ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΙΑΜΕΤΑΦΟΡΕΩΣ 1). Επωνυµία Ασφαλιζοµένου:... ιεύθυνση: οδός: Αριθµός :.. Τ.Κ.: Πόλη : Α.Φ.Μ. : /.Ο.Υ. :.. / Tel.: 2). Είχατε στο παρελθόν ασφαλιστήρια συµβόλαια κάλυψης Αστικής Ευθύνης ιαµεταφορέα; Αν ναι µε ποια εταιρία και µε ποιους όρους ;...... 3). Ηµεροµηνία λήξης/ανανέωσης προηγούµενου ασφαλιστηρίου συµβολαίου :. 4). Ποια ήταν τα µικτά έσοδα (µικτοί ναύλοι) από εργασίες διεθνών µεταφορών τα τελευταία 4 χρόνια, και ποιος ο προϋπολογιζόµενος τζίρος (projection) για το 2010 ; 2006 : EURO.... 2007 : EURO.... 2008 : EURO.... 2009 : EURO.... 2010 : EURO... (πρόβλεψη) 5). Πόσα χρόνια δραστηριοποιείται η εταιρία στο χώρο ;... 6). Με ποιο τρόπο και σε ποιο ποσοστό (%) πραγµατοποιούνται οι µεταφορές ; α). Οδικώς :... (%) β). Ατµοπλοικώς :...(%) γ). Σιδηροδροµικώς :... (%) δ). Αεροπορικώς :...(%) 1
7). Tι είδους φορτωτικών εκδίδετε και σε ποιο ποσοστό ; α) FBL:... (%) β) TBL:... (%) γ) CMR:... (%) δ) FCR :...(%) ε) B. L.:... (%) στ) Airway Bill:... (%) Αριθµός διατακτικών ετησίως... Αριθµός δελτίων αποστολής για εσωτερικές διακινήσεις ετησίως... 8). Σε τι ποσοστό (%) επί των συνολικών φορτώσεων ανέρχεται η διακίνηση εµπορευµατοκιβωτίων και groupage φορτίων ανά έτος ; α). Πλήρη φορτία :... (%) επί του συνόλου I) Container... (%) Φορτηγό... (%) β). Groupage φορτία :... (%) επί του συνόλου I) Container... (%) Φορτηγό... (%) (α) + (β) = 100% (I) + (II) = 100% 9). α) Αναφέρατε ποια είδη φορτηγών αυτοκινήτων και σε τι ποσοστό (%) χρησιµοποιείτε για τις µεταφορές σας ;. - Μουσαµάδες :.... (%) - Ψυγεία :..... (%) - Πλατφόρµες για cntrs :... (%) β) Αριθµός οχηµάτων : I) ιδιόκτητα ή ιδιοκτησίας θυγατρικής ή συνδεδεµένης εταιρίας :... II) συνεργαζόµενα / ιδιοκτησίας τρίτων :... ηλώστε στοιχεία για τα ιδιόκτητα φορτηγά αυτοκίνητα / trailers ή ιδιοκτησίας θυγατρικής ή συνδεδεµένης εταιρίας, σύµφωνα µε τον ακόλουθο πίνακα: Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ ΜΑΡΚΑ / ΜΟΝΤΕΛΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΤΥΠΟΣ 2
Άλλα:.. 10). ραστηριοποιείστε και σε εσωτερικές διακινήσεις ; Ναι Όχι 11). Αναφέρατε τις χώρες στις οποίες θα ισχύει η κάλυψη και το ποσοστό (%) των µεταφορών σας που ισχύει για κάθε µία από αυτές : ΠΕΡΙΟΧΗ Ο ΙΚΩΣ ΑΤΜΟΠΛΟΪΚΩΣ ΣΙ /ΚΩΣ ΑΕΡ/ΚΩΣ ΠΟΣΟΣΤΟ (%) Ευρώπη Χώρες / ηµοκρατίες της πρώην Σοβ. Ένωσης Βαλκανικές Χώρες Ανατολικές Χώρες (πρώην) Τουρκία Βόρειος Αµερική Κεντρική & Νότιος Αµερική Αυστραλία Άπω Ανατολή Μέση Ανατολή Αφρική Γεωγραφικά όρια (τόπος φόρτωσης & τελικός προορισµός) i. Χώρες Ε.Ε. : Όχι Ναι, ποσοστό : % Αναφέρατε ενδεικτικά :.. ii. Χώρες εκτός Ε.Ε.: Όχι Ναι, ποσοστό : % Αναφέρατε λεπτοµερώς :. ηµοκρατίες της πρώην Σοβ. Ένωσης; Όχι Ναι, ποσοστό:..% 3
Αναφέρατε τις χώρες καθώς και τα trading terms (και τα σηµεία παράδοσης των εµπορευµάτων) που ισχύουν για τις µεταφορές εµπορευµάτων στις χώρες αυτές: Αλβανία, χώρες πρώην Γιουγκοσλαβίας; Όχι Ναι, ποσοστό:...% Αναφέρατε τις χώρες καθώς και τα trading terms (και τα σηµεία παράδοσης των εµπορευµάτων) που ισχύουν για τις µεταφορές εµπορευµάτων στις χώρες αυτές: iii. Χώρες εκτός Ευρώπης: Όχι Ναι, ποσοστό : % iv. Χώρες Ασίας / Μέσης Ανατολής: Όχι Ναι, ποσοστό : % v. Χώρες Αφρικής: Όχι Ναι, ποσοστό : % Αναφέρατε τις χώρες καθώς και τα trading terms (και τα σηµεία παράδοσης των εµπορευµάτων) που ισχύουν για τις µεταφορές εµπορευµάτων στις περιοχές των ανωτέρω παραγράφων iii, iv, v: 12). Αναφέρατε λεπτοµερώς τα µέτρα ασφαλείας των µεταφορών α) Φυλασσόµενοι χώροι στάθµευσης Ναι Όχι β) Σύστηµα συναγερµού στα συνεργαζόµενα φορτηγά Ναι Όχι ή γ) Άλλα συστήµατα προστασίας Ναι Όχι Αναφέρατε λεπτοµερώς :......... 13). Ανώτατο όριο ασφαλιστικής κάλυψης : Euro : / γεγονός ή ατύχηµα 14). Απαλλαγή, σύµφωνα µε προηγούµενο ασφαλιστήριο συµβόλαιο : Euro : / ζηµιά 4
