Kurį bazinį insuliną pasirinkti

Kurį bazinį insuliną pasirinkti g y d y t o j u i p r a k t i k u i L. Zabulienė, Vilniaus universitetas, Vilniaus Karoliniškių poliklinika Cukrinis diabetas (CD) yra viena sparčiausiai plintančių ligų visame pasaulyje, kurį ypač sąlygoja vakarietiškas gyvenimo būdas. Sergamumas cukriniu diabetu kas 25 metai dvigubėja. Prognozuojama, kad 2025 m. sirgs daugiau nei 366 mln., t. y. 4,4% žmonių pasaulyje. Taip pat nemažėja ir cukrinio diabeto sukeltų komplikacijų, kurios skatina ankstyvą senėjimą, mažėjantį darbingumą ir negalią bei pagreitina mirtį. Intensyvios insulino terapijos patofiziologinis pagrindas Cukrinis diabetas yra lėtinė metabolinė liga, kuria sergant didėja gliukozės koncentracija kraujyje. 1 tipo CD serga apie 5 10% pacientų, kuriems būdingas visiškas insulino deficitas. Ženkliai dažnesnis yra 2 tipo CD 90 95% diagnozuotų atvejų, kuriam būdingas dviejų patologinių procesų insulino deficito ir rezistentiškumo insulinui derinys [1]. Taigi tiek 1, tiek 2 tipo CD būdingas progresuojantis kasos β ląstelių masės mažėjimas ir funkcijos silpnėjimas. Sergant 1 tipo CD dėl autoimuninio pažeidimo sparčiai mažėja β ląstelių, todėl normoglikemijai palaikyti būtina insulino terapija. Pacientai, sergantys 1 tipo CD, kad išgyventų, vartoja egzogeninį insuliną [1, 2]. 2 tipo CD metu sumažėjusi ar išnykusi pirmos fazės insulino sekrecija yra ankstyviausias metabolinis sutrikimas, kurį lydi ir kepenų gliukozės produkcijos pavalgius supresijos stoka, padidėję gliukozės svyravimai po valgio ir vėlyva insulino hipersekrecija. Pirmąkart diagnozuojant CD kasos β ląstelių masės būna perpus sumažėję. Be to, lėtinė hiperglikemija, tarp jų ir protarpiniai glikemijos pikai po valgio, sąlygoja tolesnį β ląstelių funkcijos blogėjimą (gliukotoksiškumą). Progresuojant ligai ir gliukotoksiškumui dėl padidėjusios apoptozės toliau mažėja β ląstelių masė. Tai sąlygoja visišką insulino deficitą. Todėl tokiems pacientams gliukozės kontrolei palaikyti jau reikia insulino [8]. Sergant 2 tipo CD insulino terapija skiriama tik tuo atveju, kai negalima geros CD kontrolės pasiekti dieta, fiziniu aktyvumu ar geriamaisiais vaistais. Daugėja mokslinių tyrimų, patvirtinančių, kaip svarbu yra apsaugoti endogeninę β ląstelių funkciją tiek sergant 1, tiek 2 CD. Ankstyva ir intensyvi glikemijos kontrolė, vartojant tokias insulino terapijos schemas, kurios imituotų fiziologinę insulino sekreciją ir įgalintų koreguoti ir glikemiją po valgio, ir glikemiją nevalgius, geriausiai apsaugo β ląstelių funkciją, mažina ligos progresavimą bei lėtines komplikacijas [1, 2, 8]. Intensyvi insulino terapija: veiksmingumo įrodymas Dabar jau žinoma, kad CD mikrovaskulinių ir makrovaskulinių komplikacijų, kurios lemia padidėjusį sergamumą ir mirtingumą bei pablogina gyvenimo kokybę, progresavimui įtakos turi gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolė. Klinikiniai DCCT ir Kumamoto tyrimai parodė, kad griežta glikemijos kontrolė, pasiekta taikant intensyvią insulino terapiją, gali sumažinti retinopatijos, nefropatijos ar neuropatijos riziką bei progresavimą tiek 1, tiek 2 tipo CD sergantiems pacientams [3]. EDIC klinikinis ir DCCT pacientų stebėjimo tyrimai įrodė, kad tiek buvęs glikemijos lygis, tiek tokio glikemijos lygio trukmė yra labai svarbūs mikrovaskulinių komplikacijų vystymosi rizikos