ΓΡΙΠΠΗΚΑΙΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΩΣΤΑΣ ΧΡΥΣΑΝΘΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ

ΓΡΙΠΠΗΚΑΙΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΩΣΤΑΣ ΧΡΥΣΑΝΘΠΟΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ

ΠανδημίεςΓρίπηςστον20οαι. 1918: Spanish Flu 1957: Asian Flu 1968: Hong Kong Flu 20-40 εκ. θάνατοι 1 εκ. θάνατοι 1 εκ. θάνατοι A(H3N2) A(H2N2) A(H1N1) 1920 1940 1960 1980 2000

Ηαρχή

ΠΟΥ: ΔημόσιαΥγείασεεγρήγορση

Α(Η1Ν1)v 2009 σήμερα-που

Α(Η1Ν1)v -Ελλάς 24 Αυγούστου2009

Τιείναιηγρίπη; οξεία αναπνευστική νόσος που προκαλείται από τους ιούς της γρίπης (κυρίωςαήβ) εµφανίζεται υπό µορφή εποχιακών εξάρσεων και επιδηµιών σε παγκόσµια κλίµακα

ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΤΟΥΙΟΥΤΗΣΝΕΑΣΓΡΙΠΗΣ Πρόκειται για ανακατανομή(reassortment) του γενετικού υλικού της ιού της γρίπης Α με γενετικό υλικό από τέσσερις προϋπάρχουσες μορφές του ιού: Γενετικό υλικό από γρίπη των χοίρων από Βόρεια Αμερική. Γενετικό υλικό από γρίπη των χοίρων από Ευρασία. Γενετικό υλικό από γρίπη των πτηνών. Γενετικόυλικόαπότηνκοινήανθρώπινηγρίπη.

-Οιόςτηςνέαςγρίπης Α(Η1Ν1)ν σταδιακά κυριάρχησε επί των άλλων στελεχών του ιού της γρίπης Πηγή: CDC Αυστραλία, New South Wales(έως εβδ. 2009/34) Πηγή: New South Wales Health

ΙΟΣΤΗΣΓΡΙΠΗΣΑ Άνθρωπο Πτηνά Χοίρους Πάπιες Κοτόπουλα Γαλοπούλες Άλογα Φάλαινες φώκιες

Διαφορέςεποχικήςγρίπηςαπόνέαγρίπη Α(Η1Ν1)v Εποχική Εμφανίζεται κάθε χρόνο Υπάρχει ποσοστό ανοσίας στον πληθυσμό Υπάρχει εμβόλιο Προσβάλειπερίπουτο10-15% του πληθυσμού Νέα γρίπη Α(Η1Ν1)v Νέος ιός Δεν υπάρχει ανοσία στον πληθυσμό Δεν υπάρχει εμβόλιο Αναμένεται να προσβάλει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσμού

ΗΓΡΙΠΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟΑ(Η1Ν1) 1) ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΠΟΧΙΚΗ ΓΡΙΠΗ Τοεμβόλιοδενείναιδιαθέσιμοπροςτο παρόν Απουσία ανοσίας Υψηλή μεταδοτικότητα Προσβάλλει ιδιαίτερα τα νεαρά άτομα Ενδείξεις για ικανότητα δέσμευσης του ιού στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα

Επιδημιολογία νέας γρίπης Α(Η1Ν1)v Πολύ μεταδοτική Τρόποι μετάδοσης σταγονίδια:(βήχας, φτέρνισμα, ομιλίαμεεκτίναξησταγονιδίων) έμμεσαμετηνεπαφήμεμολυσμέναχέριαήάψυχα αντικείμενα(π.χ. πόμολα, τηλέφωνα) Χρόνος μετάδοσης Οι ασθενείς μεταδίδουν 1 ημέρα πριν την έναρξη των συμπτωμάτων έως και 7 ημέρες από την αρχική ημέρα εκδήλωσης των συμπτωμάτων

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Άνθρωπο Άνθρωπο (σποραδικά) χοίρους άνθρωπο Νόσος του αναπνευστικού συστήματος Σταγονίδια(πταρμός/ βήχας) Με άμεση επαφή(χέρια/ πρόσωπο/ μολυσμένες επιφάνειες) Οιόςζειέως8 ώρεςστοπεριβάλλον

