ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΥΓΡΑΕΡΙΟΦΟΡΩΝ (ADVANCED LIGUEFIED GAS TANKER SAFETY)

Transcript

1 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) ΤΜΗΜΑ: ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX : ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΥΓΡΑΕΡΙΟΦΟΡΩΝ (ADVANCED LIGUEFIED GAS TANKER SAFETY) ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Πλοίαρχοι - Μηχανικοί πάσης τάξης. Τρεις (3) μήνες θαλάσσια υπηρεσία σε δεξαμενόπλοια και ένα μήνα θαλάσσια υπηρεσία σε Υγραεριοφόρα ή πιστοποιητικό βασικής εκπαίδευσης σε δεξαμενόπλοια και ένα μήνα θαλάσσια υπηρεσία σε υγραεριοφόρα πλοία. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Αίτηση. Φωτοτυπία διπλώματος. Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (διπλής όψης) Φωτοτυπία Ναυτικού Φυλλαδίου (σελίδες 4-5). Φωτοτυπία μηχανογραφικού αριθμού από την 1 η σελ. Ναυτικού Φυλλαδίου. Τρίμηνη θαλάσσια υπηρεσία σε δεξαμενόπλοια ή πιστοποιητικό βασικής εκπαίδευσης σε δεξαμενόπλοια και ένα μήνα θαλάσσια υπηρεσία σε υγραεριοφόρα πλοία (η θαλάσσια υπηρεσία να αποδεικνύεται με φωτοτυπία από το Ναυτικό Φυλλάδιο). Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης από Ν.Φ. ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ: Διάρκεια παρακολούθησης του ανωτέρω ειδικού σχολείου 60 ώρες (10 ημέρες). Απουσίες μέχρι 6 ώρες. ΠΡΟΣΟΧΗ: α) Πριν την έναρξη των μαθημάτων ο σπουδαστής οφείλει να είναι απολυμένος, να έχει προσκομίσει την απόλυσή του στη Γραμματεία και μέχρι το τέλος της φοίτησής του να παραμείνει απολυμένος.

2 Β) Όλα τα δικαιολογητικά τα οποία είναι σε φωτοτυπίες θα αντιπαραβάλλονται με τα πρωτότυπα ή θα πρέπει να είναι επικυρωμένα ακριβή φωτοαντίγραφα. ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΓΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ Ε.Κ.Τ. ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗ » Πρόγραμμα Κατάρτισης Ανέργων Ναυτικών Έτος 200 Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.) Πλοιάρχων (1) 1. ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ Α ΤΑΞΗΣ ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ Β ΤΑΞΗΣ Γ ΚΥΚΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ (ΝΗΟ ΡΑΝΤΑΡ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ) ΕΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ- ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΟΦΟΡΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ ΒΑΣΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΔΕΞΑΜΕΝΟΠΛΟΙΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ- ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΥΓΡΑΕΡΙΟΦΟΡΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ- ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΧΗΜΙΚΩΝ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Επώνυμο:...

3 Όνομα:... Όνομα πατρός:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Μ.Ε.Θ.:... Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία 1. Α Ι Τ Η Σ Η Ε Κ Δ Η Λ Ω Σ Η Σ Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Ν Τ Ο Σ ( Συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ Μ.Ε.Θ. ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ Σ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (2) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (3) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΝΟΜΟΣ: ΝΟΜΟΣ: ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΔΙΠΛΩΜΑ (4) (5) ΠΤΥΧΙΟ ΑΔΕΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΠΟΛΥΣΗΣ (ΑΝΕΡΓΙΑ) (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) (6) ΕΙΔΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (Σημειώστε με Χ αν ανήκετε σε μία από τις ειδικές κατηγορίες) Η συμπλήρωση είναι προαιρετική (7) ΝΑΙ 13. Παλιννοστούντες 14. Πρόσφυγες 15. Μετανάστες 16. Ειδικές πολιτισμικές ομάδες (π.χ. τσιγγάνοι Πομάκοι)

