i Γ. Φ. ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ Β. Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 2009
iii Γ. Φ. ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ Β. Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ - ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ειδική έκδοση του 5ου Σεμιναρίου Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής με Πρακτική Εξάσκηση σε Πειραματόζωα της Α Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής (12 & 13 Μαρτίου 2009 / Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου», και 14 Μαρτίου 2009 / Ερευνητικό-Πειραματικό Κέντρο ELPEN ΑΕ, Πικέρμι Αττικής) ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Γ. Αντωνάκης Ν. Βλάχος Γ. Γκριμπίζης Φ. Γκρόζου Κ. Δίνας Λ. Ζεπειρίδης Θ. Θεοδωρίδης Λ. Λαβασίδης Γ. Πάντος Μ. Παπαδόπουλος Ν. Παπαδόπουλος Μ. Πασχόπουλος Ι. Πράπας Α. Πρωτοπαπάς Ι. Σταματέλλος 2009
iv Γ.Φ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ Β. Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ, Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ς Περιφερειακή Οδός Ν. Ευκαρπία, 564 03, Τηλ. 2310 693131
v ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος.. vii Εκδότες... viii Συγγραφείς ix Εξοπλισμός & Οργάνωση 1. Εξοπλισμός Λαπαροσκόπησης. 3 Ι. Σταματέλλος 2. Εργονομία & Οργάνωση Χειρουργείου... 13 Ν. Βλάχος 3. Πηγές Ενέργειας στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική. 21 Γ. Αντωνάκης Στοχεία Ανατομικής 4. Ανατομία της Πυέλου.... 29 Κ. Δίνας Τεχνικές 5. Τεχνικές Εισόδου στην Περιτοναϊκή Κοιλότητα & Εγκατάστασης Πνευμοπεριτοναίου.. 41 Ν. Παπαδόπουλος 6. Γενικές Αρχές Συμπλησίασης των Ιστών & Λαπαροσκοπικής Συρραφής.. 53 Λ. Ζεπειρίδης 7. Εξαγωγή Παρασκευασμάτων από την Περιτοναϊκή Κοιλότητα.. 57 Ι. Πράπας Eπιπλοκές 8. Επιπλοκές της Λαπαροσκόπησης: Πρόληψη και Αντιμετώπιση.. 63 Λ. Λαβασίδης, Φ. Γκρόζου, Μ. Πασχόπουλος Είδη Λαπαροσκοπικών Επεμβάσεων: Τεχνικές & Ενδείξεις 9. Επεμβάσεις στα Εξαρτήματα. 75 Θ. Θεοδωρίδης 10. Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση Καλοηθών Παθήσεων του Μυομητρίου: Ινομυώματα & Αδενομυώματα 87 Γ. Γκριμπίζης 11. Ολική Υστερεκτομή: Τεχνικές & Ενδείξεις. 95 Γ. Πάντος 12. Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση των Προπτώσεων της Μήτρας και του Κολπικού Κολοβώματος 101 Μ. Παπαδόπουλος 13. Ολική Ριζική Λαπαροσκοπική Υστερεκτομία. 107 Α. Πρωτοπαπάς Εκπαιδευτικό Παράρτημα Στοιχεία Χειρουργικής Ανατομίας της Κοιλίας του Χοίρου.. 121 Α. Πρωτoπαπάς Χειρουργικά Στιγμιότυπα Λαπαροσκοπικών Επεμβάσεων
vii ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εφαρμογή των νεότερων ενδοσκοπικών χειρουργικών τεχνικών (λαπαροσκόπησης & υστεροσκόπησης) στη Γυναικολογία αποτελούν απόλυτη προτεραιότητα για την Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική: με την πολύτιμη συμβολή ενός σημαντικού επιτελείου στελεχών της, τις ενσωμάτωσε διαδοχικά στην καθημερινή κλινική πρακτική, διευρύνοντας διαδοχικά τη συλλογική εμπειρία και επεκτείνοντας τις εφαρμογές τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι, σήμερα, 50% και πλέον των επεμβάσεων στην Κλινική μας εκτελούνται ενδοσκοπικά, ενώ η εκπαίδευση στην ενδοσκοπική χειρουργική αποτελεί, πλέον, τμήμα της βασικής εκπαίδευσης των ειδικευομένων. Είναι, ακόμη, γεγονός ότι η απόλυτη πλειοψηφία των Νοσηλευτηρίων της χώρας μας, Δημόσιων και Ιδιωτικών, διαθέτει τον βασικό εξοπλισμό για την εκτέλεση ενδοσκοπικών επεμβάσεων και οι απαιτήσεις από τις ασθενείς για την επιλογή της λαπαροσκοπικής οδού, σε σχέση με την κλασική λαπαροτομία, αυξάνουν λόγω της δημοσιοποίησης των