ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Δίπλωμα Α ή Β Μηχανικού Ε.Ν.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΑΙΓΑΙΟΥ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) Τμήμα Γραμματείας Σχολής Μηχανικών Τηλέφωνο: 210-4810615 Διεύθυνση: ΦΛΕΜΙΝΓΚ 43, Άγιος Ιωάννης Ρέντης - Τ.Κ. 18233 e-mail: kesenm@yen.gr ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΤΗ ΜΗΧΑΝΟΣΤΑΣΙΟΥ (ENGINE - SIMULATOR) ΚΑΙ ΣΤΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΛΕΓΧΟΥ. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Δίπλωμα Α ή Β Μηχανικού Ε.Ν. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Αίτηση. Φωτοτυπία διπλώματος Α ή Β τάξης Μηχανικού. Φωτοτυπία στοιχείων από το Ναυτικό Φυλλάδιο Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (διπλής όψης) Δύο (02) πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες. ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ: Διάρκεια παρακολούθησης του ανωτέρω ειδικού σχολείου Προσομοιωτή Μηχανής 48 ώρες (12 ημέρες). Απουσίες μέχρι 2 ημέρες (1/5 των ωρών διδασκαλίας).

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΑΙΓΑΙΟΥ Πρόγραμμα Κατάρτισης Ναυτικών Έτος 20 Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.) Σχολή Μηχανικών ΤΜΗΜΑ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Επώνυμο:... Όνομα:... Όνομα πατρός:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Μ.Ε.Θ.:... Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία Σελίδα 2 από 6

Α Ι Τ Η Σ Η Ε Κ Δ Η Λ Ω Σ Η Σ Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Ν Τ Ο Σ ( Σ υ μ π λ η ρ ώ σ τ ε μ ε Κ Ε Φ Α Λ Α Ι Α ) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ Μ.Ε.Θ. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ: (1) ΤΗΛΕΦΩΝΟ Σταθερό: Κινητό: ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ: (2) ΤΗΛΕΦΩΝΟ Σταθερό: Κινητό: ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΔΙΠΛΩΜΑ (3) (4) ΠΤΥΧΙΟ ΑΔΕΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΠΟΛΥΣΗΣ (ΑΝΕΡΓΙΑ) (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) (5) ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ Ν.Α.Τ. (6) ΝΑΙ ΟΧΙ Σελίδα 2 από 6

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας.... 2. Παραπεμπτικό ΥΝΑ / ΔΕΚΝ Δ... 3. Φωτοτυπία στοιχείων από Ναυτικό Φυλλάδιο και φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης (με την επίδειξη του φυλλαδίου)... 4. Γνωμάτευση της Α.ΝΥ.Ε... ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) Σημ.: Αποδεκτά τα απλά, ευανάγνωστα φωτοαντίγραφα των παραπάνω απαιτουμένων εγγράφων (ΔΕΚΝ Β, 5524.1/04/2014) Στην περ ίπτ ωση π ου επιθυ μείτε να εγγρ αφείτ ε στο Πρό γρ αμ μ α En gine Simul ato r τό τε θα πρ έπει να ε πισυναφθούν τ α εξ ής δικ αιολ ογ ητ ικά: ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας.... 2. Φωτοτυπία σελ. 4 & 5 Ναυτικού φυλλαδίου... 3. Ταυτοποίηση των στοιχείων του Ναυτικού φυλλαδίου του σπουδαστή... 4. Φωτοτυπία Διπλώματος Α ή Β Μηχανικού.... 5. 2 Πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες ταυτότητας... ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) Σελίδα 3 από 6

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (Δεν απ αιτείται γ ια εγγ ραφή στ ο Πρ όγρ αμμ α προ σο μο ιωτ ή μ ηχανοστ ασίου-sim ulat or) Ο υπογράφων / Η υπογράφουσα του και της ηλικίας ετών, κάτοχος ναυτικού φυλλαδίου Μ.Ε.Θ., κάτοικος (πλήρης διεύθυνση) δηλώνω υπεύθυνα ότι: α. τα παραπάνω δηλωθέντα στοιχεία είναι ακριβή, β. θα παρακολουθήσω το πρόγραμμα επαγγελματικής κατάρτισης, γ. από την / / (ημερομηνία τελευταίας απόλυσης) δεν είμαι ναυτολογημένος /-η και δ. κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της κατάρτισης δεν θα είμαι ναυτολογημένος /-η. ε. οφείλω μετά την ολοκλήρωση της κατάρτισής μου στο τμήμα Μηχανικών... Τάξης κύκλος... και μετά την παρέλευση εξαμήνου να ενημερώσω τη σχολή ΚΕΣΕΝ/Μ σε περίπτωση εύρεσης εργασίας με την αποστολή βεβαίωσης της εταιρείας ότι πρόκειται να ναυτολογηθώ ή με την αποστολή φωτοτυπίας ναυτικού φυλλαδίου στην οποία να εμφαίνεται η πράξη ναυτολόγησης., / / (Τόπος) (Ημερομηνία) Ο αιτών / Η αιτούσα Ο Υπεύθυνος της Υπηρεσίας Υπογραφή Σφραγίδα - Υπογραφή Σελίδα 4 από 6

Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Λ Η Ρ Ω Σ Η Σ 1. Αναφέρατε τον τόπο της μόνιμης κατοικίας σας. Πρέπει να συμπληρώσετε α π α ρ α ί τ η τ α τα επιμέρους σημεία (οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός). 2. Συμπληρώνετε μόνο στην περίπτωση όπου ο τόπος κατοικίας σας την χρονική περίοδο της κατάρτισης είναι διαφορετικός από την μόνιμη κατοικία που συμπληρώσατε στο παραπάνω πεδίο. Πρέπει να συμπληρώσετε α π α ρ α ί τ η τ α τα πεδία: οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός. 3. Αναφέρατε τον πλήρη τίτλο του Διπλώματος ή του Πτυχίου ή της Άδειας που κατέχετε. 4. Αναφέρατε τον αριθμό και την ημερομηνία έκδοσης του τίτλου που κατέχετε (Δίπλωμα Πτυχίο Άδεια). 5. Αναφέρατε την ημερομηνία τελευταίας απόλυσης, η οποία αναγράφεται στο Ναυτικό Φυλλάδιο. Εάν κατά την ημερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης είστε ναυτολογημένοι, μην το συμπληρώσετε. Λάβετε υπόψη ότι, για να γίνετε δεκτός / -η στο Πρόγραμμα, πρέπει κ α τ ά τ η ν έ ν α ρ ξ η και κ α θ ό λ η τ η δ ι ά ρ κ ε ι ά τ ο υ να μην είστε ναυτολογημένος / η. 6. Σημειώσατε με Χ στο αντίστοιχο πεδίο εάν είστε ή δεν είστε συνταξιούχος του Ν.Α.Τ. τη χρονική στιγμή που συμπληρώνετε την αίτηση. Σελίδα 5 από 6