ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ SHIP SECURITY OFFICER - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ (SSO-ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ)

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΑΙΓΑΙΟΥ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) Τμήμα Γραμματείας Σχολής Πλοιάρχων Τηλεφωνικό κέντρο: , -854 Διεύθυνση: ΦΛΕΜΙΝΓΚ 43, Άγιος Ιωάννης Ρέντης - Τ.Κ kesenpl@yen.gr ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ SHIP SECURITY OFFICER - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ (SSO-ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ) ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Πλοίαρχοι Α Β Γ τάξεως Ε.Ν. / Μηχανικοί Α Β Γ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Αίτηση. Φωτοτυπία διπλώματος. Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (διπλής όψης). Φωτοτυπία στοιχείων Ναυτικού Φυλλαδίου (σελίδες 4-5). Φωτοτυπία μηχανογραφικού αριθμού από την 1η σελ. Ναυτικού Φυλλαδίου. Φωτοτυπία πιστοποιητικού S.S.O. Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης από Ν.Φ. ή βεβαίωση Πλοιάρχου ότι επιτρέπει την απουσία από το πλοίο από την έναρξη έως την λήξη της φοίτησης. (ΓΙΑ ΝΑΥΤΟΛΟΓΗΜΕΝΟΥΣ) ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ: Διάρκεια παρακολούθησης του ανωτέρω ειδικού σχολείου: Μία (01) ημέρα. Απουσίες: Καμία. Σελίδα 1 από 5

2 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΑΙΓΑΙΟΥ Πρόγραμμα Κατάρτισης Ναυτικών Έτος 201_ Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.) Σχολή Πλοιάρχων Τμήμα: Ship Security Officer (S.S.O.) - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Επώνυμο:... Όνομα:... Όνομα πατρός:... Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Μ.Ε.Θ.:... Σελίδα 2 από 5

3 Α Ι Τ Η Σ Η Ε Κ Δ Η Λ Ω Σ Η Σ Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Ν Τ Ο Σ ( Σ υ μ π λ η ρ ώ σ τ ε μ ε Κ Ε Φ Α Λ Α Ι Α ) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ Μ.Ε.Θ. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ: (1) Σταθερό: Κινητό: ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ: (2) ΤΗΛΕΦΩΝΟ Σταθερό: Κινητό: ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ. ΕΚΔΟΣΗΣ ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΔΙΠΛΩΜΑ (3) (4) ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ. ΕΚΔΟΣΗΣ / / ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΠΟΛΥΣΗΣ (ΑΝΕΡΓΙΑ) (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) (5) ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ Ν.Α.Τ. (6) ΝΑΙ ΟΧΙ Σελίδα 3 από 5

4 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας. 2. Φωτοτυπία Διπλώματος (Α - Β - Γ Πλοιάρχου/Μηχανικού) 3. Φωτοτυπία πιστοποιητικού S.S.O. 4. Φωτοτυπίες από Ναυτικό Φυλλάδιο (σελίδες ). 5. Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης ναυτολόγησης από Φυλλάδιο. Προσοχή: Όλα τα δικαιολογητικά τα οποία είναι σε φωτοτυπίες θα αντιπαραβάλλονται από τα πρωτότυπα ή θα πρέπει να είναι επικυρωμένα ακριβή φωτοαντίγραφα. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Ο υπογράφων / Η υπογράφουσα του και της ηλικίας ετών, κάτοχος ναυτικού φυλλαδίου με Μ.Ε.Θ., κάτοικος (πλήρης διεύθυνση) δηλώνω υπεύθυνα ότι: α. τα παραπάνω δηλωθέντα στοιχεία είναι ακριβή, β. θα παρακολουθήσω το πρόγραμμα επαγγελματικής κατάρτισης, γ. από την / / (ημερομηνία τελευταίας απόλυσης) δεν είμαι ναυτολογημένος/-η δ. κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της κατάρτισης δεν θα είμαι ναυτολογημένος/-η. ΑΓ. Ι. ΡΕΝΤΗΣ, / / 20 Ο Υπεύθυνος της Υπηρεσίας Ο αιτών / Η αιτούσα Σφραγίδα - Υπογραφή Υπογραφή Σελίδα 4 από 5

5 Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Λ Η Ρ Ω Σ Η Σ 1. Αναφέρατε τον τόπο της μόνιμης κατοικίας σας. Πρέπει να συμπληρώσετε α π α ρ α ί τ η τ α τα επιμέρους σημεία (οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός). 2. Συμπληρώνετε μόνο στην περίπτωση όπου ο τόπος κατοικίας σας την χρονική περίοδο της κατάρτισης είναι διαφορετικός από την μόνιμη κατοικία που συμπληρώσατε στο παραπάνω πεδίο. Πρέπει να συμπληρώσετε α π α ρ α ί τ η τ α τα πεδία: οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός. 3. Αναφέρατε τον πλήρη τίτλο του Διπλώματος ή του Πτυχίου ή της Άδειας που κατέχετε. 4. Αναφέρατε τον αριθμό και την ημερομηνία έκδοσης του τίτλου που κατέχετε (Δίπλωμα Πτυχίο Άδεια). 5. Αναφέρατε την ημερομηνία τελευταίας απόλυσης η οποία αναγράφεται στο Ναυτικό Φυλλάδιο. Εάν κατά την ημερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης είστε ναυτολογημένοι, μην το συμπληρώσετε. Λάβετε υπόψη ότι, για να γίνετε δεκτός /-η στο Πρόγραμμα, πρέπει κ α τ ά τ η ν έ ν α ρ ξ η και κ α θ ό λ η τ η δ ι ά ρ κ ε ι ά τ ο υ να μην είστε ναυτολογημένος /-η. 6. Σημειώσατε με Χ στο αντίστοιχο πεδίο εάν είστε ή δεν είστε συνταξιούχος του Ν.Α.Τ. τη χρονική στιγμή που συμπληρώνετε την αίτηση. Σελίδα 5 από 5