πλεονεκτημάτων και της διαθεσιμότητάς της. Έτσι, η ευρεία διάδοση των μεθόδων έχει καταστήσει την πρακτική εκπαίδευση και την εξοικείωση των Μαιευτήρων Γυναικολόγων με τις νεότερες αυτές τεχνικές, τομέα εξαιρετικής σημασίας, με ιδιαίτερη έμφαση στα θέματα ασφάλειας κατά την εφαρμογή των μεθόδων. Όμως, η εκπαίδευση στη γυναικολογική ενδοσκόπηση θα πρέπει, εκτός από την πρακτική εξοικείωση με τις τεχνικές, να συμπεριλαμβάνει και την ευρεία θεωρητική κατάρτιση των συντελεστών της. Η θεωρητική παιδεία του Γυναικολόγου-Ενδοσκόπου θα πρέπει να περιλαμβάνει εκτενείς γνώσεις για τον εξοπλισμό (τα χαρακτηριστικά και τις εφαρμογές του), τις ενδοσκοπικές τεχνικές (εγκατάσταση της λαπαροσκόπησης, λαπαροσκοπική συρραφή και συμπλησίαση των ιστών, εξαγωγή των παρασκευασμάτων), την ασφάλεια των μεθόδων και, τέλος, τις ενδείξεις και τους χρόνους των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων. Η έκδοση αυτή συνοδεύει το «5 ο Σεμινάριο Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής με Πρακτική Εξάσκηση στα Πειραματόζωα». Είναι βελτίωση της προηγούμενης έκδοσης που συνόδευε το 4 ο Σεμινάριο Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής και περιλαμβάνει τα αναλυτικά κείμενα των διαλέξεων διακεκριμένων επιστημόνων, που δόθηκαν στα πλαίσια του 4 ου και του 5 ου Σεμιναρίου Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής, ώστε να δημιουργούν ένα ολοκληρωμένο κατά το δυνατό σύνολο. Σκοπός των εκδοτών είναι να συνεισφέρουν στην θεωρητική παιδεία των Μαιευτήρων Γυναικολόγων, που επιθυμούν την εξειδίκευση στην γυναικολογική ενδοσκόπηση., Μάρτιος 2009 Γρηγόριος Φ. Γκριμπίζης Βασίλειος Κ. Ταρλατζής
ix ΕΚΔΟΤΕΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ Φ. ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Διευθυντής Α Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου»
xi ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Λ. ΑΝΤΩΝΑΚΗΣ Επίκ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Πατρών Πάτρα ΝΙΚΟΛΑΟΣ Φ. ΒΛΑΧΟΣ Επίκ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Β Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών «Αρεταίειο» Νοσοκομείο Αθηνών Αθήνα ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ Φ. ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ Επίκ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΦΑΝΗ ΓΚΡΟΖΟΥ Ειδικευόμενη Μαιευτικής Γυναικολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ιωάννινα ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΝΑΣ Λέκτορας Μαιευτικής & Γυναικολογίας Β Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» ΛΕΩΝΙΔΑΣ Ι. ΖΕΠΕΙΡΙΔΗΣ Λέκτορας Μαιευτικής & Γυναικολογίας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΘΕΟΔΩΡΟΣ Δ. ΘΕΟΔΩΡΙΔΗΣ Λέκτορας Μαιευτικής & Γυναικολογίας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΛΑΖΑΡΟΣ Γ. ΛΑΒΑΣΙΔΗΣ Ειδικευόμενος Μαιευτικής & Γυναικολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ιωάννινα ΓΕΩΡΓΙΟΣ Α. ΠΑΝΤΟΣ Επίκ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΜΙΧΑΗΛ Σ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Διδάκτορας Α.Π.Θ. Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» ΜΗΝΑΣ ΠΑΣΧΟΠΟΥΛΟΣ Επίκ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Ενδοσκοπικό Τμήμα Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων Ιωάννινα ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΠΡΑΠΑΣ Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής & Γυναικολογίας Δ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο»