ΙΟΣΤΗΣΓΡΙΠΗΣΑ Σπάνιαοιόςμεταδίδεταιαπόταζώαστονάνθρωπο

ΣυμπτώματανέαςγρίπηςΑ(Η1Ν1)v Τα συμπτώματα της νέας γρίπης, τα οποία είναι συνήθως ήπιας έως μέτριας βαρύτητας, είναι τα εξής: υψηλός πυρετός βήχας καταρροή πονοκέφαλος μυαλγίες/ αρθραλγίες διάρροια/ έμετοι(λιγότερο συχνά) Τα συμπτώματα είναι ίδια με αυτά της εποχικής γρίπης

ΠΡΟΛΗΨΗ Κάλυψη της μύτης και του στόματος με χαρτομάντηλο( ή με άλλο τρόπο σε βήχα ή Πτάρνισμα) Αποφυγή επαφής των χεριών μεταμάτιακαιτοστόμα Αποφυγή χειραψιών και φιλιών Τακτικό πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό τουλάχιστον 15-20 Μάσκα προσώπου

Οδηγίεςατομικήςυγιεινής Κάλυψητηςμύτηςκαιτου στόματος με χαρτομάντιλο(ή εναλλακτικά το μανίκι) σε βήχα ήφτέρνισμα Άμεση απόρριψη του χαρτομάντιλου σε ποδοκίνητο κάδο(μεσακούλα)

Νέα γρίπη-εμβολιασμός Άτομα διαβιούντα- φροντίδα παιδιών <6 μηνών Τα παιδιά <6 μηνών δεν εμβολιάζονται Ηηλικιακή αυτή ομάδα παρουσιάζει υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών Επίτευξη cocooning effect

Νέα γρίπη-ομάδες υψηλού κινδύνου <65 ετών-χρόνια νοσήματα Αναπνευστικού Καρδιαγγειακού Μεταβολικά(ιδιαίτερα ιδιαίτερα Σ.Δ.).) Νεφρολογικά Ηπατολογικά Ανοσοανεπάρκειες Νευρολογικά,νευρομυικά Κάθε νόσος που επηρεάζει την ανοσιακή, αναπνευστική λειτουργία ECDC Interim Guidance August 2009

Αγγία(έως εβδ. 2009/35) Πούβρίσκεταιηεπιδημίασήμερα - Ύφεση της επιδημίας στις περισσότερες χώρες όπου έχει εμφανιστεί Πηγή: HPA ΗΠΑ(έως εβδ. 2009/34) Αυστραλία, New South Wales(έως 17/8/2009) Πηγή: New South Wales Health Πηγή: CDC

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣΜΕΤΟΕΠΟΧΙΑΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟΕΙΝΑΙΧΡΗΣΙΜΟΣ Το εποχιακό εμβόλιο δεν προστατεύει έναντι της νέας γρίπης όμως προστατεύει από τους ιούς της εποχιακής γρίπης. Υπάρχει κίνδυνος γίνει μετάλλαξη ή ανακατανομή στονιότηςνέαςγρίπηςανκάποιοάτομονοσήσει ταυτόχρονα με την εποχιακή γρίπη και την νέα γρίπη

Μέτραελέγχουπανδημίας ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αντιιικά φάρμακα Εμβόλια ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Απομόνωση κρουσμάτων(στο σπίτι ή αλλού) Μέτρα υγιεινής Περιορισμός ταξιδιών Αποφυγή συγχρωτισμού(π.χ. αποφυγή συγκεντρώσεων) Κλείσιμο σχολείων 30

Στόχοιτηςμείωσηςτηςμετάδοσηςτης γρίπηςστηνκοινότητα Αριθµός κρουσµάτων Χωρίς παρέµβαση Καθυστέρηση και αποπλάτυνση της επιδημικής κορυφής Μείωση του μέγιστου φόρτου και των απειλών για το σύστημα υγείας Σχετική ελάττωση του συνολικού αριθμού των κρουσμάτων «Εξαγορά» χρόνου Με παρέµβαση Ηµέρες

