5. ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ

Transcript

1 ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑ Η περινεοτομία είναι μια από τις πιο συνήθεις παρεμβάσεις στη μαιευτική. Ιστορικά ο σκοπός αυτής της διαδικασίας είναι η διευκόλυνση του 2ου σταδίου του τοκετού, με απώτερο στόχο τη βελτίωση της έκβασης του τοκετού τόσο για την γυναίκα, όσο για το παιδί. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΝΕΟΤΟΜΙΑΣ Γενικά περιγράφονται 2 τεχνικές, η μέση περινεοτομία (ή περινεοτομία μέσης γραμμής) και η πλάγια περινεοτομία (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Μέση (Α) και πλάγια (Β) περινεοτομία. Α Τα πλεονεκτήματα της μέσης περινεοτομίας περιλαμβάνουν την ελάττωση του μετεγχειρητικού άλγους και της δυσπαρευνίας, άριστη χειρουργική αποκατάσταση και μικρότερη αιμορραγία. Ωστόσο η πιθανότητα ρήξεων του περινέου 3ου και 4ου βαθμού είναι μεγαλύτερη. Η πλάγια περινεοτομία (η οποία εκτελείται στις 45 ο από τη μέση γραμμή) έχει το μειονέκτημα της μεγαλύτερης αιμορραγίας και της δυσκολότερης συρραφής καθώς και της μεγαλύτερης δυσφορίας, ωστόσο παρέχει μεγαλύτερο χώρο για τη γέννηση του εμβρύου και θεωρείται περισσότερο ασφαλής όσον αφορά τις ρήξεις του περινέου. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αιμορραγία - αιμάτωμα Λοίμωξη Απόστημα (σπάνια) Διάσπαση τραύματος Ορθοκολπικό - ορθοπερινεϊκό συρίγγιο Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 40

2 ΡΗΞΕΙΣ ΠΕΡΙΝΕΟΥ Ο συνολικός κίνδυνος των μαιευτικών τραυματισμών του σφιγκτήρα του πρωκτού, είναι 1% του συνόλου των φυσιολογικών τοκετών. Με την αύξηση της ευαισθητοποίησης και κατάρτισης, φαίνεται να υπάρχει μια αύξηση στην ανίχνευση των τραυματισμών αυτών. Μαιευτήρες που είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι είναι πιο πιθανό να εξασφαλίζουν ένα υψηλό επίπεδο αποκατάστασης του πρωκτικού σφιγκτήρα και να συμβάλουν στη μείωση της νοσηρότητας που σχετίζεται με τις βλάβες αυτές. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΟΡΟΛΟΓΙΑ Η ταξινόμηση των ρήξεων του περινέου αναφέρεται στον Πίνακα 1: Πίνακας 1: Tαξινόμηση των ρήξεων του περινέου (RCOG, 1999). 1ου Βαθμού 2ου Βαθμού 3ου Βαθμού 4ου Βαθμού Η βλάβη περιορίζεται στο δέρμα του περινέου Η βλάβη αφορά το δέρμα και τους μυς του περινέου, αλλά όχι το σύμπλεγμα των σφιγκτήρων 2ου βαθμού βλάβη + σφιγκτήρες του πρωκτού 3a: Ρήξη < 50% του πάχους του έξω σφιγκτήρα 3b: Ρήξη > 50% του πάχους του έξω σφιγκτήρα 3c: Ρήξη του έξω και του έσω σφιγκτήρα 3ου βαθμού βλάβη + βλεννογόνος ορθού Όταν υπάρχει αμφιβολία για τον βαθμό της βλάβης, σκόπιμο είναι να την ταξινομούμε σε υψηλότερο, παρά σε χαμηλότερο βαθμό. Ο έσω σφιγκτήρας παίζει σημαντικό ρόλο στην εγκράτεια και ως εκ τούτου η αναγνώριση και η αποκατάστασή του σε περιπτώσεις ρήξης του περινέου είναι εξαιρετικής σημασίας. Ωστόσο η αναγνώρισή του είναι τις περισσότερες φορές ιδιαίτερα δύσκολη. Αν η ρήξη αφορά μόνο τον βλεννογόνο του ορθού με ακέραιους τους σφιγκτήρες (ρήξη δίκην κουμπότρυπας), αυτό αποτελεί ξεχωριστή οντότητα με ιδιαίτερη σημασία, διότι αν δεν αναγνωριστεί και αποκατασταθεί, οδηγεί στη δημιουργία ορθοκολπικού συριγγίου, η αντιμετώπιση του οποίου τις περισσότερες φορές είναι μακρόχρονη και επίπονη. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 41

