1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ

ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ (ResArtis) ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΠΡΟΤΑΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΙΣΧΥΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ Αυτή η Πρόταση θα αποτελέσει αναπόσπαστο μέρος του Συμβολαίου. Η συμπλήρωση όλων των ερωτήσεων είναι υποχρεωτική, εφόσον χρησιμοποιείται σαν Πρόταση Έκδοσης. Αν χρησιμοποιείται σαν Πρόταση Τροποποίησης, θα συμπληρώνεται μόνο ό,τι διαφοροποιείται από την αρχική Πρόταση. Δεν μπορεί να χρησιμοποιείται και σαν Πρόταση Έκδοσης και σαν Πρόταση Τροποποίησης παρά μόνο για μία από τις δύο περιπτώσεις. 1 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Ονοματεπώνυμο ή Επωνυμία Επιχείρησης: Α.Φ.Μ.: ΔΟΥ: Α.Δ.Τ.: Επάγγελμα ή Είδος Επιχείρησης: Προηγούμενες επωνυμίες επιχείρησης (αν υπάρχουν): ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Οδός: Αριθμός: Τ.Κ.: Συνοικία: Πόλη: Τηλ 1.: Τηλ 2.: Κινητό Τηλ.: Fax: E-mail: 2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ (Αν εκτός από Λήπτης της Ασφάλισης είστε και Ασφαλιζόμενος, δεν είναι απαραίτητο να συμπληρώσετε αυτά τα στοιχεία) Ονοματεπώνυμο ή Επωνυμία Επιχείρησης: Α.Φ.Μ.: ΔΟΥ: Α.Δ.Τ.: Επάγγελμα ή Είδος Επιχείρησης: Προηγούμενες επωνυμίες επιχείρησης (αν υπάρχουν): ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Οδός: Αριθμός: Τ.Κ.: Συνοικία: Πόλη: Τηλ 1.: Τηλ 2.: Κινητό Τηλ.: Fax: E-mail: 3 Σε ποιο Αστυνομικό Τμήμα ανήκετε; 4 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΤΑ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΡΓΑ ΤΕΧΝΗΣ Οδός: Αριθμός: Τ.Κ.: Συνοικία: Πόλη: Σελίδα 1 από 5

5 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ Η ασφάλισή μου επιθυμώ να αρχίσει την: / / και να λήξει την: / / Τρόπος Πληρωμής: Εφάπαξ Ανά εξάμηνο 6 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΤΙΡΙΟΥ ΠΟΥ ΣΤΕΓΑΖΕΙ ΤΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ Οι τοίχοι είναι κατασκευασμένοι από: Μπετόν Αρμέ Τούβλα Τσιμεντόλιθοι Πέτρες Ξύλο Σάντουιτς Η στέγη είναι κατασκευασμένη από: Μπετόν Αρμέ (Ταράτσα) Κεραμίδια Πλάκες Λαμαρίνα Ελενίτ Ξύλο α) Το κτίριο βρίσκεται σε περιοχή που κινδυνεύει από πλημμύρα και είναι κοντά σε ποταμό; ΝΑΙ ΟΧΙ β) Είναι διαμέρισμα; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, σε ποιον όροφο; γ) Είναι μεζονέτα; ΝΑΙ ΟΧΙ δ) Είναι επαγγελματικός χώρος, ανοικτός στο κοινό; ΝΑΙ ΟΧΙ ε) Υπάρχει φύλαξη κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας; ΝΑΙ ΟΧΙ Σε περίπτωση που έχετε απαντήσει σε κάποια από τις παραπάνω ερωτήσεις (α, β, γ, δ & ε) καταφατικά, παρακαλούμε δώστε λεπτομέρειες: Εφάπτεται το κτίριο με άλλα κτίρια και ποια η κατασκευή και η χρήση τους; 7 ΜΕΣΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΚΛΟΠΗΣ Ο ασφαλιζόμενος χώρος προστατεύεται: α) με σύστημα συναγερμού ΝΑΙ ΟΧΙ μάρκας και αποτελείται από: ραντάρ ανίχνευσης ΝΑΙ ΟΧΙ πλήθος μαγνητικές επαφές ΝΑΙ ΟΧΙ πλήθος κρουστικές επαφές ΝΑΙ ΟΧΙ πλήθος αυτόνομη εσωτερική σειρήνα ΝΑΙ ΟΧΙ πλήθος αυτόνομη εξωτερική σειρήνα ΝΑΙ ΟΧΙ πλήθος σύνδεση με εταιρία security ΝΑΙ ΟΧΙ επωνυμία σύνδεση με την Αστυνομία ΝΑΙ ΟΧΙ β) με κλειδαριές ασφαλείας ΝΑΙ ΟΧΙ γ) με ρολά ασφαλείας ΝΑΙ ΟΧΙ που κλειδώνουν με: λουκέτα ασφαλείας ΝΑΙ ΟΧΙ ή λουκέτα προστατευόμενου κλείστρου ΝΑΙ ΟΧΙ δ) με μόνιμες σιδερένιες μπάρες ΝΑΙ ΟΧΙ ε) με σιδερένιες μπάρες τύπου καρμανιόλα ΝΑΙ ΟΧΙ Υπάρχουν ανοίγματα που δεν προστατεύονται από τα μέτρα των (β), (γ), (δ), (ε); ΝΑΙ ΟΧΙ στ) με μόνιμο φύλακα όλο το 24ωρο ΝΑΙ ΟΧΙ ζ) με φύλακα κατά τις μη εργάσιμες ώρες ΝΑΙ ΟΧΙ η) με περιπολίες από εταιρία Security; ΝΑΙ ΟΧΙ θ) με άλλο μέτρο προστασίας: Σελίδα 2 από 5

Τα τεχνικά μέτρα προστασίας που τυχόν έχουν σημειωθεί παραπάνω, πρέπει να βρίσκονται σε καλή λειτουργία βάσει των σχετικών προδιαγραφών τους. ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΟΤΙ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Η ΑΞΙΑ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΩΝ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ ΞΕΠΕΡΝΑ ΤΟ ΠΟΣΟ ΤΩΝ 100.000,00.- ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΚΛΟΠΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΑΡΡΗΞΗ ΕΙΝΑΙ Η ΥΠΑΡΞΗ ΣΕ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΥΝΑΓΕΡΜΟΥ. ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΙΘΟΥΣΕΣ ΤΕΧΝΗΣ Η ΑΝΩΤΕΡΩ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΙΣΧΥΕΙ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ. 8 ΕΚΤΑΣΗ ΚΑΛΥΨΗΣ Καλύπτεται απρόοπτη και αιφνίδια υλική ζημιά ή απώλεια που μπορεί να οφείλεται ενδεικτικά σε αιτίες όπως: φωτιά, κλοπή μετά από διάρρηξη, έκρηξη, εκδορές ή σχίσιμο, διαβροχή, πτώση, θραύση, κ.λπ. και δεν εξαιρείται ρητά, σύμφωνα με τον Ειδικό Όρο Ασφάλισης Έργων Τέχνης. 9 ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΚΑΛΥΨΕΙΣ Επιθυμείτε την κάλυψη «ΣΕΙΣΜΟΥ»; ΝΑΙ ΟΧΙ Επιθυμείτε την κάλυψη «ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ»; ΝΑΙ ΟΧΙ 10 ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΕΡΓΑ ΤΕΧΝΗΣ Παρακαλείστε για την αναλυτική αναγραφή τους ΠΟΣΑ ΕΥΡΩ (*) Α) Πίνακες Ζωγραφικής, Φωτογραφίες, Λιθογραφίες κ.λπ. (διαστάσεις, θέμα, καλλιτέχνης, υλικό) Β) Βιβλία Γ) Γλυπτά & Μη Εύθραυστες Κατασκευές, αντικείμενα κατασκευασμένα από Μη Πολύτιμα Μέταλλα ή Ξύλο Δ) Πορσελάνες, Κεραμικά, Γυάλινα & άλλα Εύθραυστα αντικείμενα (Σημειώστε ότι η αξία των εύθραυστων αντικειμένων δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 15% της συνολικής ασφαλιζόμενης αξίας) Ε) Έπιπλα Αντίκες ΣΤ) Ρολόγια Τοίχου & Χειρός & άλλα Μηχανικά Αντικείμενα Τέχνης Ζ) Άλλα Αντικείμενα Έργα Τέχνης (Σύντομη περιγραφή & κεφάλαιο) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΠΟΣΟ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ: (*) Για έργα τέχνης που υπάρχουν πιστοποιητικά γνησιότητας παρακαλούμε όπως προσκομισθούν αντίγραφα. Σε περίπτωση που δεν επαρκεί ο ανωτέρω πίνακας να χρησιμοποιηθεί ξεχωριστή σελίδα. Σελίδα 3 από 5

