Παράρτηµα 10 της συγγραφής υποχρεώσεων του διαγωνισµού PMO3/PO/2008/ Υπόδειγµα Τιµολογίου που πρέπει να σταλεί στην παρακάτω διεύθυνση ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Κοινό Καθεστώς Υγειονοµικής Ασφάλισης των µόνιµων και λοιπών υπαλλήλων των θεσµικών οργάνων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Bureau de Karlsruhe PMO3 Postfach 2340 - D-76125 Karlsruhe Αριθ. επίσηµου τιµολογίου: Συµβαλλόµενος Εταιρική επωνυµία:.. Επίσηµα στοιχεία ΦΠΑ :.. Εµπορικό µητρώο:. Φορολογικός κώδικας:.. Λοιπά:. Πρόσωπο επικοινωνίας (γραφείο υποδοχής): Πρόσωπο επικοινωνίας στο λογιστήριο: ιεύθυνση της εταιρικής έδρας: Τηλέφωνο:. Fax:... E-mail:.... Επώνυµο, Όνοµα ικαιούχος Αριθ. πρόσκλησης: Αριθ. µητρώου: Συνολικό πρόγραµµα Έκπτωση Καταβλητέο συνολικό ποσό Σφραγίδα, ηµεροµηνία και υπογραφή του συµβαλλόµενου.. (Περιγραφή του λεπτοµερούς προγράµµατος στο πίσω µέρος της σελίδας) Επισυνάπτεται η επίσηµη απόδειξη
Πρόγραµµα ανίχνευσης 1 «γυναίκες κάτω των 40 ετών περιοδικότητα ανά5ετία» P1 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει δυνατόν P1 Πλήρης κλινική εξέταση P1 04 05 06 07 08 09 10 21 22 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός ερυθρών αιµοσφαιρίων Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια Φερριτίνη Γλυκόζη νηστείας Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και τριγλυκερίδια Κρεατινίνη, ουρικό οξύ GOT, GPT, γ-gt ηπατίτιδας C Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας P1 04 Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3τία εφόσον ο γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών P1 05 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι Συνολικό πρόγραµµα 1
Πρόγραµµα ανίχνευσης 2 «γυναίκες από 40 έως 59 ετών περιοδικότητα ανά 3ετία» P2 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει δυνατόν P2 Πλήρης κλινική εξέταση P2 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P2 04 P2 05 04 05 06 07 08 09 10 11 21 22 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός ερυθρών αιµοσφαιρίων Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια Φερριτίνη TSH Γλυκόζη νηστείας Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και τριγλυκερίδια Κρεατινίνη, ουρικό οξύ GOT, GPT, γ-gt ηπατίτιδας C Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3ετία, εφόσον ο γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών P2 06 Μαστογραφία P2 07 Οστική πυκνοµετρία µε διφωτονική απορρόφηση από την ηλικία των 50 ετών P2 08 Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων που εκτιµώνται άνω του 20% για τα επόµενα 10 χρόνια P2 09 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P2 10 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι
παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι Συνολικό πρόγραµµα 2 4
Πρόγραµµα ανίχνευσης 3 «γυναίκες από 60 και άνω περιοδικότητα ανά 2ετία» P3 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει P3 Πλήρης κλινική εξέταση P3 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P3 04 Εξέταση ΩΡΛ ακοοµετρία P3 05 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός ερυθρών αιµοσφαιρίων 04 Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια 05 Φερριτίνη 06 TSH 07 Γλυκόζη νηστείας 08 Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και 09 τριγλυκερίδια 10 Κρεατινίνη, ουρικό οξύ 11 GOT, GPT, γ-gt ηπατίτιδας C 21 Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε 22 συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας P3 06 Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3ετία, εφόσον γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών P3 07 Μαστογραφία P3 08 Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων ο P3 09 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P3 10 Κοιλιακό υπερηχογράφηµα P3 11 Οστική πυκνοµετρία µε διφωτονική απορρόφηση P3 12 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι
παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι Συνολικό πρόγραµµα 3 6
Πρόγραµµα ανίχνευσης 4 «άνδρες κάτω των 40 ετών περιοδικότητα ανά 5ετία» P4 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει P4 Πλήρης κλινική εξέταση P4 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός 04 05 06 ερυθρών αιµοσφαιρίων Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια Φερριτίνη Γλυκόζη νηστείας 07 Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και 08 09 10 τριγλυκερίδια Κρεατινίνη, ουρικό οξύ GOT, GPT, γ-gt ηπατίτιδας C Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε 21 22 συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας P4 04 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι Συνολικό πρόγραµµα 4
Πρόγραµµα ανίχνευσης 5 «άνδρες από 40 έως 59 ετών περιοδικότητα ανά 3ετία» P5 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει P5 Πλήρης κλινική εξέταση P5 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P5 04 P5 05 04 05 06 07 08 09 10 11 12 21 22 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός ερυθρών αιµοσφαιρίων Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια Φερριτίνη TSH Γλυκόζη νηστείας Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και τριγλυκερίδια Κρεατινίνη, ουρικό οξύ GOT, GPT, γ-gt ηπατίτιδας C Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας PSA από την ηλικία των 50 ετών Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων P5 06 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P5 07 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι Συνολικό πρόγραµµα 5
Πρόγραµµα ανίχνευσης 6 «άνδρες από 60 και άνω περιοδικότητα ανά 2ετία» P6 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρού του, ει P6 Πλήρης κλινική εξέταση P6 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P6 04 Εξέταση ΩΡΛ ακοοµετρία P6 05 Εξετάσεις εργαστηρίου Ταχύτητα καθίζησης Αιµοσφαιρίνη, αιµατοκρίτης και αριθµός 04 05 06 07 ερυθρών αιµοσφαιρίων Λευκοκυττάρωση και τύπος, αιµοπετάλια Φερριτίνη TSH Γλυκόζη νηστείας 08 Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL και 09 10 11 τριγλυκερίδια Κρεατινίνη, ουρικό οξύ GOT, GPT, γ-gt 12 ηπατίτιδας C Έλεγχος για HIV που προσφέρεται σε 21 22 συναινετική βάση κατόπιν έγγραφης συµφωνίας PSA P6 06 Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων P6 07 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P6 08 Κοιλιακό υπερηχογράφηµα ιδιαίτερα µε αορτικό ανεύρυσµα P6 09 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου που επισηµάνθηκαν, οι
Συνολικό πρόγραµµα 6 4