Ορισμοί Διακοπή μαθημάτων: Σχολείο παραμένει ανοιχτό με διοικητικό προσωπικό, αλλά οι μαθητές εκτός σχολείου Κλείσιμο σχολείου: Αποχή όλων των μαθητών& εκπαιδευτικών από το σχολείο Προληπτικό(proactive) κλείσιμο: Κλείσιμο σχολείου πριν σημειωθεί σημαντική μετάδοση νόσου μεταξύ των μαθητών Λειτουργικό(reactive) κλείσιμο: Κλείσιμο σχολείου λόγω αυξημένουαπουσιασμού(γιαλόγουςυγείαςήλόγωανησυχίας) μαθητών/εκπαιδευτικών Πηγή: European Centre of Disease Prevention & Control 32

Σχολικές διακοπές στη Γαλλία, 1984-2006 Ανάλυση στοιχείων επιδημιολογικής επιτήρησης γρίπης 21 ετών Μέθοδο Monte Carlo Markov για εκτίμηση επίδρασης των σχολικών διακοπών Σχολικές διακοπές μείωσηεπαφώντωνπαιδιώνκατά25% μείωσηεπίπτωσηςεποχικήςγρίπηςκατά16-18% Παρόμοια μείωση με το κλείσιμο σχολείων σε πανδημία; Πηγή: Cauchemez S et al. Nature 2008;452:750-754 33

Οικονομικό κόστος& άλλες επιπτώσεις Χαμένες εργατο-ώρες λόγω απουσίας γονέων από την εργασία τους για τη φροντίδα παιδιών Μ. Βρετανία: εκτίμηση κόστους 3-μηνου κλεισίματος σχολείων = 0,2-1,0% ΑΕΠ(Sadique et al., 2008) ΗΠΑ: κόστος6% ΑΕΠ, 14-21 φορέςπιοακριβόαπόαντιικάκαι εμβολιασμό(sander et al, 2009) Ενδεχομένως στην Ελλάδα μικρότερο κόστος λόγω οικογενειακής συνοχής Εργασιακή ανασφάλεια& μείωση οικογενειακού εισοδήματος Χαμένες διδακτικές ώρες, μείωση σχολικών επιδόσεων Πανικός στην κοινή γνώμη 34

Επιπτώσεις στο σύστημα φροντίδας υγείας Διαταραχή λειτουργίας συστημάτων φροντίδας υγείας λόγω απουσίας γονέων Μ. Βρετανία: Sadique et al: εκτίμησαν την απουσία 45% του υγειονομικού προσωπικούσεμίαπανδημίαγρίπης, εκτωνοποίων30% λόγω κλεισίματος σχολείων 21% υγειονομικού προσωπικού δε θα πήγαινε στη δουλειά μετά από κλείσιμο σχολείων Dalton et al: 38% του υγειονομικού προσωπικού αντίστοιχα στην Αυστραλία Σουηδία: γυναίκες 83% υγειονομικού προσωπικού& 41% με ανήλικα παιδιά 35

Τιγίνεταισεάλλεςχώρες(1) ΜΕΞΙΚΟ: προληπτικόκλείσιμοσχολείωνγια2 εβδομάδες, Μάιος2009 στις αρχές της πανδημίας ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ-ΚΑΝΑΔΑΣ-ΗΝΩΜΕΝΟ ΒΑΣΙΛΕΙΟ: κλείσιμο σχολείων, όταν ανιχνεύθηκε 1 επιβεβαιωμένο κρούσμα (μόνο στην αρχική φάση πανδημίας& σε περιοχές χωρίς μετάδοση στην κοινότητα) Στην επόμενη φάση, δεν έγινε αναστολή λειτουργίας σχολείων ΑΥΣΤΡΑΛΙΑ: Μείωση προσέλευσης κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής στα επείγοντα σε παιδιά 5-16 ετών κατά τις σχολικές διακοπές. Δε συστήνεται κλείσιμο σχολείων 36