veiksniai. Epidemiologiniai tyrimai nurodo, kokia svarbi yra postprandinė glikemija kardiovaskulinių ligų rizikai ir mirtingumui, ypač 2 tipo CD sergantiems pacientams. Todėl tokia insulino terapijos schema, kuri gali kontroliuoti glikemiją nevalgius ir glikemiją po valgio, turėtų gerinti mikrovaskulines ir makrovaskulines komplikacijas bei makrovaskulinės rizikos baigtį. Taigi pagrindinis CD gydymo tikslas yra gliukozės koncentracijos kraujyje normalizavimas siekiant valdyti simptomus ir sumažinti ilgalaikių komplikacijų pavojų. Yra įrodyta, kad intensyvi insulino terapija taip pat gerina ūmių klinikinių situacijų, pvz., miokardo infarkto, prognozę tiek sergantiems, tiek nesergantiems CD pacientams [4, 9]. Insulinu gydomų pacientų reali glikemijos kontrolė Geros glikemijos kontrolės įtaka gydant CD yra įrodyta. Daugumos šalių cukrinio diabeto gydymo algoritmai rekomenduoja tikslinę 6,5 7,5% HbA1c. Tačiau iš klinikinių tyrimų, literatūros duomenų ir klinikinės praktikos žinoma, kaip yra sunku pasiekti optimalią glikemijos kontrolę daugumai pacientų. Tai lemia įvairios priežastys, tačiau pirmiausia patys medikai dažnai vėluoja pradėti gydymą insulinu ar jį intensyvinti. Tai gali būti dėl hipoglikemijos ar svorio augimo baimės, dėl pacientų abejonės apie savikontrolės galimybes ir/ar dėl pacientų tinkamo cukrinio diabeto mokymo (apie savikontrolę, dietą ir fizinį krūvį bei minimalią gydymo korekciją) galimybių stokos. Kita priežastis, neleidžianti pasiekti geros glikemijos kontrolės, yra ir esamų žmogaus insulinų (ypač bazinių) farmakokinetinės ir farmakodinaminės savybės. Pagerinus bazinio insulino savybes, gerėtų glikemijos kontrolė ir mažėtų pakartotinių injekcijų veikimo kintamumas [10]. 37

Glikemijos kontrolė Norint išvengti CD komplikacijų, privalu tinkamai jį gydyti. Ar cukrinis diabetas gydomas efektyviai, sprendžiama pagal glikemijos kontrolės rodiklius. Jie yra: g Glikemija nevalgius. g Glikemija 2 val. po valgio (pusryčių, pietų ir vakarienės bei einant miegoti vakare). Šiuos tyrimus pacientas turėtų užrašyti cukrinio diabeto savikontrolės dienyne. Tuomet pagal glikemijos duomenis ir pacientas, ir gydytojas galės koreguoti CD gydymą. Dabar vis didesnis dėmesys yra skiriamas gliukozės koncentracijos po valgio matavimui, nes žmogus tokios būklės būna apie 12 14 val. per parą, o ir moksliniais tyrimais įrodyta, kad daugumos komplikacijų (ypač insulto ir infarkto), kurios lemia žmogaus invalidumą ir mirtį, vystymąsi skatina būtent gliukozės koncentracija pavalgius. Didesnė nei 11,1 mmol/l gliukozė po valgio padidina mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką daugiau nei dvigubai, lyginant su tais pacientais, kurių glikemija po valgio mažesnė nei 7,8 mmol/l. Todėl labai svarbu ir pageidautina, kad gliukozės svyravimai nevalgius būtų 4,4 6,6 mmol/l, o po valgio iki 8,9 mmol/l. Bet koks, net ir minimalus gliukozės kiekio kraujyje sumažinimas padeda stabdyti komplikacijų progresavimą. Poliklinikoje daugelis pacientų apsilanko kartą per mėnesį ar net rečiau, o likusį laiką lieka vieni su savo liga. Todėl yra rekomenduojama įsigyti savikontrolės priemones gliukozės kiekiui nustatyti namuose tam, kad pacientas jaustųsi saugus ir galėtų laiku įvertinti ligos gydymo veiksmingumą. Cukrinį diabetą privalu kontroliuoti visiems pacientams. Glikemijos nekontroliavimas tai tarsi