3 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΛΗΨΗ - ΠΡΟΓΝΩΣΗ Παρά το γεγονός ότι έχουν αναγνωριστεί παράγοντες κινδύνου για τις ρήξεις του περινέου (Πίνακας 2), αυτοί δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόληψη των ρήξεων αυτών. Όπου ενδείκνυται η εφαρμογή περινεοτομίας, αυτή πρέπει να γίνεται σε πλάγια θέση, με προσοχή στη γωνία τομής από τη μέση γραμμή. Πίνακας 2: Παράγοντες κινδύνου για ρήξεις περινέου. Βάρος γέννησης > 4000 γρ. Επίμονη οπισθία ινιακή θέση Πρωτοτόκος Πρόκληση τοκετού Επισκληρίδιος αναλγησία Παρατεταμένο 2ο στάδιο τοκετού Δυστοκία ώμου Μέση περινεοτομία Επεμβατικός κολπικός τοκετός Σοβαρές ρήξεις που περιλαμβάνουν τους σφιγκτήρες και/ή το βλεννογόνο του ορθού αναγνωρίζονται κλινικά στο 0,6 9 % των κολπικών τοκετών στους οποίους έχει πραγματοποιηθεί μεσοπλάγια περινεοτομία. Ωστόσο με την εφαρμογή του διορθικού υπερηχογραφήματος, διαταραχές στην ανατομία των σφιγκτήρων αναγνωρίζονται στο 36% των γυναικών με κολπικό τοκετό. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Όλες οι γυναίκες με κολπικό τοκετό και τραυματισμό του γεννητικού σωλήνα ή περινεοτομία, πρέπει να εξετάζονται συστηματικά για την εκτίμηση της βαρύτητας της ρήξεως, πριν από τη συρραφή των τραυμάτων. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Για την αποκατάσταση του έξω σφιγκτήρα υπάρχουν δύο τεχνικές, η εφίππευση (overlapping) και η τελικο-τελική (end-to-end), (Εικόνα 1). Για την αποκατάσταση του έσω σφιγκτήρα απαιτούνται ξεχωριστές διακοπτόμενες ραφές. Οι δύο τεχνικές φαίνεται ότι δεν έχουν διαφορές ως προς τις επιπλοκές (Πίνακας 3) και ως προς την ποιότητα ζωής. Υπάρχει μόνο μια μικρή υπεροχή της τεχνικής της εφίππευσης ως προς την αποκατάσταση των συμπτωμάτων της ακράτειας κοπράνων μετά από ένα χρόνο από τη συρραφή. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 42

4 Β Εικόνα 1: Αποκατάσταση ρήξης του έξω σφιγκτήρα με την τεχνική της εφίππευσης (Α) και την τελικο-τελική συρραφή (Β). Α Πίνακας 3: Επιπλοκές μετά την αποκατάσταση των ρήξεων του περινέου. Άλγος στο περίνεο Δυσπαρευνία Ακράτεια αερίων Ακράτεια κοπράνων Η αποκατάσταση των σφιγκτήρων πρέπει να γίνεται υπό κατάλληλη αντισηψία στην αίθουσα τοκετών ή στο χειρουργείο με περιοχική ή γενική αναισθησία, η οποία βοηθά στη χαλάρωση των σφιγκτήρων προκειμένου η έλξη των προς συρραφή κολοβωμάτων να γίνεται εύκολα και χωρίς τάση. Η διαθεσιμότητα κατάλληλων εργαλείων, επαρκούς φωτισμού και ενός βοηθού είναι επιβεβλημένη. ΕΠΙΛΟΓΗ ΡΑΜΜΑΤΩΝ Συρραφή έξω σφιγκτήρα: PDS 3-0 ή Vicryl 2-0. Συρραφή έσω σφιγκτήρα: PDS 3-0 ή Vicryl 2-0. Απαραίτητα οι κόμποι πρέπει να γίνονται προς τα μέσα, για να υπάρχει λιγότερος ερεθισμός και δυσφορία στην λεχωΐδα. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος είναι ενδεδειγμένη για την αποφυγή μετεγχειρητικών λοιμώξεων και διάσπασης του τραύματος. Η προσθήκη μετρονιδαζόλης είναι επιβεβλημένη για την κάλυψη από αναερόβια. Η χορήγηση υπακτικών είναι ενδεδειγμένη για την αποφυγή διάσπασης του τραύματος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 43

5 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ Σε όλες τις γυναίκες μετά από χειρουργική αποκατάσταση των ρήξεων του σφιγκτήρα πρέπει να προσφέρεται φυσικοθεραπεία και ασκήσεις του πυελικού εδάφους για 6 12 εβδομάδες. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να επανεξετάζονται 6 12 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Σε περιπτώσεις ακράτειας ή άλγους στο follow-up, πρέπει οι γυναίκες να παραπέμπονται για περαιτέρω έλεγχο με διορθικό υπερηχογράφημα και μανομετρία ορθού. Μερικές φορές μπορεί να είναι χρήσιμη η παρέμβαση χειρουργού ειδικού σε επεμβάσεις εντέρου για δευτερεύουσα αποκατάσταση. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η πρόγνωση μετά από αποκατάσταση ρήξης των σφιγκτήρων είναι γενικώς πολύ καλή, με % των γυναικών να είναι ασυμπτωματικές στους 12 μήνες μετά το χειρουργείο. Οι περισσότερες γυναίκες με συμπτώματα περιγράφουν ακράτεια αερίων ή έντονη έπειξη για αφόδευση. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ Όλες οι γυναίκες που είχαν ρήξη σφιγκτήρα σε προηγούμενη κύηση, θα πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο ακράτειας κοπράνων ή επιδείνωσης συμπτωμάτων σε μια επόμενη κύηση (περίπου 17-24%). θα πρέπει να ενημερώνονται επίσης για το ότι δεν υπάρχει απόδειξη που να στηρίζει την προφυλακτική περινεοτομία σε επόμενη κύηση. Όλες οι γυναίκες που είχαν ρήξη σφιγκτήρα σε προηγούμενη κύηση και είναι συμπτωματικές ή έχουν παθολογικό διορθικό υπερηχογράφημα και / ή παθολογική μανομετρία ορθού, θα πρέπει να έχουν την επιλογή της καισαρικής τομής. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 44