ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΔΔΥ ΑΣΦΑΛΗΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ (ΕΞΥΠΝΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΣΥΖΕΥΞΙΣ/ΕΡΜΗΣ/USB TOKEN) Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι: Παραλαβών Oνοματεπώνυμο:..... Τηλέφωνο:... Προσωπικό e-mail (που εκχωρήθηκε από την Υπηρεσία):... Παραδίδων (στέλεχος της Δ/νσης Προσωπικού του φορέα στην οποία υπάγεται ο παραλαβών) Oνοματεπώνυμο:...... Διεύθυνση Διοικητικού 1 :...... Υπηρεσιακό Τηλέφωνο:... Υπηρεσιακό e-mail της Διεύθυνσης Διοικητικού:... Ταχυδρομική Διεύθυνση της Διεύθυνσης Διοικητικού:... Ημερομηνία παραλαβής: / / 201. Παραδόθηκαν τα εξής: α) ΑΔΔΥ με σειριακό αριθμό:. β) καρταναγνώστης (card reader) γ) φάκελος PIN/PUK στον οποίο αναγράφεται ο σειριακός αριθμός της ΑΔΔΥ Επίσης, βεβαιώνεται ότι ο παραλαβών έχει διαβάσει τους όρους και υποχρεώσεις του τελικού χρήστη 2 και συμμορφώνεται πλήρως με αυτούς. Για οποιαδήποτε αλλαγή στοιχείων που δηλώθηκαν θα πρέπει ο παραλαβών να ενημερώσει τον παραδίδοντα που με την σειρά του θα πρέπει να ενημερώσει άμεσα την Αρμόδια Αρχή Εγγραφής της ΑΠΕΔ. Ο Παραδίδων 3 Ο Παραλαβών 1 Να συμπληρωθούν τα στοιχεία του φορέα, παράδειγμα του Υπουργείου ή της Γενικής Γραμματείας ή της Ειδικής Γραμματείας ή της Περιφέρειας ή του Δήμου ή της Ανεξάρτητης Αρχής κ.ο.κ 2 Οι όροι είναι διαθέσιμοι στην πύλη ermis https://pki.ermis.gov.gr/repository.html 3 Το έντυπο συμπληρώνεται εις διπλούν. Το ένα κρατάει ο παραδίδων και το δεύτερο κατατίθεται από τον παραλαβών στα Εντεταλμένα Γραφεία της ΥΔΚ της ΑΠΕΔ με τα υπόλοιπα δικαιολογητικά
ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΑΔΔΥ ΑΣΦΑΛΗΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ (ΕΞΥΠΝΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΣΥΖΕΥΞΙΣ/ΕΡΜΗΣ/USB TOKEN) Οι κάτωθι υπογεγραμμένοι: Παραδίδων Oνοματεπώνυμο:..... Υπηρεσιακό Τηλέφωνο:... Προσωπικό e-mail (που εκχωρήθηκε από την υπηρεσία):... Παραλαβών (στέλεχος της Διεύθυνσης Διοικητικού του φορέα στην οποία υπάγεται ο παραδίδων) Oνοματεπώνυμο:...... Διεύθυνση Διοικητικού 1 :...... Υπηρεσιακό Τηλέφωνο:... Υπηρεσιακό e-mail της Διεύθυνσης Διοικητικού:... Ταχυδρομική Διεύθυνση της Διεύθυνσης Διοικητικού:... Ημερομηνία παράδοσης: / / 201. Παραδόθηκαν τα εξής: α) ΑΔΔΥ με σειριακό αριθμό: β) καρταναγνώστης (card reader) γ) φάκελος PIN/PUK στον οποίο αναγράφεται ο σειριακός αριθμός της παραπάνω ΑΔΔΥ Επίσης, βεβαιώνεται ότι ο παραδίδων έχει διαβάσει τους όρους και υποχρεώσεις του τελικού χρήστη 2 και συμμορφώνεται πλήρως με αυτούς, ενώ υποχρεούται να ακυρώσει τα ψηφιακά του πιστοποιητικά. Ο Παραδίδων 3 Ο Παραλαβών 1 Να συμπληρωθούν τα στοιχεία του φορέα, παράδειγμα του Υπουργείου ή της Γενικής Γραμματείας ή της Ειδικής Γραμματείας ή της Περιφέρειας ή του Δήμου ή της Ανεξάρτητης Αρχής κ.ο.κ 2 Οι όροι είναι διαθέσιμοι στην πύλη ermis https://pki.ermis.gov.gr/repository.html 3 Το έντυπο συμπληρώνεται εις διπλούν. Το ένα κρατάει ο παραδίδων και το δεύτερο κατατίθεται από τον παραλαβών στα Εντεταλμένα Γραφεία της ΥΔΚ της ΑΠΕΔ με τα υπόλοιπα δικαιολογητικά