4 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας Φωτοτυπία Διπλώματος Φωτοτυπία στοιχείων από Ναυτικό Φυλλάδιο (σελίδες 4-5) και φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης-ναυτολόγησης Τρεις (3) μήνες υπηρεσία σε Δ/Ξ και ένα (1) μήνα υπηρεσία σε ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΕΝΟ LPG ή πιστοποιητικό basic tanker safety και ένα (1) μήνα υπηρεσία σε ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΕΝΟ LPG... ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) 5. Φωτοτυπία Μηχανογραφικού Αριθμού από το Φυλλάδιο (σελίδα 1).. Προσοχή : Όλα τα δικαιολογητικά τα οποία είναι σε φωτοτυπίες θα αντιπαραβάλλονται από τα πρωτότυπα ή θα πρέπει να είναι επικυρωμένα ακριβή φωτοαντίγραφα. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο υπογράφων / Η υπογράφουσα του και της ηλικίας ετών, κάτοχος ναυτικού φυλλαδίου Μ.Ε.Θ., κάτοικος (πλήρης διεύθυνση) δηλώνω υπεύθυνα ότι: α. τα παραπάνω δηλωθέντα στοιχεία είναι ακριβή, β. θα παρακολουθήσω το πρόγραμμα επαγγελματικής κατάρτισης, γ. από την / / (ημερομηνία τελευταίας απόλυσης) δεν είμαι ναυτολογημένος (η) και δ. κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της κατάρτισης δεν θα είμαι ναυτολογημένος (η)., / / (Τόπος) (Ημερομηνία) Ο αιτών / Η αιτούσα Ο Υπεύθυνος της Υπηρεσίας Ονοματεπώνυμο-Υπογραφή Σφραγίδα - Υπογραφή

5 Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Λ Η Ρ Ω Σ Η Σ 1. Σημειώσατε με Χ το τμήμα το οποίο επιθυμείτε να παρακολουθήσετε. 2. Αναφέρατε τον τόπο της μόνιμης κατοικίας σας. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα επιμέρους σημεία (οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός). 3. Συμπληρώνετε μόνο στην περίπτωση όπου ο τόπος κατοικίας σας την χρονική περίοδο της κατάρτισης είναι διαφορετικός από την μόνιμη κατοικία που συμπληρώσατε στο παραπάνω πεδίο. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα πεδία: οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός. 4. Αναφέρατε τον πλήρη τίτλο του Διπλώματος ή του Πτυχίου ή της Άδειας που κατέχετε. 5. Αναφέρατε τον αριθμό και την ημερομηνία έκδοσης του τίτλου που κατέχετε (Δίπλωμα Πτυχίο Άδεια). 6. Αναφέρατε την ημερομηνία τελευταίας απόλυσης η οποία αναγράφεται στο Ναυτικό Φυλλάδιο. 7. Εάν κατά την ημερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης είστε ναυτολογημένοι, μην το συμπληρώσετε. Λάβετε υπόψη ότι, για να γίνετε δεκτός / η στο Πρόγραμμα, πρέπει κατά την έναρξη και καθ όλη τη διάρκειά του να μην είστε ναυτολογημένος / η. Σημειώσατε με Χ στο ΝΑΙ εάν ανήκετε σε μία από τις αναφερόμενες κατηγορίες: 1. Παλιννοστούντες, 2. Πρόσφυγες, 3. Μετανάστες, 4. Ειδικές πολιτισμικές ομάδες, δηλαδή τσιγγάνοι, - πομάκοι κ.λπ.. Η συμπλήρωση του συγκεκριμένου πεδίου γίνεται για στατιστικούς και μόνο λόγους, είναι προαιρετική και σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί στοιχείο ευνοϊκότερης μεταχείρισης στην διαμόρφωση της σειράς επιλογής για τη συμμετοχή στο πρόγραμμα κατάρτισης.