xii ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΠΑΣ Λέκτορας Μαιευτικής & Γυναικολογίας Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Αθήνα ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΣΤΑΜΑΤΕΛΛΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Διδάκτορας Α.Π.Θ. Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου»
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ & ΟΡΓΑΝΩΣΗ 1
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ 3 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Ιωάννης Μ. Σταματέλλος I ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ Απαραίτητες προϋποθέσεις για την εκτέλεση κάθε χειρουργικής επέμβασης (ανοικτής ή λαπαροσκοπικής) είναι η λεπτομερής γνώση της ανατομίας καθώς και της παθολογίας που αντιμετωπίζεται. Στόχος του χειρουργού είναι να αφαιρέσει τους παθολογικούς ιστούς και να διατηρήσει την φυσιολογική ανατομία. Αυτό προϋποθέτει καλό χειρουργικό πεδίο, διαχωρισμό των ιστών, έλεγχο της αιμορραγίας και, όπου απαιτείται, συμπλησίαση των ιστών μετά την διατομή τους. Η επιτυχία κάθε λαπαροσκοπικής επέμβασης βασίζεται στην επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού για το είδος της επέμβασης που πρόκειται να γίνει. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις απαιτούν ειδικό εξοπλισμό και εργαλεία, τα οποία πρέπει να γνωρίζει πολύ καλά ο χειρουργός, ώστε να πραγματοποιήσει τον στόχο του, αλλά και να μπορεί να ξεπεράσει τις τυχόν δυσκολίες που θα προκύψουν. Η εξέλιξη της τεχνολογίας στον τομέα αυτόν είναι ραγδαία και η γνώση της λειτουργίας των μοντέρνων συσκευών και εργαλείων από τον χειρουργό, θα διασφαλίσει έως ένα μεγάλο βαθμό την επιτυχία της επέμβασης. Ο εξοπλισμός της λαπαροσκόπησης μπορεί να διαχωριστεί σε ορισμένα βασικά εργαλεία και συσκευές για την εκτέλεση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης και σε πιο εξειδικευμένο εξοπλισμό που είναι απαραίτητος για την διενέργεια μεγαλύτερων και πιο δύσκολων επεμβάσεων. Ο εξοπλισμός που χρειάζεται ο χειρουργός περιλαμβάνει: (1) εξοπλισμό για την διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητας, (2) εξοπλισμό για την απεικόνιση, (3) εξοπλισμό για σύλληψη, διατομή και αιμόσταση, (4) ράμματα, clips λαπαροσκοπικούς βρόγχους και υλικά για την πρόληψη των συμφύσεων, (5) εξοπλισμό για την έξοδο των παρασκευασμάτων από την περιτοναϊκή κοιλότητα. II ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΔΙΑΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ IIa Δημιουργία Πνευμοπεριτοναίου Ως πνευμοπεριτόναιο χαρακτηρίζεται η είσοδος του διοξειδίου του άνθρακα (CO2) στην περιτοναϊκή κοιλότητα προκειμένου να διαταθεί επαρκώς για την διενέργεια της λαπαροσκόπησης. Εκτός, βέβαια, από την κλασική λαπαροσκόπηση με διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητας έχει περιγραφεί και η διενέργεια λαπαροσκόπησης χωρίς πνευμοπεριτόναιο (gasless laparoscopy). (1) Συσκευή χορήγησης διοξειδίου του άνθρακα Η συσκευή χορήγησης του CO2 είναι απαραίτητη για την διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Τα τεχνικά χαρακτηριστικά της συσκευής περιλαμβάνουν ρυθμιζόμενη ροή CO2 μέχρι και 30 λίτρα ανά λεπτό, διατήρηση σταθερής ενδοκοιλιακής πίεσης σε χιλιοστά στήλης υδραργύρου και καταγραφή του συνολικού όγκου CO2 που χορηγήθηκε. Ο συνεχής έλεγχος της ροής του αερίου διαμέσου της βελόνης και ο έλεγχος της ενδοκοιλιακής πίεσης, συνεισφέρουν στην πρόληψη επιπλοκών όπως το προπεριτοναϊκό εμφύσημα, οι κακώσεις του επιπλόου, οι τρώσεις των αγγείων και/ή του εντέρου. Οι σύγχρονες συσκευές χορήγησης CO2, προσφέρουν επιπλέον την δυνατότητα προθέρμανσης του αερίου που παρέχεται, ώστε να προστατευτεί η ασθενής από πιθανή υποθερμία.