Τιγίνεταισεάλλεςχώρες(2) ΗΠΑ(CDC): Δεν προτείνεται προληπτικό κλείσιμο σχολείων, λόγω ηπιότητας της νόσου. Επιλεκτικό κλείσιμο σχολείων με παιδιά με κίνδυνο επιπλοκών ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ: 100% των κρατών μελών θα ανοίξουν κανονικά τα σχολεία. Σε καμία χώρα, δεν έχουν διατυπωθεί κριτήρια αναστολής λειτουργίας σχολείων ΓΑΛΛΙΑ: Σχέδιο πανδημίας: πιθανό κλείσιμο, ΕΑΝ: 3 κρούσματασε1 εβδομάδαστηνίδιατάξη κλείσιμο για τουλάχιστον 6 μέρες για καθαρισμό και αερισμό Τώρα δεν προβλεπεται αναστολή λειτουργίας σχολείων 37

Πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής-1 Επιλογή 1: Απόφαση σε τοπικό επίπεδο για κλείσιμο σχολείου, όταν ανιχνευθούν εγκαίρως τα πρώτα επιβεβαιωμένα κρούσματα σε σχολεία ή στην κοινότητα Δυσκολίες: Απαιτεί πολύ ευαίσθητο σύστημα επιτήρησης σε τοπικό επίπεδο! Δύσκολη διαδικασία 38

Πρακτικές δυσκολίες εφαρμογής-2 Επιλογή 2: Απόφαση για προληπτικό ταυτόχρονο κλείσιμο σε εθνικό επίπεδο Μειονεκτήματα: τοπικά επιδημικά κύματα σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα μεγάλοδιάστημακλεισίματος(12-16 εβδομάδες), μεγαλύτερες επιπτώσεις Πως θα αποφασισθεί το πότε ξανανοίγουν τα σχολεία; Συλλογικήανοσία; Επίπεδαεμβολιαστικήςκάλυψης; Μετά 6 μέρες; 39

Συμπεράσματα Ενδείξεις για οφέλη κλεισίματος σχολείων στη μείωση μετάδοσης τηςγρίπηςστηνκοινότητα: ΜΟΝΟ στα αρχικά στάδια της επιδημίας, πριν την εγκατεστημένη μετάδοση στην κοινότητα Με συμμόρφωση μαθητών για αποφυγή συγχρωτισμού Σε συνδυασμό με άλλα μέτρα(π.χ. ακύρωση αθλητικών γεγονότων& εξωσχολικών δραστηριοτήτων) Μη τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, σε περίοδο εγκατεστημένης μετάδοσης στην κοινότητα Σημαντικές κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις Πιθανές διαταραχές στη λειτουργία του συστήματος υγείας Πρακτικές δυσκολίες στην εφαρμογή του μέτρου Ήπια κλινική εικόνα του Α(Η1Ν1)2009 40

Προτάσεις(1) Σε αυτή τη φάση της πανδημίας, δεν προτείνεται προληπτικό κλείσιμο σχολείων με σκοπό τη μείωση μετάδοσης στην κοινότητα Κλείσιμο σχολείων μπορεί να χρειαστεί, αλλά μόνο για λειτουργικούς λόγους, λόγω αυξημένων απουσιών Ποσοστό απουσιών ως κριτηρίου για το κλείσιμο; (σε τι επίπεδο; -τμήμα; τάξη; περιοχή;) Απόφαση σε τοπικό επίπεδο, λόγω συνθετότητας παραμέτρων Άλλα ΜΕΤΡΑ στα σχολεία Αναγνώριση& απομόνωση παιδιών με εκδηλώσεις γρίπης Τα άρρωστα παιδιά παραμένουν στο σπίτι Τήρηση μέτρων υγιεινής(οδηγίες www.keelpno.gr και εγκύκλιος ΥΥΚΑ) 41

