(Version 11/2011) Να τοποθετηθεί πρόσφατή έγχρωμη φωτογραφία του αιτητή. Place a recent color photo of the applicant Αριθμός Μέλους: ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΣΩΣΗΣ ΚΥΠΡΟΥ ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ Εμπιστευτικό Ε.Ο.Δ. Κύπρου
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η... εκ..., αριθμός ταυτότητας/διαβατηρίου. (απάλειψε ότι δεν εφαρμόζει) αιτούμαι την εγγραφή μου ως μέλους στην Εθελοντική Ομάδα Διάσωσης Κύπρου (Ε.Ο.Δ. Κύπρου) και δια της παρούσης δηλώ ότι έχω διαβάσει, κατανοήσει και αποδέχομαι πλήρως και ανεπιφύλακτα το Καταστατικό της Ε.Ο.Δ. Κύπρου. Δηλώ ότι δεν φέρω καμία ένταση όσο αφορά την επεξεργασία, διαχείριση, διανομή, αποκάλυψη και αποστολή των προσωπικών μου δεδομένων, όποτε κρίνεται αναγκαίο και σκόπιμο σε μέλη ή/και στελέχη της Ε.Ο.Δ. Κύπρου ή/και άλλους φορείς, αυστηρά για τις ανάγκες διεκπεραίωσης των σκοπών της Ε.Ο.Δ. Κύπρου όπως αυτοί εμφανίζονται στο Καταστατικό. Επίσης δηλώ με πλήρη επίγνωση ότι είμαι απόλυτα υγιείς και δεν υποφέρω από οποιανδήποτε αρρώστια ή/και πρόβλημα υγείας που θα μπορούσε να προκαλέσει προβλήματα στην συμμέτοχή μου σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες ή/και επιχειρήσεις ή/και ενέργειες που μπορεί να αναλάβει η Εθελοντική Ομάδα Διάσωσης-Κύπρου. Σε περίπτωση ατυχήματος το οποίον τυχόν μου συμβεί κατά την διάρκεια οποιασδήποτε δραστηριότητας ή/και εκπαίδευσης ή/και άσκησης ή/και επιχείρησης ή/και κατά την μεταφορά μου με μεταφορικά μέσα τρίτων (αεροπλάνα, πλοία, βάρκες, αυτοκίνητα, κτλ) ή/και επιχείρησης πραγματοποιεί η Ε.Ο.Δ. Κύπρου ή από μόνη της ή/και από κοινού με άλλους φορείς ή/και υπό διοίκηση σε άλλους φορείς, με αποτέλεσμα τον οιονδήποτε τραυματισμό ή/και την μερική ή/και ολική ανικανότητα η/και ακρωτηριασμό ή/και τον θάνατο μου δηλώ ότι απαλλάσσω πλήρως και ανεπιφύλακτα την Εθελοντική Ομάδα Διάσωσης Κύπρου τα μέλη και στελέχη του εν λόγω Σωματείου και οποιονδήποτε άλλον συμμετάσχει διοργανωτικά ή/και άλλως πως στην εκτέλεση και διοργάνωση της εν λόγω ενέργειας. O Αιτητής διά της παρούσας ρητά δηλώνει ότι συγκατατίθεται στη διατήρηση Αρχείου/ων Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα και/ή ηλεκτρονικού/ών και/ή άλλων αρχείων και στη «νόμιμη επεξεργασία» (όπως αυτή ερμηνεύεται στον Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος του 2001) όλων των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και/ή πληροφοριών που τον αφορούν (συμπεριλαμβανομένων και ευαίσθητων δεδομένων όπως αυτά ερμηνεύονται στον Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμο του 2001) που έχουν παρασχεθεί από τον Αιτητή προσωπικά. Page 2 of 5
Υπογραφή Ημερομηνία...... Σημείωση: Σε περίπτωση που ο αιτητής είναι ανήλικος τότε απαιτείτε η υπογραφή γονέα ή κηδεμόνα Υπογραφή Γονέα ή Κηδεμόνα Αριθμός ταυτότητας...... Page 3 of 5
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ημερομηνία γέννησης: Επίθετο: Τόπος γέννησης Υπηκοότητα: Αριθμός ταυτότητας: Όνομα πατρός: Αριθμός διαβατηρίου: Όνομα μητρός Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμος/Άγαμος/Διαζευγμένος (διαγράψετε ότι δεν αρμόζει) Όνομα συζύγου: Τέκνα (αριθμός): Διεύθυνση οικίας: Πόλις: Επαρχία: Τ.Κ.: Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: Επάγγελμα: Εταιρεία: Ακαδημαϊκή/Επαγγελματική Μόρφωση: Ειδικότητα: Άλλες γνώσεις και δεξιότητες: Page 4 of 5
ΠΛΗΣΙΕΣΤΕΡΟΣ ΣΥΓΓΕΝΗΣ (ΕΙΣ) ΠΟΥ ΘΕΛΕΙΣ ΝΑ ΕΙΔΟΠΟΙΗΘΕΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ Συγγένεια: Συγγένεια: ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Φύλο: Ομάδα αίματος: Αλλεργίες: Φοβίες: Άλλες παρατηρήσεις: (για την πλήρη αποδοχή σου ως μέλος θα πρέπει να προσκομίσεις ιατρική βεβαίωση από τον προσωπικό ιατρό σου) ΓΙΑ ΧΡΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΜΟΝΟ Το Διοικητικό Συμβούλιο σήμερα την, αφού συνεδρίασε και εξέτασε την αίτηση αποφάσισε όπως αποδεχτεί και εγγράψει / απορρίψει το πιο πάνω μέλος. Ο αριθμός μητρώου του μέλους που εγκρίθηκε είναι Ο Αρχηγός Ο Γενικός Γραμματέας Page 5 of 5