσταση Σε πολύ κακή κατάσταση N. Πόσο συνηθισµένη είναι η εικόνα πεταµένων σκουπιδιών και διαφόρων απορριµµάτων στη γύρω περιοχή; Πολύ συνηθισµένη Μάλλον συνηθισµένη Όχι ιδιαίτερα συνηθισµένη Καθόλου συνηθισµένη N. Πόσο συνηθισµένο είναι το φαινόµενο βανδαλισµού, γκράφιτι ή ηθεληµένης καταστροφής περιουσίας; Πολύ συνηθισµένο Μάλλον συνηθισµένο Όχι ιδιαίτερα συνηθισµένο Καθόλου συνηθισµένο