važiavimas naktį be šviesų, per didelė visų tiek ūmių, tiek lėtinių komplikacijų rizika. g Glikuotas hemoglobinas (HbA1c) rodo cukrinio diabeto 3 mėnesių gydymo efektyvumą. Jei gydymas tinkamas, HbA1c turėtų būti mažesnis nei 7,0%. HbA1c padidėjimas 1% yra nepriklausomas didelio mirtingumo rizikos veiksnys. Mirties rizika didėja po 28% augant kiekvienam 1% HbA1c. Kiekvienas HbA1c 1% sumažėjimas sumažina mikrovaskulinių komplikacijų riziką 35%, cukrinio diabeto komplikacijų rizika sumažėja iki 43%, o mirčių nuo CD 21%. Tad Tarptautinė cukrinio diabeto federacija (IDF) rekomenduoja dar griežtesnius glikemijos kontrolės tikslus: glikemija nevalgius iki 5,5 mmol/l, glikemija 2 val. po valgio iki 7,4 mmol/l, HbA1c iki 7,0%. Tokie kontrolės tikslai įgalintų sumažinti mikrovaskulines komplikacijas ir jų progresavimą. Reikėtų prisiminti, kad kiekvieno ligonio gebėjimas pasiekti kontrolės tikslus priklauso nuo daugelio veiksnių amžiaus, polinkio į hipoglikemiją, gretutinių ligų ir noro bei galimybių laikytis nurodymų, todėl į juos būtina atsižvelgti. Intensyvi insulino terapija Insulino terapija 1 2 kartus per dieną dažniausiai yra skiriama pacientams, sergantiems 2 tipo CD, pradedant gydymą insulinu ir naudojama tol, kol ši gydymo schema padeda užtikrinti gerą glikemijos kontrolę. Intensyvi insulino terapija visada skiriama sergantiems 1 tipo CD pacientams, taip pat tiems 2 tipo CD sergantiesiems, kuriems glikemijos kontrolė išlieka bloga ir progresuoja cukrinio diabeto komplikacijos vartojant bifazinius insulinus, arba kurių labai aktyvus ir kintamas gyvenimo būdas tuomet reikia ir lanksčios insulino terapijos. Norint sumažinti hipoglikemijos riziką, optimali insulino terapija turi atitikti fiziologinę insulino sekreciją. Taigi sergančiųjų CD gydymas insulinu turi du tikslus pakartoti fiziologinius trumpalaikius (1 2 val.) insulino pikus valgio metu ir palaikyti nuolatinę bazinę insulino koncentraciją tarp valgių. Todėl, siekiant gerinti glikemijos kontrolės ir mažinti komplikacijas, reikėtų skirti greitai veikiančio insulino analogo (NovoRapid) prieš kiekvieną valgymą 3 4 k./d. ir bazinio vidutinio ar ilgo veikimo insulino 1 2 k./d. (Protophan, Levemir). g Dideli greito veikimo insulinų (NovoRapid) pikai gerina glikemiją po valgio, mažina paciento glikemijos svyravimus ir, veikdami trumpiau, hipoglikemijos tarp valgių riziką (todėl hipoglikemijos profilaktikai užkandžiai tarp valgių nėra reikalingi), taip pat ženkliai mažėja naktinių hipoglikemijų. Be to, vartojant analogus (NovoRapid), mažiau priaugama svorio. g Pacientams, kuriems taikoma intensyvi insulino terapija, kaip bazinio insulino terapija gali būti skiriamas vidutinio veikimo insulinas (Protophan ar Humulin NPH) 1 ar 2 kartus, pastovi insulino infuzija, taikant insulino pompas, arba ilgo veikimo insulino analogas 1 2 kartus per dieną (Levemir, Lantus). Sveiko žmogaus kasa gamina apie 1 TV/val. insulino. Tad bazinė insulino terapija yra naudojama norint pasiekti šį fiziologinį normalių β ląstelių aktyvumą. Ji apima apie 50% visų insulino poreikių. Stabili ilgo veikimo insulino analogo (Levemir, Lantus) koncentracija tarp injekcijų įgalina palaikyti pastovų bazinio insulino aktyvumą ir nuslopinti tarp valgių suaktyvėjančią gliukoneogenezę kepenyse (ji lemia hiperglikemiją kraujyje tarp valgių). Kai toks bazinis insulinas yra derinamas su greito veikimo insulino analogu, glikemijos kontrolė ženkliai pagerėja. Bazinio ilgo veikimo insulino analogo numatomumas Dėl savo farmakologinių savybių žmogaus insulinai negali visiškai atitikti natūralios fiziologinės insulino sekrecijos. Titruojant insulino dozę (ypač bazinio insulino), pacientai turi pasiekti pusiausvyrą tarp blogos CD kontrolės ir hipoglikemijos, kuri gali išsivystyti dėl atipiškai greitos tokių insulinų absorbcijos, rizikos. 38

