Eθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοομείο ΑΤΤΙΚΟΝ Διευθ/της : Α. Αρμαγανίδης Θεραπεία της Η1Ν1 γρίπης και τηςπνευμονίαςαπότηγρίπη Γιώργος Θ. Δημόπουλος Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Λέκτορας Εντατικής Θεραπείας
Εφημ Τα Νέα : 14-1-2006
Θεραπεία της γρίπης και της πνευμονίας από Η1Ν1 Θεραπεία της γρίπης Θεραπεία δευτεροπαθών λοιμώξεων Θεραπεία του ARDS
Xαρακτηριστικά Η1Ν1 Νοσηλεία επιβεβαιωμένων περιπτώσεων - 2-5 % (ΗΠΑ και Καναδά), 6 % Mexico - περιπτώσεις ήπιας βαρύτητας = άγνωστες - περιπτώσεις που χρήζουν νοσηλεία = λιγότερες (εκτιμάται ότι είναι περίπου 0.3%) Αιτίες νοσηλείας -Πνευμονία - Διαταραχή ισοζυγίου υγρών, αφυδάτωση
Διαφορές Η1Ν1 γρίπης ΜΕΞΙΚΟ : Ανοιξη 2009 (Μάρτιος Απρίλιος) - 2155 περιπτώσεις σοβαρής πνευμονίας -821 εισαγωγές - 100 θάνατοι - 8817 ρινοφαρυγγικά δείγματα : 2582 (+) για S-OIV Σύγκριση θανάτων και περιπτώσεων σοβαρής πνευμονίας σε σχέση με πανδημία του 1957 87% και 71% σε ηλικίες 5-59 ετών vs 17% και 32% Chowell et al, NEJM 2009 Aug 13;361(7):674-9.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου Άτομα ηλικίας > 50 ετών Ένοικοι οίκων ευγηρίας και άλλων ιδρυμάτων μακράς παραμονής Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και ανοσοκατασταλμένοι (π.χ. άσθμα, διαβήτης) Έγκυες γυναίκες (2ο, 3ο τρίμηνο) Μικρά παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών
Κλινική Διάγνωση Σε τοπική έξαρση ή ιστορικό γρίπης σε άτομο του στενού περιβάλλοντος η διάγνωση τίθεται από την ύπαρξη πυρετού / αισθήματος πυρεξίας & ρίγους + ενός από τα κατωτέρω βήχας μυαλγία (άλγος, ακαμψία [stiffness]), κακουχία Dis Manage Health Outcomes 2000; 8(2): 79-85
Γρίπη vs Κοινό Κρυολόγημα Συμπτώματα Γρίπη Κοινό Κρυολόγημα Έναρξη Αιφνίδια Σταδιακή Πυρετός/ρίγη Συχνά Σπάνια Βήχας Συνήθης, σοβαρός Σπανιότερος Κεφαλαλγία Κυριαρχεί Σπάνια Μυαλγία Συνήθης, Συχνά σοβαρή Ήπια Καταβολή Έντονη (έως 2-3 εβδομ.) Πολύ ήπια
Παρακλινικός έλεγχος CxR διάσπαρτες ή διάμεσες διηθήσεις και τμηματική ή λοβώδη πύκνωση σε >50% των περιστατικών ARDS και ΜΟDS Εργαστηριακά ευρήματα λεμφοπενία (50-80%) θρομβοκυτταροπενία (33-80%) αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες (61-83%).