15). Αναφέρατε λεπτοµέρειες για τα βασικά φορτία που µεταφέρετε καθώς και ποσοστό (% επί του συνόλου). Ηλεκτρονικά / ηλεκτρικά καταναλωτικά είδη Όχι Ναι... (%) Ανταλλακτικά /εξαρτήµατα µηχανών Όχι Ναι... (%) Βαριά φορτία/ Μηχανήµατα Όχι Ναι... (%) Πλαστικά Όχι Ναι... (%) Είδη υγειινής / πλακάκια / µάρµαρα και λοιπά εύθραυστα εµπορεύµατα Όχι Ναι... (%) Είδη ένδυσης, υπόδησης Όχι Ναι... (%) Οικοσκευές / Προσωπικά είδη Όχι Ναι... (%) Επικίνδυνα/Τοξικά/Εύφλεκτα/Εκρηκτικά Όχι Ναι... (%) Υγρά φορτία Όχι Ναι... (%) Φθαρτά / αλλοιούµενα είδη Όχι Ναι... (%) Κατεψυγµένα / Εµπορεύµατα σε θερµοκρασία συντήρησης Όχι Ναι... (%) Τρόφιµα (εκτός ψυγείου) Όχι Ναι... (%) Φρέσκα φρούτα / λαχανικά / νωπά Όχι Ναι... (%) Ζώντα ζώα Όχι Ναι... (%) Χύδην φορτία Όχι Ναι... (%) Κινητά τηλέφωνα,κάρτες sim,κλπ αξεσουάρ Όχι Ναι... (%) Τσιγάρα, πούρα Όχι Ναι... (%) Ποτά (αλκοολούχα) Όχι Ναι... (%) Άλλα :........ 5
16). Ζηµιές (πληρωθείσες και εκκρεµείς) κατά τα τελευταία 3 έτη, καθώς και για το τρέχον έτος 2010 : ΥΨΟΣ ΖΗΜΙΩΝ ΣΕ EURO ΦΥΣΗ ΖΗΜΙΑΣ 2007 2008 2009 2010 ΟΛΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ............ ΚΛΟΠΗ ΕΛΛΑΤΩΝ ΠΑΡΑ ΟΣΗ............ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ - ΑΝΑΤΡΟΠΗ............ ΘΡΑΥΣΗ............ ΙΑΒΡΟΧΗ............ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ............ ΑΛΛΕΣ *............ ΣΥΝΟΛΟ............ * ηλώστε τη φύση ζηµιάς. ΠΛΗΘΟΣ ΖΗΜΙΩΝ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΦΥΣΗ ΖΗΜΙΑΣ 2007 2008 2009 2010 ΟΛΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΛΟΠΗ ΕΛΛΑΤΩΝ ΠΑΡΑ ΟΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ - ΑΝΑΤΡΟΠΗ ΘΡΑΥΣΗ ΙΑΒΡΟΧΗ ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΑΛΛΕΣ * ΣΥΝΟΛΟ * ηλώστε τη φύση ζηµιάς 6
ώστε µας τυχόν συµπληρωµατικά στοιχεία, σχετικά µε ζηµιές. Υπάρχει καταδικαστική απόφαση δικαστηρίου για την ευθύνη σας ; Ναι Όχι Εάν ναι, δώσατε λεπτοµέρειες :... Παρατηρήσεις Συµπληρωµατικά στοιχεία Ηµεροµηνία... Υπογραφή Σφραγίδα Aιτούντος.. Ο ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΠΕΛΑΤΗΣ ΚΑΙ /Ή ΟΙ ΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΤΟΥ ΚΑΙ / Ή ΟΙ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΙ ΤΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΟΥΝ ΚΑΙ ΝΑ ΜΗΝ ΑΠΟΚΡΥΨΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΕΣ ΚΑΘΕ ΟΥΣΙΩ ΕΣ ΓΕΓΟΝΟΣ ΠΟΥ ΓΝΩΡΙΖΟΥΝ Ή ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΑΒΟΥΝ ΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΥΝΑΤΑΙ ΝΑ ΕΠΗΡΕΑΣΕΙ ΤΗΝ ΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ ΣΤΗ ΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Ή ΣΤΗΝ ΑΠΟ ΟΧΗ ΤΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ. ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΑΝΑΠΟΣΠΑΣΤΟ ΚΟΜΜΑΤΙ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ. ΨΕΥ ΕΙΣ ΗΛΩΣΕΙΣ Η ΑΠΟΚΡΥΨΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΑΥΤΗΣ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΚΑΤΑΣΤΗΣΟΥΝ ΤΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΑΚΥΡΟ. (MARI E I SURA CE ACT 1906, SECTIO 17, 18, 19 & 20) 7