Svyruojanti žmogaus insulinų absorbcija po poodinės injekcijos paskatino sukurti tokius insulinų analogus, kurie įgalintų siekti geros diabeto kontrolės nedidinant hipoglikemijos rizikos ir būtų artimesni fiziologiškajam. Todėl ypač svarbu buvo sukurti tokį ilgo veikimo insulino analogą, kuris turėtų mažiausius rezorbcijos svyravimus tarp injekcijų. Vienas būdų tam pasiekti acilinti insulino molekulę su riebalų rūgštimi, tai įgalintų vykti grįžtamajam prisijungimui prie kraujo albuminų. Toks insulinas yra Levemir. Farmakologiniais tyrimais įrodyta, kad šis principas yra efektyvus pailginant insulino veikimą, pirmiausia sulėtinant absorbciją. Tai, kad insulinas Levemir lieka tirpus po injekcijos, ir sugebėjimas jungtis su plazmos albuminais labai ženkliai sumažino to paties paciento farmakodinaminio atsako kintamumą, stebėtą pakartotiniuose izoglikeminiuose mėginiuose, kur insulinas Levemir buvo lygintas su kitais baziniais insulinais. Levemir turi numatomą, pailgintą ir plokščią farmakodinaminį profilį. Labai svarbu, kad insulino Levemir molekulė išlaiko visas žmogaus insulino molekulės farmakologines savybes, taip pat fiziologinę metabolinio ir mitogeninio poveikio pusiausvyrą [12]. g hiperglikemija ryte nevalgius, nes per trumpas NPH veikimo laikas ir jo gali neužtekti iki ryto, o vakarinės dozės didinimas vakare gali lemti naktinę hipoglikemiją; g platūs glikemijos svyravimai net kasdien skiriant tą pačią insulino dozę ir vartojant tą patį maistą. Todėl į klinikinę praktiką buvo įdiegti ilgo veikimo insulino analogai, kurie yra ženkliai pranašesni už NPH insuliną, nes ilgiau veikia, turi mažesnius veikimo pikus, užtikrina mažesnį paros svyravimą, taigi ir mažesnę hipoglikemijų tikimybę. Norint patikslinti, kuris iš šių ilgo veikimo insulinų yra priimtinesnis ligoniui ir fiziologiškesnis, buvo atlikti moksliniai tyrimai, kuriuose buvo lyginti NPH insulinas ir du ilgo veikimo insulino analogai (Levemir, Lantus). Mokslininkai atkreipė dėmesį į tai, kad labai dažnai pacientams, vartojantiems tą pačią insulino dozę, maisto kiekį ir turintiems tokį patį fizinį krūvį, glikemija per parą plačiai svyruoja ir gali lemti hipoglikemijas, vėliau ir blogą glikemijos kontrolę. Heise ir bendraautorių tyrime buvo įrodyta, kad insulino, kartu ir glikemijos paros svyravimai kiekvienam pacientui priklauso nuo insulino rūšies ir labai skiriasi. Paaiškėjo, kad NPH insulino paros svyravimai, vertinant 4 dienų laikotarpį ir naudojant tokią pačią insulino dozę, siekė 68%, Lantus 48%, o Levemir tik 27%. Tai rodo, kad, naudojant Levemir insuliną, jo svyravimų koeficientas buvo 60% mažesnis, nei naudojant NPH insuliną, ir 44% mažesnis, nei naudojant Lantus. Pagal H. Olsen and N. Kaarsholm. Biochemistry 2000; 39: 11893 900. Levemir molekulė. Miristinė rūgštis NPH Lantus Levemir Insulinų rezorbcijos svyravimai ir variacijos koeficientas Pagal H. Olsen and