Cascade (ή Continuum of Care) Γεώργιος Νικολόπουλος Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων

Εργαλεία ελέγχου των μεταδοτικών νοσημάτων Απομόνωση(Isolation) Θεραπεία(Treatment) Εμβολιασμός(Vaccination) Χορήγηση προφύλαξης(prophylaxis) Απολύμανση(Disinfection) Καραντίνα(Quarantine) Επιτήρηση(Surveillance)

Θεραπεία και προσδόκιμο επιβίωσης

Θεραπεία και μετάδοση

UNAIDS 90-90-90

UNAIDS 90-90-90 (το 2020)

UNAIDS 90-90-90 (το 2020) 100 90 80 70 90% 81% 73% 60 50 40 30 20 10 0 PLHIV Diagnosed Linked to care Retained in care On treatment Viral suppression

UNAIDS 90-90-90 - Κόστος

UNAIDS 90-90-90 - Προσδοκίες

Cascade Εμφανίζεται για πρώτη φορά στη μελέτη των GardneretalστιςΗΠΑτο2011 Λειτουργεί ως εργαλείο αξιολόγησης της παρεχόμενης φροντίδας στα άτομα με HIV Ελέγχεται το επίπεδο καταστολής του ιικού πολλαπλασιασμού σε πληθυσμιακό επίπεδο Μπορεί να συμβάλλει στον σχεδιασμό για τη μείωση της μετάδοσης του HIV

Cascade

Cascade- ΗΠΑ 79% 30% 23,7% 80% 19%

Cascade κατασκευή Υπάρχουν δεδομένα; Εάν υπάρχουν, είναι αξιόπιστα; Πώς γίνεται η συλλογή των στοιχείων; Τι ορισμοί χρησιμοποιούνται;

Cascade Πηγές στοιχείων Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Προοπτικές μελέτες σε HIV θετικά άτομα

Cascade Cohort Πολύτιμη συνεισφορά Χρειάζεται όμως να διασφαλιστεί το επαρκές μέγεθος δείγματος και η αντιπροσωπευτικότητα των Cohorts Ευρωπαϊκή μελέτη για να διερευνηθεί κατά πόσο οι cohorts στην Ευρώπη αντιπροσωπεύουν τον πληθυσμό των HIV Μεταβλητές: φύλο, ηλικία, τρόπος μετάδοσης, AIDS και θάνατοι, τόπος διαμονής/θεραπείας Ελλάδα συνεργασία(έχει ξεκινήσει η διαδικασία)

Cascade- κατασκευή 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PLHIV Diagnosed Linked to care Retained in care On treatment Viral suppression Δεδομένα επιτήρησης Cohort μελέτες

Cascade PLHIV(Στήλη 1)

Cascade PLHIV(Στήλη 1) ΆτομαπουζουνμεHIVλοίμωξη Δύσκολος ο υπολογισμός Συνήθως μέσω μοντέλων Απαιτείται επιδημιολογική πληροφορία για τα μαθηματικά μοντέλα Εκτιμήσεις UNAIDS(EPP-SPECTRUM) Εκτιμήσεις με το νέο ECDC tool (δεδομένα υποχρεωτικής δήλωσης)

1. Εκτιμήσεις UNAIDS/WHO + HIV prevalence x size MSM = number with HIV + Low risk Migrants + IDU +

1. Εκτιμήσεις UNAIDS/WHO

2. Μοντέλα με δεδομένα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης

2. Μοντέλα με δεδομένα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Testing driven by a recent risky behaviour Regular testing Testing driven by symptoms/aids 0 5 10 15 Years from infection

2. Μοντέλα με δεδομένα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης

2. ECDC tool Ελλάδα (31/12/2013)

2. ECDC tool Ελλάδα (31/12/2013) Στήλη 1 PLHIV: ~13.800 PLHIV undiagnosed: ~20%

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2)

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί Ο υπολογισμός είναι σχετικά εύκολος Στοιχεία μέσα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Χρησιμοποιούνται άτομα που διαγνώσθηκαν με HIV και δεν έχουν πεθάνει μέχρι την ημερομηνία δημιουργίας του γραφήματος

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί Πρόβλημα 1: καθυστερήσεις στη δήλωση Πρόβλημα 2: πληρότητα δηλώσεων θανάτων Πρόβλημα3:άτομαπουφεύγουναπότηχώρα