11 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 11.1 Υπάρχουν άλλες ασφαλιστικές συμβάσεις για τον ίδιο κίνδυνο σε ισχύ; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, σε ποια Ασφαλιστική Εταιρία; Για ποια ασφαλιζόμενα κεφάλαια και καλυπτόμενους κινδύνους; Πότε λήγουν αυτές οι ασφαλιστικές συμβάσεις; Υπάρχουν συμβόλαια άλλων κλάδων στην ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, ποια; 11.2 Υπάρχουν προηγούμενες ασφαλίσεις; ΝΑΙ ΟΧΙ Σας έχουν αρνηθεί ή σας έχουν ακυρώσει ασφαλιστική σύμβασή σας; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, ποια Ασφαλιστική Εταιρία, πότε και τι είδους συμβόλαιο; 11.3 Υπάρχουν προηγούμενες ζημιές στον ασφαλιζόμενο κίνδυνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, ποια χρονολογία και τι είδους ζημιές; Έγινε πλήρης αποκατάσταση των ζημιών; ΝΑΙ ΟΧΙ Υπήρχε ασφάλιση γι αυτές τις ζημιές; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, σε ποια Ασφαλιστική Εταιρία; Λάβατε αποζημίωση και ποιο πόσο; Προς την ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ Ελληνική Εταιρία Ασφαλίσεων Ζημιών Α.Ε. Έδρα: Λ. Συγγρού 124-126 ΑΘΗΝΑ Κεντρικά γραφεία: Λ. Συγγρού 350 176 80, Καλλιθέα Τηλ. Κέντρο: 210-94.61.111 Telefax: 210-94.61.036 www.interamerican.gr Παρακαλώ, με βάση τα στοιχεία που δήλωσα και τους Γενικούς και Ειδικούς Όρους που διάβασα και αποδέχομαι, να εκδώσετε αντίστοιχη Ασφαλιστική Σύμβαση. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύσει μετά την αποδοχή από την Εταιρία σας αυτής της πρότασής μου, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ασφαλιστικής σύμβασης, με την προϋπόθεση προηγούμενης εξόφλησης των ασφαλίστρων. Η παραπάνω πρότασή μου μαζί με τις έγγραφες συμπληρωματικές πληροφορίες και προϋποθέσεις, αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της Ασφαλιστικής Σύμβασης. Η παραπάνω δήλωσή μου ισχύει για κάθε ανανέωση της Ασφαλιστικής Σύμβασης, εκτός αν τροποποιηθεί με έγγραφό μου, που θα γίνει αποδεκτό εγγράφως από την Εταιρία. Δηλώνω ότι μου παραδόθηκε από τον ασφαλιστικό σύμβουλο και παρέλαβα έγγραφο (έντυπο) της Εταιρίας σας με τις πληροφορίες που προβλέπονται (όπως σε αυτό αναφέρονται) από το άρθρο 4, παρ. 2, περ. Η, Ν.Δ. 400/70 (όπως αυτό τροποποιήθηκε από το Π.Δ. 252/96), τόσο τις γενικές όσο και τις ειδικές σχετικά με τους αιτηθέντες από εμένα προς κάλυψη ασφαλιστικούς κινδύνους. Δηλώνω επίσης ότι έλαβα γνώση για τα παρακάτω τα οποία και αποδέχομαι: Η ασφαλιστική Εταιρία «ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε.» τηρεί και επεξεργάζεται Αρχείο με προσωπικά δεδομένα των Ασφαλιζομένων της, στα οποία περιλαμβάνονται και ευαίσθητα δεδομένα, με σκοπό την ομαλή λειτουργία και εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης. Αποδέκτες των προσωπικών δεδομένων των Ασφαλιζομένων δύνανται να είναι τα διαμεσολαβούντα για τη σύναψη της Σύμβασης Ασφάλισης πρόσωπα, Δημόσιες Αρχές βάσει επιταγών του Νόμου ή Δικαστικών Αποφάσεων, η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών, η Υ.Σ.Α.