N. Kaarsholm. Biochemistry 2000; 39: 11893 900. Albumino prisijungimas prie Levemir kapiliare Bazinio insulino kintamumas Tyrimais nustatytos tokios farmakokinetinės vidutinio veikimo insulino NPH savybės, dėl kurių jis negali būti laikomas idealiu baziniu insulinu: g didesnė naktinių hipoglikemijų rizika (jį suleidus vakare, išryškėja jo veikimo pikas); g Sumažėję svyravimai lemia mažesnę hipoglikemijų ir hiperglikemijų tikimybę. Naudojant Levemir bus tik 0,5 hipoglikemijos ir 2 hiperglikemijos per metus, tuo tarpu atitinkamai Lantus 10 ir 27, o NPH insuliną 24 ir 57 per metus (lentelė). Lentelė. Hiperglikemijos ir hipoglikemijos rizika naudojant bazinius insulinus Levemir Insulinas glarginas NPH insulinas Hiperglikemijos rizika 0,5% ar 2 kartai per metus Hipoglikemijos rizika 0,1% ar 0,5 karto per metus 7,5% ar 27 kartai per metus 2,7% ar 10 kartų per metus 15,5% ar 57 kartai per metus 6,5% ar 24 kartai metus 39

Insulinas Levemir: numatomumo ir glikemijos kontrolės gerinimas Griežtos glikemijos kontrolės svarba yra žinoma. Tačiau, nepaisant plačių gydymo pasirinkimo galimybių, gerą glikemijos kontrolę pasiekti yra sunku. Be to, pacientai dažnai turi blogai kontroliuojamus ir svyruojančius glikemijos rodiklius. Viena šio reiškinio priežasčių gali būti kintamas suleisto egzogeninio insulino veikimas. Nenumatomas insulino veikimas tiek skirtingiems, tiek tam pačiam pacientui sąlygoja kintamą glikemijos kontrolę, gali didinti hipoglikemijų, kurios yra nepriklausomas mirtingumo rizikos veiksnys, dažnį [12]. Levemir ir hipoglikemijos mažinimas Gera glikemijos kontrolė padeda sumažinti ilgalaikių cukrinio diabeto komplikacijų riziką 1 ir 2 tipo CD sergantiems pacientams. Intensyvi insulino kontrolė siekia pagerinti glikemiją nevalgius ir po valgio, vengiant sunkių hipoglikemijų. Intensyvios insulino terapijos pagrindas yra bazinis insulinas, palaikantis reikiamą insulino lygį tarp valgių ir naktį. Daugelio bazinių insulinų terapijos problema yra hipoglikemija, ypač naktinė. Hipoglikemija vystosi dėl: g insulinų veikimo piko, kas sąlygoja neadekvačią hiperinsulinemiją po vakarinio paskyrimo; g farmakokinetinio profilio svyravimų leidžiant insuliną po oda. Todėl daugeliui pacientų ir medikų hipoglikemija tampa viena priežasčių, kodėl nesiekiama geros glikemijos kontrolės. Klinikiniai duomenys rodo, kad bazinio veikimo insulino analogas Levemir įgalina sumažinti hipoglikemijų (ypač naktinių) dažnį, lyginant su insulinu NPH, siekiant geresnės glikemijos kontrolės [13]. Svorio prieaugio neskatinantis Levemir insulinas Gydant cukrinį diabetą yra gerai žinoma gera koreliacija tarp svorio augimo ir glikemijos kontrolės. Antsvoris turi neigiamas pasekmes: pirma, sparčiau blogėja kasos β ląstelių funkcija sergant 2 tipo CD, didėja hipertenzija ir keičiasi lipidų profiliai sergant tiek 1, tiek 2 tipo cukriniu diabetu. Antra, dėl svorio augimo gydytojai taip pat delsia skirti bei intensyvinti insulino terapiją. Levemir yra naujos kartos ilgo veikimo insulino analogas, kuris turi ilgesnę absorbciją dėl grįžtamo prisijungimo prie kraujo albuminų ir mažai kintamą veikimą. Dabar bandoma išsiaiškinti dar vieną unikalią savybę, kodėl šis insulinas neturi įtakos svoriui. Manoma, kad tai lemia tam tikri veiksniai, kaip antai: suretėjus hipoglikemijų, mažėja jų baimė, kartu ir poreikis užkandžiauti tarp valgių, kuris