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΜΕΤΡΑ προς εξέταση (ΕΑΝ αυξηθεί η σοβαρότητα της νόσου) Ενεργή αναζήτηση υπόπτων κρουσμάτων(με 2 από τα πρακάτω συμπτώματα: πυρετό, πονόλαιμο, βήχα, καταρροή) Παραμονή στο σπίτι παιδιών με χρόνια προβλήματα(& κίνδυνο επιπλοκών) Παραμονή στο σπίτι παιδιών που έχουν άρρωστα(με γρίπη) μέλη της οικογένειας τους(5 ημέρες) Παραμονή στο σπίτι άρρωστων παιδιών και προσωπικού του σχολείου γιατουλάχιστον7 ημέρεςήένα24-ωρομετάτηνπαρέλευσητου πυρετού(το μεγαλύτερο διάστημα εκ των 2) Αναδιοργάνωσηδραστηριοτήτωνγιαμείωσηστενώνεπαφών(π.χ. μικρότερες τάξεις) 42

Εποχιακήγρίπη: θνησιμότητακαιθνητότητα Σε εποχιακή έξαρση γρίπης, αύξηση θνησιμότητας από πολλές αιτίες Θνησιμότητα* που αποδίδεται σε γρίπη: ~ 13,3 / 100.000 πληθυσμό (μέσητιμήγιαέτη1990-1999, ΗΠΑ) Ισοδυναμείμεθνητότητα : ~ 0,7-1,3/1000 ασθενείς ~1/1000 Κυρίως άτομα με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας και άτομα >65 ετών* Θνησιμότητα και θνητότητα που αποδίδεται σε γρίπη: θνησιμότητα* θνητότητα 0-49 ετών: 0,5 / 100.000 0,5-1,0/10.000 50-64 ετών: 7,5 / 100.000 0,8-1,5/1000 65+ ετών: 98,3 / 100.000 1-2% Έτη με κυρίαρχο στέλεχος Α/Η3Ν2, πιο υψηλή θνησιμότητα * Πηγή: Thompson WW et al, JAMA 2003; MMWR 2008 (RR-7) Υπολογισμός, με υπόθεση προσβολής 5-10% πληθυσμού(ecdc, 2009)

Υπολογισμόςθνητότητας Προϋποθέσεις Πλήρης καταγραφή(και ήπιων) κρουσμάτων Πλήρης καταγραφή θανάτων(και θανάτων που εμφανίζονται ως οφειλόμενοι σε άλλα αίτια) Υπολογισμός χρονικής διαφοράς μεταξύ θανάτων και αντίστοιχων κρουσμάτων(καθυστέρηση να συμβεί θάνατος σε σχέση με έναρξη συμπτωμάτων Διάφορες εκτιμήσεις για νέα γρίπη(η1ν1) <0,1% έως 0,4% ΕκτίμησηHPAΒρετανίαςγιανέαγρίπη(Η1Ν1) * Swine * flu. UK planning assumptions. 3 September 2009. (http://www.dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_104843.pdf) έως0,1%

Συμπεράσματα Πανδημία(Η1Ν1) 2009: ευρεία εξάπλωση και ήπια νόσος στην πλειονότητα των περιπτώσεων Μετάλλαξης σε πιο σοβαρή μορφή: υπαρκτό ενδεχόμενο Παρότι έως τώρα έχει δειχθεί αντιγονική σταθερότητα ιού Αντιδράσεις: μετρημένες και με ψυχραιμία Ανάγκη ορθολογισμού: αντιστοιχία χαρακτηριστικών νόσου και επιδημίας με μέτρα Ανάγκη ετοιμότητας για σοβαρό φόρτο υπηρεσιών υγείας Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Νοσοκομεία, ιδιαίτερα ΜΕΘ/ αναπνευστήρες Πίεση σε κοινωνικές λειτουργίες, κοινωνική συνοχή π.χ. σχολεία, χώροιεργασίας, π.χ ανεύρεση ΜΕΘ για νοσηλεία, διανομή εμβολίων

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ Εμβόλιο κατά της εποχικής γρίπης Ενίσχυση της στρατηγικής αύξησης της εμβολιαστικής κάλυψης και συστηματικού ετήσιου εμβολιασμού Εμβόλιο έναντι πνευμονιοκόκκου Σε ομάδες υψηλού κινδύνου και σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Εμβόλιο έναντι του ιού γρίπης Α(Η1Ν1) Άμεση προτεραιότητα με τη διάθεση του

Συμπεράσματα In God we trust,from all others we need data Ben De Paw

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Ευχαριστώ!!!