Αρ. Πρωτ.: (συμπληρώνεται από την Αρχή Εγγραφής) ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΨΗΦΙΑΚΩΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ: Ο Η Όνοµα: Αρχή Πιστοποίησης Ελληνικού Δημοσίου - Υπηρεσία Ανάπτυξης Πληροφορικής Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυμο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (μορφής ηη/μμ/εεεε) (1) : Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος γέννησης: Κινητό Τηλέφωνο (για λήψη sms) (2) : Τόπος Κατοικίας (Δήμος/Κοινότητα): Οδός: Αριθμός: Τ.Κ: Αριθμός τηλεφώνου: Προσωπικό Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) (3) : Όνομα χρήστη (username) στην πύλη ΕΡΜΗΣ: Α.Μ.Κ.Α. (4) ΑΦΜ (4) : Άλλο: Αριθμός σειριακού ΑΔΔΥ (έξυπνης κάρτας ή USB token) (5) : Στην περίπτωση Δημοσίου Υπαλλήλου ή Φορέα (μέλους ή εκπροσώπου) συμπληρώνονται και τα στοιχεία: Φορέας: Ταχυδρομική διεύθυνση Φορέα: Τηλέφωνο : Αριθμός τηλεομοιοτύπου (Fax) : Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) στον Φορέα: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (6), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Επιθυμώ την έκδοση πιστοποιητικών αυθεντικοποίησης / υπογραφής και κρυπτογράφησης (7). Επιπλέον, επισυνάπτω επικυρωμένο φωτοαντίγραφο του Δελτίου της Αστυνομικής Ταυτότητας / Διαβατηρίου μου. (1) Αναγράφεται με την μορφή ηη/μμ/εεεε, παράδειγμα 01/01/2000. (2) Για την λήψη SMS μηνυμάτων (3) Για τον δημόσιο υπάλληλο ή Φορέα (μέλους ή εκπροσώπου) δεν υποχρεωτικό (4) Προαιρετικά, σε περίπτωση που επιθυμείτε την έκδοση τομεακών πιστοποιητικών στο μέλλον. (5) Μόνον στην περίπτωση όπου ο τελικός χρήστης έχει προμηθευτεί ΑΔΔΥ (έξυπνη κάρτα ή usb token) (6) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (7) Ο αιτών/αιτούσα έχει λάβει γνώση των όρων χρήσης των πιστοποιητικών (Κανονισμός Πιστοποίησης ΑΠΕΔ) και τους αποδέχεται πλήρως Ημερομηνία:.../../201... Ο / Η Δηλ (Υπογραφή)
Αρ. Πρωτ.: (συμπληρώνεται από την Αρχή Εγγραφής) ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ ΨΗΦΙΑΚΩΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ: Ο Η Όνοµα: Αρχή Πιστοποίησης Ελληνικού Δημοσίου - Υπηρεσία Ανάπτυξης Πληροφορικής Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυμο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (μορφής ηη/μμ/εεεε) (1) : Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος γέννησης: Κινητό Τηλέφωνο (για λήψη sms) (2) : Τόπος Κατοικίας (Δήμος/Κοινότητα): Οδός: Αριθμός: Τ.Κ: Αριθμός τηλεομοιοτύπου (Fax) εφόσον υπάρχει: Προσωπικό Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) (3) : Όνομα χρήστη (username) στην πύλη ΕΡΜΗΣ: Αριθμός σειριακού ΑΔΔΥ (έξυπνης κάρτας ή USB token) (5) : Στην περίπτωση Δημοσίου Υπαλλήλου ή Φορέα (μέλους ή εκπροσώπου) συμπληρώνονται και τα στοιχεία: Φορέας: Ταχυδρομική διεύθυνση Φορέα: Τηλέφωνο : Αριθμός τηλεομοιοτύπου (Fax) : Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) στον Φορέα: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (6), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Επιθυμώ την ακύρωση των πιστοποιητικών αυθεντικοποίησης / υπογραφής και κρυπτογράφησης (7). Επιπλέον, επισυνάπτω