sąlygoja svorio augimą. Be to, manoma, kad insulinas praeina kraujosmegenų barjerą ir gali veikti daugelį smegenų sričių, tarp jų ir apetito slopinimą. Kaip žinia, Levemir organizme jungiasi su albuminu ir todėl slopina lipogenezę. Šiuo metu yra atliekami tyrimai, ieškant kitų šio unikalaus insulino ypatybių [14]. Levemir insulino farmakologinės savybės Insulinas Levemir turi ypatingų savybių, kurios skiriasi nuo kitų bazinių insulinų: g Insulinas Levemir yra tirpus ilgo veikimo insulino analogas, kuris turi prisijungusią miristinę tetradekanoinę riebalų rūgštį prie LysB29 aminorūgšties, o B30 aminorūgštis yra pašalinta. Dėl šios modifikacijos insulinas Levemir grįžtamuoju būdu gali prisijungti prie kraujo albumino, padidėja insulino veikimo pusperiodis injekcijos vietoje ir kraujotakoje, todėl pailgėja veikimas. Dėl to sergantiems CD pacientams sulėtėja absorbcija ir insulinas veikia iki 24 val. Insulinas Levemir plazmoje yra 98 99% susijungęs su plazmos baltymais [15]. g Klinikiniuose tyrimuose apie in vitro receptorių jungimąsi įrodyta, kad insulino Levemir afinitetas insulino receptoriams ir insulino panašaus augimo faktoriaus IGF-1 receptoriui ir jo metabolinis bei mitogeninis aktyvumas yra mažesnis nei žmogaus insulinų ir insulino glargino [16]. g Insulinas Levemir turi labiau numatomą gliukozę mažinantį poveikį nei NPH insulinas ir insulinas glarginas pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu. g Veikimo pradžia yra gerokai lėtesnė nei insulino NPH, neturi ženklesnio pikinio poveikio. g Insulinas Levemir yra tirpus neutralioje ph, todėl suleistas po oda poodiniame depe lieka tirpus. Dėl to injekcijos mažiau skausmingos nei kitų bazinių insulinų. Be to, tai lemia mažesnį kintamumą, lyginant su kristaliniu ar precipituojančiu depu, kuriuos formuoja NPH ar glargino insulinai [15]. g Farmakokinetinis profilis yra beveik toks pat vaikams, paaugliams ir suaugusiesiems, sergantiems 1 tipo CD. Be to, inkstų ar kepenų ligos neturi poveikio vaisto farmakokinetikai ar klinikiniam veikimui [19, 20]. g Levemir neturi kliniškai reikšmingos sąveikos su jokiais kitais vaistais [21, 22]. Klinikinis efektyvumas Keletas didelės apimties (>250 pacientų) randomizuotų, neaklų, multicentrinių klinikinių 26 savaičių trukmės tyrimų lygino po oda skiriamo Levemir veikimą su NPH insulinu (kiekvienas jų buvo švirkščiamas 1 ar 2 kartus per dieną pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo CD). Dozė buvo titruojama norint pasiekti gerą naktinį ir rytinį glikemijos lygį. Insulinas NovoRapid ar trumpo veikimo insulinas buvo skirti kaip valgio insulinai. Tyrimų rezultatai parodė: g Naudojant Levemir kartu su NovoRapid, buvo ženkliai geresnė glikemijos kontrolė (glikemija ir glikuotas hemoglobinas) pacientams, sergantiems CD, iki 12 mėn. klinikiniuose tyrimuose. 40

g Insulinas Levemir sąlygojo glikemijos rodiklių kintamumo sumažėjimą labiau nei NPH insulinas. Be to, naktinė glikemija buvo stabilesnė, nei vartojant NPH insuliną. g Ligoniai, gydomi Levemir ir NovoRapid, patyrė mažiau hipoglikemijų, ypač naktinių. g Insulinas Levemir sąlygojo ženkliai mažesnį svorio augimą nei NPH insulinas. Bazinio insulino analogo Levemir privalumai Vienas naujausių ir moksliniais tyrimais pripažintas geriausiu ilgo veikimo insulino analogų yra ilgo veikimo insulino analogas Levemir, kuris dėl savo