Γρήγορη διάγνωση Ανίχνευση εντός 30 λεπτών Δείγματα με στυλεό από ρίνα ή στοματοφάρυγγα και ρινικό έκπλυμα Δεν παρέχει πληροφορία για υπότυπους και στελέχη
Πρόληψη αποφυγή έκθεσης εντόπιση νέων κρουσμάτων εμβολιασμός
Μετάδοση της γρίπης Νόσος πολύ μεταδοτική βήχας, φτέρνισμα, άμεση φυσική επαφή, επαφή με άψυχα αντικείμενα (π.χ., πόμολα, τηλέφωνα) Οι ασθενείς μεταδίδουν 1 ημέρα προ της ενάρξεως των συμπτωμάτων και περίπου 5 (3-7) ημέρες μετά απο τα πρώτα συμπτώματα Περίπου το 50% των μολυσμένων ατόμων δεν έχουν κανένα σύμπτωμα εν τούτοις μεταδίδουν
ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΑ ΚΤΙΡΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ
Υποπτο κρούσμα στο ΤΕΠ Ενημέρωση / εκπαίδευση όλου του προσωπικού Καθορισμός διαδικασίας / εργαζομένων (που θα ασχοληθούν με ύποπτο κρούσμα ανά βάρδια) Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου αναμονής και εξέτασης ύποπτων κρουσμάτων στο ΤΕΠ Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου για τη νοσηλεία του ύποπτου κρούσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός του προσωπικού.
ΔΙΑΛΟΓΗ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ EΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ TRIAGE
ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΑ ΤΕΠ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΠΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ-ΜΟΝΩΣΗΣ
ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΟΝΩΣΗΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ
ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΟΝΩΣΗΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ
ΣΤΟΛΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ Πχ. ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ,
Εμβολιασμός Από αρχές Οκτωβρίου έως μέσα Νοεμβρίου 2 εβδομάδες προστατευτικά αντισώματα Στα παιδιά ηλικίας < 9 ετών που εμβολιάζονται για πρώτη φορά δύο δόσεις εμβολίου σε διάστημα τουλάχιστον ενός μήνα η μία από την άλλη
Αδρανοποιημένο εμβόλιο Ευαισθησία στο σημείο εμβολιασμού Πυρετός, κακουχία, μυαλγία Guillain Barre Syndrome 1 περίπτωση / 1 εκ. εμβολιαζόμενων
Θεραπεία Θεραπεία με αντιικά Θεραπεία δευτεροπαθών λοιμώξεων Θεραπεία του ARDS
Αντιϊκά Αδαμαντάνες (αναστολείς διαύλου ιόντων Μ2) ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΙΟ ΓΡΙΠΠΗΣ Α Αμανταδίνη (Symmetrel ) po Ριμανταδίνη (ΔΕΝ κυκλοφορεί στην Ελλάδα) Αναστολείς της Νευραμινιδάσης (ΝΙ) Ζαναμιβίρη (Relenza ) inhal. Οσελταμιβίρη (Tamiflu ) po
Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικά σε προφύλαξη 60-70% 53% ελάττωση νοσοκομειακής νοσηλείας 55% ελάττωση LRTI 27% ελάττωση χρήσης αντιμικροβιακών Cochr Library, iss 1,2001, Arch Int Med 2003; 1667 NEJM 2005; 353:1363-73
Aμανταδίνη Δοσολογία o Ηλικίες 1-9 : 5mg/Kg/d (max 150 mg) x 2 Ηλικ. 10-64: 100 mg x 2 Hλικ > 65 : 100 mg x 1 Tροποποποίηση δόσης = CrCl < 50 ml/min/1.73 m 2
Αντοχή σε αμανταδίνη-ριμανταδίνη Lancet. 2005 Oct 1;366(9492):1175-81
Τρόπος χορήγησης αντιικών Θεραπεία 5 ημέρες Χημειοπροφύλαξη 10 ημέρες Oseltamivir Ενήλικοι 75-mg x 2 /ημέρα 75-mg x 1 / ημέρα Σωματικό βάρος (kg) Παιδιά 12 μηνών 15 kg 30 mg χ 2 / ημέρα 30 mg χ 1 > 15-23 kg 45 mg χ 2 / ημέρα 45 mg mg χ 1 >23-40 kg 60 mg χ 2 / ημέρα 60 mg mg χ 1 >40 kg 75 mg χ 2 / ημέρα 75 mg mg χ 1 Zanamivir Ενήλικοι 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 1 Παιδιά ( 7 ετών θεραπεία, 5 ετών χημειοπροφύλαξη) 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 2 / ημέρα 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 1 / ημέρα
Αντοχή Oseltamivir σε παιδιά Μεταλλαγμένα ανθεκτικά στελέχη Έως και 500 Χ in vitro αντοχής 4η ημέρα θεραπείας και μετά? Μετάδοση ιού μετά «θεραπεία» Kiso M et al. Lancet 2004 Aug. 364:733-4
Αντοχή H1N1 στα αντιικά Η S-OIV - εμφανίζει αντοχή στις αδαμαντάνες amantadine και rimantadine - εμφανίζει ίδιο προφίλ ευαισθησίας με την εποχιακή influenza A (H3N2) και B Η αντοχή σε Oseltamivir - σπάνια μέχρι στιγμής - σποραδικές περιπτώσεις σε ασθενείς που ήδη λάμβαναν oseltamivir
Ανεπιθύμητες ενέργειες Αμανταδίνη ΚΝΣ= νευρικότητα, άγχος σε άτομα με χρόνια νευρολογικά νοσήματα delirium, ψευδαισθήσεις, «Ε» κρίσεις Οσελταμιβίρη γαστρεντερικό, κυρίως ναυτία (οδηγία: ληψη με φαγητό) Ζαναμιβίρη βρογχόσπασμος
Possible harms of oseltamivir www.thelancet.com Vol 374 October 17, 2009
Θεραπεία με αντιικά Πρώιμη εμπειρική - εξωνοσοκομειακοί ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιπλοκές - βαρέως πάσχοντες - ασθενείς με ταχεία επιδείνωση - ασθενείς με σημεία / συμπτώματα συμβατά με Η1Ν1 Εμπειρική - σε ασθενείς με ισχυρή υποψία - η έναρξη δεν πρέπει να αναμένει τα αποτελέσματα της δοκιμασίας ανίχνευσης
Επιπλοκές Κοινής Γρίπης Βρογχίτις Πνευμονία Ωτίτις Παραρινοκολπίτις Εγκεφαλοπάθεια, εγκάρσια μυελίτις, σύνδρομο Reye, μυοσίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Επιδείνωση χρονίων νόσων Θάνατος 0.5-1 / 1000 περιστατικά
Επιπλοκές H1N1 Γρίπης Βρογχίτις Πνευμονία Ωτίτις Παραρινοκολπίτις Εγκεφαλοπάθεια, εγκάρσια μυελίτις, σύνδρομο Reye, μυοσίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Επιδείνωση χρονίων νόσων Θάνατος 0.5-1 / 1000 περιστατικά
H1N1 πνευμονία στη ΜΕΘ Ασθενείς με influenza A (H1N1) = 32, 23 Ιουνίου -31 Ιουλίου 2009 Real-time reverse transcriptase-polymerase-chain-reaction (RT PCR) Μέση Ηλικία (έτη) 36 ετών (IQR = 31-52) Xαρακτηριστικά Παχύσαρκοι 10 31.2% Εγκυες 2 6.3% Συνοσηρότητα 16 50% Ιογενής πνευμονία 29 90.6% ΑECB 2 6.3% Δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμονία 1 3.1% Θάνατοι 8 6 πρώιμα και 2 όψιμα Rello et al, Crit Care 2009
Πνευμονία Η1Ν1 στη ΜΕΘ Μηχανική Αναπνοή = 24 (75.0%) Πολυοργανική ανεπάρκεια = 24 (75.0%) Τεχνικές υποστήριξης νεφρών = 7(21.9%) Oseltamivir - καθυστερημένη έναρξη = 2-8 ημέρες - 31.2% των ασθενών σε δόση 300mg / ημέρα - διάρκεια θεραπείας = 5-10 ημέρες Rello et al, Crit Care 2009
Κλινική πορεία Perez-Padilla et al, NEJM 2009
Πνευμονία από H1N1 Tαχέως εξελισσόμενη Αναπνευστική Ανεπάρκεια ΑRDS World Health Organization. Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and other affected countries, May 2009. Weekly epidemiological record 2009; 84:185. http://www.who.int/wer/2009/wer8421.pdf (Accessed May 28, 2009).
Ακτινολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά Διάχυτα διηθήματα - patchy pneumonia Α. Nέκρωση τοιχώματος βρογχιολίων Β. Συγκέντρωση ουδετεροφίλων Γ. Διάχυτη βλάβη κυψελίδων και υαλίνη μεμβράνη Α Γ Β Perez-Padilla et al, NEJM 2009 hematoxylin και eosin
Ασθενής της ΜΕΘ με Η1Ν1
Eυρήματα Η1Ν1 πνευμονία -Πυρετός - Βήχας - Δύσπνοια - Αναπνευστική Δυσχέρεια - LDH - CPK - Λεμφοπενία - Διάχυτα διηθήματα (patchy pneumonia) Perez-Padilla, R, de la, Rosa-Zamboni D, Ponce de, Leon S, et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009; 361:680.
Εκβαση πνευμονίας από Η1Ν1 13 Αυγούστου 2009, παγκόσμια -182.166 τεκμηριωμένες περιπτώσεις -1799 θάνατοι Mexico -10.262 τεκμηριωμένες περιπτώσεις -119 θάνατοι Αιτίες θανάτου ΑRDS, αναπνευστική ανεπάρκεια πολυοργανική ανεπάρκεια
Συν - λοίμωξη με κοινά παθογόνα CDC = δείγματα απο νεκροψίες 77 ασθενείς με influenza A (H1N1) Mάιος 1 Aύγουστος 20, 2009 S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae
Ιστοχημική και ανοσοιστοχημική διάγνωση λοίμωξης απο Streptococcus pneumoniae σε ασθενή με 2009 pandemic influenza A (H1N1) ΜΜWR Vol. 58 / September 29, 2009 Gram (+) κόκκοι τεχνική Lillie- Twort Gram stain πνευμονικού ιστού Ανοσοιστοχημική ταυτοποίηση πολλαπλών S. pneumoniae τεχνική immunoalkaline phosphatase με naphthol-fast red και hematoxylin
Δευτεροπαθείς λοιμώξεις Οι αληθείς επιπλοκές από δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις που οφείλονται στη πνευμονία από γρίπη είναι λίγες και περιλαμβάνουν : -Το εμπύημα -Τη νεκρωτική πνευμονία και -Τη βακτηριακή συνλοίμωξη Πιο συνήθης είναι η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα World Health Organization. Human infection with pandemic A (H1N1) 2009 influenza virus: clinical observations in hospitalized patients, Americas, July 2009 - update. Weekly epidemiological record 2009. http://www.who.int/wer/2009/wer8430/en/index.html (Accessed August 11, 2009).
Θεραπεία ARDS Ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μηχανική αναπνοή επαρκής οξυγόνωση και αερισμός Υποστήριξη αιμοδυναμικής λειτουργίας ικανή άρδευση οργάνων (αγγειοσυσπαστικά κλπ) Πρόληψη πολυοργανικής ανεπάρκειας
Μonitoring Αναπνευστικού Aνταλλαγή αερίων Μηχανική αναπνευστικού συστήματος Απεικόνιση
Μonitoring ανταλλαγής αερίων PaΟ 2, PaCO 2, ph PaO 2 /FiO 2 - PaO 2 = 80mmHg FiO 2 0.21>>> PaO 2 /FiO 2 =80/0.21= 400mmHg - PaO 2 80mmHg FiO 2 1>>>PaO 2 /FiO 2 =80/1= 80mmHg <300mmHg: Acute Lung Injury <200mmHg: ARDS
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ΕCMO) για Influenza A(H1N1) ARDS Chest Radiograph and Computed Tomogram of 2 Patients Successfully Treated With ECMO for Confirmed 2009 Influenza A(H1N1) JAMA, Published online October 12, 2009
Λοιπή υποστήριξη Κεντρικές και περιφερικές φλέβες Αιμοδυναμικό monitoring Χορήγηση -Υγρών - Αγγειοσυσπαστικών CRTs / Αιμοκάθαρση
Συμπερασματικά Η θεραπεία της γρίπης Η1Ν1 απαιτεί - τη πρόληψη (εμβολιασμός, αποφυγή έκθεσης) - τη χορήγηση αντιικών Η θεραπεία της πνευμονίας από Η1Ν1 απαιτεί - τη στενή παρακολούθηση του ασθενούς - την υποστηρικτική θεραπεία σε ΜΕΘ