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί Πρόβλημα 1: καθυστερήσεις στη δήλωση Στην Ελλάδα, το 92% των διαγνώσεων δηλώνεται τη χρονιά της διάγνωσης Το υπόλοιπο 6-8% την αμέσως επόμενη χρονιά Συνεπώς, δουλεύοντας στο Cascade για το 2013, η συντριπτική πλειοψηφία των διαγνώσεων (που δηλώνονται) έχει δηλωθεί

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί Πρόβλημα 2: πληρότητα δηλώσεων θανάτων Είναι υποχρεωτική η δήλωση των θανάτων στο σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Αλλά μπορεί να μην είναι γνωστή στον/στην ιατρό Αλλάμπορείναμηδηλωθείαπότον/τηνιατρό Ωστόσο, μπορούν να γίνουν προσαρμογές(weights) με βάση την Ελληνική Cohort

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί Πρόβλημα3:άτομαπουφεύγουναπότηχώρα Δεν καταγράφεται η πληροφορία στο σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Ίσως υπάρχει κάποια δυνατότητα (αλλά μάλλον περιορισμένη) μέσω της Cohort και των ατόμων που χάνονται (lost to follow-up) στη διάρκεια της παρακολούθησης

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 2) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη και έχουν διαγνωσθεί(31/12/2013) Δηλώσεις: 13.498 Θάνατοι: 2.402 Διαγνωσμένοι και ζωντανοί(στήλη 2): 11.096

Cascade Στήλες 4-6 (Cohort)

Cascade συνδεδεμένοι PLHIV(Στήλη 3)

Cascade συνδεδεμένοι PLHIV(Στήλη 3) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί και έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας Πώς ορίζεται η σύνδεση(linked vs. enrolled); Δεν έχει συμφωνηθεί πλήρως σε Ευρωπαϊκό επίπεδο Μάλλον θεωρείται σύνδεση τουλάχιστον μία επίσκεψη σε ειδική μονάδα παρακολούθησης (στην Ελλάδα Μονάδα ή Ιατρείο Λοιμώξεων)/ ανοίγεται φάκελος Χρόνος από τη διάγνωση;

Cascade συνδεδεμένοι PLHIV(Στήλη 3) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί και έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας Πώς μπορούμε να τεκμηριώσουμε τη σύνδεση; 1. Μέσω Cohort 2. Μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης

Cascade συνδεδεμένοι PLHIV(Στήλη 3) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί και έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας Πώς μπορούμε να τεκμηριώσουμε τη σύνδεση; Μέσω Cohort (κλινική επίσκεψη, εργαστηριακή μέτρηση, θεραπεία χρόνος;) Μάλλον θα προτιμηθεί και θα γίνει στάθμιση(weights) Θα γίνει σύγκριση με δεδομένα του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης

Cascade συνδεδεμένοι PLHIVστην Ελλάδα (Στήλη 3) Δεδομένα επιτήρησης Μελέτες Cohort

Cascade διαγνωσμένοι PLHIV(Στήλη 3) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί και έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας Πώς μπορούμε να τεκμηριώσουμε τη σύνδεση; Μέσω συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης Στοιχεία για έναρξη θεραπείας, διάγνωση AIDS, δήλωση θανάτου και λήψη δείγματος από Μονάδα Λοιμώξεων ή Εξωτερικό Ιατρείο Λοιμώξεων

Cascade συνδεδεμένοι PLHIV(Στήλη 3) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί και έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας(31/12/2013) Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης Σύνδεση: 9.544

Cascade PLHIVπου παραμένουν στο σύστημα παροχής φροντίδας (Στήλη 4)

Cascade PLHIVπου παραμένουν στο σύστημα παροχής φροντίδας (Στήλη 4) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί, έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας και συνεχίζουν να λαμβάνουν φροντίδα Δυσκολίες στον ορισμό Άτομα που συνδέθηκαν και λαμβάνουν τακτικά την ενδεδειγμένη φροντίδα όπως προβλέπεται Θα υπολογιστεί μέσω Cohort

Cascade PLHIVπου παραμένουν στο σύστημα παροχής φροντίδας και παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία (Στήλη 5)