επικυρωμένο φωτοαντίγραφο του Δελτίου της Αστυνομικής Ταυτότητας / Διαβατηρίου μου. (1) Αναγράφεται με την μορφή ηη/μμ/εεεε, παράδειγμα 01/01/2000. (2) Για την λήψη SMS μηνυμάτων (3) Για τον δημόσιο υπάλληλο ή εκπρόσωπο Φορέα δεν υποχρεωτικό (4) Προαιρετικά, σε περίπτωση που επιθυμείτε την έκδοση τομεακών πιστοποιητικών στο μέλλον. (5) Σε πρώτη φάση, δεν συμπληρώνεται από τους πολίτες (6) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (7) Ο αιτών/αιτούσα έχει λάβει γνώση των όρων χρήσης των πιστοποιητικών (Κανονισμός Πιστοποίησης ΑΠΕΔ) και τους αποδέχεται πλήρως Ημερομηνία:.../../201... Ο / Η Δηλ. (Υπογραφή)
Αρ. Πρωτ.: ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ (συμπληρώνεται από την Αρχή Εγγραφής) ΑΝΑΚΤΗΣΗΣ ΨΗΦΙΑΚΩΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΡΥΠΤΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ: Ο Η Όνοµα: Αρχή Πιστοποίησης Ελληνικού Δημοσίου - Υπηρεσία Ανάπτυξης Πληροφορικής Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυμο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (μορφής ηη/μμ/εεεε) (1) : Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τόπος γέννησης: Κινητό Τηλέφωνο (για λήψη sms) (2) : Τόπος Κατοικίας (Δήμος/Κοινότητα): Οδός: Αριθμός: Τ.Κ: Αριθμός τηλεομοιοτύπου (Fax) εφόσον υπάρχει: Προσωπικό Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) (3) : Όνομα χρήστη (username) στην πύλη ΕΡΜΗΣ: Αριθμός σειριακού ΑΔΔΥ (έξυπνης κάρτας ή USB token) (5) : Στην περίπτωση Δημοσίου Υπαλλήλου ή Φορέα (μέλους ή εκπροσώπου) συμπληρώνονται και τα στοιχεία: Φορέας: Ταχυδρομική διεύθυνση Φορέα: Τηλέφωνο : Αριθμός τηλεομοιοτύπου (Fax) : Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (e-mail) στον Φορέα: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (6), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Επιθυμώ την ανάκτηση του πιστοποιητικού κρυπτογράφησης (7). Επιπλέον, επισυνάπτω επικυρωμένο φωτοαντίγραφο του Δελτίου της Αστυνομικής Ταυτότητας / Διαβατηρίου μου. (1) Αναγράφεται με την μορφή ηη/μμ/εεεε, παράδειγμα 01/01/2000. (2) Για την λήψη SMS μηνυμάτων (3) Για τον δημόσιο υπάλληλο ή εκπρόσωπο Φορέα δεν υποχρεωτικό (4) Προαιρετικά, σε περίπτωση που επιθυμείτε την έκδοση τομεακών πιστοποιητικών στο μέλλον. (5) Σε πρώτη φάση, δεν συμπληρώνεται από τους πολίτες (6) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (7) Ο αιτών/αιτούσα έχει λάβει γνώση των όρων χρήσης των πιστοποιητικών (Κανονισμός Πιστοποίησης ΑΠΕΔ) και τους αποδέχεται πλήρως Ημερομηνία:.../../201... Ο / Η Δηλ. (Υπογραφή)
ΑΔΑ: Β4ΛΔΧ-6ΣΛ Αριθμός Πρωτοκόλλου:.. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ ΚΕΝΤΡΟ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ/ΚΕΠ ΚΕΠ Αρμόδιος Υπάλληλος: Ημερομηνία: Βεβαίωση υποβολής αιτήματος Έκδοσης ψηφιακών πιστοποιητικών Επώνυμο Όνομα Πατρώνυμο Επώνυμο με λατινικούς χαρακτήρες Όνομα με λατινικούς χαρακτήρες Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Email) Αστυνομική/Στρατιωτική Ταυτότητα Είδος πιστοποιητικού Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ Ο/Η ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΚΕΠ