Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά νέας γρίπης Α(Η1Ν1)ν και αναμενόμενο φορτίο νοσηρότητας ΕΣΔΥ, ΚΕΕΛΠΝΟ Συνέδριο «Πανδημία νέας γρίπης Α(Η1Ν1) και πολιτικές προάσπισης της δημόσιας υγείας» Αθήνα, 7-8 Σεπτεμβρίου 2009 Τ. Παναγιωτόπουλος καθηγητής υγείας του παιδιού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας επιστημονικός υπεύθυνος, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης, ΚΕΕΛΠΝΟ
Τα πρώτα συμβάντα 18/3: ΜΕΧ ασυνήθιστος αριθμός κρ. γριπώδους συνδρομής 13/4: ΜΕΧ αναφορά θανάτων από γρίπη σε Oaxaca (νότιο MEX) 21/4: USA ανακοίνωση 2 κρ. από γρίπη χοίρων 23/4: USA ανακοίνωση 7 κρ. (συνολικά) από γρίπη χοίρων 24/4: WHO 1η ανακοίνωση για γρίπη χοίρων σε ανθρώπους (USA 7 + ΜΕΧ 12 επιβεβαιωμένα κρούσματα από νέο στέλεχος ιού γρίπης χοίρων Α/Η1Ν1) 26/4: WHO δεν συνιστά περιορισμό ταξιδιών, οδηγίες για ταξιδιώτες 27/4: WHO Φάση 4 πανδημίας γρίπης 29/4: WHO Φάση 5 πανδημίας γρίπης 29/4: Επιβεβαιωμένα κρούσματα στην Ευρώπη (ESP 2, UK 2) 11/6: WHO Φάση 6 πανδημίας γρίπης
Φάσεις πανδημίας γρίπης (ΠΟΥ) Περίοδος μεταξύ πανδημιών Περίοδος ετοιμότητας για πανδημία Περιγραφή χαρακτηριστικών φάσης > Όχι νέος υπότυπος ιού σε ανθρώπους > Ενδεχομένως νέος υπότυπος σε ζώα με μικρό κίνδυνο για ανθρώπους > Όχι νέος υπότυπος ιού σε ανθρώπους > Νέος υπότυπος σε ζώα με σημαντικό κίνδυνο για ανθρώπους > Νέος υπότυπος σε ανθρώπους > Όχι μετάδοση Α-σε-Α (ή σπάνια μετάδοση με στενή επαφή) > Μικρές συρροές κρουσμάτων > Περιορισμένη μετάδοση Α-σε-Α (όχι καλή προσαρμογή ιού σε άνθρωπο) > Μεγαλύτερες συρροές κρουσμάτων > Τοπική μετάδοση Α-σε-Α (πιο καλή προσαρμογή ιού, όχι πλήρως μεταδοτικός) Κίνδυνος μετάδοσης ιού σε άνθρωπο Φάση (WHO) Χαμηλός κίνδυνος 1 Υψηλότερος κίνδυνος 2 Καθόλου ή πολύ περιορισμένη μετάδοση Α-σε-Α Ενδείξεις αυξημένης μετάδοσης Α-σε-Α Ενδείξεις σημαντικής μετάδοσης Α-σε-Α 3 4 5 Τόπος συνθηκών κινδύνου a - εκτός Ελλάδας b - εντός Ελλάδας a - εκτός Ελλάδας b - εντός Ελλάδας a - εκτός Ελλάδας b - εντός Ελλάδας a - εκτός Ελλάδας b - εντός Ελλάδας Περίοδος πανδημίας > Αυξημένη και συνεχιζόμενη μετάδοση ιού Α-σε-Α στο γενικό πληθυσμό Αποτελεσματική και συνεχιζόμενη μετάδοση Α-σε-Α 6 a - εκτός Ελλάδας b - εντός Ελλάδας Α-σε-Α: από άνθρωπο σε άνθρωπο
Παγκόσμια εξάπλωση νέας γρίπης Α (Η1Ν1) και αθροιστικός αριθμός θανάτων σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη γρίπη Α (Η1Ν1), που δηλώθηκαν έως 5/9/2009 Χώρες με θανάτους: 73, Θάνατοι: 3.355
Ονοματολογία της νέας νόσου swine influenza A(H1N1) γρίπη των χοίρων A(H1N1) swine-origin influenza A(H1N1) novel A(H1N1) influenza new A(H1N1) influenza νέα γρίπη Α(Η1Ν1) A(H1N1) influenza γρίπη Α(Η1Ν1) influenza A(H1N1)v (v=variant, παραλλαγή) γρίπη A(H1N1)v pandemic influenza (H1N1) 2009
Αγγία (έως εβδ. 2009/35) Πού βρίσκεται η επιδημία σήμερα - Ύφεση της επιδημίας στις περισσότερες χώρες όπου έχει εμφανιστεί Πηγή: HPA ΗΠΑ (έως εβδ. 2009/34) Αυστραλία, New South Wales(έως 17/8/2009) Πηγή: New South Wales Health Πηγή: CDC
week 32 week 33 week 34
Ο ΠΟΥ συμβουλεύει τις χώρες του βορείου ημισφαιρίου να προετοιμάζονται για ένα δεύτερο κύμα εξάπλωσης της πανδημίας
Πηλίκο προσβολής Μορφή & διάρκεια επιδημικού κύματος Ρυθμός εξάπλωσης επιδημίας
Παραδείγματα πηλίκου κλινικής προσβολής* από προηγούμενες πανδημίες προσβολή: ~25-40% πληθυσμού *Ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις. Μόλυνση: ~ x 2 Πηγή: ECDC
Επιδημική καμπύλη σε προηγούμενες πανδημίες - Διαφορετικές μορφές επιδημικής καμπύλης - Διάρκεια κύματος: 6-8 εβδομάδες
Επιδημικές καμπύλες γρίπης Α (Η1Ν1) Αγγία (έως εβδ. 2009/35) - Διάρκεια κύματος: 6-8 εβδομάδες Πηγή: HPA ΗΠΑ (έως εβδ. 2009/34) Αυστραλία, New South Wales(έως 17/8/2009) Πηγή: New South Wales Health Πηγή: CDC
La Gloria, Mexico - Πηλίκο προσβολής: ~ 30% - Διάρκεια κύματος: ~ 4 εβδομάδες Πηγή: Fraser C et al. Science, 29 June 2009.
La Gloria, Mexico - Ρυθμός βασικής αναπαραγωγής (R 0 ) = 1,4-1,6 - Διάμεσος χρόνος γενεάς: 2-3 ημέρες Πηγή: Fraser C et al. Science, 29 June 2009.
Τα στελέχη του ιού της γρίπης που κυκλοφορούν
- Οιόςτηςνέαςγρίπης Α(Η1Ν1)ν σταδιακά κυριάρχησε επί των άλλων στελεχών του ιού της γρίπης Πηγή: CDC Αυστραλία, New South Wales (έως εβδ. 2009/34) Πηγή: New South Wales Health
Κατανομή αναπνευστικών ιών σε δείγματα ασθενών με γριπώδη συνδρομή. Χιλή, 2009/17-2009/23. Πηγή: Υπουργείο Υγείας Χιλής. Κατανομή αναπνευστικών ιών σε δείγματα ασθενών με γριπώδη συνδρομή κατά ηλικία. Χιλή, 2009/17-2009/23. Πηγή: Υπουργείο Υγείας Χιλής.
Northern hepisphere, weeks 2009/22-34 Southern hepisphere, weeks 2009/22-34 Πηγή: WHO, Flunet, 4 Sep 2009 (http://www.who.int/csr/don/virologicaldata2009_09_04.pdf)
Ηλικιακή κατανομή των κρουσμάτων
Πηγή: HPA 2005
Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1. ΧώρεςΕυρωπαϊκήςΈνωσης. (Πηγή: ECDC, Ιούλιος 2009) Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1. Γερμανία. (Πηγή: A. Gilsdorf, Eurosurveillance, 27 August 2009)
Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1. Χιλή, εβδ. 24-32/2009. Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1. Αργεντινή, έως 8/8/2009 (Ν=6.141). Πηγή: US DHSS. Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Pandemic on Selected Countries in the Southern Hemisphere. August 26, 2009
Πανδημίες γρίπης, αντιγονικές μεταβολές και κυκλοφορία του ιού γρίπης τύπου Α 1977 1968 H1N1 ("Russian") 1933 1957 H3N2 ("Hong Kong") 1918 Απομόνωση ιού H2N2 ("Asian") 1900 H1N1 ("Spanish") 1889 [H3N8] Πανδημία μεγάλων διαστάσεων [H3N2] Πανδημία μετρίων διαστάσεων Πανδημία μικρών διαστάσεων 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Έτος
Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1 με σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού (Ν=6.141). Αργεντινή, έως 8/8/2009. Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1 με νοσηλεία σε ΜΕΘ. Αυστραλία, New South Wales,έως 15/7/2009. Ηλικιακή κατανομή κρουσμάτων νέας γρίπης Η1Ν1 με νοσηλεία σε νοσοκομείο. Αυστραλία, New South Wales, έως 15/7/2009.
Πηγή: L Valliant, Eurosurveillance, 20 August 2009.
Θνησιμότητα και θνητότητα
Θάνατοι και θνητότητα σε προηγούμενες πανδημίες Θάνατοι Θνητότητα (παγκοσμίως) (εκτίμηση) 1918-19 Ισπανική γρίπη 20-50 x 10 6 2-3% 1957 Ασιατική γρίπη 1-4 x 10 6 <0,2% 1968 Γρίπη Hong-Kong 1-4 x 10 6 <0,2% Πηγή: WHO, ECDC Εάν υπάρχει υψηλή επίπτωση, ακόμη και με χαμηλή θνητότητα μπορεί να εμφανιστεί (σχετικά) μεγάλος αριθμός θανάτων.
Εποχιακή γρίπη: θνησιμότητα και θνητότητα Σε εποχιακή έξαρση γρίπης, αύξηση θνησιμότητας από πολλές αιτίες Θνησιμότητα* που αποδίδεται σε γρίπη: ~ 13,3 / 100.000 πληθυσμό (μέση τιμή για έτη 1990-1999, ΗΠΑ) Ισοδυναμεί με θνητότητα : ~ 0,7-1,3/1000 ασθενείς [~1/1000] Κυρίως άτομα με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας και άτομα >65 ετών* Θνησιμότητα και θνητότητα που αποδίδεται σε γρίπη: θνησιμότητα* θνητότητα 0-49 ετών: 0,5 / 100.000 0,5-1,0/10.000 [~1/10.000] 50-64 ετών: 7,5 / 100.000 0,8-1,5/1000 [~1/1.000] 65+ ετών: 98,3 / 100.000 1-2% [~1/100] ΈτημεκυρίαρχοστέλεχοςΑ/Η3Ν2, πιο υψηλή θνησιμότητα * Πηγή: Thompson WW et al, JAMA 2003; MMWR 2008 (RR-7) Υπολογισμός, με υπόθεση προσβολής 5-10% πληθυσμού (ECDC, 2009)
Προϋποθέσεις Υπολογισμός θνητότητας Πλήρης καταγραφή (και ήπιων) κρουσμάτων Πλήρης καταγραφή θανάτων (και θανάτων που εμφανίζονται ως οφειλόμενοι σε άλλα αίτια) Υπολογισμόςχρονικήςδιαφοράςμεταξύθανάτωνκαι αντίστοιχων κρουσμάτων (καθυστέρηση να συμβεί θάνατος σε σχέση με έναρξη συμπτωμάτων Διάφορες εκτιμήσεις για νέα γρίπη (Η1Ν1) <0,1% έως 0,4% Εκτίμηση HPA Βρετανίας για νέα γρίπη (Η1Ν1) * έως 0,1% * Swine flu. UK planning assumptions. 3 September 2009. (http://www.dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_104843.pdf)