Ε., τα ασφαλιστικά ταμεία, οι έχοντες δικαιώματα από τις ασφαλιστικές συμβάσεις, πραγματογνώμονες, ιατροί, δικηγόροι, δικαστικοί επιμελητές, κ.λπ. Ο Ασφαλιζόμενος έχει το δικαίωμα να λαμβάνει, κατόπιν γραπτού αιτήματός του και έναντι του ποσού που θα καθορίσει η Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, τα στοιχεία που τον αφορούν προσωπικά ή και να προβάλλει τυχόν εύλογες αντιρρήσεις, σύμφωνα με τα όσα ορίζονται στα άρθρα 12 και 13 του Νόμου 2472/1997, και πάντως μέσα στα πλαίσια της Ασφαλιστικής Σύμβασης. Η παραπάνω ασφαλιστική Εταιρία έχει το δικαίωμα να χρησιμοποιεί τα προσωπικά δεδομένα του κάθε Ασφαλιζομένου της, πλην των ευαίσθητων για προωθητικές ενέργειες, δικές της ή τρίτων, ο Ασφαλιζόμενος όμως μπορεί να καταργήσει οποτεδήποτε το ως άνω δικαίωμα της ανωτέρω ασφαλιστικής Εταιρίας με γραπτή δήλωσή του προς αυτήν. Πόλη Ημερομηνία Υπογραφή και ονοματεπώνυμο Συμβαλλομένου (Λήπτη της Ασφάλισης) ή Υπογραφή εκπροσώπου και σφραγίδα όταν πρόκειται για Εταιρία. Βεβαιώνω ότι η παρούσα αίτηση όπως είναι συμπληρωμένη υπογράφηκε από τον αιτούντα παρουσία μου. Σελίδα 4 από 5

12 ΕΚΘΕΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΟΥ (Συμπληρώνεται από τον Παραγωγό Ασφαλειών) Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Συνιστάτε την αποδοχή αυτής της πρότασης; ΝΑΙ ΟΧΙ Πληροφορήσατε τον Ασφαλιζόμενο για το συνολικό κόστος αυτής της ασφάλισης; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, ποιο είναι το ποσό; Σημειώσεις και παρατηρήσεις που αφορούν τον κίνδυνο που πρόκειται να ασφαλισθεί και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις αυτής της πρότασης: Ημερομηνία Κωδικός Ονοματεπώνυμο Υπογραφή Ασφαλιστικού Συμβούλου ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗ Διάβασα τα παραπάνω με τον ασφαλιστικό σύμβουλο Ημερομηνία Ονοματεπώνυμο Υπογραφή Συντονιστή Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Τ Ι Κ Ο Ε Ν Τ Υ Π Ο Ενημερωτικό Έντυπο Πληροφοριών (άρθρου 4, παρ. 2 περ. Η, Ν.Δ. 400/70). Σε σχέση με την υπό σύναψη Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία μας, σας παρέχονται οι ακόλουθες πληροφορίες: 1. Η πλήρης επωνυμία της συμβαλλόμενης Ασφαλιστικής Επιχείρησης έχει ως εξής: ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε. 2. Η έδρα της Ασφαλιστικής Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, επί της οδού Λεωφόρου Συγγρού 124-126, Αθήνα. 3. Εφαρμοστέο Δίκαιο που θα διέπει την Ασφαλιστική Σύμβαση θα είναι το Ελληνικό. 4. Μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα, η Ασφαλιστική Εταιρία θα απαντά εγγράφως σε κάθε πρόβλημα ή παρατήρησή σας, για τα οποία ο έγγραφος τύπος θα κρίνεται απαραίτητος. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα ικανοποιεί το συντομότερο δυνατό κάθε αίτημά σας που κρίνεται εύλογο. ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΤΕΧΝΗΣ (ResArtis) ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ: ΛΕΩΦ. ΣΥΓΓΡΟΥ 350, 176 80 ΚΑΛΛΙΘΕΑ, ΤΗΛ. ΚΕΝΤΡΟ: 210 9461111, FAX: 210 9461036 Σελίδα 5 από 5