4 ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΣΤΑΜΑΤΕΛΛΟΣ πιο εύχρηστα από τα λαπαροσκοπικά. Η μέθοδος συνηθίζεται περισσότερο στην εκτέλεση λαπαροσκοπικών ογκολογικών επεμβάσεων. Συσκευή χορήγησης CO2 (2) Βελόνη Veress Υπάρχουν βελόνες μιας χρήσεως και πολλαπλών χρήσεων. Η βελόνη πρέπει να βρίσκεται σε άριστη κατάσταση και να ελέγχεται πριν από την χρήση της. Ο εσωτερικός οξύαιχμος στυλαιός πρέπει να "γλυστράει" εύκολα μέσα στην προστατευτική εξωτερική του θήκη ενώ η βαλβίδα της βελόνης δεν θα πρέπει να έχει διαρροές. Θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι η είσοδος της βελόνης Veress είναι κατά βάση "τυφλή" και πολλές από τις επιπλοκές της προκύπτουν σε αυτό το στάδιο. IIc Μικρολαπαροσκόπηση Κατά την μικρολαπαροσκόπηση μία οπτική 1,2 χιλιοστών εισάγεται μαζί με την βελόνη Veress (optical Veress needle) και χορηγείται διοξείδιο του άνθρακα για την διάταση. Η μέθοδος θεωρείται περισσότερο ατραυματική από την κλειστή (κλασική) λαπαροσκόπηση και χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς κυρίως σκοπούς (π.χ. διαφορική διάγνωση του χρόνιου πυελικού άλγους). III ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ AΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ IIIa Οπτικές Είσοδος βελόνης Veress ΙΙb Λαπαροσκόπηση χωρίς διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητας (gasless laparoscopy) Σε αυτή την τεχνική της λαπαροσκόπησης δεν απαιτείται διάταση της περιτοναϊκής κοιλότητας με διοξείδιο του άνθρακα αλλά εφαρμόζεται μηχανική ανύψωση του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος με ειδική συσκευή (Abdolift, Laparolift). H τεχνική παρουσιάζει ενδιαφέρον δεδομένου ότι, αποφεύγονται τα προβλήματα που σχετίζονται με τη χορήγηση διοξειδίου του άνθρακα. Επίσης, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν συμβατικά χειρουργικά εργαλεία που είναι Τα τηλεσκόπια που χρησιμοποιούνται στη λαπαροσκόπηση ποικίλλουν όσον αφορά την διάμετρο και την οπτική γωνία παρατήρησης. Τα τηλεσκόπια μικρότερης διαμέτρου (από 1,2 έως 5 χιλιοστά) συνηθίζεται να χρησιμοποιούνται για μικρολαπαροσκόπηση ή διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Στην μικρολαπαροσκόπηση, η οπτική 1,2 χιλιοστών εισάγεται μαζί με την βελόνη Veress (optical Veress needle). Η είσοδος των μικρότερων οπτικών είναι πιο ατραυματική, αλλά απαιτείται πολύ ισχυρή φωτεινή πηγή, για να έχουμε επαρκή εικόνα των οργάνων της πυέλου. Οι μικρότερες σε διάμετρο οπτικές είναι πολύ χρήσιμες σε περιπτώσεις συμφυσεων, όπου ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μεγαλύτερος. Η οπτική των 7 χιλιοστών είναι πολύ ικανοποιητική όσον αφορά την διαγνωστική αλλά και την επεμβαττκή λαπαροσκόπηση (έχει καλή πανο-