unikalios struktūros ir nepakartojamo veikimo įgijo numatomo veikimo insulino pavadinimą ir pradėtas plačiai naudoti įvairiose pasaulio šalyse. Kodėl sakoma, kad šis insulinas turi numatomą veikimą: g Moksliniais tyrimais įrodyta, kad tik vartojant šį naująjį insulino analogą galima kasdien pasiekti panašius kiekvienam pacientui glikemijos rezultatus visą savaitę. Insulino koncentracija mažai svyruojanti ir pastovi, todėl glikemijos svyravimai tam pačiam pacientui tampa minimalūs, o tai įgalina numatyti šio insulino analogo veikimą ir gydymo efektą. g Maži gliukozės svyravimai lemia minimalų Levemir sukeliamų hipoglikemijų dažnį. g Be to, glikemijos kontrolė (gliukozės koncentracijos rodikliai ir glikuotas hemoglobinas), naudojant Levemir kartu su greito veikimo insulino analogais, yra ženkliai geresnė, nei naudojant kitus insulinus. Tikslinio gydymo efektyvumo klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo 475 pacientai, naudoję Levemir insulino analogą ar NPH insuliną, parodė, kad 70% pacientų pasiekė glikuotą hemoglobiną A1c 6,6%, t. y. cukrinio diabeto kontrolės tikslus. g Svoris pastebimai nepadidėja. Levemir dozės korekcija Keičiant kitą bazinį insuliną į Levemir, tikslinga žinoti, kad: g keičiame skirdami tokią pačią Levemir dozę (pvz., pacientas naudojo Protophan 12 TV vakare, tad ir Levemir skiriame 12 TV vakare) ir paliekame tą pačią naudotą greito veikimo insulino dozę; g Levemir dozę tikslinga koreguoti pagal rytinę glikemiją nevalgius, jei glikemija ryte >6 6,5 mmol/l, tikslinga didinti Levemir dozę kas 2 3 dienas po 2 TV, kol bus pasiekta tikslinė rytinė glikemija nevalgius 6 6,5 mmol/l. g Tik pasiekus tikslinę glikemiją nevalgius ryte, būtų tikslinga koreguoti glikemiją po valgio koreguojant greito veikimo (NovoRapid) insulino dozę. Greito veikimo insulino analogai, naudojami kartu su ilgo veikimo insulino analogais, gerina glikemijos kontrolę, mažina glikuotą hemoglobiną HbA1c ir hipoglikemijų riziką, didina paciento pasitikėjimą savimi, gydymu ir gerina gyvenimo būdo lankstumą. Dabar Lietuvoje yra visos pasaulyje esančios galimybės gydyti cukrinį diabetą taikant moderniausią insulino terapiją, tik ją reikia tinkamai parinkti. Tada galima tikėtis sėkmingo ir saugesnio gydymo bei geresnės pacientų gyvenimo kokybės, numatyti gydymo rezultatus. Ką žinoti svarbiausia Insulino, kartu ir glikemijos paros svyravimai kiekvienam pacientui priklauso nuo insulino rūšies ir labai skiriasi. Paaiškėjo, kad NPH insulino paros svyravimai, vertinant 4 dienų laikotarpį ir naudojant tokią pačią insulino dozę, siekė 68%, Lantus 48%, o Levemir tik 27%. Tai rodo, kad, naudojant Levemir insuliną, jo svyravimų koeficientas buvo 60% mažesnis, nei naudojant NPH insuliną, ir 44% mažesnis, nei naudojant Lantus. Sumažėję svyravimai lemia mažesnę hipoglikemijų ir hiperglikemijų tikimybę. Naudojant Levemir bus tik 0,5 hipoglikemijos ir 2 hiperglikemijos per metus, tuo tarpu atitinkamai Lantus 10 ir 27, o NPH insuliną 24 ir 57 per metus. Lentelė. Hiperglikemijos ir hipoglikemijos rizika naudojant bazinius insulinus Levemir Insulinas glarginas NPH insulinas Hiperglikemijos rizika 0,5% ar 2 kartai per metus Hipoglikemijos rizika 0,1% ar 0,5 karto per metus 7,5% ar 27 kartai per metus 2,7% ar 10 kartų per metus 15,5% ar 57 kartai per metus 6,5% ar 24 kartai metus Literatūros sąrašas redakcijoje 41