Cascade PLHIVπου παραμένουν στο σύστημα παροχής φροντίδας και παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία (Στήλη 5) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί, έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας, συνεχίζουν να λαμβάνουν φροντίδα και παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία Ορισμός; Παραμονή στη θεραπεία;(πχ. 12 μήνες μετά την έναρξη; στην τελευταία επίσκεψη; 1 φορά τον τελευταίο χρόνο;) Θα υπολογιστεί μέσω Cohort

Cascade PLHIVπου παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία και έχουν καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού (Στήλη 6)

Cascade PLHIVπου παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία και έχουν καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού (Στήλη 6) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί, έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας, συνεχίζουν να λαμβάνουν φροντίδα, παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία και έχουν περιορίσει τον πολλαπλασιασμό του HIV Θα υπολογιστεί μέσω Cohort

Cascade PLHIVπου παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία και έχουν καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού (Στήλη 6) Άτομα που ζουν με HIV λοίμωξη, έχουν διαγνωσθεί, έχουν συνδεθεί με φορέα παροχής φροντίδας, συνεχίζουν να λαμβάνουν φροντίδα, παίρνουν αντιρετροϊκή θεραπεία και έχουν περιορίσει τον πολλαπλασιασμό του HIV Ιική καταστολή (<50, <200, <400, <1000 copies/ml;) και πότε επιτεύχθηκε

Cascade Απλούστερη μορφή (ECDC) Τέσσερις στήλες(four point continuum) Πιοεύκολο Θα επιτρέψει κοινούς ορισμούς σε Ευρωπαϊκό επίπεδο Περισσότερο λειτουργική από την πλευρά της δημόσιας υγείας

Cascade Απλούστερη μορφή (ECDC) Τέσσερις στήλες(four point continuum) 1. PLHIV(31/12/2013)(Στήλη 1) 2. Διαγνωσμένοι και ζωντανοί σε μία χώρα(στήλη 2) 3. Έναρξη θεραπείας από τους διαγνωσμένους και ζωντανούς της στήλης 2(άσχετα εάν σταμάτησαν) (Στήλη 3) 4. Ιική καταστολή (Στήλη 4): <200 copies/ml στην τελευταίαμέτρησημετάτην1 η Ιουλίου2012

Cascade Απλούστερη μορφή (ECDC) Τέσσερις στήλες Ελλάδα(Four point continuum) 1. PLHIV(31/12/2013) 13.800 2. Διαγνωσμένοι και ζωντανοί Ελλάδα 11.096 3. Έναρξη θεραπείας από τους διαγνωσμένους και ζωντανούς της στήλης 2 7.488 4. Ιική καταστολή(στήλη 4): μόνο από Cohort.

Cascade Ελλάδα (31/12/2013) 16000 Cascade -με βάση τους PLHIV 14000 100% 12000 10000 80% 69% 8000 54% 6000 4000 2000 0 PLHIV Diagnosed Linked Ever on ART

Cascade Ελλάδα (31/12/2013) 16000 14000 100% Cascade - με βάση την προηγούμενη στήλη 12000 10000 80% 86% 8000 79% 6000 4000 2000 0 PLHIV Diagnosed Linked Ever on ART

Cascade Ελλάδα (31/12/2013) 16000 Cascade -4 point ~ 90-90-90 14000 12000 80% 10000 8000 68% 6000 4000 2000 0 PLHIV Diagnosed Ever on ART Viral suppression

Cascade Υποσαχάριος Αφρική

Cascade Κολομβία

Cascade Βιετνάμ

Τεταρτημόρια (ECDC ppt)

Τεταρτημόρια (ECDC ppt) UNAIDS 90-90-90 targets are here

Cascade Πολύτιμο εργαλείο Χρειάζεται όμως προσεκτική δουλειά Συνεργασία Επιτήρηση Cohort Συζήτηση με ειδικούς Κατασκευή γραφημάτων για πληθυσμιακές υποομάδεςήσεετήσιαβάση Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο σύγκριση έχει νόημα μόνο εάν υπάρξει κοινή προσέγγιση στη συλλογή δεδομένων και στους χρησιμοποιούμενους ορισμούς