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ 5 ραμική εικόνα και προσφέρει λεπτομερή κοντινά πλάνα). Σχετικά με την γωνία παρατήρησης, υπάρχουν τα τηλεσκόπια 0 μοιρών που είναι τα συνηθέστερα, ενώ τα τηλεσκόπια 30 μοιρών προσφέρουν καλύτερη οπτική γωνία, όταν γνωρίζει τις δυνατότητες τους ο χειρουργός ή ο βοηθός του. Για την επεμβατική λαπαροσκόπηση τα τηλεσκόπια διαμέτρου 7 χιλιοστών (όπως αναφέρθηκε) ή περισσότερο αυτά των 10 χιλιοστών, προτιμώνται γιατί παρέχουν λεπτομερή και πανοραμική εικόνα της πυέλου. Επεμβατικό λαπαροσκόπιο με εγχειρητικό κανάλι. Αυτό το είδος τηλεσκοπίου χρησιμοποιείται όταν ο χειρουργός επιθυμεί να πραγματοποιήσει την επέμβαση χωρίς την βοήθεια των περιφερικών trocar ή εργαλείων (single puncture technique). Επίσης, χρησιμοποιείται όταν για τις ανάγκες της επέμβασης απαιτείται η χρήση laser CO2. Το επεμβατικό λαπαροσκόπιο εισάγεται από τον ομφαλό και διαθέτει εγχειρητικό κανάλι για την είσοδο λαβίδας διπολικής ή μονοπολικής διαθερμίας (αιμόσταση), λαβίδων σύλληψης, ψαλιδιών ή άλλων εργαλείων. Επίσης, προσαρμόζεται ο βραχίονας μετάδοσης των ακτίνων laser. Η γωνία παρατήρησης είναι 0 μοιρών. Στην σύγχρονη βίντεο-λαπαροσκόπηση χρησιμοποιούνται ενδοκάμερες υψηλής τεχνολογίας. Σήμερα υπάρχει διαθέσιμη η ενδο-κάμερα υψηλής ανάλυσης (3 C.C.D. chip camera) η οποία εξασφαλίζει την αναπαραγωγή της ενδοσκοπικής εικόνας σε οθόνη υψηλής ευκρίνειας, ώστε να διευκολύνεται ο χειρουργός, να συνεργάζεται αρμονικά η χειρουργική ομάδα και να καταγράφεται η επέμβαση. Εκτός αυτής είναι διαθέσιμοι αρκετοί τύποι από ενδο-κάμερες, οι οποίες είναι πολύ εύχρηστες και μικρού βάρους (130-150 gr). Περιλαμβάνουν μηχανισμούς για μεγέθυνση ή εστίαση και έχουν την δυνατότητα λήψης έγχρωμων φωτογραφιών. Τα τεχνικά χαρακτηριστικά της ενδο-κάμερας είναι: (α) η ανάλυση της εικόνας, που καθορίζεται από των αριθμό των γραμμών ή των pixels, (β) η ευαισθησία της κάμερας (που εκφράζεται σε lux), (γ) ο αριθμός και η ποιότητα των εξόδων της προς στο βίντεο, (δ) η υψηλή ποιότητα της εικόνας που παράγει, (ε) η σχέση του σήματος προς τον θόρυβο (signal to noise ratio). Η μεγάλη ευαισθησία μιας εξελιγμένης ενδο-κάμερας, ελαττώνει την ανάγκη χρήσης, μεγάλης ισχύος φωτεινής πηγής. Τα υπόλοιπα τεχνικά χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν, την καθιστούν ικανή να παράγει σχεδόν φυσική εικόνα ακόμα και σε δύσκολες τεχνικά περιπτώσεις, όπως η αιμορραγία. Για την διευκόλυνση του χειρουργού, έχουν δημιουργηθεί τελευταίας τεχνολογίας συστήματα επεξεργασίας της εικόνας, καθώς και ειδικά προγράμματα καταγραφής και τεκμηρίωσης των δεδομένων στο βίντεο, όπως το πρόγραμμα AIDA. Ο εξοπλισμός της απεικόνισης περιλαμβάνει ακόμα, οθόνες υψηλής ευκρίνειας (HD monitor TV), συσκευή βίντεο και έγχρωμο εκτυπωτή. Κάμερα και οπτική σε μία συσκευή Tα τελευταία χρόνια είναι διαθέσιμες ενδοκάμερες πολύ υψηλής ευκρίνειας, αυτόματης εστίασης και μεγάλης ανάλυσης μαζί με εξελιγμένες οπτικές σε μία συσκευή. Η ενδο-κάμερα αυτού του τύπου παρέχει 3-4 φορές καλύτερη ανάλυση και ευκρίνεια από τις κάμερες της προηγούμενης γενιάς. IIIb Κάμερες. IIIc Φωτεινή πηγή και καλώδιο οπτικών ινών Η ποιότητα της φωτεινής πηγής είναι πολύ σημαντική, για την ποιότητα της παρεχόμενης εικόνας από το χειρουργικό πεδίο. Η φωτεινή
