ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΜΕΤΡΟ (Β) ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΔΙΜΕΡΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ 1. Τίτλος πρότασης για επιχορήγηση δράσεων Μέτρου (Β) ΔΡΑΣΕΙΣ ΔΙΜΕΡΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ -- ΜΕΤΡΟ Β 2. Στοιχεία Φορέα Υλοποίησης Όνομα Φορέα Υλοποίησης Νόμιμος εκπρόσωπος (για την παρούσα αίτηση) * Ονοματεπώνυμο: Ιδιότητα - Θέση στον Φορέα Υλοποίησης Τηλέφωνο/φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (email) * Η αίτηση γίνεται δεκτή κι από τον επιστημονικό υπεύθυνο της πράξης. Υπεύθυνος επικοινωνίας (για την παρούσα αίτηση) Ονοματεπώνυμο: Ιδιότητα - Θέση στον Φορέα Υλοποίησης Τηλέφωνο/φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (email) 3. Συμμετέχοντες εταίροι στη δράση επιχορήγησης Μέτρου( β), (εάν υπάρχουν): Όνομα εταίρου 1 1
Όνομα εταίρου 2.. 4. Σχετική Ενταγμένη Πράξη στο Πρόγραμμα GR02 του XM ΕΟΧ2014-2020 5. Περιγραφή δράσεων Περιγράψτε πλήρως (έως μια σελίδα Α4) την προτεινόμενη δράση που θα πραγματοποιηθεί με αναφορά των επιμέρους επιλέξιμων δράσεων που θα αναλάβετε, τον αριθμό των ατόμων που θα συμμετέχουν, του τόπου και του χρονοδιαγράμματος πραγματοποίησής τους. Αναφέρετε τον εταίρο που θα συμμετάσχει, σε περίπτωση που υπάρχει συμμετοχή εταίρου. Επιμέρους επιλέξιμη δράση 1 Περιγραφή επιμέρους δράσης 1: Επιμέρους επιλέξιμη δράση 2: Περιγραφή επιμέρους δράσης 2: Επιμέρους επιλέξιμη δράση 3 Περιγραφή επιμέρους δράσης 3:.. 2
6. Σκοπός των δράσεων 6.1 Περιγράψτε τον σκοπό της/των δράσης/σεων; Πώς η/οι προτεινόμενη-ες δράση/εις σχετίζεται/ονται με το αντικείμενο της ενταγμένης στο Πρόγραμμα GR02 πράξης. Ποιό το προσδοκώμενο αποτέλεσμα. (Μέχρι μια σελίδα Α4.) 6.2 Περιγράψτε τον τρόπο που αναμένετε η/οι δράση/σεις να συμβάλλει/ουν στην ενίσχυση των διμερών σχέσεων μεταξύ της Ελλάδας και των Δοτριών χωρών. Παρακαλούμε να λάβετε υπόψη τη δυνατότητα συμβολής της πρότασής σας στα ακόλουθα: υποστήριξη δικτύωσης, ανταλλαγή και μεταφορά γνώσης, τεχνολογίας, εμπειρίας και βέλτιστων πρακτικών μεταξύ φορέων υλοποίησης έργων στην Ελλάδα και φορέων από τις Δότριες χώρες (Ισλανδία, Λιχτενστάιν και Νορβηγία) 7. Γεωγραφικό Πεδίο εφαρμογής Αναγράψτε τη/τις χώρα-ες που θα πραγματοποιηθεί η/οι δράση/-εις, οι οποίες μπορεί να είναι οι Δότριες Χώρες και η Ελλάδα Χώρα 1 Χώρα 2 κλπ 8. Χρονοδιάγραμμα υλοποίησης Ημερομηνία έναρξης και λήξης υλοποίησης (φυσικού και οικονομικού αντικειμένου). Στην περίπτωση που έχετε περισσότερες από μια δράσεις να 3
υλοποιήσετε, αναγράψτε την έναρξη της πρώτης δράσεις και τη λήξη της τελευταίας Ημερομηνία έναρξης : Ημερομηνία Λήξης: 9. Προϋπολογισμός πρότασης Δαπάνες Ποσό σε συνέδρια σεμινάρια Έξοδα κόστους συμμετοχής σε εκπαίδευση εργαστήρια συναντήσεις συνέδρια σεμινάρια Έξοδα ταξιδίου για συμμετοχή εκπαίδευση σε εργαστήρια συναντήσεις συνεδρίων σεμιναρίων Έξοδα διοργάνωσης εργαστηρίων συναντήσεων Έξοδα ταξιδίου για εκπαιδευτικά ταξίδια (study trips) Δαπάνες προώθησης και δημοσιότητας ΣΥΝΟΛΟ Εκπαιδευτικό Ταξίδι 1 Εκπαιδευτικό Ταξίδι 2 Εκπαιδευτικό Ταξίδι 3 10. Δείκτες διμερών σχέσεων Δείκτης Διμερών Σχέσεων Τιμή Δείκτη Τιμή-στόχος Τιμή με βάση την παρούσα πρόταση 4
Δείκτης Διμερών Σχέσεων Τιμή Δείκτη Αριθμός συμμετεχόντων σε ανταλλαγές επισκέψεων μεταξύ δικαιούχου κράτους και Δότριων Χωρών Αριθμός δημοσιεύσεων που συντάχθηκαν από κοινού από άτομα προερχόμενα από το δικαιούχο κράτος και μιας δότριας χώρας, δημοσιευμένες σε εθνικό ή διεθνές μέσο και οι οποίες προέρχονται από Πράξη χρηματοδοτούμενη από το Πρόγραμμα 60 2 11. Επισυναπτόμενα αρχεία/έγγραφα Αναφέρονται όλα τα αρχεία/έγγραφα που συνοδεύουν την πρόταση, βάσει των οποίων ο Φορέας Υλοποίησης τεκμηριώνει τη σκοπιμότητα και ωριμότητα υλοποίησης της πρότασής του (π.χ. σχέδιο προγράμματος σεμιναρίου ή/και συνεδρίου ή/και εκδήλωσης, πρόσκληση για συμμετοχή σε σεμινάριο ή/και εκδήλωση ή/και συνέδριο). 1.. 2. 3... Ημερομηνία: Ο Νόμιμος εκπρόσωπος (όνομα νομίμου εκπροσώπου του Φορέα Υλοποίησης ή του Επιστημονικού Υπευθύνου της πράξης) (Υπογραφή και Σφραγίδα φορέα) 5