Η κορύφωση της επιδημίας: πηλίκο προσβολής (ανά εβδομάδα) και διάρκεια κορύφωσης
Αναλογία κρουσμάτων με κλινικές εκδηλώσεις (νέες επισκέψεις σε γιατρό, εισαγωγές σε νοσοκομείο ή θάνατοι) κατά εβδομάδα [με βάση 2 ο κύμα πανδημίας 1918 στο Λονδίνο] Πηγή: ECDC
Πηγή: Swine flu. UK planning assumptions. 3 September 2009. (http://www.dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_104843.pdf)
Ορισμένες κοινωνικές συνέπειες
Φόρτος στις υπηρεσίες υγείας από ασθενείς με οξεία αναπνευστική νόσο στην Αμερικανική ήπειρο Επίδραση, έως 8/8/2009 (PAHO). Αργεντινή Πηγή: US DHSS. Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Pandemic on Selected Countries in the Southern Hemisphere. August 26, 2009
Αναλογία απουσιών σε σχολεία συστήματος sentinel για περιόδους γρίπης 2007-2009. Ουρουγουάη (έως 8/8/2009). Πηγή: US DHSS. Assessment of the 2009 Influenza A (H1N1) Pandemic on Selected Countries in the Southern Hemisphere. August 26, 2009
Τι αναμένουμε Για τι πρέπει να είμαστε προετοιμασμένοι
Παραδοχές φορτίου νοσηρότητας για σχεδιασμό μέτρων Πηγή: Swine flu. UK planning assumptions. 3 September 2009. (http://www.dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_104843.pdf)
Παραδοχές φορτίου νοσηρότητας για σχεδιασμό μέτρων κατά το α πανδημικό κύμα στην Ελλάδα Κλινική προσβολή (σύνολο α κύματος) Κλινική προσβολή σε κορύφωση > σε εθνικό επίπεδο Ποσοστό (%) έως 30% έως 6,5% > σε τοπικό επίπεδο 4,5 8,0% Νοσηλεία σε νοσοκομείο (σύνολο α κύματος) 0,5 1% Νοσηλεία σε ΜΕΘ (σύνολο α κύματος) Θάνατοι (σύνολο α κύματος) Απουσίες από εργασία σε κορύφωση Σύνολο πληθυσμού Ελλάδας, 2007: 11.192.849 (ΕΣΥΕ) 15 25% νοσηλειών 0,5 1/1000 κρούσματα έως 12% εργαζομένων Αριθμός έως 3.300.000 έως 700.000 55.000 110.000 8.000 28.000 1.600 3.300 Προσοχή: παραδοχές για σχεδιασμό μέτρων ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ πρoβλέψεις Κάθε χρόνο στην Ελλάδα: α/ 500-1000 θάνατοι από γρίπη β/ περίπου 105.000 θάνατοι συνολικά Υπολογισμοί με βάση παραδοχές Swine flu. UK planning assumptions. 3 September 2009. (http://www.dh.gov.uk/dr_consum_dh/groups/dh_igitalassets/documents/digitalasset/dh_104843.pdf)
Συμπεράσματα Πανδημία (Η1Ν1) 2009: ταχεία εξάπλωση και ήπια νόσος στην πλειονότητα των περιπτώσεων Ατομικά ο καθένας: πολύ μικρή πιθανότητα σοβαρής νόσησης Αθροιστικά η κοινωνία: ενδεχομένως σημαντικό φορτίο Μετάλλαξη σε πιο σοβαρή μορφή: υπαρκτό ενδεχόμενο Παρότι έως τώρα έχει δειχθεί αντιγονική σταθερότητα ιού Αντιδράσεις: μετρημένες και με ψυχραιμία Ανάγκη ορθολογισμού: αντιστοιχία χαρακτηριστικών νόσου και επιδημίας με τα μέτρα Ανάγκη ετοιμότητας για σοβαρό φόρτο υπηρεσιών υγείας Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Νοσοκομεία, ιδιαίτερα ΜΕΘ Πίεση σε κοινωνικές λειτουργίες, κοινωνική συνοχή π.χ. σχολεία, χώροι εργασίας, π.χ. ανεύρεση ΜΕΘ για νοσηλεία, διανομή εμβολίων