6 ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΣΤΑΜΑΤΕΛΛΟΣ πηγή Χeηοη ισχύος από 175 έως 300 watts παρέχει επαρκή φωτισμό για την εκτέλεση κάθε είδους επέμβασης. Γενικά, μία φωτεινή πηγή με ισχύ 175 watts είναι αρκετή για την διαγνωστική λαπαροσκόπηση, ενώ η επεμβατική λαπαροσκόπηση, απαιτεί συνήθως μεγαλύτερη ισχύ σε watts. Τα καλώδια οπτικών ινών ή υγρών κρυστάλλων, μεταδίδουν τον φωτισμό από την πηγή στο χειρουργικό πεδίο. Η διάμετρος τους ποικίλλει από 3,5 χιλιοστά έως 6 χιλιοστά και το μήκος τους από 180 έως 350 εκατοστά. Είναι πολύ σημαντικό να μην τσακίζουν" κατά την χρήση τους γιατί καταστρέφονται. Τα πιο συνηθισμένα προβλήματα απεικόνισης που παρατηρούνται στην βίντεο-λαπαροσκοπική χειρουργική και μπορεί να παρατείνουν, χωρίς λόγο, την διάρκεια της επέμβασης, είναι: α) διαταραχή της ευαισθησίας της κάμερας (glare), με αποτέλεσμα την μη ισορροπία του φωτός στο χειρουργικό πεδίο, β) σκοτεινή εικόνα, με πιθανό πρόβλημα της φωτεινής πηγής (high gain) και του καλωδίου οπτικών ινών, γ) παρεμβολή ηλεκτρικών σημάτων στο βίντεομόνιτορ από άλλες συσκευές δ) θόλωση του τελικού άκρου του λαπαροσκοπίου (fogging) και, ε) η υπερβολική μεγέθυνση της εικόνας (fullscreen), που αναγκάζει τον χειρουργό να «δουλεύει» πολύ κοντά στους ιστούς και να «χάνει» το σωστό βάθος της εστίας της εικόνας. IV ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΛΛΗΨΗ, ΔΙΑΤΟΜΗ, ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΩΝ ΙΣΤΩΝ IVa Trocars Για την είσοδο των εργαλείων στην περιτοναϊκή κοιλότητα μετά από την επίτευξη του πνευμοπεριτοναίου, απαιτούνται trocars διαφόρων ειδών και τύπων. αλλά αποστρογγυλεμένο, και εισάγεται υπό άμεση όραση στην περιτονακή κοιλότητα, μετά από διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων («ανοικτή» λαπαροσκόπηση). Διαμέσου του κεντρικού trocar, εισάγεται το λαπαροσκόπιο με την κάμερα. Η διάμετρος του εξαρτάται από τη διάμετρο του λαπαροσκοπίου (7-12 χιλιοστά). Υπάρχουν πολλών ειδών trocars ανάλογα με το μηχανισμό λειτουργίας τους, πολλαπλών χρήσεων ή μιας χρήσεως, πυραμοειδή ή κωνοειδή (όσον αφορά το τελικό άκρο του οδηγού τους). Πρέπει να ελέγχονται πριν την χρήση τους, για την στεγανότητα και την λειτουργικότητα τους, όπως και κάθε λαπαροσκοπικό εργαλείο. Τα trocars είναι μεταλλικά (πολλαπλών χρήσεων) ή πλαστικά (μιας χρήσεως). Όποια και αν είναι η επιλογή του trocar, είναι σημαντικό να μην χρειάζεται πολύ μεγάλη δύναμη για να εισαχθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα (υπάρχει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκής). Ένα αρκετά σημαντικό πρόβλημα μέχρι και σήμερα, αποτελεί το γεγονός ότι πολλές φορές, δεν είναι καλά στερεωμένο το κεντρικό trocar (μεγάλη τομή δέρματος) και μπορεί να "φύγει" από την θέση του κατά τους χειρισμούς, στην διάρκεια της επέμβασης. Μία λύση είναι τα trocars που διαθέτουν μηχανισμό "ομπρέλλας" ή το trocar εισόδου του Τiernammen, το οποίο εισέρχεται "στριφογυριστά" υπό άμεση όραση και παραμένει στη θέση του (πιο ασφαλές). Radial - expanded trocars. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται τα ακτινοειδώς επεκτεινόμενα τρoκάρ, τα οποία είναι ασφαλή όσο και η βελόνη Veress. (1) Κεντρικό ή ομφαλικό trocar Είναι το trocar που εισάγεται διαμέσου του ομφαλού, είτε πρόκειται για "κλειστή" ή "ανοιχτή" λαπαροσκόπηση. Σε περιπτώσεις υπόνοιας περιομφαλικών συμφύσεων, μπορεί να τοποθετηθεί στο σημείο του Palmer στο αριστερό υποχόνδριο. Ακόμα, σε περιπτώσεις συμφύσεων μπορεί να τοποθετηθεί το trocar του Ηasson, του οποίου το τελικό άκρο δεν είναι οξύαιχμο Περιφερικά trocars.